CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: / /
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Yo mayor de edad identificado(a) con Rut:

y residente en la dirección ,
certifico que he sido informado(a) de manera clara sobre la actividad a la cual me han invitado a
participar, la cual realizarán los/as estudiantes (Incluir nombres y Rut):

en el marco del desarrollo de la asignatura “intervencion Neurológica I” la cual forma parte de la

Carrera de Kinesiología, en la Universidad San Sebastián.

El grupo de estudiantes me ha explicado de forma detallada el objetivo de esta actividad; ha

dejado en claro que mi identidad y los datos extraídos de la historia clínica serán resguardados, el
archivo de video obtenido será utilizado por los estudiantes “solo” en instancia de
carácter formativo en la carrera de Kinesiología y no será divulgado en ninguna red social
ni sitio de internet, y por último dejo en claro que soy libre de abandonar esta actividad y de
no permitir continuar con el estudio del caso, si así lo considero, sin ningún tipo de
consecuencia o cuestionamiento.

En el caso de incumplimiento de lo expresado en el párrafo anterior, los estudiantes descritos

anteriormente con nombre y R.U.T. serán los responsables legales de tal incumplimiento, dejando
libre de toda responsabilidad a la Universidad San Sebastián.

Como señal de consentimiento, firmo abajo.

Firma de la Persona
responsable del niño/a

Rut: