Psicología de la Salud y de la Calidad de

Vida

José María León Rubio

Silvia Medina Anzano
Silverio Barriga Jiméne
Ana Ballesteros Regaña
Isabel María Herrera Sánchez

2
Diseño del libro, de la portada y de la colección: Manel Andreu.

Primera edición en lengua castellana: septiembre 2004.

© Fundación de la Universitat Oberta de Catalunya

© José María León Rubio, Silvia Medina Anzano, Silverio Barriga Jiménez, Ana Ballesteros
Regaña, Isabel María Herrera Sánchez, del texto

© Editorial UOC (Oberta UOC Publishing, SL), de esta edición

Gran Via de les Corts Catalanes, 872, 3ª. planta, 08018 Barcelona
www.editorialuoc.com

Realización digital: Oberta UOC Publishing, SL

ISBN: 978-84-9064-182-8

Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño general y la cubierta, puede ser copiada,
reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio,sea éste
eléctrico, químico, mecánico, óptico, grabación, fotocopia, o cualquier otro, sin la previa
autorización escrita de los titulares del copyright.

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 Autores

José María León Rubio

Doctor en Psicología. Especialista en salud laboral. Técnico superior en Prevención

de Riesgos Laborales. En la actualidad, ejerce su docencia en la Universidad de
Sevilla, como catedrático de Psicología Social. Los procesos de comunicación en
los servicios sanitarios y la autorregulación de las conductas de salud son dos de los
tópicos que definen su perfil investigador.

Silvia Medina Anzano

Doctora en Psicología. Master en Drogodependencias y Psicología de la Salud.

Profesora Titular de Psicología Social en la Universidad de Sevilla. Su interés
investigador se ha centrado en la interacción social como factor regulador de la
expresión emocional y el efecto de dicho control emocional sobre la salud.

Silverio Barriga Jiménez

Doctor en Psicología. Especialista en salud comunitaria y drogodependencias.

Catedrático y director del Departamento de Psicología Social de la Universidad de
Sevilla. Fue uno de los impulsores del Programa de Formación Postgraduada en
Psicología de la Salud (PIR), de la Comunidad Autónoma de Andalucía. En la

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actualidad, dirige el Grupo de Investigación sobre Psicología Social de la Salud,
incluido en el Plan Andaluz de Investigación.

Ana Ballesteros Regaña

Licenciada en Psicología. Master en Psicología de la Salud. Becaria de Formación

del Profesorado Universitario en la Universidad de Sevilla. En la actualidad,
investiga sobre el papel de la autoeficacia en la calidad de vida de los pacientes
cardiovasculares.

Isabel María Herrera Sánchez

Doctora en Psicología. Experta en Promoción de la Salud y Master en Recursos

Humanos. Profesora Colaboradora de Psicología Social de la Universidad de
Sevilla. Su interés investigador se ha centrado en la evaluación de programas y
organizaciones sociales.

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Presentación

En una primera aproximación, podríamos definir nuestra disciplina como “el

estudio científico de los factores psicológicos relacionados con 1) la promoción de
la salud, 2) la prevención, 3) el tratamiento y 4) la rehabilitación de la enfermedad”.
Se trata, pues, de una disciplina que tiene una vocación aplicada, emplear los
principios y métodos científicos de la Psicología para mejorar la salud de las
personas sanas, evitar o eliminar la enfermedad y, cuando ésta sea inevitable,
reducir sus efectos sobre el bienestar personal. A lo que habría que añadir el
análisis y mejora de los sistemas de vigilancia y cuidado de la salud, así como la
formulación de políticas de salud, dado que estos dos aspectos son, en ocasiones,
condiciones previas para poder lograr los objetivos antes apuntados.
Ahora bien, nuestra disciplina no es la única que trata de la aplicación de los
principios y métodos de la Psicología al área específica de la salud. La Psicología
Médica, la Medicina Psicosomática y la Psicología Clínica también se orientan al
empleo de nociones y técnicas psicológicas en el campo de la salud. ¿Cuáles son,
entonces, las peculiaridades de nuestra disciplina?
Aunque el campo de acción de todas estas materias es más restringido que el de
la nuestra, la Psicología Médica ha centrado su interés en las secuelas psicológicas
de ciertas enfermedades físicas e intervenciones médicas, la Medicina
Psicosomática en los trastornos físicos sin base orgánica como expresión de un
conflicto psicológico reprimido y la Psicología Clínica en las denominadas
enfermedades mentales, las diferencias entre éstas y nuestra disciplina son más
profundas, afectando, de forma fundamental, al enfoque que adoptan respecto a la
salud; mientras que estas disciplinas conciben la salud como ausencia de
enfermedad y la provisión de asistencia profesional como la única traducción
posible de las acciones de salud, la Psicología de la Salud entiende ésta como
bienestar físico, mental y social, por lo que las acciones de salud, desde este
enfoque, van más allá de la mera provisión de cuidados profesionales para suponer
también la mejora de las condiciones de vida y la educación de las personas para

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hacer frente a las demandas de sus vidas.
Desde este punto de vista, es posible concebir la Psicología de la Salud como
una forma nueva y alternativa de pensar y de hacer acerca de las relaciones entre lo
psicosocial y la salud, cuya emergencia ha sido necesaria por razones teóricas,
epidemiológicas y de tipo práctico.
Entre las primeras, cabría citar sobre todo la evolución de la concepción de la
salud hacia un modelo biopsicosocial que reconoce la etiología multifactorial de
ésta y, por tanto, la necesidad de una colaboración intersectorial e interdisciplinar
para resolver los problemas de salud. La mayoría de los cuales o, al menos, los que
más nos preocupan tienen su origen en factores de carácter social y psicológico.
Por ejemplo, hoy sabemos que la presencia de la enfermedad coronaria es más
frecuente entre personas que responden a las demandas de la sociedad occidental
industrializada, con un estilo de comportamiento caracterizado por la orientación
hacia el resultado, más que por el proceso, sentir prisa e impaciencia por su
consecución, no tolerar las demoras en el logro, percibir la vida de un modo hostil y
competitivo e implicarse en el trabajo hasta el punto de poner en riesgo sus
relaciones interpersonales y su descanso.
En definitiva, la salud ya no depende sólo de lo que tenemos o no, en el sentido
de substrato biológico, sino también y de forma principal de cómo interpretamos,
sentimos y respondemos a las distintas demandas que nos plantea la vida, lo que
supone que podemos jugar un papel activo y responsable en el control de los
factores que afectan a nuestra salud.
En cuanto a las razones epidemiológicas, habría que hacer referencia al cambio
radical de las tasas de mortalidad y morbilidad experimentado en las últimas
décadas en los países desarrollados. En éstos, las enfermedades agudas e
infecciosas han cedido el protagonismo a las enfermedades crónicas por su
incidencia y mortalidad asociadas.
En el origen de estos cambios hallamos factores de carácter social, así, la mejora
de nuestras condiciones de vida ha reducido de forma considerable la mortalidad
prematura y ha aumentado la esperanza de vida. En estrecha relación con este
último fenómeno, el peso de las poblaciones jóvenes en el conjunto de la estructura
poblacional es cada vez menor y la incidencia y prevalencia de las enfermedades
crónicas, mayor, siendo el comportamiento un factor clave en su tratamiento y
rehabilitación. Recordemos, por ejemplo, las reglas de vida que deben seguir los
pacientes hipertensos: disminución de peso, reducción del consumo de sal y
alcohol, aumento del ejercicio físico y evitación de las tensiones emocionales
crónicas.

7
 Por último, entre las razones de tipo práctico podríamos nombrar el
encarecimiento de los servicios de salud y su escasa efectividad para resolver las
demandas de salud que el mundo desarrollado tiene planteadas hoy día.
Las enfermedades crónicas e incurables, por ejemplo, obligan a orientar los
servicios sanitarios del tratamiento a la prevención y la rehabilitación y, por tanto,
crece el interés por temas netamente psicológicos: cambio de actitudes, relación
entre el profesional de la salud y el paciente con el objeto de lograr que este último
se adhiera al régimen de tratamiento, procedimientos eficaces de modificación del
comportamiento, etc., es decir, se da un creciente reconocimiento de la
potencialidad de los procedimientos psicológicos para enfrentarse, con garantías de
éxito, a los distintos trastornos y hábitos relacionados con la salud.
Estas razones dan cuenta del porqué de la emergencia de la Psicología de la
Salud y nos orientan respecto al para qué es necesario su estudio. El reto principal a
que debe enfrentarse la Psicología de la Salud es responder a una crisis profunda de
los servicios de salud que pone de manifiesto el agotamiento del modelo biomédico
para entender la salud y la necesidad de una nueva conceptualización de la misma,
más acorde con los nuevos datos epidemiológicos y los avances experimentados en
las Ciencias de la Conducta en las tres últimas décadas, lo que supone aceptar que
los determinantes de la salud son múltiples e interaccionan entre sí.
Por consiguiente, los propósitos del estudio y desarrollo de la Psicología de la
Salud son:

1) La elaboración de un marco teórico que facilite la comprensión del

comportamiento y de su contexto como predictores del continuo salud-
enfermedad, y
2) la aplicación de éste para la promoción de estilos de vida saludables, la
prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad, así como para
la mejora de los sistemas de cuidado y vigilancia de la salud, y la formulación
de políticas de salud.

8
Capítulo I

9
Fundamentos de la Psicología de la Salud
José María León Rubio

José María León Rubio Partimos de la tesis que establece que el origen de la
Psicología de la Salud radica en el cambio experimentado por el concepto de salud,
y que el interés por el papel que desempeñan los procesos psicosociales en el
binomio salud-enfermedad corre parejo al análisis de la crisis de los sistemas
sanitarios; crisis que es más conceptual que práctica.
Desde nuestro punto de vista, la ineficacia de los procedimientos médicos para
responder al patrón de morbimortalidad de los países desarrollados, las
desigualdades de acceso a unos servicios sanitarios, cuya oferta es pasiva e
irracional, que hoy sepamos que “la salud tiene un precio”, no es más que la
expresión de un problema teórico, de la crisis de un modelo conceptual de la salud
y de la transformación del mismo; es decir, del cambio de un modelo biomédico de
salud a un modelo biopsicosocial. Esquema conceptual éste que parte de la
consideración de que sobre la salud inciden múltiples determinantes que
interaccionan entre sí. Entre ellos, los factores psicológicos y sociales, cuyo valor
etiológico es bien conocido, originándose así la necesidad de incorporar otros
conocimientos distintos a los biomédicos para el entendimiento de la salud; entre
ellos, los de nuestra disciplina: la Psicología de la Salud.
Los objetivos de este capítulo son los siguientes:

Exponer los principios en los que se sustenta el modelo biomédico.

Examinar las implicaciones del modelo biomédico para la concepción de
salud y la organización de los sistemas de salud.
Revisar la evidencia empírica que contradice los postulados del modelo
biomédico.
Argumentar en favor de una concepción integral de la salud.
Exponer los principios que fundamentan el modelo biopsicosocial.
Examinar la concepción de salud y la reorientación de los sistemas de salud

10
que se derivan del modelo biopsicosocial.
Analizar las repercusiones de la formulación del modelo biopsicosocial para
la emergencia de la Psicología de la Salud.

11
1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico

1.1. Principios del modelo biomédico

Los dos principios explicativos sobre los que se apoya este modelo son el
reduccionismo biológico y el dualismo cartesiano. El primero establece que todo
problema de salud tiene un origen biológico; es decir, puede ser explicado por un
mal funcionamiento de los procesos fisiológicos a causa de desequilibrios
bioquímicos internos e involuntarios o por la acción de patógenos externos como
bacterias y virus. El segundo plantea que cuerpo y mente son entidades distintas
que funcionan de forma independiente la una respecto de la otra, la mente es vista
como un ente abstracto, relacionada con los pensamientos y los sentimientos,
incapaz de influir sobre el cuerpo.
Desde esta perspectiva, los problemas de salud son causados por factores
biológicos que poco tienen que ver con procesos psicológicos y sociales. Las quejas
o síntomas subjetivos del individuo son la consecuencia o expresión de un
desequilibrio biológico subyacente. Es decir, lo biológico puede condicionar lo
psicológico, pero el camino inverso es imposible. Por ejemplo, se admite que el
cáncer pueda originar infelicidad, pero no se considera que el estado de ánimo del
paciente contribuya a la evolución o progresión de la enfermedad.
Según esto, el individuo no tiene responsabilidad sobre la enfermedad,
únicamente es la víctima de fuerzas ajenas a él que producen cambios en su
organismo, por lo que la intervención terapéutica debe estar guiada por principios
biológicos y mecanicistas basados en preceptos y explicaciones unicausales; se
entiende que un síntoma es originado por un único tipo de causa, consistente en un
trastorno biológico que se expresa a través de éste.

1.2. Implicaciones para la concepción de la salud y la organización de

los sistemas de salud

Desde este marco conceptual la salud es definida como ausencia de enfermedad

o aflicción del cuerpo y, por consiguiente, las únicas acciones de salud posibles son
el diagnóstico de la enfermedad y la intervención terapéutica para eliminar la

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patología orgánica subyacente. Diagnóstico y tratamiento que se orientan sólo a los
aspectos físicos o biológicos, descuidando los aspectos psicosociales que de forma
inevitable concurren en cualquier problema de salud.
Por lo tanto, la enfermedad y la asistencia sanitaria, entendida esta última desde
el punto de vista de la provisión de servicios para el cuidado y curación del
paciente, son los ejes centrales de este paradigma, a cuyo amparo se han
desarrollado los actuales sistemas de atención sanitaria. Sistemas que tienen serias
dificultades para hacer frente a los nuevos retos del sector, pues el envejecimiento
de la población[1] ha generado un predominio de las enfermedades crónicas e
incurables, algo para lo que no estaban preparados, dado su carácter asistencialista
y su marcada orientación al tratamiento de cuadros agudos.
Es más, si se tiene en cuenta que desde el modelo biomédico la persona es un
agente pasivo, sin responsabilidad sobre el proceso de salud, entonces
comprendemos mejor los problemas que tienen estos sistemas para entender a unos
ciudadanos que, fruto de su mayor formación e información, exigen mayor
protagonismo y participación en todo lo relacionado con su salud.
Este estado de cosas ha generado la demanda de cambios importantes, tanto en
la organización operativa de la asistencia sanitaria como en los tipos de servicios
que presta. Para lo cual, se hace imprescindible una concepción menos restrictiva
de la salud y la desmedicalización de ésta.
A este cambio conceptual contribuyen distintas disciplinas (Epidemiología,
Antropología, Sociología y, por supuesto, Psicología) que han puesto de manifiesto
las insuficiencias del modelo biomédico como explicación científica de los
problemas relacionados con la salud y la enfermedad, aportando evidencia empírica
acerca de la influencia de los factores psicosociales y culturales sobre la
experiencia de la enfermedad, de la multicausalidad de la salud, y de la
maleabilidad de las respuestas biológicas por la acción de variables sociales y
psicológicas, todo lo cual viene a demostrar la debilidad de las bases sobre las que
se sustenta el modelo biomédico: el reduccionismo biológico y el dualismo mente-
cuerpo.

13
2. El cuestionamiento del modelo biomédico

2.1. Importancia del contexto sociocultural a la hora de interpretar

qué significa estar enfermo

La enfermedad no es sólo la expresión de un trastorno biológico, sino también el

resultado de influencias socioculturales. Enfermar no sólo significa quiebra de la
salud, causada por la alteración y descomposición interior del cuerpo, sino también,
como dijera Parsons,[2] el fracaso o la incapacidad de una persona para desempeñar
su rol social y laboral habitual, cayendo en una situación de dependencia que se
caracteriza, desde un punto de vista social, por dos derechos y dos deberes:

1. Derechos

Exención de las responsabilidades sociales, que debe ser legitimada por

una autoridad (el médico) para evitar los abusos.
Exculpación respecto a su condición de enfermo, pues se supone que
ésta es involuntaria.

2. Deberes

Obligación de reconocer que estar enfermo es una situación indeseable,

por lo que la persona enferma tiene el deber y la responsabilidad de
buscar ayuda y cooperar para recuperarse lo antes posible.
Responsabilidad (en proporción a la gravedad de la enfermedad) de
buscar ayuda profesional y de cooperar en el proceso terapéutico que se
le imponga.

La opinión del médico, como autoridad legitimada por la sociedad, es la

condición para que la persona pueda seguir ocupando el estatus de enfermo. Por lo
tanto, si una persona no busca ayuda médica o no coopera en el tratamiento, puede
ser considerada responsable del mantenimiento de su enfermedad y desprovista del
estatus de enfermo. Competencia del médico que, sobre la base de su nivel de
capacitación, conocimiento técnico y predisposición, actúa como un agente de
control social, sancionando, por ejemplo, sobre bajas laborales y accesibilidad a

14
servicios sanitarios.
Según este punto de vista, la salud es entendida como desempeño de funciones
sociales, lo que supone un primer cuestionamiento del modelo biomédico y la
apertura a la consideración de la enfermedad como un proceso de índole social.
Después de Parsons, la enfermedad ya no podrá ser considerada un mero reflejo
de una disfunción orgánica, buena prueba de ello son los modelos sobre la conducta
de enfermedad, en los que se parte de una distinción fundamental: estar enfermo y
sentirse enfermo o, lo que es lo mismo, la enfermedad como representación de un
problema por parte de la cultura profesional médica ( disease ) y como
interpretación que una persona hace de unos signos corporales en función del
significado que tienen en su contexto sociocultural ( illness ).
En este sentido, la conducta de enfermedad ha sido definida por Mechanic como
el modo en que:
“las personas reciben los mensajes de sus cuerpos, definen e interpretan sus síntomas,
realizan alguna acción para remediarlos y utilizan distintas formas de ayuda o el sistema
formal de salud.”

D. Mechanic (1986). The concept of illness behavior: culture, situation and personal
predisposition. Psychological Medicine, 16, 1-7 (p. 21).

Procesos donde la influencia de los otros es determinante, pues conocer las

señales corporales que hay que percibir, cómo interpretarlas y responder a ellas,
son cuestiones que se resuelven a través de mecanismos de socialización,
comparación y representación social.
El individuo procesa la información de su cuerpo a partir de los valores y
creencias prevalentes en su contexto cultural, y lo que es más importante, evalúa
sus propias habilidades y capacidades de afrontamiento por comparación social,
observando las respuestas de otros ante el mismo problema y los resultados que
aquéllos obtuvieron.
El papel de los otros es también fundamental en el modelo de enfermedad que
propone Pilowsky,[3] para él la enfermedad es un estado del organismo que cumple
los requisitos apropiados de un grupo de referencia para la admisión en el rol de
enfermo; es decir, un grupo social capaz de suscribir los costes sociales que ello
supone. Lo que puede sufrir variaciones con los estadios de la enfermedad, de tal
modo que si ésta se prolonga en el tiempo, los otros pueden sancionar el rol de
enfermo como desadaptativo.
Lo que Pilowsky denomina conducta anormal de enfermedad o persistencia en
cualquier modo inapropiado o desadaptativo de percibir, evaluar y actuar con

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relación al propio estado de salud, a pesar de que el médico haya ofrecido una
explicación razonable de la naturaleza de la enfermedad y del curso apropiado del
tratamiento que hay que seguir, basándose para ello en una norma de
funcionamiento, tanto biológico como social, establecida socialmente o en
referencia a un promedio estadístico.
En fin, el concepto de conducta anormal de enfermedad hace referencia al
criterio de normalidad como salud; es decir, estar sano o estar enfermo para
Pilowsky es una cuestión de funcionamiento razonable según unos criterios
sociales, un problema social en el sentido establecido por Hertzman, Frank y
Evans:
“Un problema social es una cuestión de definición. [...] Un problema social carece de
existencia objetiva, más bien la gente atribuye carácter problemático a ciertos hechos o
conductas y les asigna significado. [...] Ninguna circunstancia o conducta, [...], constituye un
problema social si los miembros de la sociedad misma no lo consideran tal.”

C. Hertzman, J. Frank y R.G. Evans (1996). Heterogeneidades en el estado de salud y

determinantes de la salud de una población. En R. G. Evans, M. L., Barer y Th. R. Marmor
(Ed.), ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? (pp. 602-603). Madrid: Díaz de Santos.

Considerar la salud como un problema social supone desmedicalizar los

problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad, algo impensable desde
la perspectiva del modelo biomédico.
Resumiendo, los modelos sobre el modo en que el sujeto se representa el hecho
de estar enfermo suponen un avance con respecto al modelo biomédico, pues al
preguntarse por las condiciones bajo las cuales las personas se definen como
enfermas y buscan ayuda médica, cuestionan la causalidad biológica de la
enfermedad y amplían el horizonte de las causas de la salud más allá de las
estrechas lentes del microscopio, reconociéndose ahora que la salud es un problema
multicausal y que existen estrechas relaciones entre los diferentes determinantes
que la componen.

2.2. Multiplicidad de los determinantes de la salud

Los estudios de epidemiología histórica desarrollados por McKeown[4]

demuestran que en los últimos siglos la tasa de mortalidad de las principales
enfermedades infecciosas se redujo de forma significativa antes del desarrollo de
medidas eficaces por parte de la medicina, lo que pone de manifiesto que los
determinantes de la salud no son sólo biológicos.

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 Los datos que ofrece este autor sobre la evolución de la tasa de mortalidad en
Inglaterra y Gales por tuberculosis respiratoria son muy interesantes, pues muestran
que cuando ésta se pudo curar, la estreptomicina se empezó a utilizar en 1947, la
tasa de mortalidad asociada a la misma ya había disminuido de forma considerable
(véase la figura 1.1).

Figura 1.1. Tuberculosis respiratoria: tasas de mortalidad anual media

(estandarizadas según la población de 1901), Inglaterra y Gales, 1840-1970

Fuente: McKeown (1979).

La aplicación de antibióticos aceleró la velocidad del declive de la tasa de

mortalidad, pero no fue la fuerza la que lo inició. En la lucha contra la tuberculosis,
fueron determinantes las mejoras de las condiciones de vida; es decir, la salud de
los individuos resultaba de la interacción de factores biológicos y sociales, éstos
podían facilitar o inhibir la eficacia de determinados agentes patógenos como las
bacterias y los virus para provocar enfermedades.
Por otro lado, la expresión de los factores genéticos también depende, de una u
otra forma, del entorno social. Contemplemos tres casos:

El individuo posee genes que no le permiten adaptarse a entornos ordinarios,

por lo que éstos deben ser modificados. Es el caso de algunas enfermedades
hereditarias que se transmiten de forma recesiva como, por ejemplo, la
fenilcetonuria, la fibrosis quística o la hemofilia.
El medioambiente es tan hostil que desborda la capacidad adaptativa de los

17
 mecanismos humanos normales, cualquiera que fuese la carga genética, por lo
que hay que reducir la hostilidad medioambiental. Por ejemplo, eliminando
los contaminantes ambientales, depurando el aire que respiramos y las aguas
que usamos, etc.
Existe alguna combinación de agresión medioambiental y predisposición
genética. La diabetes o la enfermedad cardíaca pueden ser buenos ejemplos
de ello.

Desde este punto de vista, la salud ya no es equivalente a ausencia de

enfermedad, sino que puede concebirse como adaptación, en un sentido
ontogenético, haciendo énfasis en el balance homoestático entre los individuos y
sus respectivos entornos o en la congruencia persona-ambiente. De este modo, y a
diferencia del modelo biomédico, la salud es definida por lo que es y no por lo que
no es. Distinguiéndose entre salud y enfermedad: equilibrio y ruptura del mismo.
También a diferencia del modelo biomédico, en el que la salud es algo
discontinuo (se trata de afirmar que un determinado individuo se halla bien sano o
bien enfermo, siendo las alternativas excluyentes), desde esta concepción la salud
se nos presenta como algo continuo o dinámico; es decir, la ausencia de patología
constituye un extremo de una dimensión, cuyo otro extremo es estar sano, siendo
posible pasar de uno a otro de forma gradual.
Todo lo precedente (y la totalidad de lo que sigue) puede servir de ilustración de
un hecho indiscutible, según Evans, Barer y Marmor:
“la función fisiológica sigue al estatus, y no al revés.”

R.G. Evans, M.L. Barrer y Th. R. Marmor (Ed.). (1996) ¿Por qué alguna gente está sana y
otra no? (p. 22). Madrid: Díaz de Santos.

Este hecho nos lleva a la consideración de la maleabilidad de las respuestas

biológicas por la acción de variables de índole social y psicológica.

2.3. Maleabilidad de las respuestas biológicas

Son muchas las evidencias que establecen conexiones entre lo social y lo

psicológico con la enfermedad ( lo biológico, en términos biomédicos). Entre todas
ellas, hay una que nos llama la atención de forma especial porque en sí constituye
un argumento favorable a la hipótesis de la interacción herencia-medioambiente y
contrario a la determinación genética. El organismo de las personas de todas las

18
razas no ha variado sustancialmente en los últimos treinta mil años y, sin embargo,
las enfermedades que se padecen han ido evolucionando a la par de la sociedad.[5]
Los estudios sobre los trastornos relacionados con el estrés en un contexto de
cambio cultural y la investigación sobre el apoyo social como estrategia para
afrontar las tensiones cotidianas, ilustran muy bien cómo los procesos sociales y
culturales generan patrones de interacción social que moldean y modulan nuestras
respuestas biológicas hasta el punto de transformarlas en factores de riesgo para la
salud.
El cambio cultural suele tener un impacto significativo sobre la estructura de las
relaciones sociales, así como sobre el acceso a los bienes materiales y a las fuentes
y símbolos de prestigio, todo lo cual contribuye a la identidad social.
Sobre estas bases, Dressler[6] postuló un modelo de discrepancia del cambio
cultural, según el cual la adaptación a la vida moderna no es problemática en sí,
sino que sólo deviene un problema cuando el individuo ve limitado el acceso a los
recursos económicos, en cuyo caso se desarrolla lo que denomina estrés de estilo
de vida o tensión resultante de conjugar un estatus socioeconómico bajo y un estilo
de vida más o menos alto (entendido este último como el aspecto simbólico de la
clase social o el estatus de modernidad), lo que socavaría la identidad social del
individuo.
Dressler ha sometido a prueba este modelo con diferentes comunidades,
comprobando que un estilo de vida elevado junto con un estatus económico bajo
genera una tensión que tiene efectos sobre el aumento de la tensión arterial y, por
consiguiente, sobre el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Es decir,
el cambio sociocultural se traslada al individuo en forma de estrés o tensión, y la
respuesta a ésta ejerce de factor de riesgo para caer enfermo.
Ahora bien, el impacto de unas condiciones cambiantes varía según el
significado que el sujeto atribuye a las formas tradicionales de vida. Por ejemplo, la
sociedad navaja es de tipo matricial, las mujeres ocupan una posición más
privilegiada que los hombres. Por ello, tal vez, se resisten a la integración en la
“cultura blanca” más que los hombres navajos, resistencia que se traduce en un
incremento de la prevalencia de la hipertensión entre las mujeres y en una
disminución de ésta entre los hombres.
Por otro lado, el impacto del cambio cultural varía según el grado de
discontinuidad con los valores tradicionales; cuanto mayor es éste, mayor es el
efecto del primero sobre la salud. Salmond, Prior y Wessen,[7] siguieron durante
catorce años a un grupo de 654 tokelauanos[8] adultos que emigraron desde un
estilo de vida de subsistencia a otro occidental y urbanizado, y comprobaron que

19
los aumentos de tensión arterial estandarizada por edad correlacionaban de forma
positiva con medidas del grado de asimilación cultural; los individuos adscritos a
valores occidentales presentaron una tensión arterial más alta que los relacionados
con las normas tradicionales tokelauanas.
Por último, los mecanismos actuales de adaptación al cambio pueden prolongar
las estrategias de afrontamiento de los problemas o, por el contrario, marcar una
ruptura con ellas. Un grupo puede responder a la tensión del cambio cultural
desarrollando estrategias de afrontamiento construidas sobre la organización
tradicional de las relaciones y las formas de gestionar situaciones difíciles a nivel
social; apelaría a los valores clave de la comunidad de origen. En el nuevo entorno,
sin embargo, estas estrategias se alterarían, perdiendo su calidad protectora y
convirtiéndose incluso en fuentes de estrés adicional.
Algo parecido a esto es lo que ocurre con los habitantes de Samoa emigrados y
asentados en el norte de California. Las estrategias que adoptan para afrontar
condiciones duras en un entorno nuevo parecen ser una transposición directa de las
utilizadas en la tradicional sociedad samoana. El grupo de descendientes locales
constituye una fuente importante de apoyo y contacto; las redes de parentesco
difuso se mantienen a través de todo un conjunto de intercambios y obligaciones.
Las congregaciones eclesiásticas, integradas en todas las esferas de la vida, son
también un apoyo de gran importancia.
Esta doble estructura juega un papel central en la recepción y ayuda de nuevos
emigrantes. Sin embargo, parece erosionarse bajo la presión económica y la
aceptación de valores del estilo occidental. Participar en asuntos eclesiásticos y de
parentesco y disfrutar del prestigio que proporcionan es caro. Las estrategias
tradicionales de afrontamiento poseen efectos paradójicos en el nuevo entorno. Por
una parte sostienen valores comunitarios fuertes y aportan a los individuos vías de
satisfacer sus necesidades. Por la otra, la participación activa en las instituciones
colectivas puede devenir una fuente de estrés, simplemente por el gasto que
suponen. Esto es, lo que ocurre con las personas que disponen de unos ingresos
bajos y mantienen una alta implicación con los parientes. Tales sujetos acaban
presentado una tensión arterial alta. Sin embargo, aquellas que disponen de
mayores recursos económicos y una implicación grande o un estatus de liderazgo
alto presentan una tensión arterial baja.[9]
En resumen, verse envuelto en actividades de parentesco tradicional tiene un
efecto protector, si uno se las puede permitir; de no ser así, se convierten en fuente
de vulnerabilidad.
La consideración conjunta de los resultados obtenidos en estos estudios sobre el

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estrés asociado al cambio cultural pone en evidencia que los valores y normas
asociados a una cultura fructifican en el sujeto en interpretaciones de la realidad
capaces de modelar sus respuestas biológicas, éstas vienen a expresar un modo de
relación particular que mantiene al sujeto con su medio.
En esta línea, merece la pena que destaquemos el estudio de Marmot y
Theorell[10] sobre la incidencia de la enfermedad coronaria en los funcionarios
británicos. En dicho trabajo se estudió por más de diez años una muestra de 10.000
funcionarios, recabando información específica de cada persona y no sólo valores
promedio de grupo. Lo que, por otra parte, fue muy fácil de obtener, dado que en el
funcionariado los rangos y la jerarquía de ingresos está bien definida.
Los resultados indicaron que el riesgo relativo de muerte por enfermedad
coronaria y la mortalidad ajustada por edad se distribuía de forma desigual en
función de la categoría profesional (véase la figura 1.2), lo que no era interpretrable
en términos de una simple asociación entre nivel socioeconómico y salud o como la
manifestación de una exposición diferencial a riesgos laborales. Todos los grupos
gozaban de remuneraciones que podríamos clasificar como buenas, en comparación
con la población general, y desempeñaban un trabajo de oficina con un bajo riesgo
desde el punto de vista del entorno físico.

Figura 1.2. Porcentaje de varones del funcionariado británico muertos por todas las causas y
enfermedad coronaria según categorías
(cifras ajustadas por la edad)

Entonces, cómo interpretar estos resultados. Marmot y Theorell observaron que

durante la jornada laboral todos los sujetos mantenían una tensión arterial elevada,
y cuando marchaban a casa ésta disminuía, pero las disminuciones eran más
significativas en los funcionarios de categoría alta. Además, los funcionarios de
categoría baja producían mayores niveles de fibrinógeno[11] circulante en sangre,

21
que puede ser considerado un marcador de estrés. Es decir, a mayor nivel
jerárquico, menor exposición subjetiva al estrés y más capacidad para “apagar”
éste. A mayor nivel jerárquico, más recursos para afrontar las tensiones de la vida
diaria.
La posición que ocupa el sujeto en el contexto social supone patrones de
interacción y esquemas de percepción que moldean y modulan sus reacciones
biológicas. Esta idea socava aún más, si cabe, el dualismo mente-cuerpo, que sirve
de fundamento al modelo biomédico y abre el debate respecto al papel de la
Psicología sobre el binomio salud-enfermedad.
Lo psicológico y lo relacional pueden explicar los cambios que acontecen en
nuestro organismo e incluso la muerte, como ha puesto de manifiesto el Alameda
County Study.[12] Este estudio prospectivo, diseñado para identificar prácticas
saludables protectoras de la muerte y la enfermedad, se puso en marcha en 1965
con una muestra estratificada compuesta por todos los propietarios mayores de 19
años y residentes en las casas situadas en el Condado de Alameda, en Oakland
(California). Toda la población recibió la encuesta elaborada al efecto, pero la
muestra final quedó conformada por las 6.928 personas que de forma voluntaria
respondieron a ésta.
Los investigadores trataron de controlar las variables que podían influir sobre la
tasa de mortalidad posterior: estado de salud del sujeto al inicio del estudio y edad .
Dicho control se realizó preguntando al sujeto por su edad y sobre los siguientes
aspectos relacionados con su estado de salud: discapacidades y enfermedades
(agudas y crónicas), síntomas físicos y comportamientos cuya ejecución supone
que el sujeto goza de buena salud; por ejemplo, hacer ejercicio físico.
Es importante señalar que en 1965 sólo se consideraba como un riesgo para la
salud la conducta de fumar, aún no había pruebas contundentes de que el resto de
las prácticas sobre las que los sujetos eran encuestados estuviesen relacionadas con
la salud.
A lo largo del estudio, los sujetos participantes respondieron a diferentes
cuestiones relacionadas con siete prácticas saludables:

1. Dormir siete u ocho horas al día.

2. Tomar un desayuno, casi todos los días.
3. Comer rara vez entre comidas.
4. Beber alcohol de forma moderada o nunca.
5. No fumar cigarrillos.
6. Practicar ejercicio de forma regular.

22
 7. Mantener un peso cercano al ideal, según el tamaño de la persona.

Asimismo, contestaron a cuestiones relativas a variables sociodemográficas y

sociales tales como: nivel de ingresos, estatus marital, número de hijos, número de
contactos con amigos y parientes, y pertenencia a organizaciones como parroquias,
asociaciones, etc.
Los principales hallazgos encontrados a los nueve años de iniciado el estudio
fueron los siguientes:

Las conductas: fumar cigarrillos, consumir alcohol sin moderación, actividad

física, obesidad y tiempo de sueño, eran buenas predictoras de la mortalidad,
con independencia del uso que las personas hacían de los servicios
preventivos de salud y de la salud física que mostraron al inicio del estudio.
Los hombres que adoptaban como máximo dos comportamientos
relacionados con la salud tenían casi el triple de posibilidades de morir que
aquellos que habían puesto en práctica entre 4 y 5 de estas conductas; en el
caso de las mujeres, la probabilidad era mayor del triple.
El número de relaciones sociales íntimas que mantienen las personas también
se relacionó con la mortalidad, en el sentido de que aquellos sujetos con
pocos contactos sociales tenían dos veces y media más posibilidades de morir
que aquellos que mantenían un número elevado de contactos.
En el caso de las mujeres, se hallaron relaciones significativas entre la
mortalidad y la siguiente combinación de variables: tener cuatro o más hijos,
ser trabajadora y estar viuda.

Seis años más tarde, otros investigadores[13] trataron de responder a la cuestión

de si las prácticas saludables contribuyen sólo al tiempo de supervivencia, o si
además permiten incrementar el nivel de salud general del individuo. Dado que una
condición que predice la muerte no tiene por qué predecir la enfermedad, existen
determinadas discapacidades, trastornos crónicos y síntomas de enfermedades que
no conducen a la muerte.
Para responder a esta cuestión, los investigadores analizaron, con un subgrupo
de la muestra original de participantes, la relación entre:

las cinco prácticas de salud que correlacionaban con la mortalidad (fumar,

consumo de alcohol, actividad física, obesidad y tiempo de sueño);
el índice red social que incluía las variables: estatus marital, contacto con
amigos y parientes, y participación en parroquias u otras organizaciones; y

23
 la morbilidad.

Los resultados mostraron que tales conductas y el índice red social predecían
cambios favorables en la salud.
Tanto estos resultados como los obtenidos por el equipo de Marmot nos ponen
sobre la pista de otra acepción del término salud y de un mecanismo por el cual
moldeamos de forma indirecta nuestro organismo, nos referimos a la salud como
estilo de vida y al efecto de nuestros hábitos de comportamiento sobre nuestro
aparato biológico.
Desde una concepción mecanicista del comportamiento, el término estilo de
vida es definido y utilizado hoy en día, con frecuencia, en el sentido de:
“Comportamientos específicos identificados como factores de riesgo para la enfermedad y la
muerte accidental, siendo el más corriente el uso del tabaco, los hábitos de alcohol y droga,
el control de peso y la dieta, el ejercicio, el manejo de estrés y el uso de mecanismos de
seguridad [...]. Subyaciendo a estos usos típicos de estilo de vida, está la noción de que los
hábitos personales son discretos e independientemente modificados y de que los individuos
pueden elegir voluntariamente cambiar tales comportamientos.”

J. Coreil, J. Levin y E. Gartly (1992). Estilo de vida. Un concepto emergente en las ciencias
sociomédicas. Clínica y Salud, 3 (3), pp. 225-226.

Es difícil estar de acuerdo con esta concepción por diferentes razones:

Porque tales comportamientos no son discretos, sino que varían a lo largo de

una serie de dimensiones. Por ejemplo, cuando hablamos del comportamiento
relacionado con la alimentación, podemos estar refiriéndonos a una conducta
molecular concreta (comer alimentos grasos o picar entre comidas) o, desde
una perspectiva molar, a un complejo de comportamientos que van desde el
número de veces que nos alimentamos al día, hasta el cepillado de dientes
después de cada comida.
Porque no son independientes entre sí y por ello podemos hablar de un estilo
de vida sedentario o de un estilo de vida orientado al logro laboral o un estilo
de vida protestante.
Porque no son un asunto individual, sino que están determinados en gran
medida por el sistema de valores preponderante en una clase social
determinada y en un contexto sociocultural concreto, así como por las
condiciones de vida a las que las personas tienen que hacer frente. Por
ejemplo, la lactancia natural es una cuestión de estética en países
desarrollados como el nuestro, en países en desarrollo es una cuestión de vida

24
 o muerte, en la que ésta puede prevenir la muerte de al menos un millón de
niños.

El concebir el estilo de vida como un comportamiento o factor de riesgo

individual ha tendido a llevar la discusión sobre la salud -no lejos, sino de vuelta al
sistema sanitario- de una psicología clínica para personas que presentan unas
patologías concretas, a una psicología clínica (y de la salud) para personas sin
patología específica, de ahí que se oferten intervenciones, en forma de consejo de
proveedor, que intentan modificar los factores de riesgo mediante la simple
transacción entre el clínico (ya sea médico o psicólogo) y cada paciente individual.
De esta forma, se amplía la línea de productos del sistema sanitario para cubrir
un conjunto de enfermedades definidas, de forma amplia, como comportamientos
no saludables. Lo que facilita que nadie someta a escrutinio el comportamiento de
las organizaciones o los efectos de las políticas económicas y sociales, públicas y
privadas. Los intereses económicos establecidos no se ven amenazados y los
determinantes sociales acaban reduciéndose a un problema de experiencia
individual o de vulnerabilidad orgánica.
Piña López nos ofrece una definición de salud muy acorde con lo que venimos
sosteniendo, según este autor, la salud sería entendida como:
“Condición del organismo en la que los sistemas biológicos de respuesta mantienen un nivel
bajo de vulnerabilidad, en su estructura y función al entrar en contacto e interactuar con el
ambiente o sus partes -objetos, eventos u otros organismos- modulado por procesos
psicológicos y el ejercicio de competencias conductuales que cada individuo desarrolla.”

J. A. Piña López (1991). Alternativa conductual sobre salud: justificación para el cambio
conceptual. Revista de Psicología de la Salud, 3 (1), p. 50.

La mejor forma de resumir lo expresado hasta el momento consiste en afirmar

que la concepción del estilo de vida como un comportamiento individual obvia la
evidencia sobre los determinantes de los comportamientos de salud de origen
social. Entre éstos podemos citar:

La socialización. Es innegable que algunos comportamientos de salud están

determinados por las primeras experiencias de socialización, generalmente
vinculadas al contexto familiar. Los padres inculcan determinados
comportamientos que, de forma progresiva, se convertirán en verdaderos
hábitos que tienden a perdurar y que son excepcionalmente resistentes al
cambio.
Los valores asociados a una cultura particular o a un grupo socioeconómico.

25
 Se trata de cierto tipo de normas, más o menos explícitas, que incluyen desde
valores estéticos hasta definiciones del papel que deben jugar los diferentes
miembros de la comunidad.
La influencia grupal. Por ejemplo, la presión del grupo de iguales es uno de
los factores más significativos en la adquisición del hábito de fumar en los
adolescentes.
Modelo y tipo de asistencia sanitaria a la que el individuo puede acceder, lo
que determina su participación en campañas de vacunación, someterse a
exámenes periódicos, etc.

Consideramos más ajustado a la realidad definir el estilo de vida como “un

conjunto de comportamientos adquiridos que comparten los miembros de una
categoría social y que tienden a persistir en el tiempo”.
Dicho de otro modo, considerar los comportamientos relacionados con la salud
como la expresión sintética de distintos sistemas de creencias relativos a la salud,
propios de una cultura o subcultura. Es decir, que el significado atribuido a salud y
enfermedad da razón y explica las acciones llevadas a cabo por una persona para
afrontar una patología o para preservar su salud, y no sólo concedemos sentido y
significado al término salud a partir de una determinada patología.
Así, las concepciones sobre la salud, nuestros comportamientos respecto al
sistema sanitario y nuestro estilo de vida son elementos interdependientes de un
sistema de creencias que se manifiesta en determinadas motivaciones, actitudes y
comportamientos relacionados con la salud. Tesis ésta que, de forma explícita o
implícita, subyace en distintos modelos sobre la conducta de salud que pueden ser
considerados otras tantas aproximaciones psicosociales al tema, y cuyas hipótesis
de trabajo y apoyos empíricos examinaremos en el capítulo Modelos explicativos
de la Psicología de la Salud.
El reconocimiento del estilo de vida como un factor causal de la salud supondrá
llevar a cabo el diseño e implementación de programas preventivos que se
focalizarán más sobre las consecuencias positivas de adoptar una nueva conducta
de salud o estilo de vida saludable, que en resaltar los posibles riesgos asociados
con el mantenimiento de conductas patológicas. Se trata de considerar la salud
como un valor positivo, a nivel individual y comunitario, y de que el sujeto
disponga de actitudes positivas que guíen su comportamiento.
La tesis de fondo de estos planteamientos es que nuestro comportamiento tiene
capacidad para actuar sobre nuestro sistema biológico, aunque sea de forma
indirecta, y transformarlo. Y esto mismo es lo que sugiere la novedosa pero ya

26
amplia literatura sobre psiconeuroinmunología, donde se pone de manifiesto que la
tensión de la vida diaria afecta al sistema biológico y, por tanto, a la salud: la
activación generalizada del organismo que implica la liberación en el torrente
sanguíneo de catecolaminas y corticosteroides altera el funcionamiento del sistema
inmune, produciendo efectos inmunosupresores.[14]
Las consecuencias de los hechos que hemos mencionado son claras: el modelo
biomédico era sólo un dogma. Lo biológico puede ser tanto una variable
independiente de lo psicológico, tal y como sostiene dicho modelo, como una
variable dependiente del comportamiento y de las estructuras sociales que lo
regulan.
En resumen, los distintos aspectos examinados vienen a demostrar que:

El comportamiento afecta al funcionamiento biológico a través de distintos

mecanismos biopsicosociales.
El modelo biomédico no es un marco apropiado para seguir explicando los
problemas relacionados con la salud y la enfermedad por las siguientes
razones:

No presta atención a las dimensiones sociales y psicológicas de la

enfermedad en términos de etiología, prevención y tratamiento.
La salud no es un problema que se deba a una causa simple.
Ignora que las alteraciones bioquímicas son condiciones necesarias pero
no suficientes para el desarrollo de la enfermedad.
Pone el énfasis en la curación de la enfermedad, cuando los problemas
de salud que aquejan a las sociedades actuales desarrolladas son más de
índole crónica e incurables.
La responsabilidad en materia de salud es siempre de la profesión
médica, lo que explica su excesiva confianza en la sofisticada tecnología
y sobreespecialización de los proveedores de cuidado de salud,
generándose de este modo un modelo de sistema sanitario
asistencialista, unisectorial, costoso, de escasa efectividad y
deshumanizado.
Promueve relaciones autoritarias entre los proveedores de salud y los
usuarios.
Considera la salud y la enfermedad como dos entidades diferentes.
Rechaza que la mente pueda actuar sobre la materia.
Obstaculiza la colaboración interdisciplinar.

27
 En fin, se impone un nuevo modo de pensar, un nuevo esquema conceptual a la
hora de abordar los problemas relacionados con la salud.

28
3. La formulación del modelo biopsicosocial o una concepción integral
de la salud

3.1. Bases teóricas del modelo biopsicosocial sobre la salud

El reconocimiento del importante papel que juegan los diversos factores

psicológicos y sociales en la aparición y mantenimiento de las enfermedades,
obliga a pensar sobre la salud en unos términos bien distintos a los propugnados
por el modelo biomédico. Se impone, por tanto, el desarrollo de un nuevo modo de
abordar los problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad que facilite la
reorientación de los servicios de salud.
Era necesario desarrollar un acercamiento más comprehensivo, donde la
interacción de los factores biológicos, psicológicos y sociales fuese el determinante
principal de la salud y la enfermedad. Nace así el modelo biopsicosocial que
Bishop[15] define como:
“Un acercamiento sistémico a la enfermedad que enfatiza la interdependencia de los factores
físicos, psíquicos y sociales que intervienen en ella, así como la importancia de abordar la
enfermedad en todos sus niveles.”

G. D. Bishop (1994). Health psychology: integrating mind and body (pp. 60-61). Boston,
MA: Allyn & Bacon.

Sus bases teóricas se hallan en la teoría general de sistemas. Ésta sostiene que
las cosas naturales se comprenden mejor en términos de jerarquía de sistemas, en la
que cada sistema está compuesto por otros sistemas menores, al tiempo que forman
parte de otro mayor. Así, todo sistema es, a la vez, un todo y una parte. Desde este
punto de vista, aun en el caso en el que un tipo particular de proceso tenga el
protagonismo, se deberá entender que los otros son condiciones necesarias para que
tenga lugar el proceso.
En nuestra opinión, la emergencia del modelo biopsicosocial supone pasar de un
modelo patogénico sobre los asuntos relacionados con la salud a un modelo
salutogénico, cuyas principales características podríamos resumir del siguiente
modo en comparación con el modelo biomédico o enfoque patogénico:[16]

a) Rechaza el reduccionismo del modelo biomédico, al enfatizar la importancia

29
 que cada nivel (biológico, psicológico y social) tiene para la salud,
acentuando su multicausalidad. En el modelo biomédico, la formulación
específica de la patogénesis deja fuera de foco la consideración de otros
factores causales que están presentes en la génesis de las enfermedades, pero
que acaso sean muy difíciles de desvelar, precisamente porque no sintonizan
con el modelo patogénico. Por el contrario, el modelo salutogénico se interesa
más por dichos factores causales generales. El modelo patogénico, en tanto
que modelo causal, resulta insatisfactorio para explicar la salud; sólo le
interesa la causa específica de una enfermedad.
b) Evita el dualismo mente-cuerpo al subrayar la existencia de interconexiones
de los diferentes sistemas. Un cambio o desequilibrio en uno cualquiera de los
niveles de jerarquía afecta también a todos los demás (inferiores o
superiores). Por ejemplo, un tumor maligno (cambio a nivel de tejido) afecta
tanto al nivel inferior (sistema celular), como a los superiores (personal,
familiar y social). Asimismo, el cierre de una fábrica (cambio a nivel de la
comunidad) afecta no sólo a los sistemas superiores (sociedad, considerada
globalmente), sino también a los inferiores (familia, persona, sistema
nervioso, etc.). Desde esta perspectiva, se reconoce que las condiciones de
vida y nuestro modo de vivir constituyen variables significativas que inciden
en el inicio y el curso de la enfermedad. El modelo biomédico, en cuanto que
está interesado de forma fundamental en lo patogénico, se desentiende de los
factores estresantres cuyas consecuencias no son isomórficas para la
patología. Y, en segundo lugar, porque esos factores estresantes son
medioambientales o están mediados por el comportamiento de los sujetos; es
decir, no son de su competencia.
c) Introduce el concepto de autorregulación, ya que cada sistema está orientado
a alcanzar un equilibrio en su funcionamiento. A nivel físico, un ejemplo
paradigmático es el de homeostasis. A nivel psicosocial, en el ámbito
concreto de la salud, tiene la connotación de resistencia a cualquier cambio
que suponga un peligro o amenaza para el sujeto. También tiene la
connotación de coherencia ; Antonovsky,[17] al preguntarse por los factores
que provocan que determinados individuos de una población no adquieran
esta o aquella enfermedad, señala que las personas que viven con una gran
coherencia son más resistentes frente a la acción de los agentes estresantes o
infecciosos, y entiende por coherencia una orientación global que expresa la

30
 posesión y profunda confianza de que las cosas se comporten como
razonablemente cabe esperar.
En fin, lo importante es que los distintos significados del término suponen
que el sujeto tiene un papel activo en todo lo que compete a su salud
(responsabilidad), contrariamente a lo que se pensaba desde el modelo
biomédico. El modelo biopsicosocial se interesa por anticipar cuáles son las
estrategias de comportamiento más idóneas para hacer estable u optimizar la
salud; es decir, promueve la adopción de responsabilidades personales
respecto a la salud. En cambio, el modelo biomédico, en cuanto patogénico,
estudia aquellos factores patológicos específicos que generan enfermedad con
independencia de lo que haga el sujeto.
d) Enfatiza tanto la salud como la enfermedad, al tratarse de dos aspectos de un
mismo proceso, y concede una gran importancia a la prevención de la
enfermedad y la promoción de la salud. Por lo que favorece la multi-
interdisciplinariedad a la hora de abordar los problemas de salud y tiene en
cuenta los contextos de salud, factores ambos que quedan fuera del modelo
biomédico.
e) Desde el modelo biopsicosocial, la salud es un problema social y político,
cuyo planteamiento y solución pasa, necesariamente, por la participación
activa y solidaria de la comunidad.[18]

3.2. El modelo biopsicosocial como fundamento de la Psicología de la

Salud

La formulación de este modelo constituyó un catalizador que aceleró la

investigación sobre los factores psicosociales asociados a la enfermedad,
contribuyendo así a la emergencia de nuevas disciplinas como la Psicología de la
Salud. Pero, sobre todo, este modelo plantea una nueva perspectiva sobre la salud,
que implica concebir la salud en positivo y una concepción social de las acciones
de salud, esto es:

Tener por objetivo central que las personas se mantengan en salud,

considerando que ésta, más que un estado, es un proceso ( healthing) de
desarrollo dirigido de forma activa y voluntaria hacia la realización de los
individuos, grupos y comunidades.
Alcanzar un compromiso para el cambio del modo de vida (con vistas a la

31
 salud) no sólo por parte del individuo, sino también del sistema social y
sanitario, pues si el individuo está o no sano, no es un asunto de exclusiva
competencia individual, sino que también depende de la estructura social.
Crear una cultura de la salud o conciencia de que ésta debe ser promovida y
salvaguardada por parte de todos los actores sociales y en primer lugar por los
propios individuos, que tienen la responsabilidad de mantener y mejorar su
salud con la mayor autonomía posible respecto del sistema sanitario.

En fin, desmedicalizar la salud, lo que supone que:

La salud deja de ser sinónimo de ausencia de enfermedad y de sistema

sanitario eficaz, para ser promoción de un ambiente y unas condiciones de
vida saludables; se enfatiza un concepto positivo, relacional y procesual de la
salud.
La enfermedad deja de concebirse como alteración de un sistema biológico y
psíquico en equilibrio, para ser entendida como una relación desequilibrada
entre las demandas del medio y las capacidades o posibilidades de hacerles
frente; se acentúa el análisis de los determinantes sociales de la salud
buscando integrar los aspectos biológicos y psicológicos con aquellos otros
económicos, sociales y culturales.
Las medidas para mejorar la salud y las de carácter terapéutico no sólo se
plantean como respuestas correctoras para lograr la adaptación a las
demandas estresantes o desequilibradoras del sistema social, sino también
como modificación activa de éste.

Se trata, en fin, de optar por valores concretos de las dimensiones del polisémico
concepto de salud.

32
Conclusiones

Hemos sostenido que la Psicología de la Salud tiene su fundamento en el

reconocimiento del comportamiento como un marco apropiado para explicar los
problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad.
Para ello, en primer lugar hemos examinado los principios en los que se sustenta
el modelo biomédico y las implicaciones que tienen éstos para la concepción de la
salud y la organización de los sistemas sanitarios. Fruto de dicho examen ha sido la
comprobación de que el reduccionismo biológico y el dualismo mente-cuerpo, ejes
centrales del modelo biomédico, suponen concebir la salud como ausencia de
enfermedad y las acciones de salud como provisión de servicios para el diagnóstico
y tratamiento de los factores biológicos responsables de la enfermedad. Todo ello
en un momento histórico, en el que los problemas de salud más acuciantes son de
carácter crónico e incurable y asociados a desequilibrios sociales más que
biológicos.
Por esta razón, en segundo lugar hemos analizado la evidencia empírica que
pone en entredicho los postulados del modelo biomédico y plantea la necesidad de
un nuevo modelo sobre la salud. Los datos revisados han puesto de manifiesto que
sobre el binomio salud-enfermedad inciden, además de factores biológicos,
variables sociales y psicológicas; es decir, la salud no es un problema de carácter
unicausal, sino multicausal, siendo necesario la elaboración de un nuevo esquema
conceptual para comprenderla y explicarla. Dicho marco conceptual no es otro que
el modelo biopsicosocial.
Por ello, en tercer lugar hemos revisado sus bases teóricas y analizado su papel
en la emergencia de nuevas disciplinas como la Psicología de la Salud. En
comparación con el modelo biomédico, hemos sostenido que el modelo
biopsicosocial entiende que la salud está determinada por la interacción de
múltiples causas, siendo una de las principales el comportamiento o estilo de vida
de las personas, y que cualquier problema en este ámbito debe ser considerado un
problema social, toda vez que se trata de un recurso positivo para el desarrollo de
los individuos, los grupos y las comunidades. Argumentos éstos que justifican la
consideración de este modelo como uno de los principales pilares teóricos de la
Psicología de la Salud.

33
Capítulo II

34
Definición y delimitación conceptual de la Psicología
de la Salud
José María León Rubio
Silvia Medina Anzano

En este capítulo nos formulamos las siguientes cuestiones: ¿qué es la Psicología

de la Salud?, ¿por qué emergió esta disciplina?, ¿para qué sirven los conocimientos
que nos proporciona esta materia?, ¿cuál es su relación con otras disciplinas afines?
Para responder a las mismas, procederemos del siguiente modo:

En primer lugar, analizaremos de forma crítica las distintas definiciones que

se han formulado al respecto y que giran en torno a la idea de que se trata de
un campo de especialización de la Psicología, que surge como un intento de
organizar y sistematizar, bajo una misma denominación, todas las
aportaciones de esta disciplina a la problemática de la salud.
En segundo lugar, expondremos las distintas razones que justifican la
aparición de esta disciplina por categorías: teóricas, epidemiológicas y
prácticas.
En tercer lugar, partiendo de la idea de que la Psicología de la Salud
representa una nueva forma de pensar y hacer acerca de las relaciones entre lo
psicosocial y la salud, mostraremos los objetivos que persigue y que delimitan
su campo de acción (lo que será analizado con más detalle en el capítulo El
campo de acción de la Psicología de la Salud).
Por último, especificaremos las relaciones (similitudes y diferencias) de esta
disciplina con otras materias afines como la Psicología Médica, la Medicina
Psicosomática y la Medicina del Comportamiento. De esta forma, esperamos
definir nuestra materia tanto por lo que es, como por lo que no es.

Los objetivos de este capítulo son:

Definir la Psicología de la Salud.

35
Analizar los hechos y la evidencia empírica que justifican la emergencia de la
Psicología de la Salud.
Delimitar para qué es necesario el desarrollo de la Psicología de la Salud.
Diferenciar entre Psicología de la Salud y otras materias afines.

36
1. Definición de Psicología de la Salud

Una de las primeras definiciones de Psicología de la Salud se la debemos a

Matarazzo, quien considera que con este término se hace referencia a la:
“[...] suma de las aportaciones docentes y de educación, profesionales y científicas
específicas de la disciplina de la Psicología para la promoción y mantenimiento de la salud,
la prevención y tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos y
diagnósticos de la salud, enfermedad y disfunciones afines, y para el análisis y mejora del
sistema para el cuidado de la salud, así como para la configuración de políticas sanitarias.”

J. D. Matarazzo (1980). Behavioral health and behavioral medicine: frontiers for a new
Health Psychology. American Psychologist, 35, p. 815.

En términos muy similares se pronunciará ocho años más tarde Stone,[19] quien
la define como la aplicación de cualquier concepto, aspecto o técnica psicológica a
la problemática de la salud, pudiéndose agrupar en torno a tres grandes núcleos las
actividades de los psicólogos en este ámbito:

a) Nivel de la intervención, que cubre el amplio espectro que va desde la

investigación básica en salud hasta la evaluación de los programas de salud,
pasando por el diseño, la selección y la ejecución de los mismos.
b) Objetivo de dichas intervenciones, que pueden centrarse 1) en el individuo
concreto (paciente o usuario de los servicios de salud), 2) en los sujetos
relacionados con él, 3) en las personas que trabajan en el sistema de salud, 4)
en los aspectos psicosociales de las propias organizaciones de salud o 5) en la
totalidad del sistema de salud. Entendido éste como la parte del sistema social
que afecta a la consecución de los valores de salud y que está compuesto por
todos aquellos elementos del ambiente y del sistema social que afectan a la
capacidad del individuo para vivir de forma productiva y creativa y para
derivar satisfacción del mundo.
En términos amplios, el sistema de salud puede ser subdividido en los
siguientes elementos:

Riesgos ambientales, sociales y mentales para la salud.

Acciones y entidades que afectan a:

37
 la existencia y distribución de tales riesgos y de los apoyos para
hacerles frente;
la exposición de los individuos a los mencionados factores de
riesgo para la salud, y
la restauración de la salud o la eliminación de los problemas de
salud.

c) Tipo de intervenciones desarrolladas, que pueden ir desde la modificación de

procesos psicofisiológicos anómalos por medio de la biorretroalimentación,
pasando por la realización de programas de modificación de actitudes y
comportamientos no saludables, hasta la realización de campañas de
educación y promoción para la salud dirigidas a determinadas comunidades o
sectores de población.

En nuestra opinión, éstas y otras muchas definiciones de idénticas características

que podrían citarse reflejan el interés por sistematizar bajo una misma
denominación todas las aportaciones de la Psicología al área de la salud y, en este
sentido, han cubierto un objetivo histórico que era en la práctica una exigencia
desde que el APA Task Force on Health Research sentenciase, en 1976, que las
aportaciones de la Psicología al campo de la salud se caracterizaban por su pobreza
y por no haber reconocido antes que las predisposiciones de los individuos a la
enfermedad no están relacionadas sólo con sus experiencias más tempranas, sino
también con sus condiciones de vida, en concreto, con su estatus social y
económico.[20] Insinuándose, de este modo, la hipótesis de que había sido la
Psicología Clínica, por su actitud acomodaticia y nada crítica al modelo biomédico,
la responsable de que la Psicología no hubiera tomado antes conciencia de la
importancia de las variables psicosociales como determinantes de la salud. Y ello
por una razón fácilmente contrastable a lo largo de su devenir, la Psicología Clínica
se ha asentado de forma muy preferente sobre un modelo de hombre hedonista-
mecanicista-individualista que ha podido prescindir nada menos que de la realidad
exterior al individuo.
Ahora bien, una vez cubierto el objetivo histórico por el que tales definiciones
fueron, en cierto modo, formuladas. Es necesario considerar que los términos en
que están planteadas son tan genéricos, que permiten englobar bajo una misma
categoría contribuciones que parten de concepciones de la salud distintas e incluso
contrapuestas, lo que por definición no puede dar como resultado un cuerpo teórico
y metodológico sistemático, con los consiguientes problemas que todo ello supone;

38
entre otros, la acumulación de datos empíricos obtenidos de cualquier manera, sin
un plano teórico en el que encuadrarlos. Tal vez es por esta razón por lo que
algunos expresan confusión a la hora de diferenciar, por ejemplo, entre Psicología
Clínica y Psicología de la Salud.[21]
Nosotros entendemos la Psicología de la Salud como la integración, y no la
mera suma, de contribuciones que, aun ocupándose de aspectos distintos del
comportamiento, comparten idénticas dimensiones del concepto salud. Entre ellas:

Poner de manifiesto que la salud es un asunto social; es decir, depende de

factores socioculturales y no es algo que cada persona pueda alcanzar al
margen de su contexto social.
Resaltar que la salud tiene una función social (cubre unas necesidades
sociales) y supone la creación de unas estructuras orientadas al desempeño de
esas funciones (las instituciones sociales), es decir, se concibe el sistema
sanitario como la infraestructura de los recursos que hace posible la política
sanitaria. Ésta, al amparo de la filosofía del programa Salud para todos, se
caracteriza por ser algo más que la mera provisión de servicios médicos y
orientarse a la promoción de la salud.
Señalar que la salud es un proceso de desarrollo de recursos que potencien la
autorrealización de los indiviudos, grupos y comunidades. La salud como
recurso que posibilita un estilo de vida facilitador:
del control adaptativo de la homeostasis fisiológica de los individuos,
del desarrollo de su capacidad funcional, y
de su competencia comportamental y psicosocial para hacer frente a las
demandas del medio.
Entender que la salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental
y social, según las condiciones históricas, culturales y sociales en las que vive
inmerso el individuo y la colectividad. Es decir, la salud como variable
influyente y, a su vez, criterio de calidad de vida o juicio subjetivo
relacionado con, cuando no causado por, determinados indicadores estándar,
más o menos objetivos, referidos a realidades presentes en el hábitat físico y
social de la persona y que pueden resumirse en riqueza, amor (entendido
como apoyo social), comodidad y estado de salud, tanto física como
psicológica.[22] Por lo que podemos afirmar que los ámbitos de la salud y de
la calidad de vida son complementarios y se superponen, de ahí que esta obra
tenga por título Psicología de la salud y de la calidad de vida .

39
 La emergencia de este campo de la Psicología, que tiene por objetivo analizar la
influencia de las variables psicosociales sobre el estado de salud, el proceso por el
que se llega a éste, el modo en que éste contribuye a la calidad de vida de las
personas y cómo éstas responden cuando están enfermas, ha sido necesaria por
diversas razones que analizamos a continuación, junto al desarrollo del mencionado
objetivo en otros más específicos.

40
2. Razones y objetivos de la Psicología de la Salud

2.1. Razones que justifican la emergencia de la Psicología de la Salud

Entre las razones que suelen argüirse para explicar la emergencia de la

Psicología de la Salud, nos fijaremos en tres categorías de ellas:

a) Razones teóricas. En esencia, la evolución de la concepción de la salud hacia

un modelo que pretende integrar factores biológicos, psicológicos y sociales,
dado que se reconoce su etiología multifactorial y, por tanto, la necesidad de
una colaboración intersectorial e interdisciplinar para resolver los problemas
de salud.
b) Razones epidemiológicas. El cambio radical en las tasas de morbilidad y
mortalidad acontecido en el siglo XX en los países desarrollados. En la
actualidad, las enfermedades más relevantes por su incidencia y mortalidad
asociadas son las de tipo crónico en contraste con las enfermedades agudas e
infecciosas. En el origen de estos trastornos crónicos nos encontramos con
factores de carácter social y psicológico, el estrés de la vida cotidiana y los
comportamientos que expresan nuestros estilos de vida. Es decir, la salud ya
no depende sólo de lo que el sujeto tiene o no tiene (en el sentido de substrato
biológico), sino también y de forma fundamental de cómo la persona
interpreta, siente y responde a las distintas demandas de su vida, por lo que
las personas deben jugar un papel activo y responsable en el control de los
factores que afectan a su salud.
c) Razones prácticas. El elevado coste que suponen los servicios de salud y su
escasa efectividad para resolver las demandas de salud que el mundo
desarrollado tiene planteadas hoy día. Las enfermedades crónicas e incurables
obligan a orientar los servicios sanitarios del tratamiento a la prevención y la
rehabilitación, lo que lleva aparejado un creciente interés por temas tan
psicológicos como 1) el cambio de actitudes para la adopción de
comportamientos saludables, 2) el análisis de la relación personal de salud-
paciente con el objeto de lograr la adherencia de éste a regímenes médicos de
larga duración debido a la cronicidad de las enfermedades, 3) el desarrollo de

41
 procedimientos eficaces para la modificación del comportamiento de riesgo,
etc.

En fin, se da un creciente reconocimiento entre los sanitarios de la potencialidad

de las técnicas psicológicas que comenzaban a aplicarse con cierto éxito a distintos
problemas de salud, al tiempo que se identificaban algunos mecanismos por los que
los factores psicológicos afectan a la salud.
Resumiendo, la Psicología de la Salud nace como una respuesta al reto que
supone una crisis profunda de los servicios de salud, que pone de manifiesto el
agotamiento del modelo biomédico y la necesidad de una nueva concepción de la
salud más acorde con los datos epidemiológicos y los avances en las ciencias socias
y del comportamiento, según los cuales, el estilo de vida prevalente en un contexto
sociocultural determinado juega un papel fundamental en la determinación del
continuo salud-enfermedad.

2.2. Objetivos de la Psicología de la Salud

Entre los principales objetivos que persigue este nuevo enfoque de la Psicología
aplicada a la Salud podemos señalar los siguientes:

Elaborar un marco teórico que facilite:

La evaluación de la conducta como factor determinante de la salud y la

enfermedad.
La predicción de las conductas protectoras y de riesgo para la salud.
La comprensión del papel de los factores psicosociales en la experiencia
de la enfermedad y en el tratamiento y rehabilitación de la misma.

Poner en práctica dicho marco teórico para:

La promoción de estilos de vida saludables y prevenir la enfermedad.

El tratamiento de la enfermedad y la rehabilitación del paciente.
La mejora de los servicios de salud.

Para la elaboración del marco teórico ha sido muy útil clasificar la conducta en
función de sus efectos sobre la salud; así, es posible distinguir conductas que
contribuyen a que enfermemos y comportamientos que pueden protegernos de la
enfermedad, ya que pueden reducir el riesgo de que caigamos enfermos.

42
 Las primeras reciben el nombre de conductas patógenas o de riesgo para la
salud, entre ellas, siguiendo a Bishop[23], podemos incluir todas las expresadas en
la tabla 2.1:

Tabla 2.1. Listado de conductas patógenas o de riesgo para la salud

Actividad Alimentarias
No hacer ejercicio físico Abusar de alimentos dulces, salados o grasos
Realizar esfuerzos físicos bruscos Comer en exceso
Agotarse físicamente Picar entre comidas
No seguir una dieta equilibrada
Comer demasiado rápido
No vigilar el peso
Saltarse comidas arbitrariamente
Amigos y entorno social Descanso
No disponer de tiempo para relacionarse Trasnochar
Romper la comunicación con vecinos Dormir pocas horas
y conocidos Dormir en exceso
Desinterés por actividades recreativas
Drogas Pareja y familia
Fumar Falta de comunicación
Beber alcohol Discusiones frecuentes
Consumir cocaína, heroína, etc. Aficiones de tiempo libre incompatibles
No afrontar los problemas cotidianos
Higiene personal Relaciones sexuales
No cepillarse los dientes después Insatisfacción sexual
de las comidas Mala planificación de las relaciones sexuales
No ducharse o lavarse diariamente Inestabilidad: falta de seguridad o higiene
Descuidar higiene de cabello, pies, ojos, etc. Promiscuidad sexual
No lavarse las manos antes de comer
Descuidar la limpieza de la ropa
Trabajo Otros comportamientos de riesgo
Malas relaciones con compañeros, jefes, etc. Conducción temeraria.
Insatisfacción con el tipo de trabajo Falta de medidas de seguridad en el trabajo
Participar en conflictos laborales Comportamientos de riesgo domestico.

Las segundas son las denominadas conductas inmunógenas[24] o

comportamientos protectores de la salud, y entre ellos, podemos citar los
siguientes:

Dormir siete u ocho horas cada noche.

Desayunar todos los días.
Hacer tres comidas al día sin picar entre comidas.
Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.

43
 Practicar de forma metódica y sistemática ejercicio físico.
No beber alcohol y, si se bebe, hacerlo de forma moderada.
No fumar.
Búsqueda de atención sanitaria.
Adherencia a los regímenes y tratamientos médicos.
Comportamientos de seguridad y de mejora del medio ambiente.

Sobre la base de esta clasificación, la conducta de salud podría definirse como

“los esfuerzos por reducir las conductas patógenas y fomentar la práctica de las
conductas protectoras de la salud”.
Según esto, cabría esperar que la persona preocupada por su salud rechazara o
evitara las conductas que la ponen en riesgo y llevara a cabo comportamientos
beneficiosos para la salud y los practicara durante toda su vida. Sin embargo, esto
no es así, la mayoría de los estudios sobre el tema ponen de manifiesto que las
conductas de salud se caracterizan por ser inestables; esto es, su permanencia en el
repertorio de conducta de la persona a lo largo del tiempo es breve. Además, en
cierta medida son autónomas; es decir, la relación entre distintas conductas de salud
en una misma persona es escasa o nula.
La inestabilidad y relativa independencia de las conductas de salud tienen su
razón de ser, según la profesora Shelley E. Taylor[25] en lo siguiente:

Especificidad situacional. Diferentes conductas de salud caen bajo el control

de diferentes factores en una misma persona. Por ejemplo, una persona
durante la semana laboral puede vivir en un contexto libre de tabaco y, sin
embargo, los fines de semana llevar una vida social en la que las presiones
para fumar son irresistibles para ella.
Diferencias individuales. Distintos factores pueden estar controlando la
misma conducta en diferentes personas. Por ejemplo, imaginemos una pareja
en la que ella bebe alcohol para evitar su ansiedad social y él para buscar los
efectos euforizantes que éste provoca (para romper el hielo).
Evolución de la conducta. Los factores que controlan una conducta de salud
pueden cambiar a lo largo de la historia del comportamiento. Por ejemplo, la
presión del grupo de iguales juega un papel fundamental al comienzo del
hábito de fumar, y con el tiempo el hábito se mantiene con el objetivo de
evitar el ansia de fumar ( craving).
Evolución de la persona . Los factores que controlan una conducta pueden
cambiar a lo largo del ciclo vital de una persona. Por ejemplo, es el caso de

44
 muchos de los comportamientos de higiene personal, que de pequeños los
llevamos a cabo para evitar la reprimenda de los mayores, pero de adultos los
practicamos de forma automática o casi inconsciente, incluso por el placer
asociado a ellos (por ejemplo, tomar un baño o cepillarse los dientes).
Diferencias interindividuales en la evolución de la conducta y de la persona .
Los patrones de conducta saludable, su desarrollo y los factores que los
controlan a lo largo del tiempo también pueden variar de forma sustancial
entre diferentes personas. Un buen ejemplo es el que nos proporciona León
Rubio y Pina Domínguez:[26] una persona puede comenzar a realizar ejercicio
físico como parte de la rehabilitación de una lesión en la espalda y, con el
tiempo, mantener dicha conducta para tener una buena figura. Mientras que
en otra persona el proceso es a la inversa.

Por tanto, no es fácil predecir las conductas de salud, ni tampoco es sencillo

modificarlas de un modo estable, pese a la importancia de sus consecuencias para
la vida de las personas. De ahí que los investigadores en esta área hayan concedido
un especial interés al desarrollo de teorías o modelos explicativos acerca de las
motivaciones y determinantes de las conductas de salud y en la aplicación de éstas
para:

La promoción de conductas que contribuyan a la salud y a la calidad de vida

de las personas.
La prevención y disminución de las conductas perjuidiciales para la salud.
El análisis y modificación, en su caso, de los factores psicosociales asociados
al padecimiento de una enfermedad en cada una de sus fases (etiología,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).
El diseño y puesta en práctica de programas para la mejora de las relaciones
entre el profesional de la salud y el enfermo.
El desarrollo de sistemas de apoyo social y ambientes saludables.
La mejora de la calidad de los servicios de salud.

Metas éstas que no son exclusivas de la Psicología de la Salud, por lo que se

impone delimitar la relación de esta disciplina con otras afines, punto del que nos
ocuparemos ahora, antes de volver sobre los temas que acabamos de plantear, lo
que haremos en los tres capítulos siguientes.

45
3. Relación de la Psicología de la Salud con otras disciplinas afines

3.1. Psicología de la Salud, Psicología Médica y Medicina

Psicosomática

Como vimos en el capítulo anterior, el modelo biomédico plantea que la mente y

el cuerpo tienen funciones independientes, siendo la mente incapaz de actuar sobre
la materia física. Según esto, la enfermedad entendida en términos biológicos puede
tener consecuencias psicológicas, pero lo psicológico no puede derivar en un
problema de salud física.
Se establecía de este modo una distinción entre salud mental y salud física,
siendo esta última competencia exclusiva de la Medicina. El papel de la Psicología
quedaba relegado al estudio de las secuelas psicológicas de algunas enfermedades
físicas o intervenciones médicas, la denominada Psicología Médica.[27]
Las únicas enfermedades biológicas, entre comillas, que podían ser objeto de
análisis psicológico eran las alteraciones funcionales de tipo esencial; es decir,
aquellos trastornos que no podían ser explicados por lesiones de los tejidos. En
estos casos, era aceptable el análisis de la enfermedad en términos psicológicos o
psicosomáticos.
Un caso paradigmático era el de algunos tipos de parálisis límbica, descritos por
Charcot, Bleuler y Freud, que seguían un patrón que no reflejaba la organización
del sistema nervioso, por lo que era imposible determinar su causa física. Para
describir y explicar tal condición, Freud acuñaría el término parálisis histérica y
establecería la hipótesis de que ésta indicaba que el estado mental del sujeto y sus
experiencias eran reprimidas y expresadas después en forma de problemas físicos.
Por tanto, Freud fue el primer teórico moderno en establecer una conexión entre
la emoción y la salud, al subrayar que los trastornos físicos pueden ocurrir cuando
un individuo no puede descargar sus impulsos emocionales de alguna manera
aceptable.
La extensión más conocida y más influyente del pensamiento freudiano a los
problemas psicosomáticos es la teoría del conflicto nuclear de Alexander, según la
cual, los sentimientos inconscientes de hostilidad son considerados como los
causantes de trastornos cardiovasculares (migraña e hipertensión), mientras que los
sentimientos inconscientes de dependencia o los deseos de ser querido se

46
consideran como causantes de trastornos respiratorios y gastrointestinales (asma,
síndrome de colon irritable y úlcera).
En el primer caso, el conflicto central está relacionado con la inhibición de los
impulsos hostiles de autoafirmación, la correspondiente conducta agresiva nunca
llega a consumarse, aunque los procesos fisiológicos han sido activados y, por
consiguiente, el individuo permanece en un estado de alerta fisiológica que acaba
originando el trastorno. Alexander describía el estilo emocional de los hipertensos
del siguiente modo:
“La contención de sus impulsos hostiles continuará y consiguientemente aumentará en
intensidad. Esto inducirá al desarrollo de medidas defensivas más fuertes para mantener
controladas las agresiones acumuladas [...]. A consecuencia del grado de las inhibiciones,
estos pacientes son menos efectivos en sus actividades ocupacionales y por esta razón
tienden a fracasar en las competiciones con otros, de tal forma que se estimula la envidia y se
intensifican sus sentimientos hostiles hacia los competidores que han logrado mejores
resultados que ellos.”

F. Alexander (1952). La medicina psicosomática (p. 150). Paris: Payot.

En el segundo caso, los sujetos casi nunca son capaces de reconocer y expresar
de forma consciente sus sentimientos de dependencia, y los sistemas fisiológicos
que le subyacen permanecen así en un estado de activación perpetua que, al igual
que en el caso anterior, acaba provocando el trastorno psicosomático.
Es decir, Alexander explica lo psicosomático como la simbolización de un
determinado conflicto o regresión libidinal, superando así la especificidad neurótica
del mecanismo de conversión histérica freudiano, lo que posibilitó la extensión de
su teoría a una amplia lista de problemas de salud. Con posterioridad, del nivel de
regresión se pasaría al tipo de personalidad para explicar el hecho psicosomático.
En este sentido, cabe destacar el concepto de alexitimia, con el que se describe la
personalidad de ciertos enfermos psicosomáticos caracterizados por una gran
dificultad para verbalizar sus sentimientos y sus emociones, por una vida
imaginaria muy pobre y por una actividad cognitiva y verbal orientada, en esencia,
hacia preocupaciones concretas. Aspectos estos últimos que con anterioridad
Marty[28] había vinculado a la expresión mórbida psicosomática.
Los resultados obtenidos desde estas perspectivas han sido desalentadores, dado
que:

No se han hallado correlaciones entre conflictos psicológicos específicos y

cambios corporales también específicos.
Las emociones y los rasgos de personalidad correlacionan algunas veces con

47
 la enfermedad, con independencia del trastorno.
Ciertos tipos de personalidad se han asociado con diferentes trastornos a
través de una influencia no específica, como por ejemplo una dieta
desequilibrada que predispone a distintos tipos de enfermedades.
Además, los tratamientos psicoterapéuticos postulados desde estas
perspectivas no producían cambios útiles desde el punto de vista del clínico.

Lo que por otro lado es comprensible, si tenemos en cuenta que no siempre es

posible intervenir sobre lo psicosomático, ya que el paciente rara vez expresa el
deseo de este tipo de tratamiento, no puede expresar con facilidad sus emociones, y
el restablecimiento de la función imaginaria es bastante aleatorio.
Por todo ello, la investigación se ha alejado de estos planteamientos y, sin
embargo, es deudora de los mismos en cuanto que suponen una primera
aproximación a la interacción entre la mente y el cuerpo y sugieren que los factores
psicológicos quizás no sean sólo consecuencia de la enfermedad, sino que también
podrían contribuir a la aparición de ésta.
La Medicina Psicosomática, al sugerir que las lesiones viscerales, orgánicas o
funcionales podían ser provocadas de forma total o parcial por factores psico-
afectivos, representó una primera ruptura con el dualismo mente-cuerpo del modelo
biomédico y, en este sentido, puede ser considerada una precursora de la actual
Medicina del Comportamiento, con la que no comparte ni supuestos teóricos, ni
metodológicos.

3.2. La Medicina del Comportamiento y la Psicología de la Salud

Aunque la Medicina Psicosomática era ya una disciplina consolidada en los

años treinta del recién expirado siglo, las relaciones entre Medicina y Psicología
seguirían respondiendo hasta los años setenta al dualismo mente-cuerpo establecido
por la ciencia biomédica; es decir, la Medicina se ocupaba de la salud física y la
Psicología, entre otras disciplinas, de la salud mental.
La consideración de la Psicología como una disciplina y una profesión que debía
insertarse en el sector sanitario no cristalizaría hasta mediados de los años setenta
con la aparición de la Medicina del Comportamiento[29] y la Psicología de la Salud.
Términos éstos que han sido utilizados en algunos casos de forma indistinta para
designar las aplicaciones de la teoría y la metodología psicológica al ámbito de la
salud física y no sólo al campo de la salud mental. Ahora bien, hoy en día la
delimitación disciplinaria y conceptual entre Medicina del Comportamiento y

48
Psicología de la Salud es un hecho.
En 1974, se desarrollan dos programas pioneros en Medicina del
Comportamiento, uno orientado a la clínica y otro a la investigación básica.

El primero de ellos, vinculado a la creación en la Universidad de

Pennsylvania, del Center for Behavioral Medicine, por John Paul Brady y
Ovide F. Pomerleau.[30]
El segundo, se desarrollaría en el recién creado Laboratory for the Study of
Behavioral Medicine, en la Universidad de Stanford, por Agras.[31]

En sus inicios, la concepción de la Medicina del Comportamiento era muy

restrictiva enfatizando su origen en el moderno conductismo y argumentando que si
bien otras disciplinas contribuyeron a su desarrollo, éstas fueron condiciones
necesarias pero no suficientes. La condición suficiente, a juicio de Pomerlau, vino
dada por el descubrimiento de procedimientos eficaces para cambiar la conducta de
forma útil, desde un punto de vista clínico, lo que sólo fue posible al aplicar el
análisis experimental del comportamiento a problemas clínicos. Así, por Medicina
del Comportamiento entendemos:
“(a) el uso clínico de las técnicas derivadas del análisis experimental del comportamiento,
terapia del comportamiento y modificación de la conducta, para la evaluación, prevención,
manejo o tratamiento de las enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas, y

(b) la investigación comportamental dirigida al análisis funcional y comprensión de la

conducta asociada (ya no se trata de rasgos o estructuras de personalidad) con los trastornos
médicos y problemas de salud.”

O.F. Pomerleau y J.P. Brady (1979). Behavioral Medicine (XII). Baltimore: Williams and
Wilkins.

No dudamos de la importancia del análisis experimental del comportamiento

como fundamento de la Medicina del Comportamiento, sin embargo, opinamos que
ésta lo supera en dos puntos básicos, que por lo demás constituyen dos de los ejes
centrales del desarrollo de la Psicología contemporánea:

uno, el énfasis puesto por la Medicina del Comportamiento, no sólo en la

forma como el sujeto responde a su medio, sino también en cómo lo percibe,
y
dos, la importancia concedida en este ámbito de estudio a los aspectos
interactivos y sociales del binomio salud-enfermedad, de manera que la forma
y la magnitud de los problemas de salud son considerados producto de la

49
 experiencia y definiciones sociales.

Como ha indicado Roth,[32] la Medicina del Comportamiento tiene una

dimensión social en cuanto que no es posible desconocer, ni menos aún negar, las
vinculaciones de la salud con los factores socioeconómicos, culturales y políticos, y
por lo tanto, tampoco es posible desdeñar las influencias que pueden ejercer sobre
el proceso de aplicación de una tecnología como la conductual o sobre los
resultados de su implementación.
Además, es un hecho aceptado que las formas de trabajo con las que se
compromete un grupo humano dado, determinan el grado de su desgaste físico y la
susceptibilidad al accidente.[33] Asimismo, el riesgo de enfermar y morir depende
en gran medida del tipo y calidad de los bienes de consumo a los que se tiene
acceso, lo que está muy vinculado al proceso de trabajo y a las pautas culturales
propias del grupo. Por otro lado, resulta también evidente que el grado de
participación política de los grupos sociales organizados incide, a su vez, sobre el
proceso salud-enfermedad. Los logros políticos y sociales que determinan mejores
condiciones de vida afectan a la salud en términos favorables.
No se agota en lo expresado la dimensión social de la Medicina del
Comportamiento. A todo ello hay que añadir que la efectividad de una tecnología
depende de las características del grupo destinatario; no podemos esperar que
cualquier procedimiento tecnológico resulte viable para cualquier grupo social, con
independencia de sus valores, creencias, actitudes y vivencias propias.
Por último, es obligado señalar que pese a que al principio la Medicina del
Comportamiento tenía un carácter clínico basado en las interacciones entre
individuos considerados de forma aislada, con el paso del tiempo se han ido
enfatizando, cada vez más, sus aplicaciones a la prevención de distintas
enfermedades y a la promoción de la salud, emergiendo una subespecialidad de la
Medicina del Comportamiento denominada por Matarazzo[34] salud del
comportamiento ( Behavioral Health), en la que el énfasis se pone en la influencia
de los grupos sobre el comportamiento de salud.
Por todo ello, abogamos más por las definiciones comprensivas de Medicina del
Comportamiento, entre las que cabe citar la formulada en la Conferencia de Yale,
celebrada entre el 4 y el 6 de febrero de 1977 en New Haven, Connecticut:
“La Medicina del Comportamiento es el campo referido al desarrollo de los conocimientos y
técnicas de las ciencias de la conducta relevantes para la comprensión de la salud y las
enfermedades físicas y a la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a su prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. La psicosis, la neurosis y el abuso de sustancias se
incluyen sólo en la medida en que contribuyen a la salud física como punto de referencia.”

50
 G.E. Schwartz y S.M. Weiss (1978a). Yale Conference on Behavioral Medicine: A Proposed
Definition and Statement of Goals. Journal of Behavioral Medicine, 1 (1), p. 4.

En este mismo año, el 12 de octubre, en la Rockefeller University de New York,

se establece un grupo de trabajo, dirigido por Neal E.Miller, con el objetivo de
organizar una sociedad de Medicina del Comportamiento, al tiempo que se fundan
también la Academy of Behavioral Medicine Research, la publicación periódica
Journal of Behavioral Medicine y la rama de la Medicina del Comportamiento del
National Heart Lung and Blood Institute, hechos que considerados en su conjunto
vienen a resaltar que este campo es de carácter interdisciplinario y se refiere al
desarrollo e integración de los conocimientos y técnicas de las ciencias biomédicas
y de la conducta, como pusieron de manifiesto Schwartz y Weiss[35] al revisar la
anterior definición de Medicina del Comportamiento.
El término medicina del comportamiento amalgama elementos provenientes de
distintas disciplinas, entre ellas la psicología, que pueden colaborar en la
promoción y el cuidado de la salud, y en la prevención y el tratamiento de la
enfermedad. La Medicina del Comportamiento es considerada como un campo
interdisciplinar que integra los conocimientos relevantes para la salud y la
enfermedad aportados por distintas disciplinas sociales y biomédicas; y la
Psicología de la Salud se refiere al papel de la Psicología en este dominio, tal y
como ha sido definida antes.

51
Conclusiones

En primer lugar, hemos definido la Psicología de la Salud como la integración

de aquellas aplicaciones de la Psicología al campo de la salud que comparten la
idea de que la salud es una variable influyente, a la vez que parámetro criterio de la
calidad de vida o juicio subjetivo relacionado con determinados indicadores
estándar, cuando no causado por ellos, más o menos objetivos, referidos a
realidades presentes en el hábitat físico y social de la persona y que pueden
resumirse en riqueza, amor (entendido como apoyo social), comodidad y estado de
salud, tanto físico como psicológico.
En segundo lugar, hemos revisado las distintas razones que justifican la
emergencia de este campo de la Psicología, entre ellas: teóricas (evolución de la
concepción de la salud), epidemiológicas (cambio radical de las tasas de morbilidad
y mortalidad experimentado en el siglo XX en los paises desarrollados) y prácticas
(elevado coste de los servicios de salud y escasa efectividad para resolver las
demandas de salud que el mundo desarrollado tiene planteadas hoy día).
En tercer lugar, hemos insistido en que no es fácil predecir las conductas de
salud, ni tampoco es sencillo modificarlas de un modo estable, pese a la
importancia de sus consecuencias para la vida de las personas. Lo que justifica el
interés puesto por los investigadores de esta área al desarrollo de teorías o modelos
explicativos acerca de las motivaciones y determinantes de las conductas de salud y
en la aplicación de éstas para:

La promoción de conductas que contribuyan a la salud y a la calidad de vida

de las personas.
La prevención y disminución de las conductas perjuidiciales para la salud.
El análisis y modificación, en su caso, de los factores psicosociales asociados
al padecimiento de una enfermedad en cada una de sus fases (etiología,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).
El diseño y puesta en práctica de programas para la mejora de las relaciones
entre el profesional de la salud y el enfermo.
El desarrollo de sistemas de apoyo social y ambientes saludables.
La mejora de la calidad de los servicios de salud.

Dado que estas metas no son exclusivas de la Psicología de la Salud, en último

52
lugar, hemos tratado de delimitar la relación de esta disciplina con otras afines:
Psicología Médica, Medicina Psicosomática y Medicina del Comportamiento.

53
Capítulo III

54
Modelos explicativos de la Psicología de la Salud
Silvia Medina Anzano
José María León Rubio

Son múltiples y muy diversos los modelos explicativos acerca de por qué las
personas ponen en práctica determinadas conductas de salud y sobre cómo
desarrollar de forma eficaz hábitos de salud. Multiplicidad y diversidad que nos
obliga a establecer algún criterio restrictivo si lo que pretendemos es dar una visión
global e introductoria al campo de la psicología de la salud. En nuestro caso, hemos
optado por incluir sólo aquellos modelos y teorías cuya estructura conceptual puede
ser aplicada a cualquier problema relacionado con la salud, con independencia de la
intención de su autor al formularlo.
En primer lugar, os expondremos aquellos modelos que parten de la suposición
de que las actitudes y las creencias son los principales determinantes del
comportamiento, a partir de los cuales podemos efectuar previsiones bastante
fiables acerca del curso de acción probable de una persona bajo determinadas
circunstancias. Estos modelos son: 1) los modelos de creencias de salud, 2) la teoría
de la acción razonada y del comportamiento planificado y 3) las teorías de la
motivación protectora. Todas estas perspectivas pertenecen a lo que se ha dado en
llamar teorías de la expectativa-valor, que asumen que la opción por un diferente
curso de acción se basa en dos tipos de cogniciones:

Probabilidad subjetiva de que un determinado comportamiento conducirá a un

conjunto de resultados esperados.
Valoración de los resultados de la acción.

Las personas escogerán, de entre varios cursos de acción alternativos, aquel que
tenga más posibilidades de resultar en consecuencias positivas o de evitar las
negativas. Los modelos mencionados parten de un esquema básico, especificando
los tipos de creencias y actitudes que deben ser utilizados para prever una clase
particular de comportamiento e incorporando variables adicionales, tales como las

55
normas subjetivas o la percepción de control, para aumentar la calidad de las
predicciones sobre el comportamiento en determinadas situaciones.
En segundo lugar, centraremos vuestra atención sobre aquellos modelos que
ponen el acento en la autorregulación del comportamiento. En estos modelos el
elemento central es el de autoeficacia percibida de Albert Bandura. Este autor
sostiene que la percepción de eficacia personal para llevar a cabo una acción genera
expectativas que nos permiten anticipar los resultados esperados, mecanismo a
través del cual el organismo regula su propio comportamiento (selección del curso
de acción adecuado para el logro de los resultados esperados, persistencia en el
esfuerzo en pos de éstos, etc.).
Desde esta perspectiva, el principal determinante de los comportamientos
relacionados con la salud es esta motivación intrínseca o necesidad subyacente en
el individuo de competencia y autodeterminación, que nace de las satisfacciones
derivadas de cumplir criterios internos y de una percepción de la eficacia personal
obtenida a través del propio rendimiento y de la interacción recíproca con el medio,
en la que intervienen mecanismos tales como la persuasión, la comparación social o
el modelado.[36]
En opinión de Bandura,[37] los determinantes de los modelos de expectativa-
valor están compuestos por distintas clases de expectativas de resultado, por lo que
considera que la autoeficacia tiene un mayor valor predictivo. La evidencia
empírica parece darle la razón y su teoría ha servido de base a otros modelos que
parten del supuesto de que la autorregulación del comportamiento de salud es un
proceso divisible en distintos estadios o etapas, en cada una de las cuales las
interacciones entre los determinantes del comportamiento serían distintas, nos
referimos a: el modelo del proceso de la adopción de precauciones, el modelo del
proceso de acción a favor de la salud y la teoría de la acción social.
Los objetivos de este capítulo son los siguientes:

Exponer las tesis que fundamentan los modelos explicativos de las conductas
relacionadas con la salud y la enfermedad.
Analizar y discutir la evidencia empírica favorable a estos modelos.
Aplicar los principios de estos modelos a la explicación de los problemas
relacionados con la salud y la enfermedad.
Valorar de forma crítica la aplicación de estos modelos.

56
1. Modelos y teorías de la expectativa valor

1.1. Modelo de creencias sobre la salud

Formulado primero por Hochbaum[38] y reformulado con posterioridad entre

otros por Rosenstock[39] y Rosenstock y Kirsch[40] es el modelo que ha tenido
mayor eco entre los psicólogos de la salud, aplicándose con más o menos éxito a la
explicación y predicción de una amplia gama de comportamientos de salud:

Para evitar o disminuir comportamientos de riesgo, tales como fumar, beber

alcohol y consumir drogas como la cocaína o la heroína.
Para instaurar o aumentar comportamientos protectores de la salud tales
como: utilizar equipos de seguridad y protección en el trabajo, realizar
ejercicio físico de forma regular, alimentarse de forma saludable, mantener
relaciones sexuales seguras, promover un uso saludable del ordenador,
someterse a exámenes médicos periódicos para la detección precoz del
cáncer, usar de forma correcta los servicios de urgencia, y favorecer la
adhesión al tratamiento.

Se fundamenta en la teoría del valor esperado y en las teorías acerca de la toma

de decisiones en condiciones de incertidumbre .
Sugiere que una persona adoptará o no una acción de salud en función de su
grado de interés respecto a la problemática de la salud (motivación de salud) y de
las percepciones sobre: 1) susceptibilidad o vulnerabilidad a la enfermedad, 2)
gravedad percibida de las consecuencias en caso de contraerla, 3) beneficios
potenciales de la acción respecto a la prevención o reducción de la amenaza y de la
gravedad percibidas, y 4) los costes o barreras físicas, psicológicas, económicas,
etc., de llevar a cabo la acción.
Asimismo, sostiene que es necesario que existan claves para la acción que
desencadenen el proceso que conduce a la realización del comportamiento de salud
apropiado. Además, hay que tener en cuenta una serie de factores modificadores
(culturales, sociodemográficos, psicológicos, etc.) que pueden influir en el proceso,
pero que no están relacionados en términos causales con éste. Analicemos con más
detenimiento cada uno de estos elementos constituyentes del modelo y sus

57
hipótesis.

1.1.1. Elementos constituyentes

a) Susceptibilidad percibida: se refiere a la probabilidad o vulnerabilidad

percibida de padecer una enfermedad.
Hay grandes diferencias individuales a este respecto; algunas personas niegan
la posibilidad de contraerla, otras creen que tienen un alto riesgo de padecerla
y en la posición intermedia estarían las que consideran la probabilidad
estadística. En definitiva, se trata del riesgo subjetivo, tal y como lo percibe la
persona.

b) Gravedad percibida: probabilidad de verse afectado por la enfermedad o de

no recibir tratamiento.
Esta variable incluye distintas dimensiones: gravedad clínica, interferencia
con las actividades cotidianas, impacto sobre la propia apariencia, efectos
sobre el trabajo, la vida familiar, las relaciones sociales, etc., habiéndose
sugerido la conveniencia de estudiar de forma independiente cada una de
estas dimensiones.

c) Costes y beneficios percibidos. Esta variable hace referencia a la estimación

que la persona hace de los beneficios que obtendría realizando la acción
saludable frente a los costes o barreras implicados en ello, tales como los
gastos económicos que supone o sus posibles efectos secundarios.
El sentirse susceptible de contraer una enfermedad que es percibida como
grave produce una fuerza que lleva a la acción, pero no especifica el curso de
acción que se tomará. La dirección de la acción está influida por las creencias
sobre la efectividad de las alternativas existentes para reducir la amenaza. Por
tanto, se evalúan los beneficios y los costes de las distintas alternativas. Se
considera que una alternativa es beneficiosa si se relaciona de forma subjetiva
con una disminución de la susceptibilidad o gravedad percibida.

Unos ejemplos de beneficios y costes elevados son pensamientos del tipo

“mañana empiezo”, “peor que el tabaco es la polución atmosférica”, “de algo
hay que morirse”, etc.

58
 En caso de que los costes sean elevados y los beneficios, mínimos, no se
adoptará la conducta de salud apropiada. Por el contrario, si los costes son
bajos y los beneficios, altos, entonces sí que se adopta la conducta de salud.
Por último, en el caso de que ambos, beneficios y costes, sean elevados, lo
más probable es que la persona se implique en conductas que no reducen la
amenaza.

d) Claves para la acción. Las campañas de salud en los medios de comunicación

social, son un ejemplo de evento externo como los síntomas lo son de eventos
internos. Algo debe ocurrir para disparar las percepciones de susceptibilidad y
gravedad y, para que éstas acaben en una acción de salud; es decir, el modelo
requiere el concurso de eventos que desencadenen el proceso hasta llegar a la
acción de salud. Tales eventos pueden ser internos o externos.
El modelo predice que cuando la susceptibilidad y gravedad percibidas sean
bajas, será necesario que la clave para la acción sea intensa, en cambio, si la
vulnerabilidad y gravedad percibidas son elevadas, una clave para la acción
poco intensa puede ser suficiente para disparar la acción de salud.

e) Factores modificadores. Este modelo considera que los factores culturales,

sociodemográficos, psicológicos, etc., pueden influir sobre las conductas de
salud; sin embargo, se entiende que estas variables trabajan por medio de sus
efectos sobre las motivaciones y percepciones subjetivas que acerca de la
salud tiene el individuo, más que como causas directas de las acciones
saludables.

1.1.2. Hipótesis del modelo

Estos elementos que acabamos de exponer, incluyendo la motivación de salud o

grado de interés de una persona respecto a la problemática de la salud, se organizan
en las siguientes hipótesis:

La probabilidad de llevar a cabo la acción de salud apropiada es función del

estado subjetivo de disponibilidad del individuo o intención para realizarla.
La intención del individuo para llevar a cabo la acción está determinada por la
amenaza que representa la enfermedad para él.
La amenaza subjetiva que representa la enfermedad está determinada por:

59
 La probabilidad percibida por la persona de ser susceptible de contraer
la enfermedad.
Las percepciones de ésta acerca de la probable gravedad de las
consecuencias orgánicas, psicológicas y sociales de la enfermedad.
Las claves para la acción que desencadenan el proceso que lleva a la
realización del comportamiento de salud apropiado pueden provenir,
como ya se ha mencionado, de fuentes internas (por ejemplo, estado
corporal) o externas (por ejemplo, interacciones interpersonales o
informaciones distribuidas por los medios de comunicación social).
La probabilidad de que una persona realice la conducta de salud apropiada
está determinada también por la evaluación que ésta hace acerca de la
viabilidad y eficacia de la misma o, lo que es lo mismo, la estimación
subjetiva de los beneficios potenciales de dicho comportamiento para reducir
la susceptibilidad percibida de contraer la enfermedad y la gravedad percibida
de ésta, contrapesada con las percepciones de los costes físicos, económicos y
de cualquier otro tipo implicados en la acción (barreras y obstáculos para la
acción).

En el cuadro de la figura 3.1. hemos esquematizado las relaciones entre los

elementos constituyentes de este modelo.

Figura 3.1. Representación del modelo de creencias de salud

1.1.3. Valoración del modelo

60
 La evidencia empírica acumulada acerca de la capacidad del modelo para
explicar la participación en campañas preventivas, la búsqueda de atención médica
y el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas es muy amplia. Pese a ello, no
todos los estudios confirman el modelo; por ejemplo, los resultados encontrados
respecto a la relación entre la gravedad percibida y la conducta de salud preventiva
no han sido muy concluyentes, poniéndose de relieve que la probabilidad de llevar
a cabo la acción es muy baja cuando la percepción de gravedad es muy baja o muy
alta. Es decir, muy poco miedo no desencadena el proceso de comportamiento y
mucho miedo lo inhibe. Por ejemplo, un resultado frecuente en los estudios sobre la
participación de las personas en campañas de detección precoz del cáncer es que a
menudo el miedo a obtener un resultado positivo es la principal causa de que la
gente evite el screening o exploración médica y no practique el auto-examen; sobre
todo aquellas personas que no presentan ningún síntoma de cualquier tipo de
enfermedad.
En fin, en muchos casos la realización de las conductas preventivas no puede
predecirse sólo sobre la base de la vulnerabilidad o de la gravedad percibidas, tal y
como propone el modelo. Son muchas las ocasiones en las que las personas se ven
a sí mismas como muy vulnerables a contraer una enfermedad y reconocen que las
consecuencias serían muy graves, pero no siguen los comportamientos apropiados
porque los costes para realizarlos son demasiado altos.
Los costes percibidos han sido medidos de muy diversas formas: la seguridad de
la eficacia del medicamento prescrito, la satisfacción del paciente respecto a la
comunicación con el médico o con algunos aspectos de la forma en la que la
organización sanitaria proporciona la asistencia, etc.
Uno de los beneficios percibidos con más frecuencia de la acción de salud es la
eficacia del comportamiento preventivo o del tratamiento médico, como se ha
demostrado en algunos estudios sobre el autoexamen de mama,[41] la probabilidad
de que las mujeres lo realicen se incrementa cuando sus creencias en la eficacia de
tal autoexamen son muy firmes y por la creencia de que la detección precoz puede
conducir a un pronóstico más favorable.
Por último, como también propone el modelo, algo debe activar la percepción de
la amenaza antes de que pueda conducir a un comportamiento saludable. Nos
referimos a las claves para la acción que, aunque no son en sí mismas procesos
psicológicos, sí que son disparadores de tales procesos o responsables de la
traducción de una creencia en una acción. Por ejemplo, si una mujer está
convencida de la amenaza potencial de padecer cáncer, la invitación a participar en
una campaña de detección precoz puede significar el disparador o la clave para que

61
esta mujer explore sus mamas o se someta a una mamografía.
Naturalmente, la investigación acerca del modelo de creencias sobre la salud
plantea, por distintos motivos, tanto teóricos como metodológicos, más preguntas
que las que resuelve, señalando de esta forma las limitaciones y el futuro de la
investigación en esta área. Entre tales insuficiencias destacamos las siguientes:

Para que el modelo sea útil deben considerarse todos los factores y sobre todo
la interacción entre ellos, lo que aún no está investigado con suficiencia. En
casi todos los estudios realizados hasta el momento se ha aplicado el modelo
para explicar o predecir el comportamiento de una forma absoluta; es decir, si
éste se pone en práctica o no. Son muy pocos los trabajos en los que se ha
tratado de predecir distintas dimensiones del comportamiento, y podría ser
que las relaciones entre sus elementos constituyentes predijesen distintas
dimensiones de la conducta. Por ejemplo, en un estudio exploratorio sobre la
influencia de las creencias de salud en la práctica de la autoexploración de
mama, la variable beneficios/costes percibidos fue útil para predecir la
práctica o no de la autoexploración, pero no su periodicidad, que fue
discriminada por la vulnerabilidad percibida.[42]
Lo anterior pone en evidencia que es necesario realizar más estudios sobre la
estabilidad a lo largo del tiempo de las principales variables del modelo.
El modelo tampoco aclara -y la investigación al respecto es escasa- las
condiciones bajo las cuales se adquieren las creencias de salud: ¿cuáles son
los determinantes de las creencias de salud?, ¿por qué una persona se ve a sí
misma como más vulnerable que otra persona a padecer una enfermedad?,
¿cómo llega a creer el individuo que una acción preventiva específica es
eficaz?, ¿por medio de qué procesos el individuo se ve a sí mismo como
susceptible de padecer una enfermedad?, ¿qué determina el deseo de disfrutar
de un determinado nivel de salud?, etc.
La mayoría de los estudios sobre este modelo son de carácter retrospectivo no
experimental, por consiguiente, no permiten establecer inferencias causales ni
determinar si la creencia de salud existía antes o se generó después de la
realización del comportamiento saludable estudiado.
A todo lo anterior, hay que añadir que algunos hallazgos son inconsistentes
con el modelo; por ejemplo, Páez et al.[43] al comparar el modelo de creencias
de salud y la teoría de la acción razonada respecto a su capacidad para
predecir los comportamientos preventivos del sida, confirmaron que ni la
gravedad, ni la susceptibilidad, ni el riesgo, se asociaron, como se pensaba,

62
 con tales conductas.

La investigación futura debe orientarse a la resolución de estos problemas que

plantea el modelo. No obstante, conviene destacar que su aplicación ha sido muy
útil para la planificación de las intervenciones de carácter preventivo, toda vez que
permite centrar la atención sobre variables relevantes en la adopción de
comportamientos protectores de la salud, aunque el modelo no explique de forma
completa, ni el origen de estas variables, ni la forma en que interaccionan con otros
factores explicativos incluidos en su esquema conceptual.

1.2. Teoría de la acción razonada y la conducta planificada

Originalmente, estas teorías, la de la acción razonada[44] y la de la acción

planificada[45] fueron desarrolladas con el objetivo de explicar el comportamiento
social, aplicándose más tarde al ámbito de la salud, con el propósito de explicar por
qué las personas ponen en práctica determinadas conductas de salud.
Realizar ejercicio de forma regular, llevar una dieta equilibrada, utilizar los
servicios de salud, donar sangre, conservar el ecosistema, promover un estilo de
vida sin tabaco, prevenir el consumo de drogas y de alcohol, someterse de forma
periódica a pruebas médicas orientadas a la prevención precoz del cáncer, adoptar
comportamientos de seguridad en el trabajo, llevar a cabo prácticas sexuales
preventivas del contagio de enfermedades de trasmisión sexual (sobre todo el sida),
conducir de forma segura vehículos de motor, proveer cuidados de salud, y
promover conductas de salud relacionadas con la interacción con el ordenador.
Estas teorías consideran que la mayoría de los comportamientos sociales
relevantes, estén o no relacionados con la salud, están bajo control volitivo de la
persona, siendo el determinante más inmediato de cualquier comportamiento
humano la intención de llevarlo o no a cabo. Ahora bien, esto no significa que
siempre se dé una perfecta correspondencia entre la intención y el comportamiento,
sino simplemente que una persona actúa por lo general de acuerdo con su
intención, salvo que se presenten acontecimientos imprevistos.
La intención de realizar o no una conducta está determinada, según la teoría de
la acción razonada, por dos factores, uno personal y otro de carácter social o
cultural:

El factor personal es la actitud hacia la conducta, es decir, la evaluación

positiva o negativa que el individuo hace sobre la realización del

63
 comportamiento y los resultados obtenidos. Se refiere al juicio que la persona
emite sobre si considera bueno o malo llevar a cabo la acción.
El segundo determinante de la intención es la percepción que tiene la persona
acerca de las presiones sociales que se ejercen sobre ella para que realice o no
la acción en cuestión. Dado que se trata de prescripciones percibidas, este
factor se denomina norma subjetiva. Se supone que las personas intentan
hacer algo cuando creen que otras personas importantes para ellas piensan que
deberían hacerlo.

Ahora bien, dado que para algunas intenciones las consideraciones personales
pueden ser más importantes que las normativas, o a la inversa, la teoría asume que
cada uno de los factores tiene un peso relativo que hay que determinar, y que
dichos pesos dependen de la intención que estemos estudiando y de la persona en
cuestión.
La actitud hacia la propia conducta es estimada, por una parte, por las creencias
que posee la persona acerca de la probabilidad de que la realización de un
determinado comportamiento da como resultado una serie de consecuencias
específicas, y por otra parte, por la evaluación subjetiva de dichas consecuencias o
resultados. En términos generales, esta actitud es favorable cuando la mayoría de
las creencias sobre el propio comportamiento se basan en las consecuencias
positivas, y será desfavorable cuando la mayoría de dichas creencias se
fundamenten en los efectos negativos.
La norma subjetiva del individuo indica su percepción acerca de la presión
social que se ejerce sobre él para que realice o no una determinada conducta. Esta
norma subjetiva es estimada, por una parte, por las creencias normativas de la
persona acerca de la probabilidad de que determinadas personas o grupos
significativos esperen que desempeñe o no la conducta en cuestión y, por otra parte,
por la motivación individual para cumplir con dichas expectativas percibidas.
En términos generales, un individuo percibe la presión del medio social que lo
llevará a ejecutar una determinada conducta cuando cree que la mayoría de los
referentes sociales relevantes con quienes está motivado para cumplir piensan que
él debería llevar a cabo dicho comportamiento.
A la inversa, la norma subjetiva de una persona presionará para que ésta evite
ejecutar una conducta dada cuando crea que la mayoría de las personas o grupos
significativos con los que está motivada para cumplir piensan que ella no debería
desempeñar dicho comportamiento.
En opinión de Fishbein y Ajzen,[46] las siguientes variables contribuyen a que

64
haya una mayor correspondencia entre la intención de llevar a cabo un
comportamiento y su ejecución:

Grado de correspondencia entre la medición de la intención y la conducta

observada.
Intervalo de tiempo que transcurre entre la medición de la intención y la
ejecución de la conducta.
Grado en que la persona es capaz de actuar de acuerdo con su propia
intención sin necesitar la ayuda de los demás.

Resumiendo, según Fishbein,[47] esta teoría sostiene que una persona tendrá la
intención de realizar una conducta dada cuando posea una actitud positiva hacia su
propio desempeño en la misma y cuando crea que sus referentes sociales
significativos piensan que debería llevarla a cabo (Figura 3.2.).

Figura 3.2. Teoría de la acción razonada

65
 Simbólicamente, la ecuación central de este modelo podría expresarse del
siguiente modo, tal y como ha propuesto Stefani:[48]

Figura 3.3

Donde:

C es igual a conducta
I es igual a intención de llevar a cabo la conducta
AC es igual a la actitud hacia la propia conducta
Cr Ci son las creencias sobre la conducta
Ei son las evaluaciones sobre las consecuencias o los resultados
n sobre AC es el número de creencias conductuales
NS es la norma subjetiva
Cr Ni son las creencias normativas
MCi es la motivación individual para cumplir con las expectativas percibidas
n sobre NS es el número de creencias normativas
W0 y W1 son los pesajes respectivos de la actitud hacia el propio
comportamiento y de las normas subjetivas, determinados de forma empírica

Se conoce con el nombre de teoría de la conducta planificada, la reformulación

que Ajzen[49] hizo de esta teoría; añadiendo a la estructura conceptual de la misma,
como factor determinante, el grado de control percibido por la persona sobre su
propia conducta. La teoría de la conducta planificada sostiene que para que una
persona desarrolle la intención de llevar a cabo una conducta saludable, es
necesario, además de una actitud positiva y de la presión social, que se sienta capaz
de llevarla a cabo y que tenga garantías de que dicho comportamiento le ayudará a
obtener el resultado deseado (Figura 3.4).

66
 Concepto relacionado con el de autoeficacia percibida de Bandura que veremos
más adelante; la persona, además de tener la intención de realizar la conducta de
salud, debe sentirse capaz de llevarla a cabo y asegurarse de que va a obtener el
resultado deseado.

Figura 3.4. Teoría del comportamiento planificado

Estas teorías consideran que factores tales como las actitudes hacia los
objetivos, las características de personalidad, las variables demográficas, el estatus,
la inteligencia, etc., están relacionados con los comportamientos de salud, pero no
constituyen una parte integrante de la teoría, sino que deben considerarse variables
externas al modelo. Conviene insistir en la idea de que tales variables externas
pueden, sin duda, influir sobre la conducta de salud, pero no hay una relación
necesaria entre cualquiera de ellas y el comportamiento. Incluso cuando tal relación

67
empírica aparece, ésta puede cambiar con el tiempo y de una población a otra.
Según estas teorías, su efecto sobre el comportamiento sólo puede producirse
cuando influyen sobre los determinantes del mismo. En cualquier caso, la validez
de este modelo no depende del apoyo que se obtenga para las hipótesis referentes a
los efectos de estas variables externas, sino del apoyo empírico que se obtenga a
favor de las relaciones entre sus elementos constituyentes.
En opinión de Fishbein y Ajzen, su modelo identifica un conjunto de conceptos
que se supone que explican las relaciones o la falta de ellas entre cualquier variable
externa y cualquier clase de conducta que esté bajo el control voluntario de una
persona.
Estas teorías se han aplicado con éxito para predecir un gran número de
conductas de salud, mejorando y completando algunos aspectos del modelo de
creencias sobre la salud. En concreto, la teoría de la acción razonada y planificada
facilita el análisis en la toma de decisiones en materia de salud, al separar las
creencias de las actitudes y subrayar la importancia que tiene la influencia de los
otros significativos sobre la intención de actuar del individuo. Además, reconoce la
laguna entre la intención de actuar y la actuación misma, y permite expresar en
términos matemáticos la relación entre creencias, actitudes, factores normativos,
intención y conducta de salud, no obstante, esta mayor complejidad dificulta su
operacionalización, lo que en nuestra opinión constituye su principal limitación.
Otros autores argumentan que estas teorías, incluyendo el modelo de creencias
sobre la salud, son útiles tan sólo para explicar conductas de salud que requieren
acciones conscientes y voluntarias, pero no para el caso de comportamientos sobre
los que la persona tiene poco o limitado control, razón por la cual, tal vez Ajzen
introdujo en la teoría de la acción razonada el factor control percibido del propio
comportamiento. Para estos autores una gran parte de las conductas de salud
pueden ser comprendidas mejor en términos de hábitos que se han convertido en
automáticos y que son controlados por claves contextuales y circunstanciales de las
que no es consciente la persona, por ejemplo: fumar en ciertos lugares, situaciones
o momentos.
En esta misma línea, nosotros consideramos que otra importante limitación de
esta teoría es la escasa atención que presta a las variables emocionales a la hora de
explicar las conductas de salud, cuando es sabido que éstas pueden jugar un
importante papel como determinantes del comportamiento saludable. Por ejemplo,
dejar de fumar es mucho más difícil cuando la persona está sometida a situaciones
que le generan tensión psicológica, y ciertas conductas de riesgo como el consumo
de drogas o una dieta desequilibrada se incrementan cuando se está sometido a

68
estrés. Este problema lo resuelve la teoría de la motivación protectora, de la que
nos ocupamos a continuación, incluyendo en su esquema conceptual el miedo
como un determinante del comportamiento de salud.

1.3. Teoría de la motivación protectora

El miedo que se les infunde a las personas al hacerles ver las graves
consecuencias que se derivarían de hacer o no determinadas conductas relacionadas
con la salud ha sido propuesto por Rogers[50] y Harris y Middleton[51] como uno de
los factores determinantes de la motivación que lleva a las personas a protegerse de
cualquier daño.
La teoría de la motivación protectora sostiene que la probabilidad de que una
persona tenga la intención de adoptar comportamientos de salud puede aumentarse
haciendo que ésta perciba que su salud está seriamente amenazada, pero que puede
hacer muchas cosas eficaces y a un coste muy bajo para reducir su riesgo de
enfermar.
Una vez establecida esta motivación protectora, ésta actuaría para prevenir la
enfermedad, promoviendo la práctica de distintos comportamientos relacionados
con la salud. Como se puede observar en la figura 3.5, en la que hemos tratado de
esquematizar el modelo. Sus componentes se dividen en dos clases de variables que
interaccionan entre sí, de forma aditiva, para determinar la fuerza de la motivación
de protección. Dichas variables son:

La apreciación de la amenaza. Esta variable resulta de restar a las ventajas de

la respuesta desadaptativa el miedo a enfermar (gravedad de la amenaza y
vulnerabilidad de la persona a caer enferma).
La evaluación de la respuesta de afrontamiento. Es el resultado de restar a la
eficacia de la respuesta y de la persona (autoeficacia) los costes de dicha
respuesta adaptativa.

Sin duda alguna, esta formulación tiene importantes implicaciones para la

intervención, de las cuales la más importante es que, en determinadas
circunstancias, enfatizar el riesgo puede ser tan eficaz como facilitarle a los
individuos información que aumente su autoeficacia.

Figura 3.5. Teoría de la motivación protectora

69
 Para finalizar este apartado, podríamos decir que estos modelos de la
expectativa-valor sostienen que la probabilidad de que una persona tenga la

70
intención de adoptar comportamientos de protección de la salud puede aumentar
haciendo que ésta perciba que su salud está seriamente amenazada, pero que puede
hacer muchas cosas eficaces y a un coste muy bajo para reducir el riesgo de
enfermar.
Ahora bien, aunque la intención sea un determinante importante del
comportamiento, estas teorías reconocen que sobre el desempeño efectivo no sólo
influye ésta, sino que hay otros factores que es necesario considerar, por ejemplo:
la información, la oportunidad, la fuerza de voluntad o la capacidad de mantener la
motivación durante la ejecución de una intención, etc. El concepto de percepción
de control sintetiza todos estos factores, por lo que no debe extrañarnos que sea la
teoría del comportamiento planificado la que haya obtenido más apoyo empírico.

71
2. Modelos y teorías de la autorregulación del comportamiento

El concepto de autoeficacia percibida de Bandura, al que ya hemos hecho

referencia al principio de este capítulo y al examinar los modelos de la expectativa-
valor, sobresale como uno de los principales factores cognitivos que regulan la
adopción de conductas favorecedoras de la salud y la eliminación de conductas
perjudiciales para la misma. De hecho, este concepto forma parte de los modelos
más recientes sobre los comportamientos relacionados con la salud.
Estos modelos tratan de integrar en una sola ecuación aquellos factores que
pueden predecir la probabilidad de que una persona realice o no, un determinado
comportamiento de salud, y plantean la relación entre estos determinantes como un
proceso dinámico que se sucede a través de una serie de etapas, cada una de las
cuales representa un modo distinto de relación entre éstos, es decir, una manera
diferente de enfrentarse el sujeto, a lo largo de su historia, a los problemas de salud.
Entre tales modelos incluimos los siguientes:

El modelo del proceso de la adopción de precauciones.[52]

El proceso de acción en favor de la salud.[53]
La teoría de la acción social.[54]

2.1. El modelo del proceso de la adopción de precauciones

Fue enunciado por Weinstein en 1988. Este autor sostiene que el modelo de
creencias sobre la salud y la teoría de la acción razonada y planificada se limitan a
identificar aquellas variables que pueden influir en la adopción de comportamientos
relacionados con la salud, pero no profundizan en el modo como éstas se pueden
combinar para predecir la probabilidad de que una persona realice un
comportamiento particular. Siendo éste, precisamente, el propósito de su modelo.
Dicho modelo supone que cuando las personas se enfrentan a la necesidad de
adoptar comportamientos protectores de la salud, atraviesan siete etapas de
creencias en su propia susceptibilidad. Cada una de estas etapas representa una
ecuación combinatoria particular de las variables que pueden influir en las acciones
de cada individuo. La travesía de una etapa a otra no tiene un sentido evolutivo, es
decir, las personas no atraviesan etapas de forma inevitable e incluso pueden

72
desplazarse de una a otra en sentido inverso, como ocurre por ejemplo con aquellas
que habiendo considerado la posibilidad de dejar de fumar abandonan dicha
consideración.
Las siete etapas que las personas atraviesan en su disposición de adoptar un
comportamiento orientado a la salud son las siguientes, éstas han sido ilustradas
con un ejemplo extraído de los trabajos de Weinstein:

1) Las personas no tienen información acerca de que su comportamiento sea

peligroso para la salud y, por lo tanto, no son conscientes del riesgo (“no
tengo conocimiento de que los niveles elevados de colesterol sean
peligrosos”).
2) Adquieren conciencia del riesgo y creen que otros también corren dicho
riesgo, pero mantienen un sesgo optimista; es decir, creen que si bien ciertos
comportamientos son peligrosos, el peligro sólo acecha a los demás (“mi
nivel de colesterol es elevado y esto se relaciona con una enfermedad
cardíaca, pero eso no me va a ocurrir a mí”).
3) Reconocen su propia susceptibilidad y aceptan la idea de que la precaución
podría ser eficaz en su caso, pero aún no se han decidido a entrar en acción
(“es probable que corra el riesgo de sufrir un ataque cardíaco, pese a lo cual
no tengo pensamiento de modificar mi dieta”).
4) Deciden pasar a la acción (“reduciré mi nivel de colesterol cambiando de
dieta”).
5) Pero, paralelamente, deciden que dicha acción es innecesaria (“el colesterol
alto es un riesgo para la salud del corazón, pero tengo claro que no cambiaré
de dieta ni tomaré ninguna pastilla”).
6) Adoptan las precauciones destinadas a reducir el riesgo (“tengo el propósito
de controlar mi colesterol, por ello he empezado a cambiar de dieta”) .
7) Mantienen la precaución en caso de resultar necesario (“voy a seguir con mi
dieta anticolesterol”).

Antes de entrar en acción, las personas deben superar el sesgo optimista y tener
la percepción de que los beneficios relativos de las precauciones son muy
superiores a los costes asociados a ellas (véase el esquema de la figura 3.6).

Figura 3.6. Modelo de adopción de precauciones

73
 Se le puede criticar a este modelo su incapacidad para valorar con precisión los
factores sociales, étnicos y demográficos que también afectan al comportamiento
de las personas que desean promover la salud. Además, ha suscitado muy pocos
trabajos empíricos, al margen de los desarrollados por el propio Weinstein, más
centrados en su concepto del sesgo optimista que en la contrastación del modelo.
[55]

2.2. El proceso de acción a favor de la salud

Schwarzer[56] considera que la adopción de precauciones o el cambio de hábitos

de riesgo para la salud debe ser vista como un proceso de autorregulación divisible
en varios estadios; uno de motivación, en el que se forma la intención de cambio, y
otro de acción o mantenimiento.
La formación de una meta o intención de conducta está influida por tres grupos
de variables cognoscitivas: 1) las percepciones de riesgo, 2) las expectativas de
resultados, y 3) la autoeficacia percibida.
Las percepciones de riesgo incluyen las propias percepciones de vulnerabilidad
y la gravedad percibida de una enfermedad o de un suceso crítico. En ocasiones,
estas percepciones de riesgo están distorsionadas y reflejan un sesgo optimista que
conduce a subestimar el riesgo objetivo. Pese a lo cual, cierto grado de amenaza

74
puede tener un valor motivacional en el proceso de toma de decisiones. En
términos causales estas percepciones de riesgo influyen sólo en la instauración o
inicio del estadio, siendo su efecto indirecto más que directo.
Una vez que se han formado las expectativas de resultado y la autoeficacia, el
valor motivacional de las percepciones de riesgo es inapreciable; si una persona
cree que existen medios que le conducen a un resultado o solución del problema, y
que está capacitada para encontrar o desarrollar dicho medio, para qué le iba a
servir percibir el riesgo del problema.
Las expectativas de resultados representan el conocimiento de que un
determinado comportamiento conduce a unos determinados resultados, es decir,
son las creencias específicas acerca de la contingencia conducta-resultados. Dicha
contingencia está mediada por la amenaza, de manera que ésta puede estimular la
adquisición del conocimiento específico de la contingencia. Las personas aprenden
a considerar las acciones como causa de los sucesos y confían en la posibilidad de
cambiar las conductas de riesgo, pero la confianza en las consecuencias
dependientes de la acción no supone necesariamente que las personas se consideren
a sí mismas como agentes de cambio.
Es posible diferenciar las creencias de autoeficacia de las creencias medios-fines
(expectativas de resultados); mientras que las primeras se refieren a una atribución
causal interna de las acciones, las segundas hacen referencia a las consecuencias
más probables que producirán las acciones. Por ejemplo, una persona puede estar
convencida de que abandonar el tabaco daría como resultado un mayor nivel de
salud y la neutralización del riesgo de padecer un cáncer de garganta (expectativa
de resultado), y esta misma persona cree que no es capaz de llevar a cabo las
acciones oportunas para ello (expectativa de eficacia o autoeficacia).
Por tanto, las expectativas de resultados determinan la intención, bien de forma
directa o bien de forma indirecta a través de la autoeficacia percibida.
Ahora bien, la formación de una intención de conducta no garantiza que la
persona adopte esta última. Las buenas intenciones no garantizan las
correspondientes acciones; las correlaciones entre la intención y el comportamiento
varían de forma sustancial de un caso a otro. En la fase anterior de motivación, se
describía lo que la persona ha decidido hacer; en el segundo estadio del modelo, se
describe el esfuerzo que la persona invierte en llevar a cabo la acción y cuánto
tiempo persiste en ello. Tres son los factores determinantes en esta fase:

uno de carácter conductual (plan de actuación),

otro de carácter cognitivo (autoeficacia o control de la acción),

75
 y un tercero de carácter situacional, que hace referencia a las barreras y
recursos externos.

