HISTORIA CLINICA DE PROTESIS FIJA

FECHA DIA MES AÑO No HISTORIA

HORA

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

2. DISEÑO DE LA RESTAURACION PROTESICA

a. DIENTES PILARES
b. PONTICOS
c. RESTAURACIONES INDIVIDUALES

DIENTES PILARES AZUL

PONTICOS ROJO
RESTAURACIONES INDIVIDUALES NEGRO

3. PLAN DE TRATAMIENTO

PROCEDIMIENTO FECHA DIENTE FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

PREPARACION DE DIENTES PILARES
PROVISIONALES Y COLOCACION
IMPRESIÓN DE CONDUCTOS
CEMENTACION ESPIGO - NUCLEO
IMPRESIONES
PRUEBA DE METAL
PRUEBA DE PORCELANA SIN GLACEAR
PRUEBA DE PORCELANA GLACEADA Y
CEMENTACION
OBSERVACIONES

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE POR EL TRATAMIENTO REALIZADO

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ___________________________________________________________________, identificado
con el NoCC ___________________________________de ____________________________,
como representante legal o familiar de __________________________________ declaro lo
siguiente:

Fui informado por parte del profesional, sobre el procedimiento a seguir, he comprendido las
explicaciones que se me han dado en un lenguaje claro y sencillo y se me han permitido realizar
preguntas las cuales han sido aclaradas por el profesional, por ello manifiesto que estoy satisfecho
con la informacion recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Para la realización de un tratamiento de prótesis Fija se me ha explicado la necesidad de tallar

los dientes pilares de la prótesis, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximación excesiva
a la cámara pulpar (nervio) que nos obligaría a realizar un tratamiento de endodoncia y en
algunos casos si el muñón quedase frágil, se debe realizar un espigo núcleo.

También se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa para evitar el

desarrollo de gingivitis y secundariamente enfermedades periodontal.
Así mismo, se me informa de la importancia de visitas periódicas (en principio anuales) para
controlar la situación de la prótesis y su entorno. Por otro lado se me ha aclarado que existe la
posibilidad de fractura de cualquiera de los componentes de la prótesis.

RECOMENDACIONES
 Los primeros días, procure cerrar la boca y masticar con cuidado para no morderse.
 Evite comer alimentos duros como frutos secos con cáscara, huesos, etc.
 Si se le ha cementado la prótesis provisionalmente, es recomendable masticar del otro
lado, hacer una dieta semiblanda, prestar atención a la retención de alimentos entre
prótesis y los dientes de al lado o la encía y advierta al profesional, antes de cementarla
definitivamente.
INDICACIONES
 Lavar la prótesis y la boca después de cada comida .
 La limpieza se hará: en las partes accesibles, con cepillo dental y pasta dentífrica, entre
la prótesis y la encía y entre los dientes con un hilo dental y accesorios indicados por el
odontólogo.
 Es importante mantener una correcta higiene oral en el resto de los dientes,
independientemente de la prótesis
 Acudir a una consulta inmediata siempre que aparezcan ulceraciones, alguna
anormalidad o movilidad de la prótesis
Entiendo que la duración del trabajo no podrá ser más de un (1 1/2) mes y medio, en caso de ser
así no hay garantía ni devolución del dinero y podrá haber sobrecostos.

NOMBRE DEL PACIENTE Y /O ACUDIENTE

No IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE Y RESPONSABLE

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
 HISTORIA CLINICA PROTESIS TOTAL Y REMOVIBLE
FECHA DIA MES AÑO No HISTORIA
HORA

1IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

PROCEDIMIENTO SUPERIOR FECHA FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

TOMA DE IMPRESIONES
TOMA DE COLOR
PRUEBA DE RODETES
PRUEBA DE ENFILADO
PRUEBA DE ACRILADO Y ENTREGA
CONTROL 1
CONTROL 2
CONTROL 3

PROCEDIMIENTOINFERIOR FECHA FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

TOMA DE IMPRESIONES
TOMA DE COLOR
PRUEBA DE RODETES
PRUEBA DE ENFILADO
PRUEBA DE ACRILADO Y ENTREGA
CONTROL 1
CONTROL 2
CONTROL 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ___________________________________________________________________, identificado
con el NoCC ___________________________________de ____________________________,
como representante legal o familiar de __________________________________ declaro lo
siguiente:
Fui informado por parte del profesional, sobre el procedimiento a seguir, he comprendido las
explicaciones que se me han dado en un lenguaje claro y sencillo y se me han permitido realizar
preguntas las cuales han sido aclaradas por el profesional, por ello manifiesto que estoy satisfecho
con la informacion recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

LIMITACIONES
Al carecer de sujeción al hueso, estos aparatos experimentan una cierta movilidad al comer,
sobre todo el inferior.

RIESGOS TIPICOS
 Sensación extraña de ocupación.
 Más producción de saliva de lo normal.
 Dificultades de pronunciación de ciertos sonidos.
 Es probable que se muerda fácilmente en las mejillas o lengua.
 Algunas molestias en las zonas donde apoyan las prótesis, sobre todo a la altura de los
bordes.
 Probablemente se muevan mucho al comer, al menos inicialmente, por lo que deberá
masticar de los dos lados.

RECOMENDACIONES

 Los primeros días, procure cerrar la boca y masticar con cuidado para no morderse y
sobrecargar las encías.

 Inicialmente, mastique suavemente alimentos blandos y no pegajosos, pasando poco a

poco a comer productos más consistentes.

INDICACIONES
 Lavar la prótesis y la boca después de cada comida con un poco de jabón, para evitar la
formación de sarro. Después enjuagar con agua.
 Es aconsejable que se de masajes en las encías para mejorar su riesgo sanguíneo y
prevenir en lo posible su reabsorción.
 Acudir a una consulta inmediata siempre que aparezcan molestias en las encías que no
desaparezcan al cabo de cuatro o cinco días.

Entiendo que la duración del trabajo no podrá ser más de un (1) mes, en caso de ser así no hay
garantía ni devolución del dinero y podrá haber sobrecostos, la prueba de enfilado es definitiva
y después de aprobada no se podrán realizar cambios en el color y tamaño de dientes, la
colocación de la prótesis no constituye el acto final del tratamiento, sino que es necesario un
proceso de adaptación que puede exigir retoques, por lo que me comprometo a regresar a la
próxima consulta.

La prótesis tiene garantía de un año por defecto de fabricación, para hacer efectiva la garantía
debe dejar la prótesis en un lapso de 48 horas, dependiendo la complejidad del caso.

NOMBRE DEL PACIENTE Y /O ACUDIENTE

No IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE Y RESPONSABLE

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL