PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

UPT PUSKESMAS MLONGGO
Jalan Raya Jepara – Bangsri Km. 9 Mlonggo Telp (0291) 596301
Email : Pkm.mlonggojepara@yahoo.com
JEPARA 59452

Lembar Monitoring Perilaku Petugas dalam Pelayanan Klinis

Oleh Diri Sendiri

Bulan :
Unit :
Nama Petugas :

No Indikator Pemberi layanan Klinis SKALA

5 4 3 2 1
(sangat (baik) (cukup) (kurang) (sangat
baik) kurang)
1. Semangat
Dilandasi motivasi tinggi dan
dorongan semangat untuk
mencapai tujuan
2 Malu
Menerapkan 12 Budaya malu
Aparatur Sipil Negara
3 Akuntabel
Hasil kinerja dapat
dipertanggungjawabkan dan
terukur dengan indikator yang
jelas
4 Responsif
Cepat tanggap terhadap
permasalahan dan kebutuhan
pelanggan
5 Tertib
Melaksanakan 9 Tertib disiplin
Aparatur Sipil Negara
Total Skor:
20 – 25 : Sangat Baik
15 – 19 : Baik
10 – 14 : Cukup
5–9 : Kurang
0–4 : Sangat Kurang

Auditor/ Pelaksana

(..............................)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPT PUSKESMAS MLONGGO
Jalan Raya Jepara – Bangsri Km. 9 Mlonggo Telp (0291) 596301
Email : Pkm.mlonggojepara@yahoo.com
JEPARA 59452

Lembar Monitoring Perilaku Petugas dalam Pelayanan Klinis

Oleh Rekan Kerja

Bulan :
Unit :
Nama Petugas :

No Indikator Pemberi layanan Klinis SKALA

5 4 3 2 1
(sangat (baik) (cukup) (kurang) (sangat
baik) kurang)
1. Semangat
Dilandasi motivasi tinggi dan
dorongan semangat untuk
mencapai tujuan
2 Malu
Menerapkan 12 Budaya malu
Aparatur Sipil Negara
3 Akuntabel
Hasil kinerja dapat
dipertanggungjawabkan dan
terukur dengan indikator yang
jelas
4 Responsif
Cepat tanggap terhadap
permasalahan dan kebutuhan
pelanggan
5 Tertib
Melaksanakan 9 Tertib disiplin
Aparatur Sipil Negara
Total Skor:
20 – 25 : Sangat Baik
15 – 19 : Baik
10 – 14 : Cukup
5–9 : Kurang
0–4 : Sangat Kurang

Auditor/ Pelaksana

(..............................)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPT PUSKESMAS MLONGGO
Jalan Raya Jepara – Bangsri Km. 9 Mlonggo Telp (0291) 596301
Email : Pkm.mlonggojepara@yahoo.com
JEPARA 59452

Lembar Monitoring Perilaku Petugas dalam Pelayanan Klinis

Oleh Pimpinan

Bulan :
Unit :
Nama Petugas :

No Indikator Pemberi layanan Klinis SKALA

5 4 3 2 1
(sangat (baik) (cukup) (kurang) (sangat
baik) kurang)
1. Semangat
Dilandasi motivasi tinggi dan
dorongan semangat untuk
mencapai tujuan
2 Malu
Menerapkan 12 Budaya malu
Aparatur Sipil Negara
3 Akuntabel
Hasil kinerja dapat
dipertanggungjawabkan dan
terukur dengan indikator yang
jelas
4 Responsif
Cepat tanggap terhadap
permasalahan dan kebutuhan
pelanggan
5 Tertib
Melaksanakan 9 Tertib disiplin
Aparatur Sipil Negara
Total Skor:
20 – 25 : Sangat Baik
15 – 19 : Baik
10 – 14 : Cukup
5–9 : Kurang
0–4 : Sangat Kurang

Auditor/ Pelaksana

(..............................)