Optiuni Terapeutice in Neoplasmul Rectal PDF

Opțiuni terapeutice în neoplasmul rectal Dobra Maria Castilia
UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA” SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ
DEPARTAMENTUL CHIRURGIE 2 AL
SPITALULUI CLINIC JUDEŢEAN SIBIU
OPŢIUNI TERAPEUTICE ÎN NEOPLASMUL

RECTAL
COORDONATORI ŞTIINŢIFICI:
Profesor Universitar Dr. DAN SABĂU
Şef de Lucrări Dr. ANCA DUMITRA
ABSOLVENT:
DOBRA MARIA CASTILIA
SIBIU
2017
~1~
ABREVIERI:
CR- cancer rectal

MF- medic de familie
UPU- Unitatea de Primiri Urgențe
CV- cardiovascular
IRA- insuficiență renală acută
IH- insuficiență hepatica
IG- igieno-dietetic
HTA- hipertensiune arterială
FiA- fibrilație atrială
CIC- cardiopatie ischemică cronică
~2~
Ϲuprins
PARTEA GENERALĂ...............................................................................5
1. Introducere.............................................................................................................6
2. Anatomia rectului..................................................................................................8
3. Fiziologia rectului................................................................................................15
4. Epidemiologie......................................................................................................18
5. Etiopatogenie.......................................................................................................19
6. Morfopatologie....................................................................................................23
7. Stadializarea tumorilor rectale.............................................................................26
8. Aspecte clinice.....................................................................................................29
9. Investigații paraclinice.........................................................................................31
10. Tratament.............................................................................................................34
11. Urmărirea postterapeutică în cancerul rectal.......................................................38
12. Complicațiile cancerului rectal............................................................................39
PARTEA SPECIALĂ..............................................................................41
1. Introducere...........................................................................................................42
2. Material și metodă...............................................................................................43
a. Material..............................................................................................43
b. Metodă...............................................................................................44
b1. Rezecția rectală Dixon.................................................................45
b2. Amputația rectală Miles...............................................................47
b3. Operația Hartmann......................................................................49
2.1.Instrumentar.......................................................................................50
2.2.Tehnici miniinvazive în chirurgia modernă a neoplasmelor
rectale.................................................................................................53
3. Rezultate și discuții..............................................................................................54
4. Concluzii..............................................................................................................72
5. Referințe bibliografice.........................................................................................74
~3~
Motto:
”Pune-te la treabă din toată inima și vei reuși. Competiția este

atât de mică…”
-Elbert Hubbard
"Ca să se facă cineva chirurg trebuie să se fi născut chirurg,

Și trebuie să se deosebească prin trei însușiri:
să aibă ochi de vultur, inimă de leu și mâini de femeie.”
-Sfântul Ierarh Luca al Crimeei”
„O incizie trebuie să fie pe cât de mare este necesar și pe cât de

scurtă este posibil.”
-Theodor Kocher
~4~
PARTEA GENERALĂ
~5~
1. Introducere
Trecem prin viaţă grăbiţi, trăim adesea anii parcă „luaţi dintr-o înghiţitură”,
alergăm la o slujbă sau după o carieră, avem case de construit, familii de întreţinut, copii
ori nepoţi de crescut... Credem că trăim viaţa şi nu ştim că, uneori, doar trecem în viteză
prin ea, fără să apucăm să ne bucurăm de călătorie. Şi, într-o zi, alergarea aceasta este
tulburată! Un diagnostic ne schimbă viaţa. El poartă diferite nume. Uneori numele
acestui diagnostic este „neoplasm rectal”. Şi viaţa nu mai poate fi la fel. La un moment
dat, noi sau cei dragi nouă, suntem siliţi să reducem viteza. Şi atunci nu mai ştim să
trăim! Am fost prinşi în atât de multe lucruri, am făcut aşa de multe şi în atâtea părea că
suntem indispensabili... Ce este de făcut când ne dăm seama că realizarea lucrurilor
simple devine complicată? Când corpul nu ne mai ascultă ca şi înainte? Să ne retragem
oare, devenind cât mai puţin vizibili? Sau ce altă speranţă mai este?
Cancerul colo-rectal reprezintă o problemă serioasă de sănătate publică cu care

se confruntă sistemul sanitar în momentul de faţă.
Din punct de vedere anatomo-funcţional şi chirurgical colonul şi rectul nu pot fi

separate. Unitatea morfo-funcţională a celor două organe determină o concepţie unitară,
atât în explorare, cât şi în terapeutica chirurgicală şi oncologică multimodală.
Cancerul rectal creşte destul de încet şi metastazează târziu. Din clipa apariţiei
malignităţii şi până la expresia ei clinică trec in jur de 2 ani, iar din momentul
diagnosticului şi până la apariţia metastazelor mai trece o perioadă de cel putin un an şi
jumătate, ceea ce oferă medicului practician avizat un interval util de diagnostic de
minimum 3 ani.
Algoritmul terapeutic adresat cancerului rectal, bine codificat actualmente, incită

la unele discuţii în ceea ce priveşte metoda de tratament a tumorilor localizate în treimea
inferioară a rectului. Păstrarea continenţei prin conservarea aparatului sfincterian anal şi
reducerea ratei de recidivă locală sunt obiectivele majore ale tratamentului chirurgical al
cancerului de rect mediu şi inferior.
~6~
Aceste obiective pot fi atinse prin excizia totală a mezorectului, asociată cu

rezecția anterioară joasă şi ultra-joasă a rectului, folosirea radioterapiei şi chimioterapiei
pre- și post -operatorii, laolaltă cu utilizarea unor tehnici adecvate de restabilire a
tranzitului digestiv.
Principiile oncologice chirurgicale aplicate exagerat la un moment dat au făcut

ca o serie de cazuri care ar fi putut fi vindecate prin rezecţie urmată de anastomoză să se
transforme în intervenţii de amputaţie, mutilante, datorită deficienţelor de tehnică
chirurgicală sau lipsei instrumentarului specific si în contextul unei înţelegeri
segmentare a bolnavului oncologic.
Prejudiciul psihologic şi fizic imens al unei colostomii definitive inutile ar putea

fi înlăturat printr-o chirurgie funcţională, cu conservarea sfincterului anal.
În acest sens lucrarea îşi propune să standardizeze şi să recomande în urma

analizei, cazurile în care chirurgia funcţională poate înlocui cu succes intervenţiile
invalidante, fără a face rabat de la principiile oncologice.
De fapt, lucrarea de licență însăşi este expresia convingerii că o boală atât de

complexă cum este cancerul rectal necesită o abordare integrată multidisciplinară şi,
doar din eforturile conjugate ale unei echipe bune, obţinem rezultatele cele mai bune!
~7~
2. Anatomia rectului
Rectul reprezintă segmentul terminal al intestinului gros şi al tubului digestiv.
Limita rectală superioară este dată de punctul de terminare al mezocolonului

sigmoid, care corespunde vertebrei 3 sacrale (jonctiunea recto - sigmoidiană), iar limita
inferioară este reprezentată de joncţiunea tegumentului anal cu pielea perineului. Rectul
continuă colonul sigmoid, coboară prin pelvis, străbate perineul şi se deschide la
exterior prin anus. Acesta are două porţiuni: una pelvină, mai lungă şi mai largă, numită
ampula rectală, alta perineală, îngustă şi mai scurtă, numită canalul anal. Ampula
rectală, de origine endodermală, provine din porţiunea dorsală a cloacei, iar canalul
anal, de origine ectodermală, se dezvoltă din proctodeum.1
Rectul are în plan sagital două curburi: una cu concavitatea anterioară, care
urmează faţa anterioară a sacrului - flexura sacrată, şi alta cu concavitatea posterioară -
flexura perineală. În plan frontal prezintă două curburi, mai puţin exprimate, care îi dau
forma literei S.
Lungimea rectului este de 12-14 cm. din care 9-11 cm. revin porţiunii ampulare
şi 3 - 3,5 cm. canalului anal. Calibrul variază în funcţie de gradul de umplere al celor
două porţiuni. În stare de vacuitate ampula reprezintă o cavitate virtuală cu un calibru de
2 - 3 cm., iar în stare de umplere diametrul ajunge până la 5-6 cm., şi o capacitate ce
variază între 300 - 400 cm3.2
 Raporturi
Ampula rectală se situează în partea posterioară a excavaţiei pelviene, între

vertebra S 4 şi locul de inserţie al muşchilor ridicători anali, ocupând loja rectală.
Loja rectală este delimitată astfel:
-Posterior: sacrul şi coccisul, pe care se inseră muşchii piriformi şi coccigian
1
Angelescu N. (sub red.) - Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,vol. I si II, 2001
2
Popovici A. – Patologia chirurgicală a colonului în „Chirurgia generală” sub redacţia N. Angelescu şi P.
Andronescu, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000.
~8~
-Pe părţile laterale: muşchii ridicători anali
-Anterior: se găseşte septul retrovezicoprostatic la bărbat, parametrul la femeie
-În jos: loja este închisă prin aderenţele ridicătorilor anali şi a fasciilor lor la pereţii
rectului
-În sus: loja este închisă în mod incomplet de peritoneu.3
În interiorul acestei loji, ampula se găseşte învelită într-o teacă fibroasă, proprie,
groasă, adeseori infiltrată grăsos, numită fascia rectală.
Canalul anal e cuprins în grosimea perineului şi se deschide la exterior prin

anus. Mijloacele sale de fixare sunt date de aderenţele la muşchii ridicători anali,
transvers profund al perineului, sfincter striat extern ca şi la fasciile şi centrul tendinos
al perineului. Canalul anal are următoarele raporturi:
-faţa posterioară: cu chinga ridicătorilor anali, ligamentul anococcigian şi prelungirile

posterioare ale foselor ischiorectale
-feţele laterale: dreapta şi stânga formează o buna parte a peretelui medial al fosei
ischiorectale respective
-faţa anterioară are raporturi diferite la bărbaţi şi la femei4
La bărbat: canalul anal stabileşte raporturi succesive de sus în jos cu: vârful
prostatei, uretra membranoasă, muşchiul transvers profund al perineului, glandele
bulbouretrale, bulbul penisului. 5
La femeie: raporturile anterioare ale canalului anal se fac cu peretele posterior al

vaginului, delimitându-se în felul acesta spaţiul recto - vaginal. Posterior, atât la bărbat
cât şi la femeie rectul se află în raport cu sacrul şi cu coccisul, de care este despărţit
printr-un ţesut conjuctiv lax, bogat în vase sangvine, vase limfatice si nervi.6
3
Popovici A. – Patologia chirurgicală a colonului în „Chirurgia generală” sub redacţia N. Angelescu şi P.
Andronescu, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000.
4
Papilian, V., 1979, Anatomia omului. Vol 2. Splanhnologia, Ed. Did. şi Ped., Bucureşti.
5
Idem 4
6
Idem 4
~9~
Anterior, la bărbat rectul are raport cu vezica urinară, cu prostata şi veziculele

seminale; la femeie cu vezica urinară, uterul si vaginul. Conformaţia anatomică se
diferențiază în cele două porţiuni ale rectului.
Ampula rectală prezintă o serie de plice longitudinale, pasagere, existente doar

la rectul în stare de vacuitate şi care dispar la rectul destins; trei cute transversal
permanente numite plici transversale ale rectului sau valvulele lui Houston.
În canalul anal aspectul interior e caracterizat prin prezenta coloanelor,

valvulelor si sinusurilor anale. Coloanele anale Morgagni sunt 8-10 plice longitudinale
permanente, cu o lungime de 12 - 15 mm., ce conţin în axul lor un fascicul de fibre
longitudinale şi ramuri fine ale arterei si venei rectale superioare. Bazele a două coloane
anale vecine sunt unite printr -o mică plică semilunară a mucoasei, numită valvula anală
Morgagni.7
Fig. 1. Conformația anatomică a rectului
Numărul valvulelor este egal cu cel al coloanelor. Între valvulă şi peretele

canalului anal se delimitează sinusul anal Morgagni. Acesta apare astfel ca porţiunea
inferioară închisă în fund de sac a depresiunii (şanţului) dintre coloanele Morgagni.
Zona hemoroidală este o arie circulară a canalului anal care corespunde porţiunilor mai
7
~ 10 ~
proeminente ale coloanelor anale. La acest nivel în submucoasă se găsesc dilataţii

ampulare ale plexului venos rectal.8
O altă zonă a canalului anal este pectenul sau zona intermediară, care are forma
circulară, începe la linia pectinată şi coboară pe aproximativ 12-15 m. până la
nivelul„liniei albe” a lui Hilton, care indică separaţia între sfincterul anal extern şi cel
intern. 9
Dedesubtul liniei Hilton până la anus se găseşte ultima zonă a canalului anal,
zona cutanată, care măsoară 6 - 8 mm. înălţime.
 Structura rectului
Tunica externă este formată din peritoneu şi adventice. Peritoneul acoperă numai
jumătatea anterosuperioară a ampulei rectale, adventicea acoperă restul rectului şi este
formată din ţesut conjuctiv lax. 10
Tunica musculară, bine dezvoltată, este alcatuită din:
-stratul longitudinal, care se găseşte la exterior rezultând din dispersarea celor două tenii
de pe colonul sigmoid
-stratul circular se găseşte profund şi se întinde pe toată lungimea rectului. La nivelul

canalului anal fibrele circulare se hipertrofiază formând sfmcterul anal intern, cu o
grosime de 3 - 5 mm. În afara lui, separat prin fibre longitudinale, se află sfincterul anal
extern, care este alcătuit din fibre musculare striate.11
Submucoasa permite alunecarea mucoasei şi conţine reţele vasculare, mai ales

plexuri venoase. Este foarte laxă, cu precădere la nivelul ampulei, permiţând decolarea
şi extirparea mucoasei.12
Tunica mucoasă: prezintă trei zone, cu structură si caracteristici diferite, astfel:
8
Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001)
9
Idem 8
10
11
Idem 10
12
~ 11 ~
-Zona superioară, corespunde ampulei rectale şi coloanelor anale, prezintă un epiteliu

cilindric, de tip intestinal, şi numeroase glande Lieberkuhn, formate din celule mucipare
-Zona de tranziţie, sau pectenul, format din epiteliu pavimentos necheratinizat, se

intinde de la linia pectinee până în apropiere de linia albă
-Zona cutanată începe de la nivelul liniei albe Hilton, sau a liniei anocutanate, este
acoperită de epiteliu pavimentos cheratinizat, care se continuă spre exterior cu pielea
perineului.13
 Inervaţia
Inervaţia somatică a rectului este minoră, formată de ramuri din plexul ruşinos
(S2-S4): nervii rectali inferiori, care asigură sensibilitatea tegumentului situate sub.
valvulele anale şi a pielii regiunii perineale şi inervaţia muşchilor, nervii perineail, care
inervează senzitiv şi motor regiunea perineală.14
Inervaţia vegetativă este asigurată de plexul hipogastric, prin plexurile rectale

mijlocii, pereche, care abordează peretele rectal prin aripioarele rectale si contin fibre
simpatlce si parasimpatice pentru porţiunea inferioară a ampulei rectale. Sfincterul anal
intern este inervat de fibre simpatice din plexul anal inferior, care insotesc artera
omonimă.15
 Vascularizaţia
a. Arterială:
-artera hemoroidală superioară, ramură a arterei mezenterice inferioare
-artera hemoroidală medie (pereche) ,ramură a arterei hipo gastrice
-artera hemoroidală inferioară (pereche), ramură a arterei rusinoase interne
13
14
Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M, editor. Tratat de
Gastroenterologie. Bucureşti: Editura Medicala Naţională; 2001. p. 139-173
15
Idem 14
~ 12 ~
Fig. 2. Vascularizația arterială a rectului
b. Venoasă:
-plex submucos - la nivel ampular
-plex hemoroidal intern - segment perineal
-plex hemoroidal extern (situat în afara tunicilor structurale ale rectului)
-plex subcutanat - dedesubtul sfincterului anal extern legat de plexul hemoroidal extern
prin vena marginală a anusului).
Sângele venos este drenat de:
-vena hemoroidală superioară
-venele hemoroidale mijlocii
-venele hemoroidale inferioare
 Limfaticele
Colectoarele limfatice ale mucoasei segmentului ampular şi o parte a

segmentului anal urmează traiectul venelor hemoroidale superioare, spre nodulii
limfatici ano-rectali Gerota (peretele posterior al ampulei rectale) sau nodulii limfatici
hemoroidali superiori. Din regiunea perineală (coloanele Morgagni) limfaticele
drenează pe calea satelită venelor hemoroidale mijlocii la nodulii limfatici sacrali
~ 13 ~
(situaţi la emergenţa arterei hemoroidale mijlocii). Regiunea ano-cutanată este drenată

de nodulii limfatici inghinali.16
 Planuri de disecţie şi structuri fasciale
-Fascia presacrată (Waldeyer)
-Fascia rectovezicală /vaginală (Denonvillier)
-Aripioarele rectale - conţin vasele rectale medii
-Fascia rectală proprie - înveleşte rectul și se continuă pe mezorect.
16
~ 14 ~
3. Fiziologia rectului
Rectul este implicat în staza predefecatorie și în defecaţie. Este dovedit că

mucoasa rectului deţine proprietăţi de absorbţie, în special pentru apă şi substanţe
hidrosolubile. Datorită acestei proprietăţi fecalele conţinute în rect se solidifică şi îşi
reduc volumul prin absorbţia lichidelor, organizând bolul fecal în vederea evacuării lui
prin defecaţie. În realitate, staza predefecatorie şi definitivarea bolului fecal se
realizează în porţiunea terminală a sigmoidului, separată de ampula rectală, în dreptul
joncţiunii rectosigmoidiene, de un sfincter funcţional. În majoritatea timpului, rectul nu
conţine materii fecale. Când în urma unor contracţii si mişcări ale sigmoidului, fecalele
din acest segment sunt împinse în rect, este iniţiată senzaţia de dorinţă de defecaţie,
inclusive contracţia reflexă a rectului şi relaxarea sfincterelor anale.17
Senzaţia de nevoie de defecaţie apare prin excitarea unor proprioreceptori

aparținând mușchilor ridicători anali. Împingerea bolului fecal prin canalul anal
determină, în mod reflex, hipotonia aparatului sfincterian şi evacuarea usoară a
conţinutului rectal.
Mecanismul continenţei anale este ajutat de zone de presiune înaltă din canalul
anal în repaos (25 - 120 mm Hg) care oferă o barieră eficientă împotriva presiunii
rectale joase (5 - 20 mm Hg). Ambele sfinctere contribuie la tonusul de repaos, dar
presiunea de repaos este datorată în mare parte sfincterului intern.18
Defecaţia constituie un act complex ce realizează evacuarea porţiunii terminale a

colonului şi eliminarea materiilor fecale din rect. Are două faze:
 colică - de expresie, şi
 rectală - de evacuare.
 Mecanism
 Distensia colonului sigmoid declanşează contractii “în masă” ce propulsează
materiile fecale în ampula rectală.
17
18
Andronescu P - Cancerul rectal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia N. Angelescu, Ed.
Medicală, 2001
~ 15 ~
 Pe baza excitării mecanoreceptorilor locali, distensia rectului produce

“apelul“ pentru defecaţie.
 Impulsuri aferente se transmit măduvei sacrate pe calea nervilor pelvici şi
ruşinoşi interni.
 De la centrul ano-spinal al măduvei sacrate (82-84), pe calea nervilor pelvici
este comandată contractia peristaltică a rectului şi relaxarea concomitentă a
sfincterului anal intern.
 Centrul ano-spinal funcţionează sub control cortical, care este complet după
a 15-a lună de viaţă.
 Sub influenţa cortexului, sfincterul anal extern este relaxat prin intermediul
nervilor ruşinoşi (somatici).
 Apoi are loc o inspiratie profundă urmată de expir cu glota închisă, muschii
presei abdominale sunt contractaţi, iar presiunea intrarectală crește de la
20 mmHg la100-200 mmHg, favorizând expulzia bolului fecal.
 Contracţia muschilor ridicători anali comprimă apoi pereţii rectului,
eliminând ultimele resturi.19
Fig. 3. Mecanisme ale reflexului de defecație
Temporizarea defecaţiei are loc in mod voluntar prin închiderea forţată a
sfincterului anal extern. Receptorii rectali se adaptează pe cale simpatică – nervii

hipogastrici, tributari măduvei lombare L2-L4 care induc inhibarea mişcărilor
19
Andronescu P - Cancerul rectal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia N. Angelescu, Ed.
Medicală, 2001
~ 16 ~
peristaltice şi contractia sfmcterului anal intern. Mişcările antiperistaltice rectale pot

trece din nou materiile fecale din rect în colonul sigmoid. După un timp, dilatarea
porţiunii recto-sigmoidiene a colonului si cresterea presiunii intrarectale de la 20 mmHg
la 40-50 mmHg determină reapariţia senzaţiei de defecare.
~ 17 ~
4. Epidemiologie
Cancerul colorectal reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în

lume. În termenii mortalităţii cancerul colorectal reprezintă a doua mare neoplazie
umană în ţările cu un standard socio-economic crescut ( Europa , SUA ). Prevalenţa
mondială a cancerelor colorectale este de 3,5 milioane anual, cu un număr de decese de
aproximativ 500.000 pe an. 20
Incidenţa cancerului colorectal se caracterizează printr-o variabilitate geografică.
În Africa, Asia şi America Latină incidenţa este mai redusă ( sub 10 cazuri la 100.000
locuitori ) , iar în America de Nord, Hawaii, Noua Zeelandă, Australia şi Europa de
Vest incidența depăşeşte 30 cazuri la 100.000 locuitori. 21
În anul 2004, în Europa, cancerul colorectal reprezenta 13% din totalitatea
cancerelor noi diagnosticate şi 12% din decesele prin boala neoplazică.
O analiză a mortalităţii prin cancerele colorectale în România în perioada 1958 -
1998 indică o creştere a incidenţei de la 4,83%ooo la 12,34%ooo la bărbaţi ( creştere cu
155% ) şi la femei de la 4,72%ooo la 8,36%ooo ( creştere cu 72% ). În prezent, în țara
noastră, cancerul rectal constituie a doua cauză de deces prin neoplasm, după cancerul
gastric în rândul bărbaților și a treia cauza de deces, după neoplasmul mamar și cervical
la femei.22
20
GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008, International Agency for
Research on Cancer
21
Oproiu Al. – Epidemiologia CCR şi factorii de mediu, p. 248 – 267 în Gastroeneterologie şi hepatologie
sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.
22
Idem 20
~ 18 ~
5. Etiopatogenie
Tumorile rectale reprezintă 35-40% din totalul cancerelor colo-rectale.

Aproximativ 75% din cazurile noi de cancer rectal apar la pacienţi fără o expunere
evidentă la factori de risc, in timp ce 25% dintre pacienţi aparţin grupelor populaţionale
cu risc crescut. Acestea din urmă includ şi afecţiunile ereditare (până la 5% din
cancerele colo-rectale), cum ar fi polipoza adenomatoasă familială si cancerul rectal
non-polipozic ereditar.
1. Genetica tumorilor rectale. Predispoziția familială

Modificările la nivel molecular implicate în patogeneza tumorilor rectale sunt
bine cunoscute. Adenocarcinomul sporadic apare ca o consecinţă a următoarelor tipuri
de alterări:
 Cele mai multe cazuri prezintă o secvenţă bine defmită de modificări genetice,
acumulate pe parcursul progresiei neeplazice, care implică genele APC, Ki-Ras,
p53, MCC şi DCC, ca şi deleţii parţiale la nivelul cromozomilor 5, 17 şi18.
Reflecţia morfologică a acestor modificări este progresia şi tranziţia adenom-
carcinom. Se pare ca evenimentul primar, care declanşează secvenţa ulterioară de
alterări este inactivarea unei gene supresoare numită APC, situată pe braţul scurt al
cromozomului 5.
Cromozom 5q 12q 18q 17p

Alterare Mutatie sau Mutatie Pierdere Mutatie sau
pierdere pierdere
Gena APC K-Ras DCC P53
Epiteliu Cripte Adenom Adenom Adenom
normal displazice timpuriu intermediar
Carcinom
tardiv
Tabel 1. Genetica tumorilor rectale
 Aproximativ 10-15% din cancerele rectale prezintă în evoluţie un eveniment

declanşator precoce, si anume inactivarea unei gene reparatoare de ADN.
~ 19 ~
Aceasta se reflectă pe plan morfologic prin hiperplazie epitelială, cu un aspect

specific microscopic (mucoasa ”dinţată”). Aceste tipuri de carcinoame, denumite
RER-pozitive (Replication ERror), sunt caracterizate prin mutaţii extinse la
nivelul genomului celular, care pot fi identificate cu uşurinţă prin analiza unor
secvenţe repetitive de 1-4 baze nucleotidice, numite microsateliţi, care sunt prin
excelenţă locul de apariţie al mutaţiilor.
Populaţiile familiale cu predispoziţie crescută pentru cancer colo-rectal:

l) Polipoza neoplazică
2) Adenoame
-tubulare (adenomatoză) - multiple>2 cm,
-tubuloviloase (mixte) - multiple
-viloase
3) Sindroame polipozice adenomatoase multiple
-Polipoza colonică familială
-Sindromul Gardner (polipoză colica şi leziuni extracolonice)
-Sindromul Oldfield (polipoză colică şi chiste sebacee)
-Sindromul Turcot (polipoză colonică asociată cu tumoră malign a SNC,
ampulom vaterian şi cancer de tiroidă)
-Sindromul Muire-Torre
4) Sindroame polipozice non-familiale
Sindromul Cronhite - Canada
5) Sindroame canceroase famililale
6) Cancerul familial de colon loco-specific
7) Bolile inflamatorii intestinale
8) Istoric de cancer de sân şi genital la femeie
9) Statusuri de deficienţă imună
10)Boala Crohn- creşterea riscului depinde de vârsta de debut a bolii, cu risc mai
mare după diagnosticarea la vârstă tânără
11)Polipi adenomatoşi
-Polipi sesili > polipi pediculaţi
-Polipi viloşi > polipi tubulari
-Polipi mari > polipi de mici dimensiuni
~ 20 ~
6. Factori de mediu
Expunerea profesională la azbest şi unii solvenţi organici a fost dovedită a fi
responsabilă de cresterea riscului de apariţie a cancerului rectal. De asemenea, fumatul,
sau expunerea pasivă la fumul de ţigară sunt corelate cu creştere a riscului.
Infectia cu cytomegalovirus este suspectată în patogeneza cancerului colo-rectal,
însă studii extinse sunt încă în desfăşurare.
Folosirea unor medicamente pare a avea rol protector, de scădere a incidentei
cancerului rectal. Astfel, folosirea de către femeile aflate la menopauză de medicatie
hormonală de substitutie pare a avea un rol în scăderea riscului de aparitie a bolii, ca şi
consumul de aspirină sau alte substante antiinflamatorii non-steroidiene.
Dintre stările dobândite responsabile de o creştere a incidentei cancerului rectal
este tipică corelaţia între realizarea unei ureterosigmoidostomii, si aparitia cancerului
rectal, distal de locul de implantare.
Secventa de aparitie, la circa 10-15 ani după interventie, şi localizarea distală
exprimă sensibilitatea mucoasei colo-rectale la expunerea continuă, nefiziologică la
urină.
7. Factori alimentari
Studiul comparativ al incidentei cancerului rectal în ţările dezvoltate şi cele în
curs de dezvoltare, ca şi studiul în timp al populatiilor de emigranti expuşi la regimuri
alimentare diferite, evidenţiază importanţa dietei, atât ca factor de risc, cât şi în protecţia
fată de acesta.
Consumul de carne roşie, grăsimi animale, zahăr rafinat, sărac în fibre vegetale,
tipic în ţările dezvoltate, este dovedit a avea un rol în creşterea incidenţei tumorilor
rectale maligne.
Pe de altă parte, dieta ţărilor în curs de dezvoltare, bogată în fibre vegetale,
proteine din surse vegetale, oligoelemente, fructe şi cereale integrale, are un rol
protector.
Impactul negativ al dietei bogate în produse animale este atribuit grăsimilor
saturate, proteinelor animale, şi excesului de aport caloric. Concentraţia sterolilor fecali
acizi şi neutri,produşi de degradare ai acizilor biliari cu rol dovedit carcinogen, este mai
crescută în fecalele pacienţilor cu dietă bogată in produse animale.
~ 21 ~
Dietele ”protectoare”, tipice pentru zona mediteraneană şi Asia, conţin fibre

vegetale, care absorb carcinogenii şi scad timpul de contact al acestora cu mucoasa
colonică prin normalizarea tranzitului intestinal. Laptele, iaurtul, uleiul de măsline, soia,
usturoiul, polifenolii, flavonoizii, carotenoizii, seleniu, vitaminele A, C şi E din
componenţa acestui tip de diete au rol protector dovedit.
Deşi nu este dovedită o corelaţie directă între aportul caloric şi apariţia
cancerului de colon şi de rect, studii efectuate pe animale demonstrează beneficiul adus
de scăderea aportului caloric, indiferent de componenţa alimentară, în reducerea riscului
de apariţie a tumorilor rectale.
Obezitatea privită ca boală, cu precădere obezitatea de tip abdominal, a fost
corelată la bărbaţi cu un risc crescut de cancer rectal.
~ 22 ~
6. Morfopatologie
A. Caracteristici microscopice
Tipuri histologice de tumori rectale ( Clasificarea D.M.S. - 2000 )

