SINDROME DE ESTRESS POSTRAUMATICO EN

LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

J.L. Pedreira Massa (*)

Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)

(**) Paidopsiquiatra. Hospital Día Adolescentes Area 3. IMSALUD.

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INTRODUCCION

La primera descripción de un cuadro que podría incluirse como trastorno por estrés
postraumático (TEPT) fue realizada por J. Erichsen en el siglo XIX, tras estudiar los supervivientes de
una catástrofe ferroviaria en Gran Bretaña. Destacó como síntomas más relevantes en los
supervivientes la ansiedad, los sueños recurrentes sobre el suceso, la evocación del accidente y la
disminución de la relación con el mundo, a este cuadro se llamó síndrome de Erichsen, atribuyéndolo a
la "conmoción espinal" que habían sufrido durante el accidente.

Tras la guerra civil americana, se describieron sujetos que presentaban síntomas similares a los
descritos por Erichsen y etiquetándoseles como "nostalgia".

En la primera guerra mundial se habló de "shock del bombardeo" y tras la segunda de "neurosis
de guerra".

A los supervivientes de la guerra de Vietnam con este cuadro sintomático se les llamó
"síndrome postvietnam", aunque posteriormente ya se empleó el término de trastorno de estrés
postraumático, dando lugar a la entidad que hoy conocemos con ese nombre.

Más tarde se comprueba el renovado interés por el TEPT, en cuyo desarrollo han contribuido
diversos factores, tales como: la mayor preocupación por el impacto de la violencia en la infancia
(tanto la social como la familiar), la atención prestada por el movimiento feminista a las secuelas
psíquicas de la violación y el incesto y al conocimiento de las consecuencias psiquiátricas de las
torturas por móviles políticos.

Hoy día, la experiencia clínica acumulada permite afirmar que los síntomas centrales de esta
entidad son bastante constantes en una gran variedad de situaciones estresantes. Aunque su entidad
como trastorno aislada se está viendo cuestionada por determinados grupos de profesionales.

Una aportación teórica a la sistematización clínica del TEPT en la infancia y la adolescencia fue
realizada por Terr (1) en 1991. Dicho autor sugierió dividir los tipos de estrés postraumático en la
infancia en tres categorías: tipo I, tipo II y mixto o tipo III. En el tipo I el hecho traumático o
estresante sería único, agudo, repentino, que actúa por sorpresa y su presentación es inusual y en la
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clínica predominarían las conductas de evitación, hipervigilancia, percepciones erróneas del recuerdo y
memoria detallada del suceso. En el tipo II habría un largo período de exposición a situaciones
traumáticas y de estrés intensas dando lugar, como rasgos clínicos más relevantes, a la negación,
represión, disociación, anestesia corporal, fenómenos de autohipnosis, sensación de rabia y tristeza
acumuladas y cambios profundos y radicales en el carácter del niñ@. Y en el tipo III ó mixto se
incluirían los niñ@s que tras presentar un estrés agudo, brusco, repentino (equiparables a los del tipo
I), éste desencadena una situación estresante mantenida (con características similares al tipo II) y una
clínica en la que destacaría, como síntoma más característico, la depresión.

Se ha destacado por varios autores que la edad y la etapa del desarrollo del niñ@ influencian la
exposición del niñ@ al estrés, la percepción y comprensión del trauma, la respuesta ante dicho trauma,
los estilos de afrontamiento, la memoria del suceso y la repuesta de los demás hacia el niñ@
traumatizado (2-6). Tanto el trauma como la respuesta del niñ@ tienen el potencial de interferir el
desarrollo normal (7) y podría influir en la adaptación del niñ@ y en su desarrollo cognitivo, la atención,
las habilidades sociales, el estilo de personalidad, el autoconcepto, la autoestima y el control de los
impulsos (8). Caballero y col. (9) señalan las diferencias en la presentación clínica en relación a la edad
del niñ@, de tal manera que en los preescolares se presentan más miedos generalizados, regresión de
hábitos higiénicos ya adquiridos, distraibilidad y agresividad (10). En los niño@s en edad escolar
predominarían los pensamientos repetitivos, vivencias de flashback, trastornos del sueño y miedos
relacionados con la experiencia traumática. Y en la adolescencia los síntomas incluirían trastornos de la
alimentación, la identidad y la personalidad (incluido el trastorno múltiple de personalidad), conductas
pasivas o agresivas, delincuencia, abuso de sustancias, actos suicidas, hipersexualidad y sentimientos de
culpa.

En la CIE-10 (11) el TEPT se incluye dentro de los trastornos neuróticos secundarios a

situaciones estresantes y somatomorfos. En el apartado F43 se contemplan las reacciones a estrés
grave y trastornos de adaptación y, como subapartado F43.1, el tratorno de estrés postraumático,
cuyos criterios diagnósticos se resumen en la Tabla I.

En la clasificación americana DSM, el TEPT aparece por primera vez en la versión DSM-III de
1980 y en la DSM-IV (12) se encuentra clasificado dentro de los trastornos de ansiedad, requiriendo
especificación sobre si el trastorno es agudo o crónico (duración menor o mayor de 3 meses) y sobre si
la presentación es retrasada (al menos 6 meses después del suceso) (Tabla II).

Pedreira (13), desde una perspectiva clínica, protocoliza unos criterios sintomáticos (Tabla III),
en los que remarca que para el niñ@ serían acontecimientos marcadamente estresantes no sólo aquellos
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1
más clásicos de la literatura (guerras, secuestros, violaciones, catástrofes naturales, accidentes de
tráfico) sino también todo acontecimiento que le amenace vitalmente a él mismo, a su familia o a sus
amistades más inmediatas.

El tratamiento del TEPT en la infancia y la adolescencia sigue una línea multimodal. Dadas las
dificultades que presentan los estudios en este campo la fiabilidad de los trabajos de investigación en
esta área es muy escasa.

RESULTADOS DESDE LA REVISIÓN CLINICA

En el año 1999 realizamos un trabajo sobre la población infanto-juvenil del área de Avilés en el
Principado de Asturias, cuya población menor de 15 años era de unos 27.000 (15), lo que equivale a un
16% de la población total del área, estimada en torno a los 161.000 habitantes. En la única consulta de
paidopsiquiatría de este área se atendieron en 1997 alrededor de 200 nuevos usuarios. De ellos 13
pacientes cumplieron criterios diagnósticos CIE-10 de TEPT y son los que fueron estudiados, lo que
supuso una tasa de incidencia anual administrativa del 0.48%o y dando lugar al 6.5% del total anual de
primeras consultas.

En cuanto al sexo, de los 13 casos 5 son niños y 8 niñas. Y la edad media en la primera consulta
era de 7 años y 7 meses, con un mínimo de 3 años y un máximo de 14 (Fig. 1). El derivante al servicio
especializado en la mayoría de los casos fue su pediatra de atención primaria en 10 de los 13 casos
(76.92%). En el resto, se repartían a partes iguales el psiquiatra de adultos, el colegio y la petición
propia (7.69%, respectivamente).

Tres de los niñ@s eran hijos únicos (23.07%) y la mayoría tenían una familia con padres
separados, en concreto 7 de los 13 casos (53.84%). Cinco de los niñ@s vivían con su familia nuclear
(38.46%), 6 con la madre (46.15%), 1 con el padre (7.69%) y 1 en cesión familiar (7.69%).

Ateniéndonos al factor traumático desencadenante del cuadro, 8 de los casos respondían a un

estresor agudo directo (62%) y los 5 restantes a un estresante crónico (38%), aunque en alguno de los
casos se imbricaban varios factores estresantes tanto agudos como crónicos. Pero referido a las
tipologías de Terr, entonces la redistribución era diferente, pues una cosa es el desencadenante del
TEPT y otra muy diferente es la acción del agente estresor, por ello en la Fig. 2 resumimos esta
clasificación, donde se observa que en tres de cada cuatro casos el agente estresor está presente de
forma crónica y en, al menos, la mitad de estos casos se presentan fases de reagudización. Teniendo en
cuenta esto último, tal como podemos apreciar en la Fig. 3, el factor estresante más frecuente en el
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1
conjunto de los casos fue la violencia familiar, que estaba presente en 8 de los 13 casos (61.53%).
Otros factores más típicos del TEPT, sobre todo en población adulta, como pueden ser el haber sido
víctima de un accidente o el ver hechos traumáticos, son menos importantes: se dieron en 5 de los 13
casos, lo que supone un 38.46% del total

Analizando la clínica de presentación la conclusión es que el TEPT en la infancia y adolescencia

se presenta de forma muy polimorfa, puesto que en la muestra analizada aparecieron casos de muchos
de los trastornos del comportamiento y las emociones de esas edades, destacando entre ellos los
trastornos del comportamiento con agresividad-oposicionismo (en 7 de los casos, el 53.84%), la
inhibición conductual (en 6 casos, el 46.15%) y los trastornos del sueño, con terrores nocturnos o
insomnio de la primera mitad del sueño (en otros 6 casos, el 46.15%). Estos datos, junto con el resto
de los síntomas de inicio se pueden apreciar pormenorizadamente en la Fig. 4.

Estudiando comparativamente la clínica de presentación en función de los tipos de estrés

descritos por Terr, hallamos que en los casos de TEPT tipo I (estresor agudo), serían más frecuentes la
timidez, el miedo, el mutismo y los trastornos del control de esfínteres. Y en los casos de TEPT tipo II
(estresor crónico) habría una mayor frecuencia de tristeza y apatía, conductas oposicionistas y
agresividad.

Desglosando las características clínicas de cada caso en relación a la edad, definimos tres
grupos etáreos: el único integrante del grupo de 0-4 años (etapa preescolar) presentaba ansiedad,
agresividad y trastornos del sueño. El grupo de 5-9 años (etapa escolar) presentaba en nuestra muestra
de manera predominante trastornos esfinterianos, agresividad, dificultades para el estudio y miedos
relacionados con la experiencia traumática. Y, finalmente, en el grupo de 10-14 años (etapa
preadolescente y adolescente) eran más frecuentes los trastornos del sueño, el miedo a estar solo, la
tristeza, la apatía y las conductas oposicionistas.

En cuanto a los códigos diagnósticos CIE-10 utilizados en cada caso, además del de trastorno
de estrés postraumático (F43.1) (Fig. 5) usamos con frecuencia otros de la esfera ansioso-depresiva,
como los de reacción depresiva prolongada F43.21 (en 3 casos), el trastorno de ansiedad de separación
F93.0 (en 2 casos), el trastorno ansioso-depresivo F41.2 (1 caso) y el trastorno de adaptación F43.2
(en 1 caso). Otros códigos CIE-10 también utilizados fueron los referentes a la personalidad: trastorno
límite de la personalidad (F60.31) en un caso y trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
(F60.3) en otro. En un caso usamos el código de trastorno no orgánico del sueño (F51.9) y en otro el
de trastorno de somatización (F45.0).

1
 Por último señalar que en nuestra práctica solemos afinar el diagnóstico empleando
frecuentemente los códigos Z de la CIE-10, que creemos proporcionan información adicional de gran
interés, y que en estos 13 pacientes dieron lugar a 5 códigos Z, 4 de ellos en relación a problemas
relacionados con la crianza del niño y circunstancias familiares (2 de ruptura familiar por divorcio
Z63.5, uno de supervisión y control inadecuado de los padres Z62.0 y uno de superprotección de los
padres Z62.1) y otro de acentuación de los rasgos de personalidad en la adolescencia (Z73.1).

