El síndrome de Turner, un trastorno en las mujeres caracterizado por la ausencia

de todo o parte de un cromosoma normal del segundo sexo, conduce a una

constelación de hallazgos físicos que a menudo incluyen linfedema congénito,
baja estatura y disgenesia gonadal.1-3 Ocurre el síndrome de Turner en 1 en
2500 a 1 en 3000 niñas nacidas vivas. Aproximadamente la mitad tiene
monosomía X (45, X), y del 5 al 10 por ciento tiene una duplicación
(isocromosoma) del brazo largo de una X (46, X, i (Xq)). La mayoría del resto
tiene mosaicismo para 45, X, con uno o más linajes celulares adicionales (Tabla
1).
En la última década, se ha aprendido más sobre la historia natural del síndrome
de Turner, y estudios moleculares recientes han identificado algunos genes que
pueden estar involucrados en la expresión clínica de la afección. Esta revisión
resume el conocimiento actual y hace recomendaciones para la atención sobre la
base de la literatura médica y de nuestra propia experiencia con 532 niños y
adultos nacidos vivos con síndrome de Turner confirmado cariotípicamente (Tabla
1) .4
Cuando el síndrome de Turner se diagnostica prenatalmente, el diagnóstico
generalmente se basa en el hallazgo de edema fetal en la ecografía; niveles
anormales de genodotropina coriónica humana, estriol no conjugado y
alfafetoproteína en el cribado del suero materno (cribado triple); o resultados
anormales del cariotipo fetal realizado debido a la edad materna avanzada. Los
fetos afectados a menudo abortan espontáneamente. Un feto 45, X identificado
prenatalmente y sobreviviendo hasta el nacimiento tiene un pronóstico similar al
de un niño en el que se diagnostica el síndrome de Turner después del parto. Por
el contrario, aproximadamente el 90 por ciento de los fetos en los que 45, X / 46,
XXor45, X / 46, XYmosaicis se diagnostican accidentalmente durante el curso de
la detección de la edad materna avanzada o la triple detección materna
probablemente tengan un fenotipo normal, femenino o masculino,
respectivamente, en nacimiento. Se desconoce el riesgo de una eventual falla
gonadal en estos niños con mosaicismo.5,6 En contraste, un niño en el que se
diagnostica mosaicismo 45, X / 46, XX o 45, X / 46, XY después del nacimiento
generalmente se identifica por fenotipo. características sugestivas del síndrome
de Turner; tales niños tienen un pronóstico similar al de 45, X niños.5
Entre un quinto y un tercio de las niñas afectadas reciben un diagnóstico de
recién nacidas debido a manos y pies hinchados o piel nucal redundante (Fig. 1),
el efecto residual de los higromas quísticos en el útero. El síndrome de Turner
debe sospecharse en cualquier niña recién nacida con edema o corazón izquierdo
hipoplásico o coartación de la aorta, ya que la frecuencia de ambas condiciones
aumenta entre los niños con síndrome de Turner. Aproximadamente un tercio de
las niñas con síndrome de Turner reciben el diagnóstico en la mediana edad en la
investigación de baja estatura. Con la excepción de la baja estatura familiar o el
retraso constitucional, el síndrome de Turner es la causa más común de baja
estatura en niñas sanas. En la mayoría de los pacientes con síndrome de Turner,
la afección se diagnostica en la adolescencia cuando no ingresan a la pubertad o
en la edad adulta debido a la pérdida recurrente del embarazo. El diagnóstico
debe excluirse en cualquier adolescente con amenorrea primaria o secundaria,
especialmente si es baja.
El cariotipo de una muestra de sangre es definitivo en la mayoría de los casos. La
detección del mosaicismo depende de la proporción de células presentes de los
linajes celulares adicionales. En el cariotipo rutinario, se cuentan 20 células, ya
que este número es suficiente para detectar el mosaicismo a un nivel de
aproximadamente 5 por ciento.