 Adenocarcinom - tumora epitelială compusă din structuri glandulare.
Este histotipul cel mai frecvent întâlnit (peste 85% din cazurile de cancer
rectal). Acestea sunt subîmpărţite conform gradului de diferenţiere de
către Jass astfel:
 Bine diferenţiate: formate din glande care îşi păstrează
polaritatea nucleară şi prezintă nuclei de dimensiuni
uniforme.
 Moderat diferenţiate: glande normale, simple sau complexe,
cu alterare sau absenţa polarităţii nucleare.
 Slab diferenţiate: glande dezorganizate, cu lipsa polarităţii
nucleare, sau tumori fără structură de glandă.23
Fig. 4. Adenocarcinom bine diferențiat Fig. 5. Adenocarcinom slab diferențiat
Grading-ul histologic reprezintă un fator de prognostic independent de stadiul

tumoral. Pentru a se elimina diferenţele de evaluare legate de observator a fost propus
un nou sistem, bazat doar pe prezenţa glandelor în materialul histologic studiat: Grad
scăzut - cu 50% sau mai mult glande, şi grad crescut (de nediferenţiere) mai putin de
50% glande.
Carcinomul cu celule în inel cu pecete, carcinomul cu celule mici şi carcinomul
nediferenţiat sunt considerate cu grad înalt de nediferenţiere, cu prognostic rezervat
indiferent de stadiu.
23
Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo-rectal, p. 175 132 – 169 în
Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iaşi 2003
~ 23 ~
 Adenocarcinom mucinos (coloid) - peste 50% din leziune este format de

depozite de mucină extracelulare care conţin epiteliul malign sub formă
de coloane sau celule unice.
 Carcinom adenoscuamos - tumoră rară, cu caractere atât de carcinom
scuamos cât şi de adenocarcinom.
 Carcinom medular - variantă de asemenea rară, caracterizată prin
prezenţa de straturi de celule maligne de aspect uniform, cu nuclei
veziculari, nucleoli proeminenţi şi citoplasmă abundentă.
 Carcinom cu celule ”în inel cu pecete” - Prezintă peste 50% din celulele
tumorale cu mucină intracitoplasmatică abundentă. Celula de aspect tipic
prezintă o vacuolă centrală cu mucină, de mari dimensiuni, care
deplasează nucleul spre periferia celulei.
 Carcinom nediferenţiat
 Carcinom cu celule mici - tip histologic rar, dar extrem de agresiv,
pacienţii prezentând de obicei metastaze limfonodulare şi hepatice la
momentul diagnosticului.24
B. Caracteristici macroscopice
Din punct de vedere macroscopic sunt descrise cinci variante de cancer rectal, în
raport cu extensia acestora spre lumen şi cu gradul şi forma de infiltrare parietală. În
comparaţie cu cancerul gastric sau esofagian, cancerele rectale sunt bine delimitate
periferic, cu o invazie submucoasă limitată de obicei la limita macroscopică a tumorii,
fapt care face ca de obicei o limită de rezecţie de 2 cm faţă de tumoră să fie suficientă
pentru excizia în limite de securitate oncologică.25
Se descriu din punct de vedere macroscopic:
 Tumori ulcerative: cele mai frecvente, asociate cu obstrucţie colonică de obicei.
Apar mai des la nivelul colonului stâng.
24
Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo-rectal, p. 175 132 – 169 în
Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iaşi 2003
25
Bonithon-Kopp C, Piard F, Fenger C. – Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence,
Dis Colon Rectum, 2004, 47:323-333
~ 24 ~
 Tumori polipoide. A doua formă ca frecvenţă, apare ca o formaţiune

conopidiformă ce proemină intraluminal. Sunt de obicei bine diferenţiate, şi se
întâlnesc mai des pe colonul stâng.
 Carcinomul inelar sau schiros (stenozant). Apare mai frecvent pe colonul
sigmoid şi pe rect, se dezvoltă circumferenţial si duce la apariţia pe irigografie a
aspectului tipic de ”cotor de măr”.
 Carcinomul infiltrativ (linita plastică), leziuni difuze, care infiltrează toată
grosimea peretelui intestinal, cu propagare extensivă în submucoasă.
 Carcinomul coloid: tumoră de consistenţă moale, gelatinoasă, friabilă,
sângerândă şi deseori infectată. Apare mai frecvent pe colonul drept.
~ 25 ~
7. Stadializarea tumorilor rectale
 Stadializarea TNM
Tumora primară
T x - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - fără ţesut tumoral în specimenul rezecat (polipectomie sau cauterizare)
Tis - carcinom in situ
T1 - invadare în submucoasă
T2 - invadare în muscularis propria
T3/T4 - depinde de prezenţa sau absenţa seroasei
SEROASĂ PREZENTĂ
T3 - invadare prin muscularis propria în seroasă
-invadează, dar nu depăşeşte seroasa
-invadare a grăsimii paracolice între foiţele mezenterului
T4 - invadare prin seroasă până în cavitatea peritoneală, sau prin seroasă într-un organ
de vecinătate
SEROASĂ ABSENTĂ (2/3 distale ale rectului, peretele posterior al colonului stâng şi
drept)
T3 - invadare a muscularis propria
T4 - invadare a altor organe (vagin, prostată, uter, rinichi)
Noduli limfatici regionali

Nx - nodulii limfatici nu pot fi evaluaţi (doar excizie locală)
N0 - fără metastaze ganglionare regionale
Nl - 1-3 noduli pozitivi
N2 - 4 sau mai mulţi noduli pozitivi
N3 - noduli centrali pozitivi
Metastaze la distantă
Mx - prezenţa metastazelor nu poate fi evaluată
MO - fără metastaze la distanţă
Ml - metastaze la distanţă prezente
~ 26 ~
 Clasificarea Dukes (modificată Turnbull)

Dukes A - tumoră limitată la peretele intestinal
Dukes B - tumoră ce afectează sau traversează seroasa
Dukes C - afectare limfo-nodulară
Cl - noduli apicali liberi
C2 - noduli afectaţi
Dukes D - metastază la distanţă sau invazia altor organe
 Clasificarea Dukes corelată cu TNM

Dukes A Tl, N0, M0 (stadiul I)
T2, N0, M0 (stadiul I)
Dukes B T3, N0, M0 (stadiul II)
T4, N0, M0 (stadiul II)
Dukes C T (orice)Nl, M0; T (orice)N2, M0 (stadiul III)
Dukes D T (orice), M1 (stadiul IV)
 Clasificarea Astler-Coller modificată (MAC), corelata cu TNM

MAC A T1, N0, M0 (stadiu I)
MAC Bl T2, N0, M0 (stadiu I)
MAC B2 T3, N0, M0 (stadiu II)
MAC B3 T4, N0, M0 (stadiu II)
MAC C1 T2,N1, M0; T2, N2, M0 (stadiu III)
MAC C2 T3,N1, M0; T3, NZ, M0 (stadiu III)
T4, Nl, M0; T4, N2, M0 (stadiu III)
MAC C3 T4,N1, M0; T4, N2, M0 (stadiu III)
©AJCC Cancer Stagiiig Manuai, Sixth Edition (2002) published by Springer-Verlag New York,
springeronline.ro
În toate clasificările, în special aplicat la cancerul rectal, pot fi folosite

abrevierile m si g: m semnifică penetrare transparietală vizibilă microscopic; g sau
m+g semnifică penetrare transmurală vizibilă la inspecţia macroscopică şi confirmată
microscopic.
~ 27 ~
 Echivalența sistemelor de clasificare

Stadiul TNM Dukes Astler-Coller
0-I Tis-T1-T2 N0 M0 A A
II T3 N0 M0 B B1
T4 N0 M0 B B2
III T2 N1-3 M0 C C1
N>3 M0
T3-T4 N1-3 M0 C2
N>3 C3
IV Tn Nn M1 D
Tabel 2. Echivalența sistemelor de clasificare
Din punct de vedere al tumorii restante, se poate adăuga un parametru al
clasificării, cu importanţă evidentă în urmărirea postoperatorie, tipul de terapie
oncologică aleasă şi implicit în aprecierea sperantei de viaţă.
Rx - tumora reziduală nu poate fi evaluată

R0 - fără tumoră reziduală
Rl - tumoră reziduală microscopică (pe examenul tranşei de rezecţie)
R2 - tumoră reziduală macroscopică
~ 28 ~
8. Aspecte clinice
Cancerul rectal evoluează multă vreme asimptomatic. Primele manifestări

constau în modificări ale ritmului defecaţiei şi în apariţia unor sângerări exprimate odată
cu evacuarea bolului fecal. Nu în puţine cazuri însă bolnavul se prezintă la medic de
urgenţă, mai ales legat de ocluzie joasă sau sângerare masivă; şi perforaţia poate fi
prima manifestare a bolii în tumorile din treimea superioară a rectului. Modificarea
defecaţiei implică atât frecvenţa cât şi consistenţa scaunului; uneori episoade diareice
alternează cu constipaţia; alteori bolnavul acuză o nevoie imperioasă de defecaţie şi
incontinenţă. Sângerarea produsă de un cancer rectal este aproape constant exprimată
prin sânge proaspăt care se aşează pe suprafaţa bolului fecal. De multe ori apar evacuări
de mucus amestecat cu un scaun fluid şi sânge. În fazele înaintate ale bolii bolnavul
acuză tenesme, dureri şi efectele clinice ale anemiei. Tenesmele implică dezvoltarea în
ampula rectală a unor tumori exofitice voluminoase; durerea este determinată de
invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau invadarea osoasă. Durerea în cancerul
rectal este un semn nefavorabil. Sângerările vizibile sau oculte determină anemia care,
asociată în cazurile de boală avansată cu pierderea ponderală şi anorexia, constituie
semne de impregnare neoplazică. Icterul poate fi prezent la bolnavii cu metastaze
hepatice avansate. Limfadenopatia inghinală sau cervicală este rareori prezentă.26
Semne fizice
Examenul local al unei tumori rectale

se realizează obişnuit prin tact rectal. Această
examinare digitală a rectului permite depistarea
numai a tumorilor din jumătatea distală a
organului. în unele cazuri tumora se percepe în
totalitate, putându-i-se stabili limita inferioară
şi superioară, deci întinderea în sens axial şi
întinderea în sens circumferenţial. Tactul
digital descoperă de obicei perceperea unei
Fig. 6. Tușeu rectal
26
~ 29 ~
formaţiuni ferme sau mai adesea friabile, ulcerată central, care sângerează lăsând pe
degetul de mă- nuşă explorator dovada acestei sângerări. Când tumora este limitată la
mucoasă este uşor mobilizabilă odată cu mucoasa. Când tumora interesează peretele
rectului este fixă şi determină o indurare care face alt diagnostic improbabil.
Examinarea digitală atentă permite o evaluare destul de exactă a gradului de extindere
locală şi uneori permite perceperea unor limfonoduli perirectali măriţi. Tumorile din
jumătatea superioară a rectului pot fi decelate prin palpare abdominală numai când sunt
foarte voluminoase. În unele cazuri de boală avansată este posibilă evidenţierea prin
percuţie a ascitei peritoneale. Când metastazele hepatice determina o sporire de volum a
ficatului, această hepatomegalie cu suprafaţa neregulată poate fi percepută la examenul
fizic al abdomenului.27
27
~ 30 ~
9. Investigaţii paraclinice
Simptomatologia clinică nu este patognomonică; ea poate sugera numai

existenţa unei tumori rectale primare. Pentru confirmarea acestei supoziţii se recurge la
investigare paraclinică (punând accentul pe mijloacele de investigare imagistica).
Scopul acestor investigaţii este să confirme existenţa tumorii primare, să stabilească
sediul ei, să confirme histologic natura malignă a tumorilor rectale, să evalueze
extinderea locală şi existenţa unor cancere primare sincrone sau asocierea tumorii
maligne cu adenoame benigne şi să caute boala metastatică.28
1. Investigaţia radiologică
Radiografia abdominală simplă este utilă în investigarea pacientului venit în

urgenţă, pentru ocluzie sau perforaţie intestinală; în afara acestora nu aduce informaţii
utile. Clisma baritată este investigaţia cel mai larg folosită, fiind la îndemâna oricărui
serviciu de radiologie şi acceptată cu relativă uşurinţă de bolnav. Tehnica cea mai
sensibilă este clisma baritată cu dublu contrast în care se insuflă aer după ce mucoasa
rectală a fost acoperită cu bariu. Contrastul simplu cu bariu nu permite definirea
leziunilor mici, ale mucoasei din care cauză ar trebui abandonat; şi metoda cu dublu
contrast ratează uneori diagnosticul, dar acest lucru se întâmplă rareori dacă tehnica este
corectă. Clisma baritată poate obiectiva în plus o eventuală fistulă între rect şi organele
vecine (vagin sau vezica urinară) şi furnizează date asupra morfologiei recto-colonului a
cărei cunoaş- tere este utilă în stabilirea tehnicii chirurgicale, poate obiectiva existenţa
concomitentă a unor tumori pe colon şi obstrucţia realizată de o tumoră rectală
superioară. 29
CT-scannerul este aplicat mai ales pentru aprecierea eventualelor metastaze

hepatice ale unui cancer rectal şi uneori pentru stabilirea gradului de invazie locală, deşi
oncologii consideră că nu s-a găsit încă un loc acestei explorări în evaluarea tumorii
primare.
Computer-tomografia este folosită şi pentru ghidarea puncţiei pentru biopsie în

metastazele hepatice.
28
29
Idem 28
~ 31 ~
2. Investigaţia endoscopică
Rectosigmoidoscopia este o metodă simplă utilizată pentru examinarea directă a

tumorilor rectale dar şi pentru prelevare de biopsie; atunci când este completată cu
colonoscopia cu fibră optică, gradul de informaţie creşte în cazul tumorilor rectale
sincrone cu alte tumori ale colonului.
3. Ultrasonografia
Scannarea ultrasonografică are 2 roluri mari în investigarea cancerului de rect,

stabilind extinderea invaziei locale şi detectarea eventualelor metastaze hepatice.
Invazia locală este apreciată prin introducerea jntralumenală a unor transductori sonde.
Această tehnică permite examinarea detaliată a peretelui rectal şi a ţesuturilor
înconjurătoare. Folosind această tehnică pot fi demonstrate câteva straturi bine definite
în interiorul peretelui, necesare pentru aprecierea progresiei cancerului în peretele rectal
şi ţesuturile perirectale. 30
Corespondenţa ecoendoscopică:
uT1: respectarea stratului hiperecogen median (muscularis mucoasa);
uT2: respectarea stratului hiperecogen periferic (muscularis propria);
uT3: ruperea stratului hiperecogen periferic, cu invazia ţesuturilor perirectale;
uT4: invazia organelor adiacente. 31
Tehnica permite în plus aprecierea limfonodulilor regionali, mai ales în ceea ce

priveşte volumul acestora, fără să poată indica dacă această modificare este sau nu
determinată de metastazarea limfonodulilor. Diagnosticul metastazelor hepatice:
ultrasonografia este la fel de sensibilă ca o explorare computer tomografică fără mărire
în stabilirea metastazelor hepatice şi în mod sigur mai ieftină şi neinvazivă. La fel ca şi
CT-scannerul, poate fi folosită pentru biopsia ghidată a ariilor suspecte. Scannarea
ultrasonografică are marele avantaj de a putea fi folosită intraoperator, deşi lipsesc
dovezile că este mai sensibilă decât scannarea preoperatorie. 32
30
Mogoş D., Vasile I. – Cancerul de colon, Editura AIUS, Craiova 2000.
31
32
~ 32 ~
4. Markeri tumorali
a) Markeri serici
Până la descoperirea antigenului carcinoembrionic în 1965, a existat o mare

speranţă că cercetarea markerilor tumorali va uşura diagnosticul bolnavilor cu cancer de
rect. Nu după mult timp de la introducerea în practică, s-a dovedit că nu este un marker
suficient de sensibil sau specific pentru a fi admis ca marker de diagnostic primar.
Preoperator este folosit ca un indicator prognostic, deoarece s-a constatat ca recidivele
se dezvoltă mai probabil la cei cu o concentraţie ridicată a acestui antigen. De asemenea
este folosit în detectarea tumorilor recurente după chirurgia primară, deoarece titrul său
scade semnificativ până la dispariţie după ablaţia tumorii primare şi reapare cu
concentraţii din ce în ce mai mari odată cu reapariţia recidivelor. 33
Alţi markeri serici utilizaţi sunt CA-19-9 şi CA-50 (CA = Antigen carbohidrat).
Nici unul din aceşti markeri nu este foarte sensibil în diagnosticul tumorilor primare şi
rolul lor în detectarea bolii recurente nu este încă bine definit. în prezent se evaluează
alţi markeri: CA-72, CA-125 şi TPA (antigen polipeptidic tisular).
b) Radioimun-scintigrafia (RIS)
Markerii tumorali reprezentaţi de anticorpii monoclonali (Mab) s-au dovedit a

nu fi specifici pentru tumoră, deşi ţesutul tumoral preia preferenţial MAb
radioetichetaţi; preluarea şi de către ţesuturile normale diminua utilitatea acestei
abordări a imagisticii tumorale. Separat de markerii tumorali menţionaţi mai sus nu
exista nici un test biochimic care sa aibă un rol în diagnosticul cancerului rectal primar.
Enzimele hepatice, de exemplu fosfataza alcalină, transaminaza glutamic-oxalacetică
serică şi y-glutamil transpeptidaza pot deveni anormale în interesarea metastatică
avansată a ficatului, dar sensibilitatea joasă a testării lor şi dezvoltarea tehnicilor
imagistice fac ca ele să fie demodate în managementul clinic curent al cancerului de
34
rect.
33
Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001
34
~ 33 ~
10.Tratament
În practica clinică curentă distingem următoarele situaţii :

1) Tumoră localizată, operabilă
2) Tumoră primară inoperabilă
3) Tumora primară rezecată complet dar sunt prezente metastaze hepatice
4) Tumoră primară inoperabilă şi/ sau metastaze prezente
5) Tratament de salvare pentru :
- eşec prin recidivă locală
- eşec prin metastaze la distanţă
1) Tumoră localizată, operabilă :

a) Chirurgia radicală:
Chirurgia radicală este modalitatea terapeutică principală în cancerul colorectal.
Radicalitatea intervenţiei chirurgicale constă în excizia tumorii cu limite largi de
siguranţă, excizia vaselor şi a mezocolonului, concomitant cu limfadenectomia
regională , cu prezervarea dacă este posibil a funcţiei.
Tipul de intervenţie operatorie este condiţionat de localizarea tumorii,
dimsiunea, extensia tumorii şi starea generală a pacientului.
În funcţie de sediul neoplaziei, intervenţia chirurgicală constă în :
- la nivelul rectului : în funcţie de distanţa de la marginea ano – rectală :
- ≤ 2 cm – amputaţie abdomino - pelvină
- 2 – 4 cm – în funcţie de caz
- ≥ 4 cm – rezecţie anterioară cu anastomoză colo-
rectală joasă
sau anastomoză colo- anală +/ - rezervor
La pacienţii foarte vârstnici cu risc crescut, în cazurile în care nu sunt îndeplinite
condiţiile executării unei anastomoze sigure este indicat să se efectueze operaţia
Hartmann, care va permite într-un timp secundar , refacerea în condiţii mai bune a
tranzitului digestiv. În principiu, operaţia Hartmann este asemănătoare rezecţiei
anterioare. Asemănarea, constă în faptul că din bontul colic proximal se realizează un
anus iliac terminal, iar bontul distal se închide şi se lasă în pelvis. Refacerea tranzitului
după operaţia Hartmann se efectuează după aproximativ 6 luni. Anusul iliac se închide
~ 34 ~
cu un gulerş din tegumentele din jur. Refacerea continuităţii digestive se efectuează prin
anastomoză termino – terminală sau telescoparea colonului transvers prin canalul anal.
La femeile cu vârsta peste 40 ani, unii chirurgi efectuează şi anexectomia de
principiu, ovarele fiind frecvent sedii metastatice.
b) Tratamente adjuvante :
Cu toate că aproximativ 75 – 80% din pacienţii cu cancer de colon se prezintă cu
boală localizată, în ciuda chirurgiei radicale potenţial curative, pacienţii prezintă un risc
crescut de recidivă şi deces prin progresia bolii.
Scopul tratamentului adjuvant este eliminarea bolii reziduale microscopice , iar
prin aceasta reducerea recidivele tumorale locale şi ameliorarea supravieţuirii.
Tratamentul adjuvant este recomandat :
- pacienţilor cu stadiu III ( T2-4, N1-2, Mo) de cancer de colon, dacă nu
există contraindicaţii medicale ( bolilor asociate care să contraindice
chimioterapia )
- pacienţilor cu stadiul II ( T3-4 No Mo ) cu risc crescut : obstrucţie
intestinală, perforaţia peretelui intestinal, aderenţă tumorală, tumori puţin
diferenţiate, cu invazie venoasă, limfatică, perineurală, valori crescute
preoperator ale AFP.
Tratamentul standard actual este reprezentat de 6 cicluri de 5- Fluorouracil (
425mg/m² în bolus ) + Acid folinic ( Leucovorin ) ( 20mg/m² ) zilele I – V , la interval
de 4 săptămâni ( Protocol Mayo adjuvant ).
În stadiul III (Dukes C) protocolul Mayo reduce rata recidivelor de la 63% (
chirurgie fară chimioterapie adjuvantă ) la 58% şi ameliorează supravieţuirea absolută
cu 10 – 15%, cu un beneficiu net de 8%.
Noile citostatice active în cancerele de colon avansate ( Oxaliplatin, Irinotecan,
Capecitabina, Tegafur ) sunt susceptibile să prezinte o valoare ca tratament adjuvant,
dar acest fapt este în curs de demonstrare în studiile clinice.
2) Tumoră primară inoperabilă
În prezent, chimioterapia sistemică şi-a dobândit un loc cert în tratamentul
formelor avansate de cancer de colon.
De la introducerea sa în clinică, 5- Fluorouracilul rămâne cel mai important
citistatic utilizat în cancerului colorectal. Procentul de răspuns obiectiv al tumorilor de
~ 35 ~
colon raportate după monochimioterapie cu 5 - FU au fost de aproximativ 20%, cu o

durată medie de 4 – 6 luni, fără o dovadă a prelungirii supravieţuirii.
Rezultate mai bune, în termenii răspunsului obiectiv tumoral şi ai calităţii vieţii,
pot fi obţinute cu protocolul Mayo : 5- Fluorouracil ( 425mg/m² în bolus ) + Acid
folinic (Leucovorin)
( 20mg/m² ) zilele I – V , 6 cicluri , la interval de 4 săptămâni.
Noile citostatice în tratamentul de primă linie sunt reprezentate de :
Irinotecan :
În monoterapie Irinotecanul este administrat în doză unică de 350mg/m², la
interval de 3 săptămâni, sau 100 – 125mg/m² de 3 ori pe săptămână. Rata de răspuns
este de 24% şi respectiv 29%.
În asociere Irinotecan + 5-FU + Leucovorin prezintă o rată de răspuns de
39%, o creştere a timpului de progresie tumorală la 7 luni şi a timpului de supravieşuire
la 14,8 luni. Acest protocol este priovit în prezent ca un protocol de referinţă în prima
linie de tratament a cancerelor colorectale.
Oxaliplatinul :
Din datele actuale, asocierea Oxaliplatin cu 5-FU + Leucovorin în prima linie de
tratament determină creşterea ratelor de răspuns la 53% şi a timpului de progresie
tumorală la 8,7% ,fiind un tratament indicat în cancerul colorectal.
3) Tumora primară rezecată complet dar sunt prezente metastaze hepatice

În prezenţa a mai puţin de 4 metastaze rezecabile, poate efectuată rezecţia
acestora. Tratamentul chimioterapic sistemic va fi administrat postoperator.
4) Tumoră primară inoperabilă şi/ sau metastaze prezente

În acest caz se recomandă chimioterapie paleativă.
Radioterapia paleativă poate fi indicată în cazul tumorilor rectale. Se va efectua
iniţial în
cazul durerilor prin invazia plexului sacrat, a rectoragiilor moderate, sau după 3 cicluri
de chimioterapie în caz de răspuns obiectiv.
5) Tratament de salvare pentru :

a) eşec prin recidivă locală :
~ 36 ~
- reintervenţie chirurgicală dacă este posibil

- chimioterapie paleativă dacă reinternenţia nu este posibilă sau s-a rezumat
numai la laparoscopie
- chimio- radioterapie în cazul tumorilor rectale, dacă pacientul nu a fost
iradiat anterior
b) eşec prin metastaze :
- rezecţia metastazelor hepatice, pulmonare dacă boala este controlată local,
există şi un interval liber mai mare de 6 luni de la tratamentul primar.
- chimioterapie după rezecţia metastazelor sau dacă intervenţia nu este
posibilă
~ 37 ~
11. Urmărirea postterapeutică în cancerul colo-rectal
În cancerele colo – rectale tratate curativ :

- examen clinic la 3 luni în primii doi ani, apoi la 6 luni
- colonoscopia la 3 ani după 2 colonoscopii normale efectuate la 1 an
interval
În cancerele colo – rectale avansate :
- examen clinic, inclusiv tuşeu rectal, asociat cu testul de depistare a
hemoragiilor oculte fecale, la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 6
luni, timp de peste 5 ani
- evaluarea antigenului carcinoembrionar ( ACE ) dacă valorile acestuia au
fost crescute la momentul diagnosticului sau la o lună de la momentul
colectomiei. Se repetă la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6 luni, timp
de 5 ani.
- Radiografie toracică la fiecare 12 luni, timp de 5 ani ; la 6 luni dacă
metastazele hepatice sau pulmonare au fost rezecate ; la fiecare 3 luni dacă
metastazele pulmonare au fost rezecate.
- Computer tomografie abdominală : la 6 luni dacă metastazele hepatice
sunt rezecate
- Computer tomografia toracică la 6 luni dacă metastazele pulmonare au
fost rezecate
- Colonoscopia : la 3 ani după 2 colonscopii normale făcute la un an
interval
~ 38 ~
12. Complicațiile cancerului rectal
 Ocluzia intestinală
Aproximativ 1/5 din pacientii suferind de neoplazii colonice se prezintă în spital
în faza de ocluzie intestinală acuta, din care aproximativ jumătate reprezintă tumori ale
colonului stâng și rectului. Acestea ridică probleme deosebite de tactică și strategie
chirurgicală, deoarece se intervine asupra unui pacient și asupra unui segment digestiv
nepregătit specific preoperator, privat de terapii adjuvante de tipul radioterapiei
preoperatorii.35
 Perforația
Perforația urmată de peritonita fecaloidă este mai puțin întalnită decât ocluzia
intestinală. Sediul perforației este de obicei la nivelul tumorii, fiind datorată unei
necroze locale. Pacientul se prezinta in faza de soc toxico-septic, cu o insamantare
neoplazica secundara a cavitatii peritoneale, datorata localizarii perforatiei 1a nivel
tumoral.36
 Invadarea organelor adiacente
Dacă o tumoră în stadiul IV invadează organele din vecinătate, se va realiza o
excizie extinsă, în bloc, a organelor afectate.
12.1 Complicațiile intervențiilor chirurgicale
Complicațiile intervențiilor adresate cancerelor rectale sunt superpozabile cu

cele ale altor intervenţii abdominale majore, şi includ: infecţia, sângerarea, complicaţiile
la nivelul plăgii operatorii, infarctul miocardic, trombembolia. Probleme specifice legate
de chirurgia rectului sunt reprezentate de afectarea funcţiei sexuale, cu precădere la
bărbat, datorită disecţiei pelvine extinse. Această eventualitate trebuie discutată
preoperator, acceptată de către pacient, şi tratată ca atare în eventualitatea în care este
prezentă, după cel puţin un an de la intervenţie, care să ofere intervalul liber necesar
35
Copotoiu C. – Cancerul colonului, în: Tratat de patologie chirurgicala (sub. red. N. Angelescu), Ed.
Medicala, 2001, p. 1664 – 1686.
36
Idem 35
~ 39 ~
refacerii funcţionale şi psihologice a pacientului, cât şi certitudinii absenţei unei recidive

locale care să indice o reintervenţie.
Disfuncţia aparatului urinar, respectiv retenţia urinară, apare destul de
frecvent dupa rezecţii sau amputaţii de rect, mai ales la bărbaţi. Disecţia uretrei
membranoase se face cu atenţie, în timp ce aceasta este cateterizată cu o sonda Foley.
Uneori aceasta trebuie menţinută postoperator tardiv sau chiar permanent.
La femeie pot de asemenea să apară probleme urinare, sau tulburări ale funcţiei
sexuale secundare modificării anatomiei pelvine, şi implicit a situaţiei vaginului.
Dehiscenţa anastomozei, cu sau fără manifestare clinică, a fost raportată la
peste 20% din cazurile la care s-au practicat tehnici operatorii curente. Tratamentul
depinde de severitatea manifestărilor clinice. Majoritatea dehiscenţelor creaza simptome
infecţioase minime şi sunt evidenţiate doar de investigaţiile imagistice postoperatorii; în
acest caz antibioterapia şi repaosul intestinal sunt suficiente ca şi tratament.
Dacă se pune în evidenţă un defect mare sau pacientul prezintă simptomele unei
peritonite fecaloide postoperatorii, se va reinterveni, practicându-se o colostomie de
diversie a tranzitului, lavaj, drenaj multiplu.
Sângerarea intraoperatorie sau postoperatorie precoce apare de obicei de la
nivelul plexului presacrat. Ligaturile locale sunt ineficiente, putându-se practica mesaj,
sau obstruare cu parafină sau piese metalice a orificiilor de emergenţă de la nivelul
sacrului.
~ 40 ~
PARTEA SPECIALĂ
~ 41 ~
1. Introducere
Cancerul rectal constituie o problemă de sănătate publică ce are un mare impact

asupra mortalităţii și morbidității.
Argumentele principale care au condus această cercetare sunt:
- incidenţa în creștere a cancerului în România, mai ales în Transilvania;
- lipsa unei strategii naţionale pentru depistarea cat mai rapida a neoplasmului rectal.
SCOPUL acestui studiu este reprezentat de elaborarea unui management

diagnostic şi terapeutic care să permita creşterea confortului de sănătate la pacienţii
diagnosticati cu neoplasm rectal, dar și de a analiza eficacitatea tratamentului
chirurgical singur, dar și combinat cu tratamentul oncologic.
OBIECTIVELE CERCETĂRII
- Identificarea şi sistematizarea factorilor de risc pentru apariţia cancerului rectal.
- Evidentierea rolului mijloacelor imagistice în diagnosticul bolii canceroase.
- Elaborarea unui algoritm modern de diagnostic în funcţie de gradul şi stadiul evolutiv

al bolii tumorale rectale.
- Alegerea mijloacelor terapeutice corecte .
- Stabilirea unui algoritm complex: chirurgical şi adjuvant în funcție de stadializare şi de

terenul pacientului.
- Analiza rezultatelor precoce şi tardive ale tratamentului chirurgical pe baza

examenelor histopatologice.
- Creşterea calităţii vieţii bolnavilor operaţi de cancer rectal.
~ 42 ~
2. Material și metodă
a. Material
Studiul unicentric, analitic-observaţional retrospectiv, analizează un număr de

38 de cazuri de neoplasm rectal pe o perioadă de trei ani (2014-2016) din cadrul
Departamentului Chirurgie 2 al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu.
Acest lot a fost analizat din punct de vedere statistic avându-se în vedere
urmatoarele criterii:
 perioada anilor de studiu
 sex
 vârstă
 mediu de provenienţă
 tipul internării
 simptomatologia la internare
 localizare neoplasm
 metoda de diagnostic (investigaţii)
 diseminări
 tipul tumorii rectale
 tipul intervenţiei chirurgicale aplicate
 tipul colostomiei
 patologii asociate
 durata spitalizării
 starea la externare
 mortalitate
 recomandări la externare
Au fost preluate din foile de observaţie clinică datele anamnestice, clinice,
paraclinice, de tratament şi evoluţie pentru toţi cei 38 de pacienţi.
Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul Microsoft Excel (Microsoft

Corp., Redmond, WA, USA).
~ 43 ~
b. Metodă
În urmă cu 30-35 de ani, majoritatea pacienţilor cu cancer rectal erau tratati prin
excizia rectului şi anusului, rămânând cu o colostomie terminală definitivă la nivelul
fosei iliace stângi, deoarece se considera ca fiind periculoasă şi inadecvată terapeutic
excizia limitată şi tentativa de anastomoză.
Îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale şi studii clinice extinse au demonstrat că

ambele manevre se pot dovedi justificate, cel puţin pentru majoritatea leziunilor rectului
mijlociu şi toate tumorile rectului proximal.
Judecata clinică şi experienţa intervin în selecţia pacientilor candidaţi la rezecţie

urmată de anastomoză, excizie locală, excizie abdomino-perineală, sau metode
non-intervenţionale de paliaţie. Distanţa la care este situată tumora faţă de canalul anal
reprezintă factorul determinant în alegerea unei rezecţii rectale anterioare cu
anastomoză, deoarece este necesară existenţa unei margini libere distal de tumoră
suficient de mare pentru a minimiza riscul recurenţei , în timp ce rezultatul funcţional pe
termen lung este îmbunătăţit de prezenţa unui rezervor rectal rezidual suficient.
Rezecţia radicală extinsă până în apropierea anusului nu numai că reduce

rezervorul anal, dar şi afectează tonusul sfincterului anal intern, reducând controlul anal
și continenţa. Se considera că o margine liberă de 5 cm. distal de tumoră este suficientă
pentru a preveni recidiva anastomotică sau locală; date mai recente arată că de obicei
extensia tumorala parietală este de circa 1 cm. distal de limita inferioară macroscopică a
tumorii, iar o limită de 2 cm. este sigură şi suficientă.
Tumorile slab diferenţiate sau nediferenţiate se pot extinde mai mult faţă
de limita macroscopică, în acest caz o limită de 5 cm. este de ales. Mai important este
faptul că tumorile care trec de peretele rectal se pot extinde mai mult în interiorul
mezorectului, sau lateral, de-a lungul vaselor rectale mijlocii. În consecinţă, mezorectul
trebuie să fie extirpat în întregime, şi extensia laterală a rezecţiei trebuie sa fie cel putin
până la nivelul plexului parasimpatic sacrat.
Stadializarea tumorală reprezintă la ora actuală, cel mai important factor în selec
tarea tehnicii chirurgicale , iar gradul de diferenţiere tumorală este folosit ca factor aso
ciat în algoritmul decizional.
~ 44 ~
b1. Rezecţia rectală sau rectosigmoidiană (Dixon)
Definiţie: Rezecţia rectală sau recto-sigmoidiană efectuată pe cale abdominală

reprezintă exereza largă a rectului superior şi a sigmoidului, împreună cu ţesutul
celulo-limfo-ganglionar aorto-ileo-pelvin, cu păstrarea parţială a ampulei rectale şi
dispozitivului sfincterian în totalitatea sa, urmată de o anastomoză colo-rectală.
Incizia este mediană, pubo-ombilicală, prelungită supraombilical dacă flexura

splenică necesită mobilizare, sau dacă conformatia bolnavului o impune. Chirurgul
plasează ansele intestinului subţire în abdomenul superior, folosind un câmp umed sau
mijloace speciale de contenţie.
Se practică explorarea în întregime a abdomenului, pentru o eventuală patologie

asociată; ficatul în special, rinichii, formaţiunile retroperitoneale, sunt inspectate pentru
depistarea eventualeleor comorbidităţi. Un depărtător autostatic şi valve de diferite
dimensiuni sunt folosite pentru o expunere optimă a câmpului operator.
Disecţia este începută de către chirurgul plasat în partea stângă a mesei de

operaţie, care apucă sigmoidul cu mâna stângă. Folosind foarfeca de disecţie, operatorul
incizează peritoneul şi eliberează versantul medial al sigmoidului. De îndată ce se
evidenţiază grăsimea retroperitoneală, cu structura specifică areolară, acesta este detaşat
folosind un tampon montat, pentru o expunere completă a ureterului stâng.
Fig. 7. Expunerea ureterului stâng
~ 45 ~
Odată ce acesta este identificat şi izolat, se practică incizia peritoneului, de

cealalta parte a colonului sigmoid, de-a lungul bazei mezenterului. Plasarea optimă a
inciziei este medial faţă de ureterul drept, dar la baza mezenterului, planul de disecţie
este exsang, marcând limita laterală a rezecţiei pentru leziuni neoplazice, de-a lungul
vaselor epigastrice. Aplicând tracţiune asupra sigmoidului şi mezenterului, se practică
disecţia în spaţiul retroperitoneal la nivelul S1, pentru eliberarea rectului de la nivelul
sacrului. Disecţia este continuată lateral, fie prin disecţie boantă, fie cu foarfeca sau
bisturiul, însă marginea laterală a disecţiei trebuie să expună vasele hipogastrice.
Limitarea disecţiei la nivelul fasciei proprii a rectului, în cazul leziunilor benigne de
exemplu, minimalizează trauma la nivelul plexului nervos pelvic lateral.
Dacă nervii simpatici vor fi păstraţi, acesta este momentul în care aceştia se
identifică palpatoric, la nivelul trecerii peste prima vertebră sacrată, ca şi trunchiuri care
se divid şi trimit ramuri bilateral.
Disecţia este continuată circumferenţial. Incizia peritoneală este prelungită

anterior de rect, la nivelul reflectării peritoneale recto-prostatice, respectiv recto-
vaginale; disecţia avansează spre inferior în pelvis. Rareori ligatura unor vase laterale
este necesară.
Incizia aripioarelor rectale şi mobilizarea completă a acestuia sunt evidente

când vârful coccisului poate fi palpat, şi când poate fi definit un spaţiu de circa 2-3 cm.
între acesta şi punctul unde rectul depaseste m. puborectali. Anterior disecţia poate fi
continuată până inferior de prostată, respectiv la nivelul vaginului. O disecţie până
deasupra acestui nivel este considerată a fi incompletă.
Fig. 8. Secţionarea aripioarelor rectale
Ligatura pedicululor vasculari se poate practica imediat dupa incizia primară

a peritoneului perisigmoidian, conform tehnicii „no touch”, promovată de Tumbull,
~ 46 ~
pentru a reduce incidenţa determinărilor secundare, mai ales hepatice. Dupa creerea
unei breşe în mezosigmoid, prin tracţiune superioară a acestuia şi disecţie boantă, se
identifică bifurcaţia aortei, şi la circa 3 cm. superior de aceasta, originea arterei
mezenterice inferioare.
Nivelul ligaturii poate varia în functie de autor, de la originea din aortă, până la
un nivel distal faţă de originea arterei colice stângi ascendente. Oricum, acesta este de
dorit să fie superior faţă de bifurcaţia aortei. În acest punct, disecţia mezenterului se
poate continua superior până la nivelul dorit, în funcţie de lungimea segmentului de
rezecat. Cei doi versanţi anastomotici vor fi degresaţi până la nivelul stratului muscular,
şi pregătiţi pentru secţionare.
Tehnica secţionării şi prepararea bontului colonic distal este aleasă în funcţie

de tipul de anastomoză care va fi realizat.
Pentru o anastomoză efectuată manual, capătul distal al colonului este lăsat

liber sau închis, în funcţie de congruenţa de calibru, care va dicta o anastomoză T-T
sauT-L. Inchiderea colonului poate fi efectuată manual, pe transă sau printr-o bursă care
înfundă bontul proximal, sau prin folosirea unui stapler tip TA.
b2. Amputația rectală (Miles)
Definiţie: Amputaţia rectală constă în îndepărarea în întregime a rectului, incluzând

aparatul sfincterian ano-rectal, şi sigmoidul distal, şi confecţionarea unei
sigmoidostomii abdominale terminale definitive.
Primul timp este de explorare a întregii cavităţi peritoneale pentru a decela

eventuale metastaze, după care se evaluează tumora, din punct de vedere al
dimensiunilor, al mobilităţii şi extensiei in raport cu seroasa peritoneală.
Intestinul subţire este retras înspre etajul abdominal superior şi fixat cu un
câmp mare umezit cu ser fiziologic cald.
~ 47 ~
Primul pas îl reprezintă mobilizarea colonului sigmoid, realizată prin

