ANEXO Nº 1

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN

Señores
DIVISIÓN DE LOGÍSTICA Y SERVICIOS GENERALES
EPS ILO S.A.
Presente.-

El que se suscribe, …………………………………………………………..………….., proveedor y/o

Representante Legal de , identificado con RUC N° ………………………., con poder inscrito en
la localidad de …….………….. en la Ficha N° …………………… Asiento Nº ………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO que los documentos y la información que presento
se sujetan a la verdad:

ILO, ………………… DEL 2017

…….………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del proveedor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO Nº 3

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DELOS TÉRMINOS DE REFERENCIA

Señores
DIVISIÓN DE LOGÍSTICA Y SERVICIOS GENERALES
EPS ILO S.A.
Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado los
términos de referencia y demás documentos del requerimiento del área usuaria y, conociendo
todos los alcances y las condiciones existentes, el proveedor que suscribe ofrece el servicio de
……………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………....………………………….., de conformidad
con los Términos de Referencia.

ILO, ………………… DEL 2017

…….………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del proveedor o
Representante legal o común, según corresponda
 DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo,…………………………………………….…………….……………………….,
identificado (a) con DNI Nº………………………..……… y con domicilio
en…………………………………………………..…….……… DECLARO BAJO
JURAMENTO:

INCOMPATIBILIDAD:

No tener impedimento para contratar con el Estado en la modalidad de

Contratos Administrativos de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en la Ley Nº 27588, y su Reglamento
aprobado por el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM (1).

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad

establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

ILO, .……….… del 20.….

…………………………………………..
FIRMA
DNI:

Nota:

Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores

(1)

públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier
modalidad contractual.
 ANEXO Nº 4

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE ENTREGA

Señores
DIVISION DE LOGISTICA
Presente.-

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las
bases del procedimiento de la referencia, me comprometo a cumplir con el servicio
objeto de la presente contratación; en el plazo de ……… días calendarios.

ILO, ……………….. DE 2017

………………..…..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda