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ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I. DATOS GENERALES

Nombre: EXP. #:

Sexo: F M

Estado civil:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Ocupación:

Escolaridad:

Dirección Actual:

Teléfono:

Religión:

Informante(s):

Fecha de Entrevista:

Entrevistador:

II. MOTIVO DE LA ENTREVISTA (síntoma Principal)

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

IV. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

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V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: _____________________________________________ Edad:_______

Viva ( ) Muerta ( ) Causa:____________________________________________

Reacción ante la muerte:______________________________________________

Escolaridad: ___________________ Ocupación:__________________

Lugar de Trabajo:____________________________________________________

Actitud y Relación Con el Paciente:______________________________________

Enfermedades que ha padecido:________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos:____________________________________________

Hábitos:____________________________________________________________

Otros:______________________________________________________________

Padre: _____________________________________________ Edad: _______

Vivo ( ) Muerto ( ) Causa:__________________________________________

Reacción ante la muerte: _________________________________________________

Escolaridad: ___________________________ Ocupación: ______________________

Lugar de Trabajo: _______________________________________________________

Actitud y Relación Con el Paciente: _________________________________________

Enfermedades que ha padecido: ___________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos: _______________________________________________

Hábitos: _______________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________

Situación Actual De los Padres

Casados ( ) Unión Libre ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Nunca Vivieron Juntos ( )

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Observaciones:

HERMANOS EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN RELACIÓN CON PX

VIDA MARITAL

Nombre del Cónyuge: ___________________________Edad: _________________

Tiempo junto: ________________________ Escolaridad: _____________________

Ocupación: ___________________________ Lugar de Trabajo: _______________

Duración del Noviazgo: _________________________________________________

¿Cómo fue la relación?

¿Cómo define su relación ahora?

Describa la personalidad de su cónyuge:

¿Cómo es su actividad sexual?

¿Hubo relaciones sexuales prematrimoniales?

Uso de anticonceptivos sí ( ) no ( ) explique:

¿Tiene o ha tenido relaciones extramaritales (infidelidades)?

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¿Ha sufrido de infidelidades? Si ( ) no ( )

Hábitos, rasgos de carácter, relaciones interpersonales de cada uno de los miembros de la

familia, situación social de la familia.

Ambiente de la Casa, Relación e influencia Familiar.

Incidencia de Enfermedad (Convulsiones, malformaciones, desadaptaciones, enfermedades

mentales etc.)

Situación Económica de la Familia:

Quien sustenta la Familia:

Ingresos: bueno ( ) regular ( ) malo ( )

Vivienda: Propia ( ) alquiler ( ) invasión ( ) otros ( )

Material de construcción: Ladrillo ( ) madera ( ) otros ( )

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Número de habitaciones:

Servicios: agua ( ) alcantarillado ( ) Luz ( ) teléfono ( ) internet ( )

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Circunstancias de la gestación. Condición de la madre durante el embarazo, nacimiento a término,

parto normal. Condición del niño al nacer. Alimentado con pecho o biberón. Dificultad de
Alimentación y sueño etc.

2. Desarrollo Neuropsicológico: edad de darse vuelta, sentarse, pararse, caminar, hablar, control de
esfínteres etc.

3. Síntomas Psicológicos en la niñez, terrores nocturnos, sonambulismo, berrinches, enuresis,

Encopresis, onicofagia, chuparse el dedo, tartamudez, dislalia manerismos.

4. Salud durante su vida, infecciones, dolores de cabeza, convulsiones, traumatismo, operaciones.

5. Desarrollo Social, introvertido, extrovertido, tipo de juego con otros niños, seguidor, líder
inquisitivo.
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6. Escolaridad, edad de inicio y fin, grados alcanzados, ritmo de progreso, habilidades, tipo de
calificaciones, preferencias y rechazo de materias, relación con los compañeros, reprobaciones
etc.

7. Ocupaciones: Edad de empezar a trabajar, trabajos desempeñados, mayor sueldo devengado,

satisfacción en el trabajo, situación económica actual, ambiciones, metas etc.

8. Historia Menstrual (mujeres), Menarquía, inflamación al respecto, reacción al primer ciclo

menstrual, trastornos menstruales, síntomas climatéricos.

9. Inclinaciones y Prácticas Sexuales: Información Sexual, como se adquirió, actividades

masturbadoras, edad de inicio, frecuencia, sentimiento de culpa, fantasías sexuales, tipo de
fantasías, prácticas homosexuales, frecuencia, papel desempeñado en la relación, experiencias
heterosexuales( además del matrimonio).
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10. Hábitos:

Hábitos Desde cuando frecuencia cantidad

alcohol
Tabaco
marihuana
cocaína
tranquilizantes
Medicamentos
autmedicados
otros

- Nivel de Intoxicación
- Dificultad para cesar el consumo después de iniciado si ( ) No ( )
- Síntomas de abstinencia.
- Tratamientos recibidos.
- Nivel de Conciencia sobre el problema
- Motivación para dejarlo.

11- Problemas con la Justicia:

Ha tenido problemas con la justicia si ( ) no ( ) explique

¿Estuvo detenido? Sí( ) No ( ) cuanto tiempo.

Cargos:

12- Historia Médica, Enfermedad, causa, tratamiento, operaciones, traumatismos, etc.

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14- Enfermedades Mentales Previas, fechas, duración de sistemas, si estuvo en el hospital,

diagnóstico, tratamiento, reingreso. Etc.

15- Personalidad antes de Enfermarse (se refiere a obtener una conducta y adaptación social
del paciente antes de enfermarse, si es posible ilustrar con ejemplos)

a. Relaciones sociales (con la familia, amigos en el trabajo)

b. Afecciones, memoria, juicio crítico.

c. intelecto e intereses.
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d. Afecto, Variaciones.
17- Carácter (Tímido, Sensitivo, suspicaz, resentido, belicoso, irritable, egocéntrico, rígido,
estricto)

18- Energía e iniciativa, patrón de trabajo.

19- Fantasías

20- Enfermedad presentes, (detalle cuidadoso y cronológico de la enfermedad, desde su inicio

hasta su admisión en el hospital)