HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: J. W. C. V
Fecha de nacimiento: 15 de octubre de 1950 Edad: 68 años 7 meses
Sexo: Masculino Estado Civil: Casado
Nivel de instrucción: Superior completa Ocupación: Jubilado-Comerciante
Lugar de Origen: Ferreñafe
Domicilio: Ulises Ulloa #100 – Urb. “La Primavera”, 3era etapa.
Religión: católico Grupo Sanguíneo: O+
Fecha de Evaluación: 13 de mayo del 2019
Familiar Responsable: Renée Castillo Santillan
Parentesco: Esposa
Evaluador: Alexia Chanamé Cárdenas
Interrogatorio: Directo
Lateralidad: Diestro

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación del estado mental para el curso de Neuropsicología.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente refiere que hace aproximadamente un año que presenta cansancio, dolores
musculares y fatiga durante la realización de actividades diarias, asimismo cambios de
humor, confusiones y olvidos, lo que viene afectando su desempeño laboral en su trabajo
como comerciante y la convivencia con su familia, por otro lado últimamente tiene
problemas para conciliar el sueño, duerme muy poco. Menciona no padecer de alguna
enfermedad.

IV. REPERCUSIONES
El paciente señala que desde que empezó esta sintomatología se encuentra limitado en
realizar su trabajo como comerciante, pues no puede mantenerse de pie por largos
periodos de tiempo debido al cansancio y durante las noches se queda dormido mientras
realiza actividades que requieren de poco esfuerzo.

V. ANTECEDENTES
a. Antecedentes Heredo-familiares
El evaluado es el menor de 4 hermanos, 2 fallecieron, vivió con su madre toda su vida,
su mamá falleció cuando él tenía 28 años de edad, salió de casa a los 35 años para formar
su propia familia con su actual esposa, y a la edad de 40 años su padre falleció. Menciona
que viene de una familia muy unida, actualmente mantiene una muy buena relación con
su hermana, y que ningún miembro de su familia ha manifestado afecciones
conductuales o algún trastorno mental.
b. Antecedentes personales no patológicos
 Hábitos higiénicos y alimenticios
El evaluado comenta que vive con su esposa y sus dos hijas, en la misma casa hace
aproximadamente 27 años, la cual posee 4 habitaciones, además de una cocina y dos
baños, se encuentra con los servicios básicos completos, adecuadamente aseada y
ordenada. Respecto a su higiene personal, el entrevistado menciona que puede
realizar sus actividades de manera normal y satisfactoria; sin embargo, en cuanto a su
alimentación, no sigue una dieta balanceada, en la que pueda nutrirse de forma
favorable para su salud.
 Adicciones o consumo de sustancias psicoactivas
No presenta adicciones y no ha consumido sustancia psicoactivas.

c. Antecedentes personales patológicos

 Desarrollo temprano (curso de embarazo, peso, complicaciones pre y post-natales,
puntuación en test de APGAR)
- Embarazo
La madre del evaluado se encontraba feliz por la llegada de su segundo hijo varón,
refiere que no tuvo complicaciones durante el embarazo, ya que siempre realizaba
sus controles médicos necesarios y seguía minuciosamente las recomendaciones.
- Parto
Refiere que tuvo un parto normal en casa, con ayuda de una partera, sin ninguna
complicación, desconoce su puntuación con respecto a al test de APGAR.
 Desarrollo Psicomotriz
El examinado señala que inició a caminar a la edad de un año y presentó todos los
reflejos propios de su edad (moro, caminante, succión, etc.)
 Conducta durante la primera infancia
Reconoce que solía ser un niño muy inquieto, desobediente y sociable, que
ocasionalmente se orinaba en la cama hasta los 4 años de edad, y que tenía dificultades
al conciliar el sueño, debido a constantes pesadillas.
 Etapa escolar
El entrevistado indica que inició sus estudios de primaria a los 6 años de edad en un
colegio nacional, era muy sociable y extravertido. Su secundaria la empezó a los 12
años, en un colegio técnico, que recuerda con orgullo, ya que refiere que le enseñaron
muchas cosas no solo en el ámbito académico, sino también para que pueda ejercer
una ocupación. Se preparó para ingresar a la escuela de oficiales de la Policía Nacional
del Perú a los 18 años, menciona que fue la mejor decisión que cambio su vida, ya que
de esa manera ayudó económicamente a su familia. Por último, señaló no haber tenido
problemas de aprendizaje.
 Adolescencia
Comenta que durante la etapa de su adolescencia tuvo muchos conflictos con sus
padres respecto a su actitud y conducta, ya que se irritaba con facilidad y levantaba la
voz, una de las razones de los conflictos era porque se relacionaba ocasionalmente con
personas que consumían sustancias psicoactivas, sin embargo refiere no haber
consumido, ya que deseaba convertirse en policía, pero admite haber consumido
bebidas alcohólicas.
 Vida sexual
El evaluado menciona haber mantenido su primera relación sexual a los 18 años de
edad e indica no haber tenido experiencias sexuales con su mismo género, asimismo,
señala que durante la etapa de la adolescencia, en ocasiones, se masturbaba y tenía
fantasías sexuales. Sin embargo, desde que inició su matrimonio, refiere haber tenido
una vida sexual normal y no padecer de desórdenes sexuales.
 Actividades laborales
Inició su trabajo como sub-oficial de la policía nacional en la ciudad de Pasco a la edad
de 21 años, permaneció en la institución por 35 años hasta su jubilación, desde
entonces viene desempeñándose como comerciante de abarrotes desde su propio
hogar. Tiene estabilidad económica, ya que además es pensionista por sus años de
labor en la institución policial.