Los 13 casos expuestos han seguido en casi su totalidad un tratamiento multimodal integrado
(Fig. 6), combinando la psicoterapia individual de corte psicodinámico en sus distintas variedades
(consulta terapéutica, psicoterapia breve, psicoterapia diádica) de periodicidad semanal, con otros tipos
de intervenciones, como el apoyo a la familia y el sistema escolar con intervenciones de corte
cognitivo-conductual. El tratamiento farmacológico se instauró en 3 de los casos: uno con
venlafaxina+bromacepam; otro con sertralina+paroxetina+cloracepato (proceso de cambio de ISRS); y
un tercero con paroxetina. En los tres casos el objetivo de la terapia psicofarmacológica fue la
disminución de la sintomatología clínica del trastorno.

La evolución durante el seguimiento hecho de los 13 casos hasta el momento actual se muestra
en la Fig. 7. Destacamos el hecho de que en 3 de los 13 casos la evolución es mala, es decir, los
síntomas de inicio persisten y/o se ha presentado un cuadro clínico de mayor importancia y en otros 3
casos aún no ha habido cambios (persiste la ligazón entre síntomas y trauma desencadenante). Con lo
que, a pesar de estar a tratamiento, la evolución no ha sido todo lo buena que hubiese sido deseable, en
casi la mitad de los casos, lo que nos debe hacer pensar sobre la gravedad del proceso.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

La prevalencia a lo largo de la vida del TEPT en la población general va desde el 1% al 14% en

los Estados Unidos según Kessler y col. (16), aunque tras los atentados del 11-S han tendido a
comunicarse cifras mayores a las reseñadas. En grupos seleccionados la tasa de morbilidad aumenta
significativamente, de tal manera que hasta el 30% de víctimas de grandes desastres experimentan
algún síndrome postraumático según Chapman (17). Giaconia y col. (18) en una muestra comunitaria
encontraron que a la edad de 18 años más de dos quintas partes de la muestra cumplía al menos un
criterio de TEPT en DSM-III y más del 6% cumplía criterios de TEPT a lo largo de la vida. Mc Nally
(19)
afirma que, dependiendo del número, naturaleza y patrón de los sucesos traumáticos del 27% al
100% de los jóvenes, especialmente aquellos expuestos a violencia humana súbita e inesperada,
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1
desarrollan TEPT.
Kulka y col. (20) afirman que las estadísticas americanas son aterradoras: sólo en los Estados
Unidos, según las estimaciones más conservadoras, más de 3 millones de niñ@s están expuestos cada
año a abusos sexuales y físicos, violencia en la comunidad o violencia doméstica. Eso significaría que,
el porcentaje de dichos niñ@s que desarrollan un TEPT se aproxima al de los veteranos de Vietnam, lo
cual no es nada fantasioso, dada la especial vulnerabilidad de la infancia a estos trastornos según Eth y
Pynoos (21), cada año 1 millón de niñ@s americanos van a sufrir de TEPT, requiriendo atención médica
y psiquiátrica especial, además de servicios educativos. Este número en un solo año supera al de los
veteranos de combate de Vietnam que desarrollaron TEPT tras 10 años de guerra.

Se desconocen datos de prevalencia de TEPT infantil en otros países, incluido el Estado

Español. En este sentido, nosotros podemos aportar nuestra aproximación: 13 casos nuevos
detectados por los servicios de salud mental infantil del área de Avilés durante el año 1997, en una
población infantil total del área de 27.000 niños, lo que supone una incidencia anual del 0.48% o. Hay
que tener en cuenta que nuestro estudio se ha hecho con muestra clínica, lo que le proporciona un
sesgo mayor que los estudios realizados sobre población escolar. A pesar de la aparente baja incidencia
de este trastorno, cabe destacar que, en nuestro caso, ha significado una parte relativamente importante
de los motivos de consulta de los casos que consultan por primera vez llegando a suponer el 6.5% de
ellos.

La mayoría de los estudios reflejan que el TEPT infantil es más frecuente en niñas que en niños
(22-25)
, resultado que también se observó en nuestro estudio.

En nuestra muestra recogimos un caso de edad preescolar (un niño de 3 años) lo que no debe
sorprender pues, a pesar de la dificultad de valoración del TEPT en niñ@s pequeños, varios autores
han demostrado que incluso los niñ@s preescolares se ven afectados por los traumas (26-27).

El alto porcentaje de casos derivados por atención primaria de pediatría (76.92%) lo

explicamos, en nuestro medio, porque nuestro dispositivo de atención a la infancia y la adolescencia
llevaba varios años de funcionamiento y en el que se han trabajado con especial cuidado las relaciones
con atención primaria, la interconsulta y el enlace, cuestiones éstas que consideramos fundamentales en
cualquier dispositivo sanitario.

Algunos autores señalan que las relaciones familiares tienden a ser protectoras para los niñ@s
en situaciones traumáticas y post-traumáticas, evitando quizás el desencadenamiento del TEPT (28-29).
Tal vez este hecho explique el elevado porcentaje de padres separados (el 53.84%) que hemos
7

1
encontrado en nuestra muestra y el aún más alto de niñ@s que sólo viven con el padre, la madre o con
otros familiares (el 61.53%), lo que no parecía ser reflejo de la situación real de la familia asturiana.

Nos sorprendió relativamente el hecho de que un porcentaje importante de los casos en nuestro
estudio se incluían como un factor traumático desencadenante crónico o tipo II de Terr (el 38%), tanto
más cuanto la mayor parte de la literatura publicada a este respecto en los últimos años hace alusión al
otro tipo de estresor, el agudo y sorpresivo o tipo I de Terr. Pero la mayoría de los artículos
consultados tratan de catástrofes naturales (como riadas, huracanes o terremotos), episodios violentos
(tiroteos, raptos, violaciones) y accidentes de todo tipo (de tráfico, hundimientos, incendios,
derrumbes). No obstante, también aparece un número cada vez mayor de estudios sobre TEPT infantil
tras enfermedades somáticas graves (como quemaduras severas) y procedimientos médicos invasivos
(p.e. trasplante de médula ósea) que corresponderían más bien al tipo mixto de TEPT infantil de Terr y
artículos referentes a situaciones políticas de genocidio, torturas y campamentos de refugiados que
encajarían mejor en el TEPT tipo II (estresor crónico) de Terr o en el tipo III o mixto. Aún así, estudios
específicos sobre violencia familiar como factor estresante que desencadena el TEPT infantil apenas
aparecen en la literatura internacional. Creemos por tanto que este factor, la violencia crónica
intrafamiliar, está infravalorado actualmente dentro del espectro causante del TEPT infantil y que en
medios como el nuestro, en el que los desastres naturales y los episodios violentos han sido
afortunadamente bastante menos frecuentes que en los Estados Unidos, se torna en uno de los
principales agentes causales de este trastorno, como así lo demuestran los resultados de nuestro
estudio. La hipótesis más razonable sería que estos casos se abordan, caso de hacerse, como malos
tratos y la atención prestada al proceso sería bastante insuficiente e incompleta.

La actualidad internacional y la propia española ha puesto de manifiesto un incremento del

interés por este cuadro clínico, sobre todo por las situaciones de violencia social, desastres, guerras y
acciones terroristas (Dra. Núñez & cols). Un segundo grupo de razones por el interés de estos cuadros
en la infancia y adolescencia se constata en el estudio de la violencia familiar como factor de estrés de
tipo crónico que presenta fases de reagudización imprevisibles (Prof. Tomás & cols.). Por fin un caso
curioso es la emergencia de nuevas formas de presentarse el TEPT en la infancia y adolescencia
derivado de la violencia entre pares, fenómeno conocido como “bullying”, que se presenta de forma
insidiosa y con fases de reagudización (Dra. Rodríguez Piedra & cols.). En estos dos últimos casos
aparece la regla del silencio y cuando se descubren es tarde, muchos profesionales incluso dudan de su
existencia diferenciada, simplemente porque los cuadros clínicos no son específicos ni recortados, son
procesos muy polimorfos y su actividad clínica depende de la interacción de otros factores: etapa del
desarrollo, rasgos temperamentales y de carácter previos, psicopatología del niñ@/adolescente o de la
interacción familiar...
8