El mosaicismo durante una segunda población celular normal de 46, XX ocurre en
aproximadamente el 15 por ciento de las niñas con síndrome de Turner. La
búsqueda exhaustiva de 46, XX células en una niña con un cariotipo 45, X no es
necesaria, ya que la detección de un linaje celular normal en menos del 5 por
ciento de las células no cambia el pronóstico o el manejo. Por el contrario, si el
diagnóstico del síndrome de Turner se sospecha clínicamente pero el resultado de
las pruebas de rutina es normal, aumentar el número de células contadas hasta
100 y realizar una biopsia de piel para el cariotipo de fibroblastos está indicado
para descartar mosaicismo para un linaje celular anormal
Las niñas con mosaicismo para una población celular con un cromosoma Y tienen
un mayor riesgo de gonadoblastoma (riesgo, del 7 al 30 por ciento) en su racha.
nads.7 Aunque el uso de citometría de flujo o hibridación de ADN para buscar
material del cromosoma Y se ha sugerido para todas las niñas con un cariotipo 45,
X, 8 la evidencia clínica indica que tal enfoque es merecido solo en aquellas con
masculinidad. ización o mosaicismo para un marcador no identificado. El uso de
la prueba de reacción en cadena de la polimerasa para las secuencias del
cromosoma Y tiene una alta tasa de falsos positivos.9
Las regiones y genes cromosómicos que explican las características físicas del
síndrome de Turner siguen siendo inciertas (Fig. 2) 10-12. Se ha hipotetizado que
las manifestaciones físicas del síndrome de Turner se deben a la ausencia de dos
cromosomas sexuales normales antes La inactivación del cromosoma X o la
haploinsuficiencia de genes en las regiones pseudoautosómicas del cromosoma X
o Y, así como a la propia aneuploidía13,14. Tanto el brazo corto como el brazo
largo del cromosoma X contienen genes importantes para la función ovárica y la
aneuploidía sola pueden conducir a una reducción en el número y la supervivencia
de los ovocitos.
La pérdida de material intersticial o terminal de brazo largo del cromosoma X (Xq)
puede provocar una baja estatura y una falla ovárica primaria o secundaria.15 Las
deleciones distales a Xq21 parecen no tener ningún efecto sobre la estatura. En
general, la pérdida del brazo corto (Xp) da como resultado el fenotipo completo.
Las deleciones Xp muy distales son compatibles con, pero no garantizan, el ovario
normal
una función.11,12 La pérdida de esta región generalmente presenta baja estatura
y los cambios esqueléticos típicos, en parte como resultado de la
haploinsuficiencia del gen de baja estatura-homeobox (SHOX), ubicado en la
región pseudoautosómica de Y y Xp.16 El gen SHOX probablemente no sea el
único gen responsable de las características esqueléticas. La aneuploidía en sí
misma puede contribuir al fracaso del crecimiento.14 La pérdida de una región en
Xp22.3 parece estar asociada con problemas neurocognitivos en el síndrome de
Turner.17 Pérdida del locus del gen del factor determinante de testículo (SRY) en
el brazo corto del El cromosoma Y (p. Ej., 46, X, del (Yp)) también conduce al
fenotipo del síndrome de Turner, incluso sin una población de células X 45. Se ha
propuesto una región en Xp11.4 como crítica para el desarrollo del linfedema18.
Existen algunas correlaciones entre el cariotipo y el fenotipo (Tabla 1). Los bebés
con un cariotipo 45, X son los más propensos a tener linfedema congénito. Los
pacientes con un cariotipo de 45, X / 46, XX o 45, X / 47, XXX son los más
propensos a tener menarquia espontánea y fertilidad.4,19 Como grupo, las
mujeres con mosaicismo para 45, X / 46, XX son marginalmente más altas que
otras mujeres con síndrome de Turner. La presencia de un isocromosoma Xq
sugiere un mayor riesgo de hipotiroidismo y enfermedad inflamatoria
intestinal3,4,20. La presencia de un cromosoma en anillo o marcador confiere un
mayor riesgo de retraso mental y características fenotípicas atípicas. Sin
embargo, las predicciones fenotípicas para un paciente determinado que se basan
en el cariotipo no son confiables en pacientes con síndrome de Turner. Las
mujeres con un cariotipo 45, X han concebido; las mujeres con un cariotipo 45, X /
46, XX y una preponderancia de células 46, XX pueden tener todos los hallazgos
del trastorno.
crecimiento
La longitud media al nacer de los bebés con el síndrome de Turner cae dentro del
límite inferior del rango normal. Una disminución en la velocidad de crecimiento
ocurre a los 18 meses de edad.21 Muchos pacientes no serán el niño más bajo en
el jardín de infantes, pero habrán tenido una disminución significativa en la tasa de
crecimiento lineal en el tercer o cuarto grado. Algunos se presentan solo cuando
el crecimiento normal de la pubertad no se produce. Es fácil interpretar
erróneamente la ausencia de pubertad y el pequeño tamaño de estos pacientes
debido a un retraso constitucional; 104 de 150 pacientes que llamaron nuestra
atención como adolescentes habían tenido evidencia de una falla de crecimiento
en la infancia que se había pasado por alto.
Un estudio de la eficacia de la hormona de crecimiento humana recombinante en
pacientes con síndrome de Turner se inició en 1983 en los Estados Unidos22 y
condujo a la aprobación de este agente por la Administración de Drogas y
Alimentos en 1997. El tratamiento con hormona de crecimiento humano
recombinante es ahora es estándar en muchos centros, aunque no se han
identificado alteraciones fisiológicamente significativas en la secreción de la
hormona del crecimiento en pacientes con síndrome de Turner. Los estudios que
siguieron a los pacientes tratados hasta su altura final23-36 han basado el éxito
terapéutico en una de tres medidas: la altura final media del grupo tratado, en
comparación con una altura media histórica de 143,2 cm37; la altura alcanzada
por cada sujeto, en comparación con su altura proyectada sobre la base de su
percentil en la curva de Lyon (una tabla de crecimiento específica para pacientes
con síndrome de Turner) 37 al inicio del tratamiento con hormona de crecimiento
humana recombinante; y la altura pronosticada del sujeto, que se derivó de la
altura de los padres medianos.38 Solo un estudio publicado, no aleatorizado ha
incluido un grupo de control concurrente30. Se han iniciado dos estudios que
incluyen grupos de control aleatorizados, uno en Canadá. y uno en los Institutos
Nacionales de Salud. Solo los resultados provisionales en forma de resumen
están disponibles para el primero39; este último está en curso.
Las comparaciones de las alturas finales de las niñas tratadas con hormona de
crecimiento humano recombinante con alturas proyectadas o pronosticadas varían
desde ninguna ganancia hasta un aumento de hasta 11,9 cm. 22-36 Diferencias
en edades al comienzo del tratamiento y diferencias en las dosis y la duración de
la terapia complican el análisis. El uso de controles históricos cuyas mediciones
condujeron a las curvas de crecimiento de Lyon puede no ser válido para las
poblaciones contemporáneas. Por ejemplo, la altura adulta media en 149 de
nuestros pacientes no tratados es actualmente de 148 cm, 4.8 cm más alta que la
altura adulta media de la curva de Lyon. Aunque un estudio sugirió que todas las
niñas tratadas alcanzaron o excedieron su estatura adulta prevista, otros 22
estudios no lo han logrado33,38-41. No se han establecido los regímenes de
dosificación ideales y la duración del tratamiento36,42. Se ha estimado que el
costo de la hormona de crecimiento humana recombinante por centímetro de
ganancia final en altura es de aproximadamente $ 29,000.42
La seguridad a corto plazo del tratamiento con la hormona del crecimiento
humano recombinante en pacientes con síndrome de Turner parece ser aceptable.
Se ha producido un aumento de la resistencia a la insulina y un aumento de la
presión sanguínea durante la terapia y se resuelve al cesar.43 Los efectos a largo
plazo del tratamiento con hormona de crecimiento humano recombinante en el
estado cardiovascular, 44 especialmente en el diámetro de la raíz aórtica , y se
desconoce el riesgo de por vida de diabetes tipo 2. Ningún estudio sistemático ha
examinado si el tratamiento con hormona de crecimiento humana recombinante
mejora los resultados psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con
síndrome de Turner.
Nuestra opinión es que la hormona de crecimiento humana recombinante debe
considerarse para todas las niñas con síndrome de Turner. A los padres y a los
niños se les debe informar sobre las limitaciones del conocimiento actual sobre el
tratamiento y se les deben dar expectativas realistas con respecto a la ganancia
de altura resultante, para que puedan tomar decisiones informadas.28 La mayoría
de los adultos con síndrome de Turner hacen frente con éxito a su pequeña
estatura.45
El control del peso es un problema en pacientes con síndrome de Turner. La
obesidad no es inherente ni inevitable.46 Se debe alentar a las niñas afectadas a
realizar actividades físicas como nadar, caminar y andar en bicicleta desde la
infancia y continuar durante toda su vida.
preocupaciones de desarrollo y comportamiento
La mayoría de las personas con síndrome de Turner tienen inteligencia normal.
Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes (Tabla 1), independientemente
del cariotipo, tendrán retrasos sustanciales en el desarrollo, necesitarán educación
especial y requerirán asistencia continua en la vida adulta. El riesgo de retraso
mental es mayor entre los pacientes con un cromosoma marcador (66 por ciento)
o un cromosoma en anillo (X) (30 por ciento) .4
Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con síndrome de Turner
tienen discapacidades de aprendizaje que afectan las habilidades perceptivas
motoras y visoespaciales no verbales.47-49 Estos déficits parecen ser más
comunes entre los pacientes con un cariotipo 45, X que entre aquellos con un 45,
Cariotipo X / 46, XX.50 Las mejores habilidades verbales y ejecutivas pueden
estar asociadas con la herencia de un cromosoma X derivado de la paternidad 51,
aunque estos hallazgos no han sido corroborados. Los hallazgos sobre la
resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones han sugerido la
presencia de diferencias inespecíficas entre pacientes con síndrome de Turner y
con
trols, particularmente en las regiones posteriores derechas del cerebro.52,53 Se
desconoce cómo se pueden relacionar estas diferencias con los hallazgos
neurocognitivos.
Un metaanálisis de 13 estudios con 226 pacientes con síndrome de Turner y 142
controles identificó déficits en la organización visoespacial, cognición social,
resolución de problemas no verbales y funcionamiento psicomotor en los
pacientes.49 Déficits en la memoria no verbal 54. función ejecutiva, 55,56 y
habilidades atencionales47 son comunes. Al igual que con las discapacidades de
aprendizaje no verbales, 57 estos déficits se traducen en problemas con diversas
actividades tales como matemáticas, 58,59 conducción, multitarea y
funcionamiento social49,56. Los déficits espaciales y matemáticos aparecen
temprano; Los problemas con la comprensión lectora surgen a medida que se
hacen demandas académicas más complejas. El trastorno por déficit de atención
e hiperactividad es relativamente común. 60 Pruebas cognitivas tempranas y
adaptaciones apropiadas, como la tutoría; inscripción en clases pequeñas y
estructuradas; y puede indicarse el uso de pruebas no programadas.
Las niñas con síndrome de Turner tienen una identificación típica de sexo
masculino y femenino. La mayoría de las mujeres afectadas informan que son
heterosexuales, aunque son menos propensas que sus pares a tener relaciones
sexuales y lo hacen a una edad más avanzada45,61. Las tasas de prevalencia de
diagnósticos psiquiátricos coexistentes varían del 2 al 10 por ciento, 4,62, que son
en realidad más bajo que la tasa del 14 por ciento entre la población general.63
Los pacientes más jóvenes pueden tener relaciones de pareja y ansiedad
deterioradas y pueden estar preocupados por mantener las cosas en orden e
inflexibles con respecto a los cambios en su rutina.64-66 Tienen una autoestima
relativamente pobre, particularmente en el ámbito social, en comparación con
ambas niñas. con baja estatura por otras causas y niñas con estatura
normal60,66,67
Durante la adolescencia, la inmadurez, el aislamiento social y la ansiedad son
comunes.60,64 Las personas con síndrome de Turner pueden interpretar mal las
señales sociales, las expresiones faciales y el lenguaje corporal, 47,65,68
contribuyendo a la incomodidad en las interacciones sociales; Una capacitación
especial para reconocer las señales sociales puede ser útil.