“acţionarea acestuia spre medial, şi incizia peritoneului la nivelui reflectiei laterale (linia
alba a lui Toldt). Incizia este prelungită spre cranial spre colonul descendent, şi caudal
până la nivelul fundului de sac Douglas. În acest timp se identifică ureterul stâng, care
va fi expus de-a lungul întregului traiect pelvin, pentru a se evita lezarea acestuia.
Următorul pas îl reprezintă incizia peritoneului pe marginea dreaptă a

sigmoidului, după tensionarea acestuia, cu atenţie pentru a evita structurile subiacente,
incluzând ureterul drept. Secţionarea mezosigmoidului expune artera mezenterică
inferioară, care va fi dublu ligaturată, distal faţă de originea arterei colice stângi
ascendente.
Mobilizarea posterioară a rectului- Chirurgul pătrunde cu mâna dreaptă în

spatele rectului, în scobitura sacrată, pentru a elibera prin disecţie boantă ampula
rectală.
Mobilizarea anterioară a rectului- La bărbat, peritoneul este incizat la nivelul

reflectiei rectovezicale, iar planul de disecţie se găseşte între veziculele seminale şi
fascia lui Denonvilliers. Distal, rectul este separat de veziculele seminale şi eliberat
până la nivelul prostatei. La femeie, spaţiul de disecţie se găseşte între rect şi vagin, şi
se avansează până când pubele poate fi palpat anterior.
Secţionarea aripioarelor rectale- In acest moment rectul este mobilizat

posterior până la nivelul coccisului, şi anterior până la pube. Lateral se evidenţiază
ligamentele laterale (aripioarele rectului), care conţin pachetul hemoroidal mijlociu.
Acestea sunt tensionate si expuse prin tracţionarea manuală a rectului spre partea opusă
și vor fi clampate şi secţionate între ligaturi, fie secţionate cu electrocauterul.
Realizarea colostomiei definitive
Realizarea unei colostomii terminale definitive presupune informarea

preoperatorie a pacientului asupra implicaţiilor acesteia, obţinerea acordului scris al
acestuia şi al familiei.
Localizarea colostomiei se stabileşte şi marchează preoperator, depinzând de o

serie de factori, cum ar fi:
~ 48 ~
- Sediul colostomei trebuie să se afle în masa muschiului drept abdominal, care va

realiza un efect de sfincter, minimalizând în acelaşi timp riscul de prolaps sau eventraţie
parastomală
-Marcarea se face cu pacientul în ortostatism, sau in pozitie şezândă, NU pe masa de

operaţie
-Stoma se va găsi într-o arie plată, care să poată fi bine protezată; cicatricile, pliurile
cutanate, sau leziuni superficiale, sunt de evitat
-Stoma trebuie să se afle sub controlul vizual al pacientului
-Este de dorit ca aceasta să fie sub linia centurii
b3. Operația Hartmann
Definiţie: Operaţia Hartmann reprezintă intervenţia prin care se rezecă porţiunea

inferioară a sigmoidului şi rectul superior tumoral, cu închiderea bontului inferior
pelvin şi aducerea porţiunii proximale în colostomie iliacă stângă definitivă.
Operaţia Hartmann reprezintă în esenţă o rezecţie anterioară de rect care nu este

urmată de o anastomoză. Aceasta este rareori efectuată ca şi o operaţie electivă sau cu
intenţie de radicalitate, fiind rezervată paliaţiei, sau ca intervenţie de etapă pentru
cazurile operate în urgenţă.
În situaţiile în care se preconizează o rezecţie anterioară, însă intraoperator sunt

decelate metastaze peritoneale sau la distanţă, sau o extensie a tumorii la pereţii pelvini
care contraindică anastomoza prin certitudinea recurenţei locale, îndepărtarea tumorii
primare şi colostomia terminală reprezintă soluţia paleativă de ales.
Pacienţii operaţi în faza de ocluzie intestinală tumorală acută, sau cei cu

peritonită secundară unei tumori rectale perforate nu sunt candidaţi la rezecţia urmată de
anastomoză. Sepsisul pelvin şi însămânţarea locală cu celule neoplazice cresc rata
dehiscenţelor anastomotice şi a recidivelor locale.
~ 49 ~
Într-un timp secund al intervenţiei, se poate tenta reintegrarea segmentului

colonic printr-o anastomoză colo-rectală sau colo-anala, protejată eventual de o
colostomie în continuitate temporară.
2.1 Instrumentar
Staplere chirurgicale TA
-Modelul PREMIUM MULTIFIRE TA
Acest dispozitiv de sutură mecanică din clasa staplerelor TA (Thoraco

Abdominal) este destinat realizării unor suturi lineare prin plasarea a două sau trei
rânduri de agrafe metalice. Lungimea liniilor de sutură este de 30, 55, 60, 90 mm.
Staplerul PREMIUM MULTIFIRE TA operează în doi timpi: într-un prim timp
realizează compresiunea ţesuturilor, iar în al doilea timp are loc activarea agrafelor.
Fig.9. Stapler tip TA
- Modelul ROTICULATOR permite rotirea în două planuri a capului activ, asigurând

astfel accesul dispozitivului de sutură mecanică în regiuni anatomice dificil de abordat.
Staplere chirurgicale GIA&ILA
Staplerul chirurglcal AUTO SUTURE GIA PREMIUM din clasa staplerelor

GIA (Gastro-Intestinal Anastomosis) realizează sutură şi anastomoză prin aplicarea a
~ 50 ~
două rânduri de agrafe şi secţionarea spaţiului dintre ele. Lungimea liniei de sutură este
de 30, 60, 90 mm. Modelul GIA PREMIUM este resterilizabil.
Fig.10. Stapler tip GIA
Staplere circulare
Modelul PREMIUM PLUS CEEA : Acest stapler chirurgical din clasa staplerelor EEA
permite efectuarea unor anastomoze circulare inversante de tip latero-terminal sau
termino-terminal. Există modelul de unică folosinţă PREMIUM PLUS CEEA.
Fig. 11. Stapler circular
Fig 12. Dispozitiv tip LDS
Staplerul chirurgical LDS
Staplerul chirurgical LDS (Ligating Dividing Stapling) asigură o dublă ligatură

şi secţiunea concomitentă între ligaturi. Acest dispozitiv de sutură mecanică este
acţionat pneumatic.
~ 51 ~
Aplicatoare de clipuri
Modelul PREMIUM SURGICLIP: Lungimea acestui dispozitiv variază între 29,5 cm si

33 cm.
Fig. 13. Aplicator de clipuri
STAPLERE CHIRURGICALE DE UZ LAPAROSCOPIC
Modelul MULTIFIRE ENDO GIA II: staplerele chirurgicale laparoscopice sunt

echivalentele staplerelor TA şi GIA utilizate în chirurgia clasică. Din clasa MULTIFIRE
ENDO GIA cel mai des folosit este modelul ENDO GI A uNIVERSAL care are
posibilitatea utilizării cartuselor ENDO GIA 2 si ENDO GIA ROTICULATOR* (*
cartuşe cu posibilitate de articulare). Staplerul MULTIFIRE ENDO GIA II aplică
agrafele pe două linii de sutură paralele şi apoi secţionează ţesutul dintre acestea.
Modelul MULTIFIRE ENDO TA plasează trei rânduri de agrafe pe o lungime de 30, 60
mm.
Fig. 14. Stapler tip GIA pentru uz laparoscopic
~ 52 ~
Endostitch
Instrumentul ENDOSTITCH este singurul care permite realizarea unei suturi continue
laparoscopice. Modelul de tip roticulator permite articularea capului activ.
Fig.15. Dispozitiv tip Endostitch
2.2 Tehnici miniinvazive în chirurgia modernă a neoplasmelor

rectale
Progresele tehnologice rapide și succesul clinic demonstrat al intervenţiilor

laparoscopice „clasice” (colecistectomia laparoscopică) au extins indicaţiile
procedurilor laparoscopice până la o gamă largă de proceduri chirurgicale, inclusiv în
sfera chirurgiei rectale oncologice.
Beneficiile intervenţiilor miniinvazive, cum ar fi scăderea durerii, reducerea

duratei spitalizării, reintegrare profesională mai rapidă, şi nu în ultimul rând costuri mai
scăzute, sunt contrabalansate de posibilitatea mai redusă, teoretic, de a realiza intervenţii
curative.
Cu toate acestea, date clinice asupra extensiei limfadenectomiei si a limitelor

de securitate oncologică realizate prin intervenţii laparoscopice arată posibilitatea
atingerii obiectivelor oncologice prin intermediul acestora.
Disectia rectală şi mezorectală laparoscopică poate fi în fapt realizată cu o mai

mare acurateţe şi comoditate în această manieră. Un motiv de îngrijorare vis-a-vis de
rezecţiile rectale asistate sau realizate integral laparoscopic a fost legat multă vreme de
riscul crescut de recurenţă tumorală la nivelul plăgilor de inserţie ale trocarelor. Odată
ce numărul de intervenţii de acest tip a crescut, rata recidivelor parietale raportate s-a
diminuat semnificativ.
~ 53 ~
3. Rezultate și discuții
3.1 Repartiția anuală a pacienților cu neoplasm rectal
Anul
16% 2014
29%
2015
55% 2016
Fig.16. Repartiția anuală a pacienților cu neoplasm rectal
Anul Nr. pacienți
2014 6 (16%)
2015 21 (55%)
2016 11 (29%)
Tabelul 3- Repartiția pe ani a cazurilor studiate
Repartiţia anuală a cazurilor de cancer rectal în decursul celor trei ani de

studiu arată o creștere a numărului de cazuri astfel că în anul 2014 au fost înregistrate în
baza de date a spitalului doar 6 (16%) cazuri, urmând ca în anul 2015 să se înregistreze
o creștere semnificativă, 21 de pacienți (55%) fiind diagnosticați cu neoplasm rectal. În
anul 2016 un număr de 11 pacienți (29%) au fost tratați în cadrul secției Chirurgie 2.
~ 54 ~
3.2 Distribuţia în funcţie de genul pacienţilor cu neoplasm rectal
Din figura de mai jos, dar şi din tabelul ataşat se observă faptul că frecvenţa
neoplasmului rectal este mai mare la sexul feminin (20 cazuri), reprezentând un procent
de 53% din totalul cazurilor, în comparaţie cu sexul masculin (18 cazuri), reprezentând
47% din totalul lotului studiat.
Distribuția pe gen
47%
53% Feminin
Masculin
Fig.17. Distribuția pe gen
Genul Nr. pacienți Procent
Feminin 20 53%
Masculin 18 47%
Tabelul 4- Distribuţia în funcţie de genul pacienţilor cu neoplasm rectal
~ 55 ~
3.3 Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu cancer rectal

Repartiţia bolnavilor pe grupe de vârstă demonstrează o predominanţă netă a
pacienţilor cu vârste cuprinse între 71-80 ani (52,6%), dar şi a celor cu vârsta între 61-
70 ani (26,3%), reprezentând un procent de 79% la ambele categorii de vârstă. Din tot
lotul de studiu, 1 pacient (2,6%) a fost încadrat în grupa de vârstă 41-50 ani, 4 pacienţi
(10,5%) au avut varste între 51-60 ani, iar 3 (7,9%) dintre ei s-au încadrat între 81-90
ani.
Vârsta medie a pacienților a fost de 70,8 ani, confirmându-se faptul că
neoplasmul rectal apare preponderent la persoanele în vârstă.
Interval de vârstă Număr de cazuri Procent ( %)
(ani)
41-50 1 2,6 %
51-60 4 10,5 %
61-70 10 26,3 %
71-80 20 52,6 %
81-90 3 7,9 %
Tabelul 5- Procentajul fiecărei grupe de vârstă
Grupele de vârstă
25
20
15
10
0
41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Fig.18. Distribuţia pe grupe de vârstă
~ 56 ~
3.4. . Relaţia dintre cancerul de rect şi mediul de provenienţă al

pacienţilor
Urmărind graficul, dar şi tabelul vedem că fruntaş este mediul urban cu un
procent de 68,4 % , procent calculat dintr-un total de 26 de pacienți, iar diferenţa de 12
pacienți locuiesc la sat, reprezentând 31,6 % din total. Acest lucru poate fi explicat prin
consumul, din ce în ce mai des de alimente procesate, al locuitorilor din mediul urban,
care prinși în vâltoarea cotidiană apelează la alimente semipreparate sau fast food.
Mediu de proveniență
32% Urban
Rural
68%
Fig.19. Distribuţia în funcţie de mediul de provenienţă
Mediu Nr. Pacienți Procent
Urban 26 68,4 %
Rural 12 31,6 %
Tabelul 6- Repartiţia pe mediu de provenienţă a pacienţilor
~ 57 ~
3.5 Repartiţia pacienţilor în funcţie de tipul internării

În ceea ce priveşte tipul internării, din graficul alăturat observăm faptul că
predomină internările în regim de urgenţă (42,1%), ţinând cont de faptul că pacienţii de
cele mai multe ori se prezintă la Unitatea de Primiri Urgenţe acuzând simptome
caracteristice bolii. Pe locul doi, cu un procent de 39,5 % , se află internările prin bilet
de trimitere emis de medicul de familie, având şi el un rol foarte important în depistarea
bolii. Doar 18,4 % din pacienți au fost transferați de pe alte secții.
Din tabelul ataşat putem trage următoarele concluzii: din totalul de 38 de pacienţi,
16 s-au prezentat în Urgenţă, 15 au avut bilet de trimitere iar restul de 7 pacienți au
venit prin transfer.
Tipul internării
18%
42% UPU
Bilet MF
Transfer
40%
Fig.20. Repartiţia în funcţie de tipul internării
Tipul internării Nr. Pacienți Procent

UPU 16 42,1%
Bilet trimitere MF 15 39,5%
Transfer de altă secție 7 18,4%
Tabelul 7- Repartiţia după tipul internării
~ 58 ~
3.6 Manifestările clinice întâlnite la lotul de pacienţi

S-a analizat simptomatologia pacienților la internare, remarcându-se faptul că
tabloul clinic cu care pacienții s-au prezentat a fost dominat de dureri abdominale,
scădere ponderală, rectoragie. Aceștia au mai acuzat fatigabilitate, grețuri și vărsături,
inapetență, diaree, meteorism abdominal, dureri rectale si melenă.
20
19
20
16
15
11
10 10
10
6
4
5 3
2
Fig.21. Distribuţia pacienţilor în funcţie de predominanţa simptomelor
Simptome Nr. Pacienți Procent

Dureri abdominale 20 52,63%
Scădere ponderală 19 50%
Rectoragie 16 42,1%
Fatigabilitate 11 28,94%
Grețuri&vărsături 10 26,31%
Inapetență 10 26,31%
Diaree 6 15,78%
Meteorism abdominal 4 10,52%
Dureri rectale 3 7,89%
Melenă 2 5,26%
Tabelul 8- Distribuţia pacienţilor după simptome
~ 59 ~
3.7 Distribuția pacienților în funcție de localizarea neoplasmului
Localizare
3%
26% Rect inferior

