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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE MEDICINA TROPICAL

TEMA:

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

INTEGRANTES:

ILLESCAS GARZÓN XIMENA

FIGUEROA PLAZA JESÚS

POZO GONZÁLEZ JOSÉ

BAZURTO JORDÁN ANGGIE

BRIONES MÁRQUEZ DIANA

DOCENTE:

DR. WILSON CANDO

GRUPO:

SUBGRUPO:

PERIODO LECTIVO:

2019-2020 CI
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Contenido

1. Introducción ............................................................................................................................. 4

2. Definición de Paracoccidioidomicosis .................................................................................... 5

2.1. Etiología ............................................................................................................................... 5

2.2. Antecedentes históricos ....................................................................................................... 6

2.3. Aspectos epidemiológicos ................................................................................................... 7

2.4. Agente causal ....................................................................................................................... 8

2.5. Fuente de infección y hábitat ............................................................................................. 12

2.6. Vía de entrada .................................................................................................................... 12

2.7. Patogenia ............................................................................................................................ 13

2.8. Aspectos clínicos ............................................................................................................... 15

2.8.1. Paracoccidioidomicosis pulmonar .............................................................................. 16

2.8.2. Paracoccidioidomicosis mucocutánea ........................................................................ 16

2.8.3. Paracoccidioidomicosis ganglionar ............................................................................ 18

2.8.4. Paracoccidioidomicosis visceral ................................................................................. 18

2.8.5. Paracoccidioidomicosis mixta .................................................................................... 19

2.8.6. Paraccocidioidomicosis e infección por VIH ............................................................. 19

2.9. Diagnóstico diferencial ...................................................................................................... 19

2.10. Complicaciones .............................................................................................................. 20

2.11. Estudio micológico ......................................................................................................... 20

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2.12. Datos histopatológicos ................................................................................................... 21

2.13. Datos de laboratorio ....................................................................................................... 21

2.14. Estudios de imagen......................................................................................................... 24

2.15. Tratamiento ................................................................................................................. 24

3. Conclusiones .......................................................................................................................... 26

4. Referencias bibliográficas ..................................................................................................... 27

5. Anexos ................................................................................................................................... 28
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1. Introducción

La paracoccidioidomicosis (PMC) es una micosis sistémica progresiva con un desenlace fatal

si no es tratada a tiempo; es la más importante y frecuente en América Latina, fue descrita por

primera vez en 1908 en San Pablo-Brasil por Adolfo Lutz. Es causada por un hongo dimórfico

Paracoccidioides brasiliensis, su hábitat en la naturaleza no está totalmente definido, en los

últimos años se aisló el hongo a partir de vísceras de tatú y se ha descrito el primer caso canino,

sin embargo la transmisión interhumana y de los animales al hombre o viceversa no está

reportada.

Es endémica en las zonas húmedas tropicales y subtropicales de Latinoamérica, el 80% de los

casos informados corresponden al Brasil. La infección es adquirida en las primeras décadas de la

vida, en la mayoría de los casos el hongo ingresa al organismo por inhalación de esporas de la

fase filamentosa (forma infectante) y luego en los pulmones se transforma en la fase

levaduriforme (forma parasitaria), condición indispensable para el establecimiento de la

infección. Las formas clínicas son la PMC infección, PMC enfermedad que se divide en aguda y

crónica, esta última en unifocal y multifocal y la PMC latente post tratamiento. El diagnóstico

clínico debe ser confirmado por pruebas laboratoriales que pueden ser directas e indirectas,

dentro de las directas está el examen directo micológico que es la prueba “gold standard”, las

indirectas son el estudio serológico y la paracoccidioidina. A diferencia de otros hongos

patógenos, P. brasiliensis es sensible a la mayoría de los medicamentos antifúngicos incluidas las

sulfas, por lo tanto, se utilizan en el tratamiento de la PMC la Anfotericina B, la combinación

Sulfametoxazol-Trimetoprim los derivados azólicos y triazólicos (Ketoconazol e Itraconazol)

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2. Definición de Paracoccidioidomicosis

Micosis sistémica de curso casi siempre progresivo y crónico, causada por un complejo de

hongos termo-dimórficos denominado Paracoccidioides brasiliensis; (Bonifaz, 2012). El hongo

es adquirido por inhalación, dando lugar a un cuadro clínico pulmonar que puede posteriormente

afectar a la piel, mucosa oral, nasal y gastrointestinal; también el bazo y el hígado pueden verse

afectados. Es frecuente encontrar linfadenopatías, y verse afectada la glándula suprarrenal y

todas las vísceras, causando la muerte del paciente. (Grando, 2010).

Si bien se considera una infección oportunista relativamente infrecuente, la

paracoccidioidomicosis a veces ocurre en pacientes inmunodeficientes, aunque solo de manera

infrecuente en pacientes con sida. Los reservorios naturales específicos del Paracoccidioides

brasiliensis todavía no se definieron, pero se cree que habita en el suelo en forma de moho y

que la infección se transmite por la inhalación de conidios (esporas producidas por la forma de

micelio del hongo). Los conidios se convierten en levaduras invasoras en los pulmones y se

pueden diseminar a otros sitios a través de la sangre y los vasos linfáticos. (Sanjay G.

Revankar, 2017)

2.1.Etiología

El agente etiológico, Paracoccidioides brasiliensis cuyo hábitat natural es exógeno, es un

hongo termo-dimórfico cuya fase sexuada se desconoce; con base en estudios de biología

molecular, se considera que pertenece a un complejo que incluye tres especies crípticas: PS1,

PS2, PS3 y una nueva especie, Paracoccidioides lutzii (Pb01-like). Son clasificadas en la familia

Onygenacea, orden Onygenales, división Ascomycota. (Bonifaz, 2012). La forma infectiva

consiste en hifas y conidios de forma redonda u ovalada, cuyo hábitat es la tierra y sustratos
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vegetales de climas tropicales y subtropicales. Al introducirse los conidios en los tejidos, se

transforman en la forma patógena: levaduras redondas multigemantes de base angosta, conocidas

como "rueda en timón de barco", que miden de 10 a 60 μ de diámetro. (Martínez., 2015)

La paracoccidioidomicosis solo se desarrollan en áreas localizadas de América del Sur y

Central, con mayor frecuencia en hombres de entre 20 y 50 años, en especial en agricultores

del café que viven en Colombia, Venezuela y Brasil. Los informes indican que hay 10 millones

de personas infectadas en Sudamérica. (Grando, 2010)

2.2. Antecedentes históricos

La historia de la paracoccidioidomicosis está ligada con Brasil, por ser este país la zona más

endémica del mundo. Existen descripciones clínicas previas a la conquista europea, que bien

pudieran corresponder a la enfermedad. El primer caso reportado fue en 1908 por Lutz, quien

estudió a un paciente con lesiones nasofaríngeas y adenopatías cervicales; observó al

microscopio el hongo en su estado parasitario como un microorganismo multigemante, obtuvo

los cultivos y comprobó el dimorfismo; no dio nombre al agente etiológico y reportó a la

enfermedad como “hifoblastomicosis seudococcidioidal”. En 1912 Splendore y Carini

estudiaron nuevos casos y obtuvieron el agente etiológico, el cual fue clasificado como

Zymonema brasiliensis. Las primeras pruebas inmunológicas se practicaron en 1916 por

Moses, quien introdujo la precipitación y fijación de complemento. (Bonifaz, 2012)

En 1927 Fonseca y Leao produjeron el primer antígeno para uso intradérmico, y obtuvieron

buenos resultados en la mayoría de los pacientes. Los estudios sistematizados de Almeida

(1927-1930) dieron grandes aportaciones al tema: aclararon la confusión que existía con

respecto a la etiología, con lo que se denominó a la enfermedad granuloma paracoccidioídico y

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al hongo Paracoccidioides brasiliensis. En el terreno terapéutico destacan los trabajos de

Ribeiro en 1940, quien utilizó por primera vez sulfonamidas de eliminación lenta; tiempo

después Sampaio y Lacaz (1956) utilizaron la anfotericina B. Actualmente se han investigado,

con excelentes resultados, los imidazoles y triazoles sistémicos. (Bonifaz, 2012)

Es importante mencionar los trabajos sistematizados del grupo de Restrepo et al., en

especial en el terreno inmunológico. Los primeros aislamientos del hongo en la Naturaleza los

realizó Negroni en 1966 en Argentina, y después Albornoz en Venezuela en 1971. En fechas

recientes Teixeira y Marini (2009, 2010 respectivamente) et al., han propuesto que el agente

etiológico pertenece a un complejo, y se describe una nueva especie: Paracoccidioides lutzii,

en honor al descubridor de la enfermedad. Con respecto a México, el primer caso fue reportado

en 1950 por González-Ochoa, quien además de aclarar la patogenia de la enfermedad, propuso

que se podía iniciar a partir de los focos pulmonares y luego diseminarse a la piel, lo cual

cambió el concepto clásico que se tenía de la vía cutánea como exclusiva. (Bonifaz, 2012)

2.3.Aspectos epidemiológicos

La paracoccidioidomicosis está restringida sólo a América; se han encontrado casos desde el

centro de México hasta el sur del continente, donde confluyen los ríos Uruguay y Paraná (32-

34°S); por tanto, la enfermedad queda comprendida entre los Trópicos de Cáncer y Capricornio;

de aquí que Borelli haya propuesto el nombre de “blastomicosis latinoamericana”. Se han

reportado casos casi en todo el continente, con algunas excepciones como Belice, Nicaragua,

Surinam, Guyana, Chile y las Antillas. El área endémica más importante está comprendida entre

Brasil (con 80% de los casos), Colombia, Venezuela y Argentina; en menor proporción el resto

de países de Sudamérica. La paracoccidioidomicosis en México se ha reportado en varios

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estados, pero las zonas más importantes son Veracruz (Fortín-Orizaba) y Chiapas (Huixtla-

Tapachula); otros donde se ha visto la enfermedad son Puebla, Oaxaca, Guerrero y Michoacán;

los focos más al norte son los de Querétaro (Jalpan) y San Luis Potosí (Aquismón, en la

Huasteca), siendo este último el caso reportado más al norte del continente, con una ubicación

geográfi ca de 22°24’(L-norte) y 101°10’(L-oeste). (Bonifaz, 2012)

2.4.Agente causal

El agente causal de la paracoccidioidomicosis es un hongo imperfecto (fase sexuada

desconocida), que exhibe dimorfismo térmico, es decir, se comporta como un moho a

temperatura ambiente y como una levadura a 37°C. En el primer caso, los cultivos son de

crecimiento lento (20 a 30 días) y la colonia presenta micelio aéreo corto, organizado en

pequeños manojos pero que posteriormente, suele adquirir un aspecto algodonoso uniforme.

(Acta médica colombiana, 1978)

La colonia es blanca o crema y presenta con frecuencia un pigmento parduzco en el reverso;

cuando se adhiere al agar, la colonia se agrieta y presenta irregularidades en su contorno.

Microscópicamente y en los medios de cultivo usuales la fase miceliar produce solo micelios

aéreos delgados (3 a 4 micrones de diámetro) y clamidosporos (esporos ovales de pared gruesa,

de 15 a 20 micrones); utilizando medios con bajas concentraciones de carbohidratos o sustratos

más naturales (agar sémola de maíz, extracto de tierra, por ejemplo), se produce una

esporulación más profusa, compuesta por artrosporos (esporos rectangulares o cilíndricos que

hacen parte del micelio) y aleuriosporos (esporos ovalados producidos lateralmente por el

artrosporo, de 3 a 10 micrones de diámetro); las dos últimas estructuras pudieran constituir las

formas infectantes del hongo, existentes en la naturaleza. (Acta médica colombiana, 1978)
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Cuando la temperatura de incubación se eleva a 35° - 37°C, se obtiene la fase levaduriforme o

tisular del hongo. La colonia se desarrolla más rápidamente (8 a 12 días), adopta un aspecto

cerebriforme y es de consistencia blanda; su color es crema o café en leche y se desprende

fácilmente del sustrato. Microscópicamente, se observan células ovales o esféricas, de pared

doble y cuyo diámetro puede variar entre 6 y 30 micrones. (Acta médica colombiana, 1978)

La esporulación característica es por gemación (blastosporulación) múltiple, observándose

una célula madre grande rodeada de numerosos y pequeños blastosporos (célula en "timón de

barco"), o bien una célula madre con 2 a 3 blastosporos casi tan grandes como ella misma.

Frecuentemente los blastosporos están adheridos a las células madre por cortos puentes

citoplásmicos; pueden también observarse cadenas cortas de 3 a 5 blastosporos e inclusive,

células con una sola gema. El cuello que separa una célula de la otra es estrecho. La variación en

el tamaño celular, es la regla; la presencia de células colapsadas, rotas e irregulares es de

frecuente observación. Si el examen microscópico se realiza en fresco, llama la atención la

refringencia de las células así como la presencia de vacuolas intracitoplásmicas que semejan

núcleos pero que son, en realidad, depósitos de lípidos. (Acta médica colombiana, 1978)

Al microscopio electrónico de rastreo se demuestran blastosporos en forma de botella,

gemación secundaria de blastosporos hijos y en general, irregularidades en la esporulación de la

célula madre. Todas las formaciones anteriores se presentan por igual en los tejidos y exudados.

La identificación del hongo en cultivo requiere su crecimiento a 37°C ya que solo la fase

levaduriforme es distintiva; igualmente es necesario observar al microscopio la gemación

múltiple para el establecimiento de un diagnóstico a partir de materiales patológicos. (Acta

médica colombiana, 1978)

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Existen formas transicionales entre la levadura y el moho, en las cuales el examen

microscópico revela elementos de ambas fases. Es fácil conseguir la transformación de una fase

en otra por el simple cambio de la temperatura de incubación. La naturaleza precisa del

dimorfismo no es aún conocida, pero se sabe que la constitución de las paredes celulares de

ambas fases es diferente; así, en la fase levadura predomina un alfa-glucán mientras que en la

miceliar, este polímero se ve reemplazado por un beta-glucán. (Acta médica colombiana, 1978)

La forma esférica (levadura) sería producida al sintetizarse acoplada y simultáneamente a

todos los niveles, el alfa-glucán. Por el contrario, la forma cilíndrica (miceliar) se produciría por

síntesis de nuevo beta-glucán solo a nivel de la porción apical. A este respecto es importante

mencionar la evidencia experimental sugestiva de que la virulencia del microorganismo está

relacionada con su capacidad de sintetizar el alfa-glucán. San.Blas y colaboradores hallaron que

la cantidad de este glucán estaba disminuida en una cepa mantenida por largos años en el

laboratorio; era posible regenerar tal compuesto por pases seriados de la cepa en animales de

experimentación y observar entonces, efectos patológicos. Por oposición a lo anterior, una cepa

mutante en la que el alfa-glucán había sido reemplazado por alfa-manán, se mostró incapaz de

producir patología en experimento similar. (Acta médica colombiana, 1978)

Estudios anteriores habían señalado diferencias en la virulencia de diferentes cepas de P.

brasiliensis, tanto en la face miceliar como en la levaduriforme, sin relación con la ruta de

inoculación Es muy probable que estas variaciones obedezcan a cambios básicos en la estructura

celular, que apenas ahora empiezan a ser vislumbrados. Al microscopio electrónico y en

cualquiera de sus fases, la estructura del P. brasiliensis es la de un micro-organismo eucariótico,

provisto de pared celular rígida y de núcleos múltiples separados del citoplasma por sus

respectivas membranas nucleares. (Acta médica colombiana, 1978)

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Existen mitocondrias, ribosomas, vacuolas, pero el retículo endoplásmico es escaso y no ha

sido posible demostrar la presencia de aparato de Golgi. La pared celular tiene varias capas,

siendo más gruesas en el micelio; la capa interna corresponde a quitina y la externa, a alfa-

glucán; la membrana citoplásmica tiene también varias capas y usualmente se prolonga hacia el

interior formando los mesosomas. (Acta médica colombiana, 1978)

En el micelio, la invaginación profunda de la capa más interna de la pared, origina el septo; en

las formas maduras, el septo tiene un poro bien desarrollado. Cuando se efectúa la

transformación levadura-moho, un blastosporo hijo se alarga y adquiere, poco apoco, la forma

filamentosa característica. (Acta médica colombiana, 1978)

En el paso contrario, moho-levadura, el micelio se dilata a partir del septo, produciéndose

algunas fracturas en la pared celular, y tomando paulatinamente forma ovoide. Es de anotar que

en el primer caso, la levadura madre muere mientras que en el segundo, la hifa transformada en

levadura continúa viable. (Acta médica colombiana, 1978)

En la fase levadura, al producirse la gemación múltiple característica, se forma una vacuola

central que empuja el contenido citoplásmico hacia la periferia; pequeñas rupturas en la pared

celular permiten escapar el material citoplásmico a los blastosporos en desarrollo. Posteriormente

se forma un tabique entre éstos y la célula madre, que los independiza y los convierte en células

individuales. En cuanto a las capacidades bioquímicas, el P. brasiliensis es bastante inactivo, lo

cual hace que su clasificación sea efectuada con bases morfológicas. (Acta médica colombiana,

1978)
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2.5.Fuente de infección y hábitat

El nicho ecológico de Paracoccidioides brasiliensis sigue siendo desconocido y sólo se ha

aislado del suelo un par de veces, tanto en Argentina como en Venezuela. El suelo ácido es

particularmente importante para el desarrollo del hongo; la mayoría de los casos se presentan en

zonas de siembra de café, algodón y tabaco; llama la atención que en regiones donde aumentan

los plantíos de caña de azúcar, el número de casos de paracoccidioidomicosis disminuye, debido

a que para estos terrenos se utilizan técnicas de extensas quemas y pesticidas de alto impacto. En

general, todas las zonas endémicas de la enfermedad son subtropicales y tropicales, ubicadas

entre los 500 y 1 500 m sobre el nivel del mar, con una precipitación pluvial constante que

fluctúa entre los 900 y 2 000 mm por año, y temperatura entre los 17 a 24°C; son regiones de

abundantes bosques con árboles nativos y atravesados por ríos, con inviernos cortos y veranos

lluviosos. (Bonifaz, 2012)

En general la enfermedad no afecta a los animales que viven en las zonas endémicas; sólo hay

algunos reportes de afección de monos ardilla (Saimiri sciureus), y en Pará, Brasil, en armadillos

de nueve bandas (Dasypus novemcenticus), donde se comprobó que el hongo afectaba órganos

internos (pulmones, bazo, hígado); éste es el único conocimiento que se tiene del hongo en sitios

naturales; probablemente esto permita dar una mejor explicación al ciclo de vida del

microorganismo. (Bonifaz, 2012)

2.6.Vía de entrada

P. brasiliensis penetra por vía respiratoria, dando un cuadro asintomático o subclínico; más

tarde se disemina a piel y otros órganos. Los propágulos son fragmentos de hifas que pueden ser

inhalados, así como los microconidios pendunculados o sésiles y los clamidoconidios de P.

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brasiliensis. En raras ocasiones el hongo puede ingresar por traumatismos cutáneos, sobre todo

en mucosas (oral y anal); esto se explica porque la mayoría de enfermos son trabajadores rurales

que tienen la costumbre de masticar hojas, limpiarse los dientes con fragmentos de vegetales, así

como llevar a cabo la limpieza anal con ramas, hojas, etc. No se ha reportado transmisión de una

persona a otra, aunque por diversos estudios se cree que puede haber contagio interhumano.

(Bonifaz, 2012)

2.7.Patogenia

La infección es adquirida en las primeras décadas de la vida cuando los pacientes son jóvenes,

la puerta de entrada del hongo es todavía controversial, en la mayoría de los casos ingresa al

organismo por inhalación de esporas de la fase filamentosa (forma infectante) y luego en los

pulmones debido a la temperatura del cuerpo se transforma en la fase levaduriforme (forma

parasitaria), las levaduras se multiplican en el parénquima, induciendo una respuesta en el

huésped caracterizada por un complejo clínico llamado primoinfección “broncoalveolitis” en

general asintomática, seguida por la formación de granulomas, los cuales pueden permanecer

"inactivos" por años o progresar a enfermedad recién en la edad adulta como reactivación de

foco endógeno latente dependiendo de la respuesta inmune del huésped. (Vargas, 2009)

En vista de la frecuencia de las lesiones muco cutáneas en las regiones oral y anal, éstas

también fueron consideradas como puertas de entrada del hongo por ser rutas para la inoculación

directa de material contaminado con esporas (madera, hojas de plantas, tierra, etc.), finalmente se

señala a la vía digestiva como puerta de ingreso (alimentos contaminados). (Vargas, 2009)

Algunos aspectos de la historia natural de la enfermedad son pobremente entendidos. El nicho

ecológico de la fase saprofítica es desconocido. La forma micelial, se presume, crece en la tierra,

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agua y plantas a temperatura ambiente, y se considera como la forma infecciosa. El hombre

parece ser resistente a la infección por P. brasiliensis, ya que la enfermedad es usualmente

observada como casos aislados entre los miembros de una población que está en contacto directo

con la naturaleza ambiental, especialmente agricultores y ganaderos. (Vargas, 2009)

El principal componente antigénico de P. brasiliensis es una glicoproteína de 43 Kd llamada

GP43, que se une a la pared y participa en la adhesión, invasión y patogénesis del hongo. Los

anticuerpos (anti-gp43) dirigidos contra este antígeno son detectados en el suero de todos los

pacientes con paracoccidioidomicosis. (Vargas, 2009)

Las manifestaciones clínicas son las de una enfermedad granulomatosa que compromete el

pulmón, áreas mucocutáneas y otros órganos. La morfogénesis de la reacción granulomatosa no

está bien establecida. La inmunidad mediada por células ha sido descrita como el mecanismo de

defensa más importante del huésped contra el hongo, esto explica porque la forma clínica aguda

está asociada con depresión de la inmunidad celular y altos niveles de anticuerpos específicos.

(Vargas, 2009)

La revisión bibliográfica de los aspectos relacionados con la respuesta inmune en la

paracoccidioidomicosis es relevante para profundizar nuestros conocimientos, entender la

patogénesis de la misma y los mecanismos que causan la inmunodepresión en las formas clínicas

crónicas granulomatosas. Este conocimiento nos podría permitir desarrollar en un futuro terapias

más eficientes, las cuales ayudarían a los pacientes en la lucha contra esta infección. (Vargas,

2009)
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2.8.Aspectos clínicos

La paracoccidioidomicosis tiene diversas clasificaciones; por su comportamiento clínico y el

grupo de edad al que afecta, es factible dividirla en:

 Forma aguda/subaguda: Llamada también forma juvenil; se presenta en 5-10%

de todos los casos y afecta a niños, jóvenes y adultos menores de 30 años; se caracteriza

por un curso rápido que va desde algunas semanas a meses y afecta diversos órganos

(sistema reticuloendotelial) como bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea. Las

manifestaciones clínicas más comunes son fiebre, pérdida de peso, y aumento de

volumen de los ganglios linfáticos; en los casos más graves, hepatomegalia y

esplenomegalia y alteraciones de la médula ósea. Es una forma de mal pronóstico y se

calcula que la falla terapéutica puede ser de un poco más de 30 por ciento. Es importante

subrayar algunas características de esta forma clínica: no hay sintomatología pulmonar, a

pesar de que el agente etiológico se compruebe en el tracto respiratorio; todo parece

indicar que es sólo la puerta de entrada; afecta rápidamente el sistema reticuloendotelial;

el patrón radiológico pulmonar es de hipertrofia hiliar e infiltrados linfonodulares basales.

Desde el punto de vista histológico no se comprueban granulomas sino infiltrado

linfohistiocitario. (Bonifaz, 2012)

 Forma crónica: Llamada también forma adulta; en 90% de los casos, afecta a

varones mayores de 30 años; su desarrollo es lento, desde meses hasta años; puede ser

unifocal (pulmonar) o bien multifocal, que es lo más característico, afecta pulmones,

mucosa de tracto respiratorio superior, orofaringe, piel, ganglios linfáticos y glándulas

suprarrenales. En menor proporción se pueden afectar sistema nervioso central, huesos,

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genitales, ojos y corazón. A continuación se detallan los diferentes cuadros clínicos de la

paracoccidioidomicosis crónica. (Bonifaz, 2012)

2.8.1. Paracoccidioidomicosis pulmonar

La mayoría de los pacientes que adquieren la primo-infección cursan de manera asintomática

o subclínica, y sólo se puede comprobar mediante la respuesta a la intradermorreacción (IDR) a

la paracoccidioidina y la imagen radiológica, que demuestra el hallazgo de infiltrados

pulmonares. Los casos sintomáticos se manifiestan de dos maneras: 1) aguda, cuando cursa

como una neumonía, con tos, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, astenia y adinamia;

llegan a observarse hepatomegalia y esplenomegalia. Este cuadro por lo regular es de mal

pronóstico y suele confundirse con histoplasmosis. 2) Crónica, que es más frecuente y de inicio

muy vago; cursa con tos, expectoración mucopurulenta y fiebre moderada; este proceso se

confunde por lo regular con tuberculosis, aunque en ocasiones coexisten ambas (hasta en 10% de

los casos). (Bonifaz, 2012)

Las manifestaciones radiológicas muestran infiltrado nodular, fibrosis y cavitaciones; la

afección por lo regular es bilateral, esencialmente en los campos hiliares y basales. A partir del

foco primario y según el estado inmunológico del paciente, la infección llega a diseminarse hacia

otros órganos, como piel, mucosas, ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales. (Bonifaz, 2012)

2.8.2. Paracoccidioidomicosis mucocutánea

Afecta por lo regular la mucosa orofaríngea (80%), la de nariz y, en forma esporádica, la

anorrectal; en casos crónicos se puede extender a faringe, laringe y tráquea. En boca da la clásica

estomatitis moriforme, llamada así porque las lesiones toman el aspecto de una mora. El

padecimiento se inicia de manera insidiosa, casi siempre en el paladar, donde se presentan

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pequeñas exulceraciones superficiales, de bordes irregulares, con aspecto de tejido de

granulación, de color rojo-violáceo; éstas se pueden extender a las encías, cara interna de los

carrillos, paladar y lengua. (Bonifaz, 2012)

El cuadro clínico es crónico y la mayoría de veces al inicio se considera como una estomatitis

banal; conforme el proceso avanza se observan úlceras profundas de bordes netos, con fondo

sucio y granulomatoso; aparecen lesiones hipertróficas, en especial en las comisuras de los

labios. El enfermo refiere odontalgias y dolor facial; los dientes se aflojan y se pierden con

facilidad, por lo que la boca toma un aspecto típico y similar a la del tapir, animal que como dato

curioso habita en algunas regiones endémicas de la paracoccidioidomicosis. (Bonifaz, 2012)

En un porcentaje alto de enfermos se afecta la mucosa laríngea, en particular a nivel de

epiglotis y zona supraglótica, con lesiones de tipo moriforme, muy molestas para el paciente y

que le impiden una adecuada alimentación. En ocasiones se observa hipertrofia de las amígdalas.

La morfología cutánea se presenta en particular alrededor de los labios y la nariz, como lesiones

de tipo nódulo-gomosas, que se ulceran con facilidad y son muy destructivas; en algunos casos

crónicos pueden tomar un aspecto verrugoso o vegetante. La sintomatología es variable y

algunos pacientes refieren escaso prurito y dolor, en tanto en otros el cuadro es asintomático.

Existen lesiones cutáneas puras, que se pueden originar de manera primaria; son poco frecuentes

en México, país donde los casos son más bien mixtos; la morfología cutánea no tiene una

topografía clínica definida; se caracteriza por producir nódulos eritemato-violáceos, que tienden

a reblandecerse y ulcerarse con facilidad (gomas); en los casos crónicos toman un aspecto más

vegetante. (Bonifaz, 2012)

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2.8.3. Paracoccidioidomicosis ganglionar

La paracoccidioidomicosis afecta los ganglios linfáticos, en especial los supraclaviculares,

cervicales, axilares e inguinales; mismos que se manifiestan con aumento de volumen,

induración y son dolorosos a la palpación; cuando el proceso se hace crónico se fistulizan, dando

paso a abscesos fríos y úlceras muy similares a los de la tuberculosis colicuativa o la

coccidioidomicosis. (Bonifaz, 2012)

2.8.4. Paracoccidioidomicosis visceral

A partir del foco pulmonar y según las condiciones del paciente, la enfermedad se puede

diseminar a casi todos los órganos de la economía; en un inicio invade esófago, estómago e

intestino, donde se presentan úlceras que se manifiestan por dolor abdominal difuso, anorexia,

vómito y fiebre; conforme la infección avanza se afectan hígado, bazo, páncreas, etc. Reviste un

particular interés el ataque a glándulas suprarrenales, que por lo general había pasado

inadvertido, pero que en recientes estudios de autopsias se ha observado hasta en 50% de los

enfermos con la forma visceral; la manifestación clínica es de insuficiencia suprarrenal en grados

variables, para lo cual es necesario que se afecte hasta 90% del parénquima suprarrenal.

(Bonifaz, 2012)

En la paracoccidioidomicosis diseminada se afectan otros tejidos como el muscular, óseo y

cartilaginoso; la diseminación en ocasiones llega a genitales, corazón, ojos y sistema nervioso

central (SNC). El pronóstico en este estadio es grave y conduce rápido a la muerte. Es importante

tener en mente que las dos grandes secuelas del padecimiento son la insuficiencia respiratoria

crónica (60-80%), como consecuencia de la fibrosis pulmonar, y la insuficiencia suprarrenal;

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otras secuelas de menor frecuencia son disfonía, microstomía y estenosis de la glotis y tráquea.

(Bonifaz, 2012)

2.8.5. Paracoccidioidomicosis mixta

Esta variedad clínica es la más frecuente en México, las afecciones ya mencionadas se

presentan en conjunto; por ejemplo, suele haber manifestaciones pulmonares leves asociadas con

lesiones mucocutáneas y linfáticas. (Bonifaz, 2012)

2.8.6. Paraccocidioidomicosis e infección por VIH

Respecto a la asociación de paracoccidioidomicois e infección por VIH-SIDA, la mayoría de

los casos se presentan en la forma aguda o subaguda juvenil, y en menor proporción en la forma

crónica. En general tienen mal pronóstico; los pacientes presentan periodos prolongados de

fiebre, pérdida de peso, afección pulmonar, linfadenopatía generalizada, hepatomegalia y

esplenomegalia, así como diferentes manifestaciones cutáneas, entre las que destacan exantema,

lesiones papulares, nódulos, úlceras y placas verrugosas, principalmente localizadas en cara (30-

40%), mucosas y tronco; en este caso es importante distinguirla de la histoplasmosis cutánea

diseminada, también frecuente en este tipo de pacientes. (Bonifaz, 2012)

2.9.Diagnóstico diferencial

La PMC se caracteriza por presentar lesiones con marcado polimorfismo, por dicha razón son

numerosas las patologías que pueden ser confundidas con la micosis, entre las más frecuentes se

encuentran:

 Forma aguda: linfomas, leucemia

 20

 Forma crónica: tuberculosis pulmonar, ganglionar y cutánea, leishmaniasis

histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis cutánea y pulmonar, actinomicosis,

rinoescleroma, esporotricosis, cromomicosis, epiteliomas, enfermedad de Wegener.

(Vargas, 2009)

2.10. Complicaciones

Enfermedad de Addison, que se observa en 3%; puede ser concomitante con histoplasmosis,

criptococosis o aspergilosis; es más grave en fumadores crónicos. Puede haber infección

bacteriana agregada y estenosis por fibrosis cicatricial en boca, laringe y pulmones. (Arenas,

2014)

2.11. Estudio micológico

El examen directo con hidróxido de potasio o yodopovidona (Lugol) se lleva a cabo en

esputo, exudado o triturado del material de biopsia. Se observan levaduras esféricas u ovales de

doble pared, de 30 a 60 micrómetros de diámetro y con gemación múltiple. Las blastosporas

miden de 2 a 20 micrómetros de diámetro y a veces forman cadenas de 4 a 12 esporas. La

levadura de mayor tamaño que las otras adopta una disposición en “rueda de timón” u “orejas de

Mickey Mouse” (Ratón Miguelito); también puede observarse en frotis y teñirse con Giemsa o

Wright. Los cultivos se practican en gelosa glucosada de Sabouraud, en medio de Sabouraud con

antibióticos o en gelosa chocolate a 25 °C; se obtienen mejores resultados si se añade extracto de

levadura; el crecimiento es lento; se obtienen colonias en 1 a 3 meses. (Arenas, 2014)

Al principio, la colonia es glabra y de color blanco-amarillento; luego es plegada y

aterciopelada, de color rosado, beige o ligeramente café; el reverso es café-amarillento. Para

obtener la fase de levadura, se incuba a 37 °C en gelosa chocolate, agar sangre o agar cerebro-
 21

corazón (Kelley). Como levadura, necesita tiamina para su crecimiento. El estudio de la colonia

en fase micelial al microscopio muestra filamentos tabicados y ramificados, hifas en espiral,

clamidosporas y microaleuriosporas no características; en medios con bajo contenido de glucosa

se producen artroconidios. (Arenas, 2014)

En la fase de levadura, se encuentran las células multigemantes. El estudio experimental es

difícil, se reserva para investigación; puede efectuarse en conejillos de Indias (cobayos o cuyos),

ratas de montaña y hámsteres (cricetos); se inocula exudado purulento por vía intratesticular y se

produce orquitis; también se usa la vía intraperitoneal en hámsteres y ratones, y con menor

frecuencia la vía aérea, intravenosa o intracerebral. (Arenas, 2014)

2.12. Datos histopatológicos

En lesiones mucocutáneas, existe hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis; a veces es

evidentemente seudoepiteliomatosa; hay espongiosis y exocitosis con microabscesos de

polimorfonucleares. Se observa una mezcla de reacción infl amatoria aguda y crónica, con

linfocitos, histiocitos, células plasmáticas gigantes a cuerpo extraño, de tipo A. Langhans, así

como fibrosis con zonas de necrosis caseosa. Los microorganismos multigemantes se observan

con hematoxilina y eosina, se visualizan mejor con tinción de PAS (ácido peryódico de Schiff) o

de Gomori-Grocott. Las células madre miden 10 a 40 micrómetros de diámetro y las

blastosporas, 2 a 10 micrómetros; permanecen unidas a aquéllas por un cuello estrecho. (Arenas,

2014)

2.13. Datos de laboratorio

Como estudios de laboratorio iniciales se pueden solicitar: biometría hemática, sedimentación

globular, pruebas de función hepática (con cifras de α-glutamiltransferasa), pruebas de función

 22

renal, electrólitos séricos, radiografías de tórax y ecografía abdominal. Se practica

intradermorreacción con paracoccidioidina, antígeno obtenido de la fase levaduriforme del

hongo. Una prueba positiva mide más de 10 mm e indica hipersensibilidad; en pacientes graves,

una prueba negativa significa anergia; suele haber resultados falsos positivos en histoplasmosis y

coccidioidomicosis. (Arenas, 2014)

Se puede usar la citología exfoliativa sin necesidad de una tinción especial adicional, como

herramienta rápida y económica en el diagnóstico. La detección de anticuerpos y antígenos es

importante en el diagnóstico, y en la vigilancia del tratamiento. En sujetos con enfermedad

reciente, las concentraciones de IgE, IgG y las fracciones β y α2 de globulinas son altas, las de

IgM son normales, y las de IgA, variables; pueden ser de utilidad como marcadores en el

seguimiento. (Arenas, 2014)

Las inmunoglobulinas son difíciles de detectar en los pacientes con SIDA. Los antígenos que

se derivan de la pared dan mucha reactividad cruzada, por los galactomananos; son más útiles los

antígenos derivados de cultivos filtrados o citoplasmáticos. Los antígenos de cultivos filtrados

(metabólicos) E1 y E2 son los más específicos; este último es análogo de la glucoproteína de 43

kDa, pero puede mostrar reacción cruzada con Histoplasma capsulatum y Lacazia loboi. (Arenas,

2014)

Las pruebas de precipitación aparecen en etapas tempranas y se negativizan con el

tratamiento. La fijación del complemento es de aparición tardía, en individuos con lesiones

activas, los títulos de 1:8 indican infección, y los títulos altos, diseminación; tiene sensibilidad de

70 a 100% y especificidad de 60 a 90% con un valor predictivo positivo de casi 80%; luego de su

disminución con la mejoría, un aumento indica recurrencia. (Arenas, 2014)

 23

La inmunodifusión en agar tiene sensibilidad de 90% y especificidad de 100%; es mejor si se

realiza con antígeno de la fase de levadura; una prueba positiva indica infección activa aun en

ausencia de síntomas. Se presentan 1 a 3 bandas de precipitación que se correlacionan con la

gravedad de la enfermedad y con la fijación del complemento; las bandas 1 y 2 son específicas, y

la 3 tiene reacción cruzada con Coccidioides sp.; éstas disminuyen en número e intensidad con el

tratamiento. (Arenas, 2014)

La inmunodifusión y la fijación del complemento tienen sensibilidad de 71 a 100%, pero la

especificidad resulta menos satisfactoria; por lo general son útiles para establecer el pronóstico.

Ante afección de sistema nervioso central, el líquido cefalorraquídeo puede mostrar leucocitosis

con predominio mononuclear, así como las levaduras. También se pueden realizar

inmunoelectroforesis, enzimoinmunoanálisis de absorción (ELISA), inmunoelectrotransferencia

Western (Western blot), contrainmunoelectroforesis, aglutinación e inmunofluorescencia

indirecta, antígeno recombinante de 27 kDa para transferencia en mancha (dot blot),

inmunofluorescencia inversa y amplificación isotérmica mediada por asa (LAMP, del inglés

loop-mediated isothermal amplification). (Arenas, 2014)

En algunos centros hospitalarios se considera a la contrainmunoelectroforesis la mejor técnica

diagnóstica porque cuenta con sensibilidad de 77 a 100% y especificidad cercana a 100%,

además de ser rápida y fácil de ejecutar. La detección de antígenos (Gp43) es importante, en

especial en sujetos con inmunodeficiencia (SIDA); los antígenos también pueden detectarse con

anticuerpos monoclonales; se identifican en suero en casos crónicos y agudos, y en orina en

casos agudos. (Arenas, 2014)

La glucoproteína Gp43 en pruebas de inmunodifusión es la prueba serológica más usada para

el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento, con especificidad de 100% y sensibilidad de

 24

90%; es mejor si se emplean antígenos de la fase de levadura. También se ha empleado

inhibición de inmunoensayo enzimático (enzyme immunoassay inhibition) con las moléculas de

43 y 70 kDa en lavado bronquial, y estudio de citología exfoliativa de lesiones orales con una

sensibilidad de 68 a 100% y especificidad de 92%. En ratones infectados se ha usado blanco de

calcoflúor para estudios de fluorescencia. (Arenas, 2014)

2.14. Estudios de imagen

Las radiografías de tórax muestran infiltrados alveolares intersticiales (70%) o

micronodulares bilaterales (25%); el infiltrado moteado bilateral se compara con “copos de

nieve”; también se puede presentar enfisema, cavitación, adenopatía hiliar o fibrosis (15%); Las

formas progresivas afectan más a los lóbulos inferiores, y se observa fibrosis intersticial en 50%

de los casos crónicos y progresivos. En huesos se llega a encontrar osteólisis (5%). Por estudios

tomográficos se han identificado nódulos submucosos y engrosamiento de la pared traqueal.

(Arenas, 2014)

2.15. Tratamiento

El itraconazol es el fármaco de elección frente a casi todas las formas de la enfermedad; por lo

general se administra durante un período de al menos 6 meses. Las infecciones de mayor

gravedad o resistencia pueden necesitar un tratamiento con anfotericina B, seguido de

itraconazol o sulfamidas. (Murray, 2013)

Son frecuentes las recidivas asociadas al tratamiento con sulfamidas, cuya dosis y duración

deben ajustarse en función de parámetros clínicos y micológicos. El fluconazol posee actividad

frente al microorganismo, aunque las frecuentes recidivas han limitado su administración como

tratamiento de la enfermedad. (Murray, 2013)

 25

La forma subclínica cura sola. El fármaco más adecuado es el itraconazol, derivado triazólico

de segunda generación, 100 a 300 mg/día durante seis meses a un año; el fluconazol también es

eficaz en dosis de 100 a 300 mg/día por lo menos durante cuatro meses; luego se puede

disminuir la dosis; son seguros, eficaces y no causan los efectos adversos propios del

ketoconazol; no se ha precisado su tiempo óptimo de utilización; se han observado recurrencias

después de tratamientos a largo plazo. Cuando los anteriores no se encuentran disponibles, aún es

una alternativa el ketoconazol, 400 mg/día hasta la desaparición de las lesiones; después 200

mg/día durante por lo menos tres años. (Arenas, 2014). La anfotericina B, 0.25 mg/kg/día, debe

reservarse para formas graves; si se tolera, se incrementa a 0.5 mg/kg/día, diario o 1 mg/kg/día

en días alternos (cap. 36). En casos cerebrales resistentes se recurre a la anfotericina B por vía

intratecal. Se ha empleado con éxito terbinafina a razón de 250 mg dos veces al día durante seis

meses. También se ha usado voriconazol con buenos resultados. (Arenas, 2014)

Las alteraciones pulmonares pueden mostrar regresión variable, la cual se observa en los

primeros seis meses; las lesiones cavitadas tardan 12 meses en involucionar. No se recomienda

suspender la terapéutica sino sólo en ausencia de síntomas durante dos años, con estabilización

de las alteraciones radiográficas en el tórax, y con estudio serológico negativo o cicatriz

serológica, de ser posible una prueba de paracoccidioidina positiva. En el IX Consenso

Internacional sobre Paracoccidioidomicosis (Brasil, 2005) se recomendó una dosis de

trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg, cada 12 horas durante un mes, con reducción posterior

a 80/400 mg por tiempo indefinido o anfotericina B en dosis total de 30 mg/ kg o itraconazol,

100 a 200 mg/día. En estudios experimentales en ratones, la combinación de trimetoprim-

sulfametoxazol con ajoeno (un agente antimicótico, antiparasitario y antitumoral) ha resultado

benéfica. (Arenas, 2014)

 26

3. Conclusiones

La Paracoccidioidomisocis es una micosis sistémica de curso casi siempre progresivo y

crónico, causada por un complejo de hongos termo-dimórficos denominado Paracoccidioides

brasiliensis. El hongo es adquirido por inhalación, dando lugar a un cuadro clínico pulmonar que

puede posteriormente afectar a la piel, mucosa oral, nasal y gastrointestinal; también el bazo y el

hígado pueden verse afectados. Los cultivos de P. brasiliensis en su variedad de moho proliferan

con enorme lentitud y producen clamidosporas y conidios. A 36°C en un medio con abundantes

nutrientes, forma grandes levaduras de múltiples yemas (incluso de 30 μm). Las levaduras tienen

tamaño mayor y paredes más delgadas que las de B. dermatitidis.

 27

4. Referencias bibliográficas

 Acta médica colombiana. (1978). Paracoccidioidomicosis. Colombia.

 Arenas, R. (2014). Micología médica ilustrada . México: McGRAW-HILL

INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.

 Bonifaz, A. (2012). Paracoccidioidomicosis . En A. Bonifaz, Micología médica básica

(pág. 600). México: McGrawHill.

 Grando, J. (2010). Paracoccidioidomicosis: Manifestaciones. Brasil.

 Martínez., R. L. (16 de octubre de 2015). facmed.unam.mx. Obtenido de

facmed.unam.mx:

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/paracoccidomicosis.html

 Murray, P. R. (2013). Microbiología médica. España: Elsevier.

 Sanjay G. Revankar, M. (noviembre de 2017). Manual MSD . Obtenido de

https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/enfermedades-

infecciosas/hongos/paracoccidioidomicosis

 Vargas, J. (2009). Paracoccidioidomicosis. Bolivia : Revista Boliviana.

 28

5. Anexos

Ilustración 1 Lesiones cutáneas ulcerogranulomatosas

Fuente: (Vargas, 2009)

Ilustración 2 Lesiones cutáneas papulo nodulares

Fuente: (Vargas, 2009)
 29

Ilustración 3: Extensas lesiones ulcero costrosas

Fuente: (Vargas, 2009)

Ilustración 4 Estomatitis moriforme

Fuente: (Vargas, 2009)
 30

Ilustración 5 Adenopatías cerradas y

abiertas en cuello
Fuente: (Vargas, 2009)

Ilustración 6 Lesiones de Hansen lepromatoso

y PCM en cara
Fuente: (Vargas, 2009)
 31

Ilustración 7: Levaduras multigemantes en

“orejas de Mickey Mouse”
Fuente: (Arenas, 2014)

Ilustración 8: Levaduras multigemantes en

“rueda de timón” y esporas en cadena.
Fuente: (Arenas, 2014)

Ilustración 9: P. brasiliensis. Colonia fi

lamentosa)
Fuente: (Arenas, 2014)
 32

Ilustración 10: P. brasiliensis, cultivo en fase de

levadura
Fuente: (Arenas, 2014)

Ilustración 11: Biopsia. Células multigemantes en forma de “huella de oso”.

(Cortesía de Saúl A, México, DF.) (H&E, 40X.)

Ilustración 12: Ciclo de Paracoccidioides brasiliensis. Fases saprofítica y

parasitaria
Fuente: (Arenas, 2014)
 33

SUBTEMA: PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Elaborado por (subgrupo #4): José Pozo – Ximena Illescas – Jesús Figueroa – Diana
Briones – Anggie Bazurto

1. Son otras denominaciones de la paracoccidioidomicosis, excepto:

a. Granuloma paracoccidioidal
b. Blastomicosis brasileña
c. Blastomicosis norteamericana
d. Enfermedad de Lutz
e. Enfermedad de Lutz – Splendore – Almeida

2. Complete. La paracoccidioidomicosis se caracteriza por lesiones

pulmonares primarias, de donde tiende a diseminarse a _______, ________,
________ ________ y ________.
Resp: piel, ganglios linfáticos, mucosa orofaríngea y vísceras

3. Agente etiológico responsable de la paracoccidioidomicosis

________________________
Resp: Paracoccidioides brasiliensis

4. Con respecto a P. brasiliensis, señale lo que considere incorrecto:

a. Los hongos tienen una forma filamentosa y otra levaduriforme
b. Los hongos tienen una reproducción asexual y otra sexual
c. Es propia de los que trabajan en áreas cafetaleras, algodoneras y
tabacaleras
d. Mayor predilección en hombres
e. Se disemina por vía hematógena

5. La forma parasitaria de P. brasiliensis en los especímenes patológicos del

paciente es:
 34

a. Esférulas con esdosposras

b. Levaduras intracelulares
c. Células fumagoides
d. Levaduras con seudomicelio
e. Levaduras multigemantes

6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta en relación con la

paracoccidioidomicosis?
a. La incidencia es mayor en adultos sobre los 30 y 50 años
b. La mayor frecuencia se presenta en hombres 13:1
c. Mayor incidencia en nativos de áreas endémicas por estar expuestos al
hongo
d. Propia de agricultores y campesinos de áreas endémicas
e. La puerta de entrada es a través de la piel y las mucosas

7. Es un factor predisponente de la paracoccidioidomicosis

a. Tuberculosis
b. Alcoholismo
c. Desnutrición
d. Todas las anteriores
e. Ninguna de las anteriores
8. Señale lo correcto.

a. P. brasiliensis penetra por vía respiratoria, dando un cuadro asintomático o subclínico;

más tarde se disemina a piel y otros órganos, en raras ocasiones el hongo puede ingresar
por traumatismos cutáneos, sobre todo en mucosas (oral y anal)

b. En general la enfermedad no afecta a los animales que viven en las zonas endémicas;
sólo hay algunos reportes de afección de monos ardilla, en armadillos donde se comprobó
que el hongo no afectaba órganos internos.
 35

c. Regiones donde aumentan los plantíos de caña de azúcar, el número de casos de

paracoccidioidomicosis aumentan, debido a que para estos terrenos se utilizan técnicas de
extensas quemas y pesticidas de alto impacto.

9. .Escriba Verdadero o Falso

En vista de la frecuencia de las lesiones mucocutáneas en las regiones oral y anal, éstas
también fueron consideradas como puertas de entrada del hongo.( verdadero)

10. ¿Con cuál de estos compuestos se realiza el examen directo de paracoccidiodomicosis?

a) KOH al 10%
b) Solució n de Lugol
c) Blanco de calcoflú or
d) Té cnica de inmunofluorescencia.
e) Todas las anteriores

11. Mencione 2 patologías diferenciales con la paracoccidiodomicosis en su forma aguda Linfomas

y leucemia
12. La mayoría de los casos en pacientes con VIH y paracoccidiodomicosis se presenta en forma:

a) Aguda
b) Subaguda
c) Crónica
d) Aguda o subaguda juvenil
e) Ninguna de las anteriores

13. La levadura de mayor tamaño adquiere forma

a) Lineal con levaduras adyacentes

b) Ovalada
c) Orejas de Mickey Mouse
d) Todas las anteriores
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