La transición exitosa de estos pacientes al mundo laboral requiere expectativas
apropiadas para su edad, no para su tamaño. Durante la capacitación del
conductor, muchos adolescentes requerirán que se les preste atención a su
planificación de navegación, integración visual y motriz y discapacidades en el
territorio y el territorio. La mayoría de los adultos con síndrome de Turner
informan satisfacción con su estilo de vida45,69; tienen menos contactos sociales
que sus pares, pero no se perciben aislados.45 Reaccionan con depresión
apropiada y sentimientos de pérdida relacionados con sus limitaciones físicas y,
por lo general, se las arreglan bien; su sentido de identidad parece estar
directamente relacionado con su estado de salud45.
Las mujeres con síndrome de Turner a menudo son empleadas en niveles
ocupacionales inferiores a los previstos en función de su educación y formación.
Pueden fallar en trabajos que requieren una respuesta rápida y multitarea, lo que
refleja el efecto de las discapacidades de aprendizaje no verbales. 70 Sin
embargo, muchos tienen carreras profesionales exitosas.
preocupaciones cardiovasculares
La prevalencia de cardiopatía congénita entre los pacientes con síndrome de
Turner oscila entre el 17 y el 45 por ciento, sin correlaciones claras entre el
fenotipo y el genotipo3,71,72. La muerte por causas cardíacas es una
preocupación grave4,73. La coartación de la aorta y la aorta bicúspide Las
válvulas son las malformaciones estructurales más comunes, seguidas de otros
defectos del lado izquierdo. También se producen hipertensión, prolapso de la
válvula mitral y defectos de conducción. La hipertensión en ausencia de
malformaciones cardíacas estructurales generalmente no se asocia con
enfermedad cardíaca arteriosclerótica o enfermedad renal.4 El riesgo de
hiperlipidemia y enfermedad de las arterias coronarias en pacientes con síndrome
de Turner no está claro.
La ecocardiografía es una parte obligatoria del trabajo de diagnóstico para el
síndrome de Turner, ya que un examen físico puede ser inadecuado para detectar
una válvula aórtica bicúspide.71 El uso de imágenes de resonancia magnética
como herramienta de detección para el síndrome de Turner no se ha
estandarizado .
Ha habido más de 80 informes de disección aórtica en pacientes con síndrome de
Turner71,74-76 Coartación de la aorta (no reparada o reparada), válvula aórtica
bicúspide, hipertensión o una combinación de estos hallazgos, que son Los
factores de riesgo para la disección aórtica estaban presentes en el 93 por ciento
de estos pacientes. El rango normal de diámetros de raíz aórtica no se ha
establecido en pacientes con síndrome de Turner. La necesidad y la frecuencia
de la ecocardiografía repetida para la evaluación del diámetro de la raíz aórtica en
aquellos sin anomalías cardíacas estructurales es desconocida y debe
individualizarse (Tabla 2) 71,76.
preocupaciones endocrinas
El hipotiroidismo ocurre en el 15 al 30 por ciento de las mujeres con síndrome de
Turner4,20,77. La edad media
al inicio es en la tercera década, aunque del 5 al 10 por ciento de los casos
ocurren antes de la adolescencia. La tiroiditis aguda es poco frecuente. La
detección de la función tiroidea, incluida la medición de los niveles de tirotropina,
debe comenzar aproximadamente a los 10 años de edad en pacientes
asintomáticos. No controlamos el estado del anticuerpo antitiroideo, ya que la
presencia de estos anticuerpos no altera el tratamiento.
 La disgenesia gonadal es una característica cardinal del síndrome de Turner; El
90 por ciento de los pacientes requerirá una terapia de reemplazo hormonal para
iniciar la alimentación y completar el crecimiento. En el útero, los ovarios tienen
un número reducido de folículos primordiales; estos parecen sufrir apoptosis
prematura78 y generalmente están ausentes en la vida adulta. El útero puede ser
pequeño debido a la falta de estrógeno; las anormalidades estructurales uterinas
son raras. La dispareunia a veces ocurre debido a una vagina pequeña o un
revestimiento vaginal atrófico.
La presencia de niveles normales de gonadotropina en los primeros tres a seis
meses de vida sugiere que existe una función ovárica residual, pero no garantiza
que el inicio y la progresión de la pubertad sean normales. Las gonadotropinas se
suprimen en la infancia, incluso en aquellos con disgenesia gonadal. En muchas
niñas con síndrome de Turner, el vello púbico y axilar se desarrollará
espontáneamente, pero los cambios de adrenarche no son indicativos de la
función ovárica. Algunas niñas tienen suficiente función ovárica residual para que
aparezcan brotes mamarios o manchas vaginales, pero se desarrollará amenorrea
secundaria. Una minoría mantendrá ciclos ovulatorios por un tiempo. Dos quintos
de las niñas con 45, X / 46, XX moasismo tendrán menarquia espontánea; sin
embargo, generalmente se produce insuficiencia ovárica.4 Si el estado de la
función ovárica en la adolescencia no está claro, la medición de los niveles de
hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante y estradiol puede ayudar a
determinar la necesidad de una terapia de reemplazo hormonal .
La terapia de reemplazo hormonal debe iniciarse aproximadamente a la edad de
14 años4,79. El tratamiento temprano puede resultar en una disminución de la
altura final. También deben considerarse los problemas psicosociales y la
madurez y los deseos del paciente. Las niñas que han recibido la hormona de
crecimiento humana recombinante y que han completado la mayor parte de su
crecimiento, según se juzga en función de la edad ósea o la velocidad de
crecimiento, pueden comenzar la terapia de reemplazo hormonal a la edad de 12
años si lo desean.
No existe una fórmula única para el uso de la terapia de reemplazo hormonal80.
En la Tabla 3 se describen varias estrategias. Después del primer año, el uso es
obligatorio para minimizar el riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma
uterino.
Los efectos de la terapia de reemplazo hormonal sobre la función hepática, la
densidad ósea y el riesgo de hipertensión, cáncer y obesidad en pacientes con
síndrome de Turner son inciertos. Aunque ha habido muy pocos informes de
enfermedad hepática franca en mujeres con síndrome de Turner, se han reportado
niveles elevados de enzimas hepáticas, 81 y el uso de diferentes formas de
reemplazo de estrógenos puede mejorar o exacerbar este problema. - datos
suficientes para hacer recomendaciones específicas. No ha habido una mayor
incidencia de cáncer de seno entre pacientes con síndrome de Turner.83
La fertilidad espontánea es rara entre los pacientes con síndrome de Turner y es
más probable en mujeres con mosaicismo para un linaje celular normal 46, XX,
un linaje celular 47, XXX o deleciones de Xp muy distales19. Estas mujeres
tienen un mayor riesgo de pérdida espontánea del embarazo, gemelos y
aneuploidía en los fetos que se llevan a término4,19,84. preservar el tejido
ovárico es bastante nuevo, y la aplicabilidad de tales técnicas para preservar la
fertilidad en mujeres con síndrome de Turner puede verse comprometida por una
alta tasa de gametos aneuploides.
Los médicos deben discutir los problemas de infertilidad y las opciones
reproductivas con sus pacientes y asegurarles sobre su función sexual. Es
importante reconocer la sensación de pérdida asociada con la infertilidad, tanto
por parte de la paciente como de sus padres. El embarazo, a través de la
transferencia de gametos intra Falopio con óvulos de donantes, se ha intentado en
mujeres con síndrome de Turner, con una tasa de éxito igual a la de otras mujeres
infértiles. Sin embargo, ha habido cinco informes de casos de disección aórtica en
mujeres con síndrome de Turner que se sometieron a transferencia intrafalopiana
de gametos. Dos de estos casos pueden representar informes duplicados; se
proporcionaron detalles inadecuados para ser ciertos. En una serie recopilada, 85
101 de 146 mujeres con síndrome de Turner en las que se intentó la transferencia
intrafalopiana de gametos quedaron embarazadas; ninguno tuvo disección
aórtica. Una mujer tuvo una disección aórtica antes del procedimiento. Entre 93
informes de mujeres con síndrome de Turner que quedaron embarazadas de
manera espontánea, no ha habido casos de disección aórtica.
La prevalencia de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 puede aumentar en
pacientes con síndrome de Turner. Entre 257 pacientes en varias series grandes,
18 (7 por ciento) tenían diabetes que requería tratamiento.4 La diabetes se ha
desarrollado en 11 de nuestros 372 pacientes mayores de cinco años de los
cuales tenemos información (tipo 1 en 3 y tipo 2 en 8) .4 La mayoría de los
pacientes con síndrome de Turner y diabetes tienen diabetes de inicio en la edad
adulta, y la mayoría tiene sobrepeso. Existen pruebas contradictorias sobre el
efecto de la terapia de reemplazo hormonal sobre la homeostasis de la glucosa en
pacientes con síndrome de Turner y ninguna sobre los efectos a largo plazo de la
hormona de crecimiento humana recombinante.
preocupaciones oftalmológicas y otológicas
El estrabismo clínicamente significativo ocurrió en el 18 por ciento de nuestros
pacientes con síndrome de Turner y la ptosis en el 13 por ciento.4 Las cataratas y
el nistagmo también ocurren con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de
Turner. El daltonismo rojo-verde se encuentra con
la misma frecuencia que en los hombres normales.4,86 Debe haber un umbral
bajo para la derivación a oftalmólogos para estos pacientes.
La mayoría de los bebés y niños con síndrome de Turner tienen otitis media
recurrente, que probablemente se deba a una combinación de trompas de
Eustaquio pequeñas y disfuncionales y disfunción palatina. Esto puede ser un
problema importante en la primera infancia, causando complicaciones
sustanciales y muchas noches sin dormir. La frecuencia de las infecciones del
oído disminuye con la edad y el crecimiento de las estructuras faciales. La
disfunción palatina en estos pacientes puede verse exacerbada por la eliminación
de adenoides. Dicha cirugía debe realizarse solo después de una evaluación
cuidadosa del habla y la configuración palatina del paciente.
 La pérdida auditiva neurosensorial progresiva es una característica importante del
síndrome de Turner en adultos. El noventa por ciento de 44 adultos con síndrome
de Turner tenían pérdida auditiva neurosensorial. La pérdida fue clínicamente
significativa en dos tercios, y el 27 por ciento requirió audífonos.87 El cinco por
ciento de los niños y el 17 por ciento de los adultos en nuestra clínica requieren
audífonos. La base biológica no se conoce.
manifestaciones gastrointestinales
Los problemas de alimentación, el reflujo gastroesofágico y la falta de crecimiento
ocurren tanto en lactantes amamantados como en biberones con síndrome de
Turner, posiblemente como resultado de diferencias anatómicas en el orofaringe y
la inmadurez motora oral.88 Ha habido informes raros de una variedad de
malformaciones vasculares sintomáticas del tracto gastrointestinal.
manifestaciones renales
Hasta un 40 por ciento de los pacientes con síndrome de Turner se encuentran
malformaciones renales estructurales, que incluyen el riñón de herradura y la
duplicación del sistema colector.4,92 Mientras que la mayoría de las
malformaciones estructurales no causan disfunción renal, la hidronefrosis leve
resultante de puede ocurrir la obstrucción de un sistema de recolección duplicado
(presente en el 10 por ciento de nuestros pacientes). La ecografía renal es
necesaria para todos los pacientes con síndrome de Turner.
características musculoesqueléticas
El síndrome de Turner se caracteriza por displasia esquelética, con baja estatura,
displastia epifisaria leve y alteraciones óseas típicas. La luxación de las rótulas y
el dolor crónico de rodilla son comunes. La malformación de la cabeza cubital
causa el típico aumento del ángulo de carga del brazo y puede causar un rango de
movimiento limitado. La condrodisplasia de la epífisis radial distal (deformidad de
Madelung), típica del síndrome de Leri-Weill, la displasia esquelética asociada con
la haploinsuficiencia de SHOX, es una complicación rara. La luxación congénita
de la cadera es común (ocurre en el 5 por ciento de los pacientes), al igual que la
escoliosis clínicamente significativa (ocurre en el 10 por ciento) .4
No está claro si los pacientes con síndrome de Turner tienen un mayor riesgo de
osteoporosis o fracturas.93-96 Sus huesos parecen osteopénicos en la evaluación
radiográfica, y su masa ósea regional es a menudo, pero no siempre, inferior a la
edad, pero controles no coincidentes en altura95. No se han realizado estudios
longitudinales para establecer si la masa ósea reducida no es progresiva.