45%
Joncțiune rectosigmoidiană
Rect superior
26% Rect mijlociu
Fig.22. Distribuția în funcție de localizarea tumorii
Localizare neoplasm Nr. Pacienți Procent
Tumoră de rect inferior 16 45%
Tumoră de joncțiune 9 26%

rectosigmoidiana
Tumoră de rect superior 9 26%
Tumoră de rect mijlociu 4 3%
Tabelul 9- Localizarea cancerului de rect
Cea mai frecventă localizare a cancerului rectal este pe rectul inferior (16
pacienți). 9 pacienți au fost diagnosticați cu tumoră de joncțiune rectosigmoidiană dar și
de rect superior. Doar în 4 cazuri, din cele 38, s-a depistat tumora de rect mijlociu.
~ 60 ~
3.8 Distribuţia pacienţilor în raport cu metoda de diagnostic folosită

Dintre pacienții cuprinși în studiu, majoritatea au fost diagnosticați cu cancer
rectal prin CT abdomino-pelvin, colonoscopia, rectoscopia și examenul endoscopic
inferior fiind mai puțin utilizate, medicii preferând examinarea completă a pacientului,
chiar daca se suspicionează o tumoră de rect.
Investigații
28
30
25
20
15
10 7
5 1 2
0
CT abdomino- Colonoscopie Rectoscopie Ex. Endoscopic
pelvin inf.
Fig.23. Distribuţia pacienţilor în raport cu investigaţiile folosite
Investigație Nr. Pacienți Procent

CT abdomino-pelvin 28 73,7%
Colonoscopie 7 18,4%
Rectoscopie 1 2,6%
Examen endoscopic 2 5,3%
inferior
Tabelul 10- Procentele privind numărul de pacienţi investigaţi
~ 61 ~
3.9 Distribuția pacienților privind bilanțul de extensie a bolii

Metastazele hepatice sunt prezente la 7 pacienți iar cele pulmonare la un număr
de 5 pacienți. Diseminarea în ileonul terminal s-a depistat la un singur caz, la fel ca în
cazul suprarenalelor. De aici tragem concluzia că prezentarea la medic a fost tardivă,
ceea ce confirmă importanța screening-ului.
Diseminări
7%
7%
Ficat
Plamân
50% Ileon terminal
Suprarenale
36%
Fig.24. Bilanțul de extensie al tumorii
Metastaze Nr. Pacienți Procent
Hepatice 7 50%
Pulmonare 5 36%
Ileon terminal 1 7%
Suprarenale 1 7%
Tabelul 11- Metastaze
~ 62 ~
3.10 Repartiția cazurilor în funcție de tipul tumorii rectale
Tumoră
47% Hemoragică
53% Nehemoragică
Fig.25. Clasificarea tumorii
Neoplasm rectal Nr. Pacienți Procent

Hemoragic 18 47%
Nehemoragic 20 53%
Tabelul 12- Distribuția cazurilor în funcție de tipul tumoral
Din graficul de mai sus putem observa ca 53% dintre tumori au fost
nehemoragice, față de 47% cât semnifică neoplasmul rectal hemoragic. Diferența este
nesemnificativă, fapt ce confirmă că una din principalele manifestări ale cancerului de
rect este hemoragia care îl și determină pe pacient să se prezinte la medic, speriat fiind
de ceea ce el numește ,,sângerare”.
~ 63 ~
3.11 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale

practicată
25
20 23
15
10
12
5
6 5 3 2 2 1
0
Fig.26. Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
Intervenție Nr. pacienți

Colostomii 23
Amputația de rect tip Miles 12
Biopsie tumorală 6
Intervenția Hartmann 5
Rezecția Dixon 3
Ileostomie în continuitate 2
Tratament hemostatic 2
Endoprotezare rectosigmoidiană 1
Tabelul 13- Tipurile de intervenții chirurgicale
~ 64 ~
Din acest grafic reiese că cea mai folosită tehnică chirurgicală a fost realizarea
de colostomii (23 pacienți), urmată de amputația de rect de tip Miles (12 pacienți) care
constă într-o intervenție invalidantă și care lasă o amprentă destul de dureroasă în ceea
ce privește psihicul bolnavului.
S-au mai efectuat 6 biopsii tumorale, 5 intervenții Hartmann, 3 rezecții Dixon,

2 tratamente hemostatice, 2 ileostomii în continuitate și o endoprotezare
rectosigmoidiană.
~ 65 ~
3.12 Repartiția cazurilor în funcție de colostomia realizată
Din totalul de 23 de colostomii efectuate, 13 au fost în continuitate si 10

terminale.
Colostomii
43%
57% În continuitate
Terminale
Fig. 27. Clasificarea colostomiilor
Colostomie Nr. pacienți Procent

În continuitate 13 57%
Terminale 10 43%
Tabelul 14- Repartiția pacienților pe tipul de colostomie realizată
~ 66 ~
3.13 Repartiția cazurilor în funcție de patologiile asociate
Patologie asociată Nr. pacienți

Boli CV 25
Anemie 17
Diabet mellitus tip 2 6
Adenom de prostată 3
Boli digestive 3
Obezitate 3
Ascită 2
Delir 2
Pleurezie 1
IRA 1
IH 1
Boală hemoroidală 1
Tabelul 15- Afecțiuni asociate
25
25
20 17
15
10
6
5 3 3 3
2 2
1 1 1 1
0
Afecțiuni asociate
Fig.28. Distribuția afecțiunilor asociate
Afecțiunile asociate ale pacienților cu neoplasm rectal au fost variate, acestea

cuprinzând atât afecțiuni digestive (ulcer gastric, boala Crohn), cât si afecțiuni din sfera
hepatică, renală, urogenitală. Astfel, majoritatea pacienților prezintă afectare cardiacă
(HTA, CIC, angină pectorală, FiA) dar și anemie.
~ 67 ~
3.14 Ponderea zilelor de spitalizare
Unul dintre criteriile cele mai reprezentative pentru eficiența, utilitatea și

beneficiile aduse de un tip de tratament introdus în practica curentă este cel al numărului
mediu al zilelor de spitalizare.
Despre ponderea zilelor de spitalizare putem spune că intervalul zilelor a fost
destul de mare fiind cuprins între 1-10 zile și 71-80 zile pentru cazurile mai dificile și cu
o evoluţie nefavorabilă. Din tabel putem observa că ponderea medie a spitalizării este
19,05 zile.
Cei mai mulți pacienți au fost internați între 1-10 zile dar a existat și un caz cu
durata spitalizării între 71-80 zile.
Zile spitalizare
3% 3%
8%
31% 1-10
11-20
26%
21-30
31-40
61-70
29%
71-80
Fig.29. Ponderea spitalizării
Zile spitalizare Nr. pacienți Procent

1-10 12 31%
11-20 11 29%
21-30 10 26%
31-40 3 8%
61-70 1 3%
71-80 1 3%
Tabelul 16- Prezentarea intervalelor şi numărul pacienţilor
~ 68 ~
3.15 Clasificarea pacienţilor în funcţie de starea la externare
Starea la externare are un rol foarte important în ceea ce priveşte evoluţia bolii
după acest moment şi din studiu am tras următoarele concluzii: marea majoritate a
pacienţilor au fost externaţi ca fiind vindecaţi în totalitate, o altă parte au fost
ameliorați, iar din tot lotul studiat doar 3 dintre ei au fost externaţi ca fiind staționari
deoarece au avut şi alte boli asociate care au contribuit la nevindecarea lor. Din păcate,
au existat și 2 decese.
Stare la externare
5%
8%
Vindecat
Ameliorat
Staționar
26%
61% Decedat
Fig.30. Clasificarea pacienţilor în funcţie de starea la externare
Stare la externare Nr. pacienți Procent

Vindecat 23 61%
Ameliorat 10 26%
Staționar 3 8%
Decedat 2 5%
Tabelul 17- Starea la externare a lotului studiat
~ 69 ~
3.16 Mortalitatea
Din lotul de 38 de pacienți, 2 dintre aceștia au decedat în urma stopului
cardiac. Decesele au survenit atât preoperator, cât și postoperator.
Deces
Preoperator
50% 50%
Postoperator
Fig.31. Pacienți decedați
Deces Nr. pacienți Procent

Preoperator 1 50%
Postoperator 1 50%
Tabelul 18- Clasificarea cazurilor soldate cu deces
~ 70 ~
3.17 Recomandările la externare

Datele privind recomandările la externare ne indică faptul că la 33 de pacienţi
incluşi în studiu li s-a recomandat consult chirurgical conform programării/la nevoie.
Regimul igieno-dietetic a fost recomandat la 23 pacienţi din lot, iar 22 de pacienți vor
avea nevoie de dispensarizare oncologică.
Celelalte recomandări precum: evitarea efortului fizic (18 pacienți), rezultat
histopatologic și pansamente locale zilnice pentru 16 persoane, dispensarizarea prin
medicul de familie la doar 11 din cazuri, 8 pacienți trebuie să își trateze patologiile
asociate și doar un caz are nevoie de radioterapie.
33
23 Recomandări
22
18 16 16
11
8
1
Fig.32 Distribuţia în funcţie de recomandările la externare
Recomandare Nr. pacienți Procent

Consult chirurgical 33 86,8%
conform programării/la
nevoie
Regim IG 23 60,52%
Dispensarizare oncologică 22 57,89%
Evitarea efortului fizic 18 47,36%
Pansamente locale zilnice 16 42,10%
Revenire cu rezultat 16 42,10%
histopatologic
Dispensarizare teritorială 11 28,94%
prin MF
Tratarea patologiilor 8 21,05%
asociate
Radioterapie 1 2,63%
Tabelul 19- Numărul pacienţilor ce au primit recomandările la externare
~ 71 ~
4. Concluzii
1. Cancerul colo-rectal este al treilea cancer ca frecvenţă la bărbaţi (663.000 de cazuri,

reprezentând 10,0% din totalul neoplaziilor) şi al doilea la femei (570.000 de cazuri,
9,4% din totalul neoplaziilor) la nivel mondial.
2. Incidenţa cancerului de rect este în creştere la nivel mondial și încă se stabileşte

destul de tardiv, crescând și numărul de intervenții invalidante (colostomii).
3. În România cancerul colorectal creşte în incidenţă, în paralel cu creşterea speranţei de

viaţă, a calităţii vieţii şi a modificării obiceiurilor alimentare în sensul scăderii
consumului de fibre şi a creşterii aportului de grăsimi animale, a fumatului, etc.
4. Diagnosticul precoce în cancerul colo-rectal trebuie să devină facil ca aplicabilitate,
cu toate că este dificil de implementat la nivel naţional din motive tehnice, demografice,
organizatorice, dar şi datorită costului ridicat. Acest imperativ poate transfera
diagnosticul din stadiul de cancer avansat, cu expresie clinică bine definită, în stadiul de
cancer incipient precoce, eventualitate în care pacientul este asimptomatic.
5. Creşterea incidenţei CCR asociază creşteri atât ale prevalenţei cât şi ale mortalităţii
prin aceasta boală, ceea ce sugerează faptul că metodele actuale de tratament, doar în
puţine cazuri sunt curabile efectiv, cu tendinţă la vindecare , restul fiind doar intervenţii
de limitare temporară a extensiei bolii neoplazice.
6. Distribuţia pe sexe a arătat o predominanţă a sexului feminin (53%) față de sexul

masculin (47%).
7. După mediul de provenienţă, am constatat predominanța mediului urban (68,4%).
8. Un factor de risc implicat în evoluția cancerului rectal este reprezentat de vârstă. Am
observat că foarte mulți pacienți incluși în studiul meu au avut vârsta între 60-80 ani,
ceea ce poate determina scăderea șanselor de vindecare completă datorită starii precare
și comorbidităților asociate specifice varstei.
9. Analiza topografiei tumorilor de rect din lotul de studiu a scos în
evidenţă următoarele aspecte: tumori de joncţiune rectosigmoidiană –9 cazuri, tumori
~ 72 ~
de rect superior – 9 cazuri, tumori de rect mijlociu – 4 cazuri, tumori de rect inferior –
16 cazuri.
10. Tratamentul cancerului rectal este multimodal, dar chirurgia ramane cea mai
importantă secvenţă terapeutică.
11. Cancerul colo-rectal jos situat, sau anal, ridică probleme deosebite legate de cura
chirurgicală, în vederea obţinerii unor rezultate funcţionale optime fără a se face rabat
de la principiile oncologice.
12. Toate manoperele chirurgicale îşi găsesc locul în tratamentul multimodal al
cancerului rectal, alături de tratamentul oncologic - chemoterapia adjuvantă şi
neoadjuvantă, radioterapia, imunostimulare, etc.. Pacienţii sunt trataţi de către o echipă
comp1exă în mod etapizat, după protocoale terapeutice internaţional acceptate.
13. Avantajele chirurgiei miniinvazive în chirurgia modernă a tumorilor rectale sunt
superpozabile cu cele ale celorlalte intervenţii de acest gen: diminuarea durerii şi a
ileusului postoperator, spitalizare mai scurtă, morbiditate parietală mai mică şi reluarea
mai rapidă a activitătii fizice.
~ 73 ~
Referințe bibliografice
1. Ahmedin J, Ram C Tiwary, Murray T – Cancer statistics 2004. CA Cancer J

Surg, 2004, 54, 4, 8 – 29.
2. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2008-2010.
Atlanta:American Cancer Society, 2008.
3. Andrew Luck - 21ST CENTURY MANAGEMENT OF COLORECTAL
CANCER – A SURGEON’S VIEW, CANCER SOCIETY OF NEW
ZEALAND, WELLINGTON June 2009
4. Andronescu P - Cancerul rectal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia
N. Angelescu, Ed. Medicală, 2001.
5. Angelescu N, Popa E, Angelescu M. Atitudinea terapeutică în cancerele
rectosigmoidiene şi genitale, local avansate şi complicate. Chirurgia, 2004, 99,
1, 11–17.
6. Angelescu N.- Tratat de patologie chirurgicală - Ed. Medicală, Bucureşti, 2003.
7. Angelescu N., Popa E, Burcos T, Jitea N, Angelescu M – Cancerul de rect între
rezecţie şi amputaţie. Chirurgia (Buc), 2004, 99, 4, 11-17.
8. Bădulescu F. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală,
Bucureşti, 2002.
9. Bărbulescu M. - SCREENINGUL ÎN CANCERUL COLORECTAL, Jurnalul de
Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
10. Bedine MS - Colorectal carcinomas: etiology, diagnosis and screening. Comp
Ther 1999;25:163-8 22. Beltstan R.G.H., Beets G.L., Viesen R.F.A. -
Accurracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour – free
resection margin in rectal cancer surgery. The Lancet, 2001, 351, feb. 17, p. 497
– 504.
11. Bolog N., Mateescu B.R., Voiosu R. – Diagnosticul şi stadializarea cancerelor
colorectale, p. 272 – 284 în Gastro-eneterologie şi hepatologie sub redacţia
Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.
~ 74 ~
12. Center MM, Jemal A, Ward E. International trends in colorectal cancer

incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jun;18(6):1688-94.
13. Centrul de Statistică al Ministerului Sănătăţii, 2005.
14. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie şi hepatologie - actualităţi
2003, Editura Medicală, 2003
15. Ciurea T., Rogoveanu – Cancerul colo-rectal – Tablou clinic în cancerul
colorectal sub redacţia Stanciu C., p. 170 – 178, Ed. Gr.T.Popa, Iaşi 2003.
16. Copotoiu C. – Cancerul colonului, în: Tratat de patologie chirurgicala (sub. red.
N. Angelescu), Ed. Medicala, 2001, p. 1664 – 1686.
17. David L. – Anatomia chirurgicala a colonului, apendicelui, rectului si canalului
anal. Ed. Medicala 2003, p. 9 – 23. – Chirurgia colonului, rectului si canalului
anal.
18. European Cancer Observatory, 2008
19. Eurostat, 2010
20. Fletcher AR. - Family history of colorectal cancer risk, pathogenesis and
screening up to 170 date. 2002: 1102.
21. Georgescu I., Popescu I., Şurlin V. – Tratamentul chirurgical al cancerului colo-
rectal, p. 296 – 325 în Gastro-eneterologie şi hepatologie sub redacţia Ciurea T.,
Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.
22. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M,
editor. Tratat de Gastroenterologie. Bucureşti: Editura Medicala Naţională;
2001. p. 139-173.
23. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008,
International Agency for Research on Cancer
24. Goel A, Anold CV, Niedzwiecki D. - Characterization of sporadic colon cancer
by patterns of genomic instability. Cancer Research 2003; 63: 1608-1614.
25. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medicală Naţională,
2001
26. Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B - Tumors of the colon and rectum, în
World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics
of Tumours of the Digestive System. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds), IARC
Press, Lyon, 2000,103145;
~ 75 ~
27. Harrison Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003
(retiparire editia din 2001)
28. Heald J.R. - Rectal cancer - the surgical options. Euro J. Cancer, 1995, 31A, p.
11891192.
29. Jass RJ – Histopatology of early colorectal cancer. World J. Surg, 24, 1016-
1021, 2000.
30. Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo-
rectal, p. 175 132 – 169 în Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed.
Gr.T.Popa, Iaşi 2003.
31. Miron L. – Standardele actuale de tratament şi urmărirea pacienţilor cu cancer
colorectal, p. 241 – 249 în Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed.
Gr.T.Popa, Iaşi 2003.
32. Oproiu Al. – Epidemiologia CCR şi factorii de mediu, p. 248 – 267 în
Gastroeneterologie şi hepatologie sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C.,
Ed. Medicală 2003.
33. Papilian, V., 1979, Anatomia omului. Vol 2. Splanhnologia, Ed. Did. şi Ped.,
Bucureşti.
34. Popovici A. – Patologia chirurgicală a colonului în „Chirurgia generală” sub
redacţia N. Angelescu şi P. Andronescu, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000.
35. Stanciu Carol – Cancerul colorectal. Epidemiologie clinică. Prevenţie. Ed.
Gr.T.Popa, 2003, Iaşi.
36. Şandor Mircea Ioan, STUDIU CLINICO EXPERIMETAL CU PRIVIRE LA
CANCERUL COLORECTAL, 2008
37. Voiosu R. – Etiopatogeneza cancerului colo-rectal, p. 239 – 248 în
Gastroeneterologie şi hepatologie sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C.,
Ed. Medicală 2003.
38. Williams P.L., Warwich R. – Gray’s anatomy 36 th. Ed. Chenchill Livingstone,
198, p. 197-2003.
39. Winawer S., Flectcher G. – Colorectal cancer screening and surveillance:
clinical guidelines and rationale – update based on new evidence. GASTRO
ENTEROLOGY 2003, 124: 544-560
~ 76 ~
Webografie
1. http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-rectului/tumorile-rectale-
benigne-sl-maligne/investigatii-paraclinice.php
2. http://www.bendo.ro/simptome-cancer-rectal/
3. http://work.xentra.ro/cursuri-
amg/ANUL%20II/Semestrul%20II/Chirurgie/Curs/23%20ian%20Procesul%20d
e%20nursing%20in%20chirurgia%20generala[1].doc
4. https://amgtratate.blogspot.ro/2016/04/chirurgie-generala-si-nursing-in_59.html
5. http://www.ymed.ro/despre-anatomia-si-fiziologia-rectului/
6. http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-rectului/tumorile-rectale-
benigne-sl-maligne/caile-de-diseminare-ale-cancerului-de-rect.php
Sursa imaginilor
1. Figura 1, pagina 10. Conformația anatomică a rectului:

http://www.rasfoiesc.com/files/medicina/1367_poze/image001.jpg
2. Figura 2, pagina 13. Vascularizația arterială a rectului:
http://chirurgiagenerala.ro/imagini/06.006_Mezorectul/Arterele_rectului2.j
pg
3. Figura 3, pagina 16. Mecanisme ale reflexului de defecație: http://colegiul-
medicilor.ro/poza/37.JPG
4. Figura 4, pagina 23. Adenocarcinom bine diferențiat: Delaini G.G- Rectal
cancer- New frontiers in diagnosis, Treatment and rehabilitation (2005)
Springer-Verlag Italia
5. Figura 5, pagina 23. Adenocarcinom slab diferențiat: Delaini G.G- Rectal
cancer- New frontiers in diagnosis, Treatment and rehabilitation (2005)
Springer-Verlag Italia
6. Figura 6, pagina 29. Tușeu rectal:
http://www.scritub.com/files/medicina/3367_poze/image051.gif
7. Figura 7, pagina 45. Expunerea ureterului stâng: 1992 Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS - Traité de Techniques chirurgicales - Appareil
digestif: 40-620 (1992)
~ 77 ~
8. Figura 8, pagina 46. Secţionarea aripioarelor rectale: 1992 Editions

Scientitîques et Médicales Elsevier SAS - Traité de Techniques
chirurgicales – Appareil digestif: 40-620 (1992)
9. Figura 9, pagina 50. Stapler tip TA:
http://www.medtronic.com/content/dam/covidien/library/global/en/product/surgi
cal-stapling/premium-multifire-ta-stapler-f.jpg
10. Figura 10, pagina 51. Stapler tip GIA:
http://covidien.com.br/imageserver.aspx/doc286510.jpg?contentID=42910&cont
enttype=image/jpeg
11. Figura 11, pagina 51. Stapler circular:
http://www.ethicon.com/sites/default/files/products/staplers/vegas-
front_1990x840.jpg
12. Figura 12, pagina 51 . Dispozitiv tip LDS:
http://www.medtronic.com/content/dam/covidien/library/us/en/product/veterinar
y-medical-supplies/lds-powered-ligating-and-dividing-stapler-f.jpg
13. Figura 13, pagina 52. Aplicator de clipuri:
http://products.covidien.com/imageServer.aspx/doc62602.0%20134046.jpg?cont
entID=2610&contenttype=image/jpeg
14. Figura 14, pagina 52 . Stapler tip GIA pentru uz laparoscopic :
http://img.medicalexpo.com/images_me/photo-g/74674-8195337.jpg
15. Figura 15, pagina 53. Dispozitiv tip Endostitch:
http://products.covidien.com/imageServer.aspx/doc60954.jpeg?contentID=7472
8&contenttype=image/jpeg
~ 78 ~
Mulțumiri
În mod clasic, o lucrare de licență reprezintă apogeul muncii și a preocupărilor

științifice ale unui student. Pe parcursul celor 6 ani ne întâlnim cu numeroase discipline
care pot să ne atragă atenția și curiozitatea și care pot totodata să ne îndrume pașii pe
cărarea respectivă.
Pe mine m-a atras chirurgia, atât prin caracterul ei ca disciplină tămăduitoare, cât
și ca disciplină progresistă, aflată mereu în evoluție și schimbare. În acest sens nu pot
decât să mulțumesc celor care și-au sacrificat timpul și energia să mă învețe, să mă
îndrume și să-mi arate bazele și principiile acestei frumoase discipline: Prof. Univ. Dr.
Dan Sabău și Șef de Lucrări Dr. Anca Dumitra, care prin talentul pedagogic și
chirurgical al domniilor lor m-au determinat să redactez lucrarea de față.
Totodată, doresc sa mulțumesc părinților care m-au susținut și m-au încurajat să
ajung în acest punct și la acest final, fiind alături de mine în toate momentele studenției,
cu bucuriile dar și cu neajunsurile ei.
~ 79 ~
~ 80 ~
~ 81 ~

Optiuni Terapeutice in Neoplasmul Rectal PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Optiuni Terapeutice in Neoplasmul Rectal PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Opțiuni terapeutice în neoplasmul rectal Dobra Maria Castilia

UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA” SIBIU

OPŢIUNI TERAPEUTICE ÎN NEOPLASMUL

CR- cancer rectal

”Pune-te la treabă din toată inima și vei reuși. Competiția este

"Ca să se facă cineva chirurg trebuie să se fi născut chirurg,

„O incizie trebuie să fie pe cât de mare este necesar și pe cât de

Cancerul colo-rectal reprezintă o problemă serioasă de sănătate publică cu care

Din punct de vedere anatomo-funcţional şi chirurgical colonul şi rectul nu pot fi

Algoritmul terapeutic adresat cancerului rectal, bine codificat actualmente, incită

Aceste obiective pot fi atinse prin excizia totală a mezorectului, asociată cu

Principiile oncologice chirurgicale aplicate exagerat la un moment dat au făcut

Prejudiciul psihologic şi fizic imens al unei colostomii definitive inutile ar putea

În acest sens lucrarea îşi propune să standardizeze şi să recomande în urma

De fapt, lucrarea de licență însăşi este expresia convingerii că o boală atât de

Rectul reprezintă segmentul terminal al intestinului gros şi al tubului digestiv.

Limita rectală superioară este dată de punctul de terminare al mezocolonului

Ampula rectală se situează în partea posterioară a excavaţiei pelviene, între

Loja rectală este delimitată astfel:

-Posterior: sacrul şi coccisul, pe care se inseră muşchii piriformi şi coccigian

-Pe părţile laterale: muşchii ridicători anali

-Anterior: se găseşte septul retrovezicoprostatic la bărbat, parametrul la femeie

-În sus: loja este închisă în mod incomplet de peritoneu.3

Canalul anal e cuprins în grosimea perineului şi se deschide la exterior prin

-faţa posterioară: cu chinga ridicătorilor anali, ligamentul anococcigian şi prelungirile

-faţa anterioară are raporturi diferite la bărbaţi şi la femei4

La femeie: raporturile anterioare ale canalului anal se fac cu peretele posterior al

Anterior, la bărbat rectul are raport cu vezica urinară, cu prostata şi veziculele

Ampula rectală prezintă o serie de plice longitudinale, pasagere, existente doar

În canalul anal aspectul interior e caracterizat prin prezenta coloanelor,

Fig. 1. Conformația anatomică a rectului

Numărul valvulelor este egal cu cel al coloanelor. Între valvulă şi peretele

proeminente ale coloanelor anale. La acest nivel în submucoasă se găsesc dilataţii

Tunica musculară, bine dezvoltată, este alcatuită din:

-stratul circular se găseşte profund şi se întinde pe toată lungimea rectului. La nivelul

Submucoasa permite alunecarea mucoasei şi conţine reţele vasculare, mai ales

Tunica mucoasă: prezintă trei zone, cu structură si caracteristici diferite, astfel:

-Zona superioară, corespunde ampulei rectale şi coloanelor anale, prezintă un epiteliu

-Zona de tranziţie, sau pectenul, format din epiteliu pavimentos necheratinizat, se

Inervaţia vegetativă este asigurată de plexul hipogastric, prin plexurile rectale

-artera hemoroidală superioară, ramură a arterei mezenterice inferioare

-artera hemoroidală medie (pereche) ,ramură a arterei hipo gastrice

-artera hemoroidală inferioară (pereche), ramură a arterei rusinoase interne

Fig. 2. Vascularizația arterială a rectului

-plex submucos - la nivel ampular

-plex hemoroidal intern - segment perineal

-plex hemoroidal extern (situat în afara tunicilor structurale ale rectului)

Sângele venos este drenat de:

-vena hemoroidală superioară

-venele hemoroidale mijlocii

-venele hemoroidale inferioare

Colectoarele limfatice ale mucoasei segmentului ampular şi o parte a

(situaţi la emergenţa arterei hemoroidale mijlocii). Regiunea ano-cutanată este drenată

 Planuri de disecţie şi structuri fasciale

-Fascia presacrată (Waldeyer)

-Fascia rectovezicală /vaginală (Denonvillier)

-Aripioarele rectale - conţin vasele rectale medii

-Fascia rectală proprie - înveleşte rectul și se continuă pe mezorect.

Rectul este implicat în staza predefecatorie și în defecaţie. Este dovedit că

Senzaţia de nevoie de defecaţie apare prin excitarea unor proprioreceptori

Defecaţia constituie un act complex ce realizează evacuarea porţiunii terminale a

 Pe baza excitării mecanoreceptorilor locali, distensia rectului produce

Fig. 3. Mecanisme ale reflexului de defecație

b1. Rezecţia rectală sau rectosigmoidiană (Dixon)