1
 Van der Kolk (30) afirma, a este respecto, que las influencias inducidas por el trauma,
especialmente el crónico y repetitivo, sobre el desarrollo del niñ@ se perpetúan más allá de la niñez.
Más importante aún es la violencia intrafamiliar crónica si tenemos en cuenta que constituye por sí uno
de los principales factores reparadores ante los posibles traumas, las actitudes protectoras de los padres
hacia los hij@s y que además hace extensiva la situación de exposición al agente traumático al resto de
miembros de la familia.

El polimorfismo en la presentación del TEPT infanto-juvenil es algo que está recogido en la

mayoría de los artículos consultados. En nuestro estudio destacó que la clínica era comentada tanto
por los padres como por el niñ@ en las primeras entrevistas, pero no suelía incluir algunos de los
síntomas cardinales del trastorno, que sí son narrados en entrevistas posteriores. Tal es el caso de los
flashbacks y las conductas evitativas. En su lugar los niñ@s y sus padres suelen hablar de síntomas
menos llamativos pero también nucleares, como son los derivados de la activación psicológica, como
los trastornos del sueño, la irritabilidad y los trastornos de conducta con agresividad, oposicionismo o
inhibición. Al mismo tiempo, relacionar la clínica que se narra en consulta con uno o más factores
estresantes es, en algunos casos, bastante sencillo, pero en otros muchos, especialmente en los casos de
violencia familiar crónica que se suele ocultar en las entrevistas, es una tarea difícil y que lleva bastante
tiempo.

En nuestro trabajo sólo parcialmente pudimos obtener resultados similares a los grandes
estudios de la literatura en cuanto a la distinta sintomatología que presentan los niñ@s con TEPT en
función del tipo de estresor según Terr y de la edad de presentación del trastorno. En este sentido sólo
aparecen como consistentes los hallazgos de mayor tristeza, apatía y cambios del carácter en los casos
de TEPT tipo II, de ser frecuentes en los niñ@s de edad escolar los miedos relacionados con la
experiencia traumática y en l@s adolescentes la presencia frecuente de tristeza, apatía y trastornos de
conducta. La posible explicación a estos resultados sería doble: por un lado quizás nuestra muestra sea
pequeña para ser comparable con las otras internacionales de referencia; y por otro, no hemos
encontrado ningún otro trabajo en el que la distribución de factores estresantes sea al menos similar al
nuestro, especialmente en lo que se refiere a la importancia de la violencia familiar crónica.

Numerosos estudios hablan de que la comorbilidad en los TEPT infantiles es frecuente. Así,
Giaconia y col. (31) en un estudio de 300 niñ@s, encontró que los que tenían un diagnóstico en algún
momento de su vida de TEPT incrementaban su riesgo de otros diagnósticos como depresión, ansiedad
9

1
y dependencia a alcohol u otras drogas. Otros autores prefieren hablar en términos de vulnerabilidad y
así Rutter (32) sugiere que un trauma temprano severo puede actuar de desencadenante en la
manifestación de una vulnerabilidad constitucional o genética subyacente, dando lugar a un amplio
abanico de trastornos más tardíos, como los depresivos, disociativos, el trastorno límite de la
personalidad y otros muchos trastornos psiquiátricos. De esta manera se comprenden bien hallazgos
como los de Davidson y Smith (33), que mostraron que el 22% de pacientes adultos a tratamiento
ambulatorio habían recibido previamente un diagnóstico de TEPT, con especial vulnerabilidad al
trauma en la infancia temprana y la adolescencia. En nuestro trabajo vimos cómo, aparte del
diagnóstico de TEPT, ya asomaban en nuestros pacientes, sobre todo los de más edad, otro tipo de
diagnósticos como los de trastornos ansioso-depresivos y de personalidad. Tampoco es de extrañar,
teniendo en cuenta los datos precedentes, que la evolución de los casos tratados por nosotros sea en 6
de los 13 casos desfavorable a pesar de la instauración de un tratamiento adecuado. Como factor
agravante hay que tener de nuevo en cuenta que más de la mitad de los niñ@s vive en familias rotas
por separaciones o muerte de una de las figuras parentales.

Sack y col. (34) advierten de dificultades a la hora de la valoración del efecto del TEPT en los
niñ@s porque los padres no suelen estimar con precisión el grado de malestar de sus hij@s, expresión
de una negación para intentar escapar ellos mismos, sus hij@s o ambos del malestar de la experiencia
traumática. Éste quizás sea uno de los factores que nos ayuden a comprender las dificultades que nos
encontramos a veces al entrevistarnos con el niñ@ y sus padres para completar la recogida de datos
clínicos que nos permitiera un diagnóstico más preciso.

(35)
En cuanto a la etiopatogenia del TEPT Kaplan y col. nos hablan de los distintos modelos
que se han sugerido:

- La perspectiva cognitiva da especial importancia a la incapacidad cognitiva de enfrentarse a

la situación estresante y la utilización de actitudes de evitación para huir de la re-
experimentación de la situación. De la Peña (36) da otra visión cognitiva del trastorno en la
que el cerebro intenta procesar una cantidad masiva de información que viene provocada
por la experiencia traumática con sus períodos de alternancia entre la conciencia y el
bloqueo del suceso.
- Perspectiva conductual: Ya Pavlov en 1929 demostró que ante una experiencia traumática
se producía en el sistema nervioso autónomo un cambio persistente. Kardiner (37) en 1959
explicó que ante una situación de indefensión se produce una activación autonómica que en
el TEPT se manifiesta en forma de alarma y flashbacks. Habría dos fases en su desarrollo:
en la primera, la experiencia traumática (el estímulo incondicionado) se aparea mediante
10

1
 condicionamiento clásico a un estímulo condicional (recuerdos físicos o psíquicos del
trauma). En la segunda fase a través de un condicionamiento instrumental el paciente
desarrolla un patrón de evitación tanto del estímulo condicional como del incondicional.
- La perspectiva psicoanalítica postula que el trauma reactiva algún conflicto previo no
resuelto. Revivir traumas de la infancia produce una regresión y la utilización de
mecanismos de defensa arcáicos como la represión, la negación y la anulación.
- Perspectiva biológica: Schwarz y Perry (38) nos hablan que en poblaciones clínicas los datos
apoyan las hipótesis de una activación central por el estrés del sistema nervioso vegetativo
o autónomo, el sistema inmune (39), el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal con una liberación
periférica de ACTH y cortisol y otros sistemas neuroquímicos del sistema nervioso central
(40)
. El locus coeruleus y el núcleo ventral tegmental serían importantes a la hora de liberar
noradrenalina ante un estrés, provocando cambios en el cerebro y en el resto del cuerpo.
Este sistema parece jugar un papel fundamental en la regulación del grado de activación
(arousal), la vigilancia, el afecto, la irritabilidad, la locomoción, la atención, la respuesta al
estrés, el sueño y la respuesta ante el miedo (41-42). Las evidencias parecen apuntar que en los
casos en los que el estrés es de suficiente duración, intensidad o frecuencia esta respuesta
no se hace reversible y en su lugar el individuo se hace hiper o hiporreactivo a situaciones
que podrían asemejarse a la original y dar lugar a una variedad de síntomas de TEPT (43).
Se podría entonces considerar al TEPT como una activación generalizada
maladaptativa del sistema de alarma, con síntomas que serían "exageraciones" de funciones
apropiadas: hipervigilancia en vez de detección temprana del peligro; y evitación y
reexperimentación en lugar de adaptación y supervivencia.

Otros autores (44) hablan de incremento en los opiáceos internos, de tal manera que
veteranos de guerra ante películas de combate presentaban respuestas al dolor prácticamente
ausentes, que volvían a ser normales al inyectarles antagonistas opioides. Este sistema estaría
en relación con conductas sadomasoquistas y de suicidio descritas en el tipo mixto de TEPT de
Terr.

En lo referente al tratamiento psicofarmacológico, se han utilizado con éxito un buen número

de sustancias: los betabloqueantes (propanolol), antihipertensivos (clonidina) intentando bloquear la
respuesta adrenérgica, la imipramina y amitriptilina, los ISRS, los IMAO y algunos anticonvulsivantes.
Pero todos ellos buscan únicamente la disminución de la sintomatología clínica del trastorno.

Las psicoterapias se han utilizado tanto las individuales de todo tipo de orientación
(psicodinámicas, cognitivo-conductuales) como las terapias de grupos y familia, todas ellas con relativo
11

1
beneficio para los sujetos, según los autores. No obstante poco se ha investigado aún en la efectividad
de varios tratamientos o las ventajas comparativas de cada una de las modalidades terapéuticas. El uso
de las técnicas de juego en la psicoterapia (dibujar las escenas del suceso, guiñol, otras técnicas de
pintura) ayuda al niñ@ a hablar del acontecimiento traumatizante y elaborarlo con posterioridad. En las
técnicas de grupo hay que tener en cuenta evitar en lo posible el contagio de síntomas, que puede
ocurrir por exposición, identificación o internalización con las experiencias de otros miembros de la
familia (45) (está demostrado que en niñ@s pequeños son más importantes en ocasiones las actitudes y
emociones que presentan los padres ante el suceso traumático que el mismo suceso en sí), por
intercambio con otros niñ@s afectados (46), por influencia de la comunidad (47), de los medios de
comunicación (48) y de las investigaciones policiales y actuaciones judiciales al respecto (49).

Como colofón podemos comentar que aún quedan muchos aspectos oscuros en los TEPT de la
infancia y la adolescencia que merecen más investigaciones, como en lo referente a su etiopatogenia,
influencias sobre el desarrollo del niño, el papel protector de la familia y otras instituciones como el
colegio y la eficacia de las distintas modalidades de tratamiento. Pero mientras tanto debemos estar
alerta y tratar de mejorar aspectos como son la atención a los desastres de todo tipo que puedan
golpear a la población y la prevención de conductas violentas en la familia y la comunidad.

CONCLUSIONES

El TEPT infanto-juvenil es un motivo de consulta relativamente frecuente en las unidades

específicas de salud mental infantil (el 6.5% de nuestras primeras consultas en el año 1997). La
prevalencia en nuestro país es desconocida pero probablemente sea elevada.

Tan frecuente o más en nuestro medio que los clásicos factores traumáticos desencadenantes
agudos (catástrofes naturales, accidentes, episodios violentos), es la violencia familiar crónica que a
menudo es difícil de constatar. No se debe olvidar las formas emergentes de violencia interpares.

Su presentación clínica es muy polimorfa predominando síntomas derivados de la activación

psicológica, como los trastornos de conducta y los trastornos del sueño.

La causa traumática suele desencadenar aspectos larvados de psicopatología del desarrollo,

dependiendo de dos factores: los antecedentes familiares y personales y la etapa de desarrollo
individual en la que está el niñ@.

12

1
 Nuestra actuación terapéutica va destinada a mitigar el daño del propio estrés y a la patología
subyacente. Deben ser tratamientos integrados y, en nuestra experiencia, con una duración variable y
adaptada a cada caso en concreto.

A pesar de la puesta en marcha de tratamientos apropiados, la evolución en buena parte de los

casos no es favorable, especialmente si el trauma es severo, crónico y ocurre en edad temprana, dando
entonces lugar a un amplio abanico de trastornos psiquiátricos en edades más tardías de la vida.

13

1
BIBLIOGRAFÍA
(1) Terr L.C. : Childhood traumas: An outlines and overview. Am. J. Psychiatry, 1991, 48: (10:20)
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