La característica principal de una displasia esquelética general o es análoga a la
pérdida ósea acelerada observada en mujeres posmenopáusicas principalmente
como resultado de la deficiencia de estrógenos. Tanto la terapia de reemplazo
hormonal como el tratamiento con hormona de crecimiento humana recombinante
pueden mejorar la masa ósea regional95,97. Sin embargo, un estudio no encontró
diferencias entre los pacientes tratados con hormona de crecimiento, reemplazo
de estrógenos, o ambos, y un grupo de edad similar. pacientes no tratados con
síndrome de Turner.97
preocupaciones dermatológicas
La hinchazón congénita de las manos y los pies puede tardar varios años en
resolverse en pacientes con síndrome de Turner. En casos raros, el edema del
pedal persiste o recurre al final de la infancia, en el momento del tratamiento de
reemplazo hormonal ovárico, o más tarde. Hay un mayor número de nevos
melanocíticos típicos que no son clínica o histológicamente inusuales, sin un
aumento reconocido en el riesgo de melanoma maligno.83
El riesgo de formación de queloides puede ser más aparente que real porque el
cuello y la parte superior del tórax, que son las áreas típicas para los
procedimientos quirúrgicos en estos pacientes, tienen más probabilidades de tener
tales cicatrices.98 Arrugas finas prematuras de la piel facial, similar a lo que se ve
en los fumadores, ocurre comúnmente en mujeres con síndrome de Turner entre
los 30 y 40 años. No está asociado con fumar o la exposición excesiva al sol.
neoplasia
Una revisión de 597 mujeres con síndrome de Turner en el Registro Citogenético
Danés no encontró un aumento en el riesgo relativo de cáncer, aunque hubo más
casos de cáncer de colon de lo esperado.83 En otra revisión de 400 mujeres, ni
cáncer de colon ni aumentó el cáncer del sistema nervioso.99 No se reportaron
antecedentes de gonadoblastoma o disgerminoma en 29 pacientes con síndrome
de Turner y un cromosoma Y, pero no se sabía si se habían sometido a una
gonadectomía profiláctica. Uno de estos pacientes con un cariotipo 45, X / 46, XY
tenía adenocarcinoma de una vena gonadal. Dos de nuestros 37 pacientes con
material de cromosoma Y han tenido gonadoblastoma. Hasta que se disponga de
mejores datos sobre el riesgo, se indica la gonadectomía profiláctica si está
presente un cromosoma Y. El carcinoma de endometrio se ha producido
exclusivamente en pacientes que recibieron tratamiento con estrógenos sin
oposición o tratamiento prolongado con dietilestilbestro.
esperanza de vida
Los pacientes con síndrome de Turner parecen tener una esperanza de vida
disminuida, principalmente como resultado de complicaciones de la enfermedad
cardíaca y la diabetes.100 En nuestra serie de 532 pacientes nacidos vivos, 30
han muerto, 13 por enfermedad cardíaca (edad media de muerte, 27.9 ± 25.5
años; rango, nacimiento hasta 80.2 años) .4
La mayoría de los niños con síndrome de Turner están bajo el cuidado de
especialistas. Se ha propuesto que los adultos también deberían ser seguidos en
clínicas especializadas multidisciplinarias.3 Creemos, sobre la base de nuestra
propia experiencia, que las mujeres más afectadas pueden
ser atendidos por sus profesionales de atención primaria, con el uso de un juicio
informado sobre la necesidad de derivación a especialistas. Aunque estas
mujeres tienen problemas de salud sustanciales, su atención en su mayor parte se
encuentra dentro del repertorio estándar de atención primaria, y el seguimiento
continuo en centros de atención especializada puede inhibir su integración en la
sociedad y fomentar una sensación de enfermedad. Los grupos de apoyo para
pacientes con síndrome de Turner y sus familias (enumerados en el Apéndice)
pueden ser una fuente de información valiosa.