De todos ellos, el factor central es el cognitivo que instiga y controla la acción;

se trata pues de un proceso de autorregulación que se subdivide en dos etapas:
planes de acción y control de la acción.
En la primera etapa, la intención de llevar a cabo una conducta saludable y
particular es transformada en instrucciones precisas sobre el modo de ejecutarla.
Por ejemplo, la intención de perder peso debe transformarse en un plan de cómo
hacerlo, es decir, qué alimentos comprar, cuándo y con qué frecuencia comer, qué
cantidades, cuándo y dónde hacer ejercicio, etc.
Este proceso se verá facilitado por las creencias de autoeficacia que ayudarán a
la persona a generar diferentes maneras de llevar a cabo la acción deseada
(estrategias) y acrecentará su capacidad para evaluar cuál de las diferentes
alternativas dará mejor resultado.
Una vez que se ha iniciado la acción, hay que mantenerla, por lo que el segundo
paso de esta etapa es el control de la acción que también está vinculado al sentido
de la autoeficacia. Será esta variable la que determine la cantidad de esfuerzo y el
tiempo que la persona deberá invertir para superar los obstáculos, hasta alcanzar la
meta deseada. La autoeficacia puede aumentarse si en la fase de planificación se ha
previsto el logro de sus metas proximales al objetivo final, viéndose favorecido de
esta forma el manejo de situaciones más difíciles o críticas.
En este sentido, el modelo asume que la clave para un exitoso control de la
acción es el autorreforzamiento. La adopción de conductas de salud presenta un
serio problema que tiene que ver con el gradiente de reforzamiento: cuando
optamos por practicar una conducta saludable, tenemos que renunciar a las
recompensas inmediatas, tangibles y seguras que proporcionan los malos hábitos
(por ejemplo, fumar) mientras que debemos esperar largo tiempo para recibir las
recompensas del comportamiento sano y que nos parecen menos tangibles y
seguras (por ejemplo, no contraer cáncer de garganta).
Si la persona centra su atención en recompensas a corto plazo derivadas del
cambio mismo (por ejemplo, sentirse a gusto con uno mismo por actuar según su
propia intención) es más probable que el cambio sea duradero. En este punto
conviene señalar que los fumadores, por ejemplo, cuando dejan el tabaco se forman
impresiones negativas, cada vez más fuertes, acerca del típico fumador al que ven
como alguien cada vez más diferente a ellos mismos. Este proceso cognitivo tiene
un doble efecto para el exfumador: 1) desaprobar la conducta de fumar, y 2)

76
recompensar el no fumar.
Por último, al adoptar una determinada conducta de salud hay que considerar
también otras variables situacionales como son las barreras y el contexto social.
Entre las primeras podemos citar las siguientes:[57]

a) Barreras culturales y actitudinales. Un valor cultural como la belleza puede

estar reñido con seguir una dieta sana.
Por ejemplo, en ciertas tribus de Samoa el patrón de belleza es la obesidad,
por lo que sus miembros suelen hacer comidas pantagruélicas que atentan
contra la salud. Otro ejemplo lo podemos extraer del sentido fatalista de la
vida característico de la cultura andaluza (“pa tres días que vamos a estar
aquí”) que lleva a equiparar la “buena vida” con hábitos poco saludables
(abusar del alcohol, comer en exceso, etc.). También cabría citar aquí los
intereses económicos que se esconden tras la publicidad sobre el poder de la
tecnología médica que nos lleva a transferir la responsabilidad de nuestra
salud a los médicos.

b) Barreras provenientes de la naturaleza de los hábitos de salud. Como ya se

indicó anteriormente, la probabilidad de ocurrencia de los hábitos de salud es
mucho menor que la de los patógenos, dado que son poco gratificantes a corto
plazo. Además, los hábitos de vida saludables a menudo requieren bastante
disciplina, algún esfuerzo, ciertas incomodidades y renunciar a las
satisfacciones inmediatas asociadas a los comportamientos de riesgo para la
salud.
c) Barreras provenientes de la estructura del sistema sanitario. Orientado
fundamentalmente bajo los auspicios del modelo biomédico, a lo asistencial
(tratamiento y curación de la enfermedad), aboga por un tipo de usuario
pasivo, más confiado en la tecnología médica que en sus propias capacidades
para desarrollar hábitos saludables.

El contexto social en el que transcurre la vida personal puede ser también un

obstáculo para la adopción de un comportamiento saludable. Por ejemplo, una red
social que ignore el proceso de manejo de la conducta de dejar de fumar al
consumir cigarrillos en presencia del exfumador crea una situación estresante y
difícil de superar, que pone a prueba la fuerza de voluntad de éste. Por otra parte, si
alguien cercano al exfumador, por ejemplo su cónyuge, decide también dejar de
fumar, entonces se crea una situación de apoyo social que permite a éste mantener

77
su abstinencia pese a que pueda tener poca voluntad.
Cabe recordar aquí el concepto de autoeficacia interactiva propuesto por
Taylor, Bandura, Ewart y Miller,[58] en su estudio sobre autoeficacia y
rehabilitación con pacientes postinfartados para hacer referencia tanto a la
autoeficacia del paciente, como a la de su esposa sobre la capacidad física del
marido, ambas correlacionaron de forma significativa con la capacidad
cardiovascular de este último; es decir, las personas que han sufrido infartos leves
pueden mejorar sus capacidades físicas en función no sólo de su auto-eficacia, sino
también de las percepciones que de dichas capacidades tienen sus allegados, lo que
juega un papel crucial en la recuperación del ritmo de vida normal de este tipo de
pacientes.
Tanto la consideración de las barreras con las que puede tropezar una persona en
su intención de llevar a cabo una conducta de salud, como el concepto de
autoeficacia interactiva, vienen a demostrar una de las tesis que a nuestro juicio
justifica la aplicación de la orientación psicosocial al dominio de la psicología de la
salud, y que parafraseando a Costa y López podríamos formular del siguiente
modo:
“La salud y la enfermedad no son acontecimientos que ocurran exclusivamente en el espacio
privado de nuestra vida personal, [...] sino que acontecen en el denso tejido social y
ecológico en el que transcurre la historia personal.”

M. Costa Cabanillas y E. López Méndez (1986). Salud comunitaria (p. 17). Barcelona:
Martínez Roca.

A modo de resumen, presentamos en la figura 3.7. el esquema que hacen del

modelo Schwarzer y Fuchs.[59]

Figura 3.7. Modelo de acción en favor de la salud

78
2.3. Teoría de la acción social

Esta teoría fue propuesta por Ewart[60] para dar cuenta de lo que él consideraba
los problemas más acuciantes de la salud pública: la falta de adherencia a los
tratamientos y regímenes médicos y, sobre todo, a las campañas de carácter
preventivo. Para abordar esta problemática, Ewart centró su propuesta teórica en
los procesos de interacción social y en las capacidades generativas del
pensamiento. Por tanto, podríamos considerar esta teoría como un intento más de
integración conceptual.
En su formulación más simple (véase el esquema de la figura 3.8), el modelo
está representado por tres dimensiones: 1) el proceso de auto-cambio (la
autorregulación como una acción deseada), 2) las influencias contextuales, y 3) los
hábitos o acción-estado.
Plantea que los procesos de cambio del comportamiento y el mantenimiento de
unos determinados hábitos de salud están mediados por el contexto social, que
proporciona la estructura causal que une los procesos de cambio personal a los
ambientes interpersonales, y especifica las influencias organizacionales y de
relaciones sociales que permiten o constriñen el cambio personal.
Para esta teoría, las intervenciones de carácter preventivo implican, casi
siempre, la creación de hábitos protectores o secuencias de comportamientos o

79
rutinas que disminuyen el riesgo personal de padecer una enfermedad. En esta
teoría, los hábitos saludables pueden ser representados como un bucle de control
acción-resultado, en el que la autorregulación es la condición de su propio
mantenimiento; es decir, un equilibrio dinámico entre las actividades
autoprotectoras y la experimentación de sus consecuencias biológicas, emocionales
y sociales. De tal forma que las acciones son guiadas por sus consecuencias, sobre
cuyas bases la persona realiza ajustes de comportamiento compensatorios, siendo el
resultado una acción-estado. Por tanto, el punto de partida para cualquier
intervención según este modelo, será el análisis de las relaciones entre las
conductas peligrosas o valiosas para la salud y sus efectos, tanto experimentados
como posibles.
En este punto, conviene recordar que este modelo supone la existencia de
mecanismos que capacitan a la persona para llevar a cabo transiciones de un hábito
a otro, de uno viejo y peligroso para la salud a uno nuevo y beneficioso para la
salud. Entre tales mecanismos de transición, Ewart destaca la valoración
motivacional que hace la persona en términos de posibles resultados (expectativas
de resultados), evaluación de sus capacidades (autoeficacia percibida) y generación
de metas que guían y dinamizan la solución de los problemas (establecimiento de
metas).
Por otro lado, este modelo subraya que los guiones de acción personal están
conectados con los de otros miembros del contexto socio-familiar, siendo esta
interdependencia social uno de los determinantes fundamentales del cambio de
comportamiento y de su mantenimiento. En los términos propuestos por Ewart, una
relación social estrecha es aquélla en la que los guiones de acción de cada persona
implicada están interconectados o son interdependientes, definiendo el número de
guiones interconectados y el número de propósitos al que sirven tales conexiones la
densidad de la relación; cuanto más densa es una relación social, tanto mayor es la
probabilidad de que el intento de una persona de alterar una simple rutina de
comportamiento trastorne las rutinas y metas de los otros, y se socave su
compromiso con nuevas pautas de comportamiento de salud.
Por último, el contexto modifica las capacidades personales y las relaciones
sociales afectando al establecimiento de metas, la consideración de oportunidades
para la acción y el diseño y ejecución de estrategias de salud relevantes. Estas
influencias contextuales son analizadas en términos de:

Escenarios, entendidos como características físicas de nuestro ambiente, de

tareas rutinarias y de medio social inmediato. Éstos influyen sobre las metas y

80
 estrategias de comportamiento al determinar el acceso a los recursos
materiales necesarios.
Relaciones sociales o conjunto de beneficios, expectativas y obligaciones que
influyen en el establecimiento de metas y en la elección de estrategias en pro
de la salud. Además, las relaciones sociales proporcionan modelos cuyo
comportamiento facilita o inhibe las pautas de acción.
Estructuras organizacionales que canalizan las metas, expectativas y
estrategias personales de diversas formas.

Estas influencias sociales se combinan con los condicionantes biológicos para

generar estados de ánimo o de activación que influyen sobre la atención, el tipo de
información de salud codificada en la memoria, el grado en que se procesa dicha
información y la capacidad para recuperarla.
En la figura 3.8 representamos este modelo que, en nuestra opinión, por su
complejidad ha suscitado poco interés entre los investigadores. De hecho, nosotros
sólo conocemos una aplicación del mismo para predecir y explicar el cambio de
comportamiento y la promoción del bienestar después de un ataque cardíaco; las
personas que sobreviven a un ataque cardíaco tienen numerosas dificultades, tanto
de comportamiento como psicológicas para seguir los consejos médicos respecto a
los cuidados rutinarios que deben llevar a cabo, por ejemplo, sus miedos
infundados dificultan la adopción de cambios en sus estilos de vida como
desempeñar un trabajo normal, participar en actividades recreativas, adherirse a un
programa de ejercicio físico, etc.

Figura 3.8. Teoría de la acción social (Ewart, 1991)

81
 En opinión de Ewart y Fitzgerald,[61] la teoría de la acción social sobre el
cambio de comportamiento de salud sugiere técnicas para incrementar el bienestar
y modificar los factores comportamentales de riesgo; en concreto, la modificación
de las evaluaciones de autoeficacia junto con la implicación de los miembros de la
familia del paciente para que éste aplicase una rutina de cuidado médico y de
visitas clínicas, así como un seguimiento a través del teléfono fueron efectivas; lo
que, a su vez, tuvo consecuencias positivas en el bienestar y en la calidad de vida
del paciente.

82
3. Balance final sobre los determinantes del comportamiento de salud

Los modelos examinados demuestran que es posible responder a algunas de las

cuestiones centrales de la Psicología de la Salud: ¿por qué adoptan las personas
comportamientos protectores de la salud?, ¿de qué manera podemos ayudar a las
personas a la adopción de comportamientos de salud y al abandono de hábitos de
riesgo?, ¿qué factores permiten predecir el cumplimiento y por qué algunas
personas no siguen el consejo del médico?, ¿cómo se puede mejorar el
cumplimiento?
A la luz de los modelos expuestos, podríamos decir que para que una persona
adopte comportamientos de salud, es necesario que:

1) Perciba que su salud está amenazada.

2) Considere que dicha amenaza representa, en su caso, un riesgo serio para la
salud; lo que implica que ha superado el sesgo optimista.
3) Opte por efectuar alguna acción al respecto y sienta que es capaz de llevarla a
cabo, que está bajo su control.
4) Estime que dicha acción es aceptada e incluso modelada y recompensada por
su entorno social.
5) Considere que ésta tiene una alta probabilidad de reducir el riesgo a un coste
aceptable.

Según todo ello, el entorno social del sujeto es un determinante principal de la

adopción de comportamientos de salud, a través de la presión de los otros el
individuo establece una norma con la que se siente comprometido y cuyo
cumplimiento es recompensador en sí mismo, entre otras cosas por lo que supone
de coherencia y equilibrio personal. Nunca será suficiente el énfasis que pongamos
en el papel del entorno social respecto a la salud de los sujetos, ya que, como
hemos tenido oportunidad de ver, aun en el caso de que el sujeto perciba un riesgo
para su salud, esto no será suficiente para adoptar una acción protectora si los otros
no presionan en dicha dirección.
Por otra parte, aunque no todos los modelos expuestos establecen de forma
explícita el modo como podemos actuar para ayudar a las personas a realizar
comportamientos de salud y abandonar hábitos de riesgo, sí que señalan qué
factores predicen o explican tales cursos de acción, lo que nos permite deducir

83
algunas líneas maestras de cara a la modificación del comportamiento.
Estos modelos subrayan la idea de que la adopción de un comportamiento de
salud es un proceso y no un estado, siendo posible que recaigamos en nuestros
hábitos de riesgo, sobre todo porque nuestra conducta se define en interacción con
las situaciones sociales y no siempre nos enfrentamos a situaciones de bajo riesgo,
en las que el medio presiona a favor de la salud, sino que también nos enfrentamos
a situaciones de alto riesgo, en las que el entorno social presiona en contra de la
adopción de comportamientos saludables.
En cuanto a los factores que permiten predecir y explicar por qué algunas
personas son reacias a seguir el consejo del médico, la investigación ha acumulado
un cuerpo importante de evidencia empírica que pone de manifiesto que estos
determinantes son:

1) La percepción de los pacientes sobre la gravedad de su enfermedad.

2) La creencia del paciente de que su comportamiento no le beneficiará.
3) Una pobre y deficiente comunicación con el profesional de la salud.
4) La falta de apoyo social.

La interacción con el profesional de la salud es un factor determinante de

primera magnitud en este caso, como ha puesto de manifiesto la teoría de la acción
social, ya que la resistencia de algunas personas para no seguir los consejos del
médico está relacionada con una comunicación deficiente entre éste y el paciente.
Para mejorarla, León, Jarana y Blanco[62] proponen al profesional de la salud las
siguientes medidas:

Ponerse en el lugar del paciente. Solicitarle información útil para la elección y

puesta en práctica del tratamiento.
Simplificar las prescripciones todo lo que le sea posible.
Ajustar éstas a la rutina diaria del paciente.
Explicárselas con claridad.
Lograr la participación de las personas allegadas al paciente y establecer una
red de apoyo.
Realizar un seguimiento del cumplimiento por parte del paciente.

Todo lo cual supone desarrollar entrenamientos en habilidades sociales como

una herramienta fundamental en la formación de los profesionales de la salud. Lo
que, a su vez, redunda en su nivel de salud laboral, pues evita la frustración y el
distrés asociados a su función asistencial.[63] Dichos entrenamientos estarían

84
orientados, de acuerdo con lo expresado antes, a que el profesional de la salud
mantenga una interacción satisfactoria y eficaz con los pacientes, y les dote de las
capacidades necesarias para que cumplan con las prescripciones que se les
proporciona.
Para terminar, podríamos decir que los modelos examinados constituyen
herramientas útiles y necesarias para el desarrollo de nuestra disciplina, ya que han
generado una serie de investigaciones que han aumentado nuestro conocimiento
sobre el comportamiento de las personas relacionado con la salud, nos han
permitido organizar y explicar las observaciones que a este respecto habíamos
acumulado, y nos facilitan una guía para la acción, de cara a que podamos prestar
un servicio a aquellas personas que necesitan modificar sus comportamientos de
riesgo.
Sin duda alguna, estos modelos representan tan sólo un número limitado de los
múltiples factores que pueden actuar como determinantes del comportamiento de
salud en un momento dado. Aún más, ni siquiera agotan los determinantes y
procesos del comportamiento social que pueden ser útiles para explicar los
problemas relacionados con la salud.
Por tanto, queda mucho para llegar a predecir el comportamiento relacionado
con la salud con total precisión y fiabilidad. Estos modelos pueden ayudarnos a que
nos formulemos las preguntas relevantes; aunque ello no será suficiente, también
deberemos transformar tales preguntas en procedimientos metodológicos que
garanticen la validez y fiabilidad de las observaciones que efectuemos. Por todo
ello, en el siguiente capítulo nos ocupamos de la forma como procedemos para
construir nuestro conocimiento en este ámbito. Ahora bien, aquí sólo haremos
referencia a las estrategias metodológicas que son peculiares a la Psicología de la
Salud, por entender que los diseños de investigación utilizados en este campo son
comunes a los que emplea la Psicología y objeto de otras materias de dicha
licenciatura.

85
Conclusiones

Hemos expuesto los modelos teóricos que conforman la estructura de análisis de

la Psicología de la Salud agrupándolos en dos categorías:

a) Las teorías de la expectativa-valor que sostienen la tesis de que las actitudes y

las creencias son los principales determinantes del comportamiento. En esta
categoría hemos incluido los modelos de creencias de salud, la teoría de la
acción razonada y del comportamiento planificado, y las teorías de la
motivación protectora, propuestas teóricas que sostienen que la opción por un
diferente curso de acción se basa en dos tipos de cogniciones:

la probabilidad subjetiva de que un determinado comportamiento

conducirá a un conjunto de resultados esperados, y
la valoración de los resultados de la acción.

Estas teorías predicen que una persona elegirá entre varios cursos de acción
alternativos aquel que tenga más posibilidades de fructificar en consecuencias
positivas o de evitar las negativas.
b) Los modelos sobre la autorregulación del comportamiento (el modelo del
proceso de la adopción de precauciones, el del proceso de acción a favor de la
salud y la teoría de la acción social) que parten de dos ideas básicas:

Una, que el principal determinante de los comportamientos relacionados

con la salud es la motivación intrínseca o necesidad subyacente en el
individuo de competencia y autodeterminación, que nace de las
satisfacciones derivadas de cumplir criterios internos y de una
percepción de la eficacia personal obtenida a través del propio
rendimiento y de la interacción recíproca con el medio, en la que
intervienen mecanismos tales como la persuasión, la comparación social
o el modelado.
Dos, que la autorregulación del comportamiento de salud es un proceso
divisible en distintos estadios o etapas, en cada una de las cuales las
interacciones entre los determinantes del comportamiento serían
distintas.

86
Capítulo IV

87
Peculiaridades metodológicas de la Psicología de la
Salud
Silvia Medina Anzano
José María León Rubio
Isabel María Herrera Sánchez

Extender la estructura conceptual de la Psicología al campo de la salud, implica

responder a un amplio rango de problemas que pueden ser abordados también por
una gran variedad de estrategias o diseños de investigación, ninguno de los cuales
merece el calificativo de “mejor”; su elección depende del modo en que uno mismo
se plantee las cuestiones que se pretenden resolver.
El diseño es el plan global que integra de forma coherente los objetivos o
hipótesis que se persiguen, la asignación de las personas a los tratamientos, si los
hubiere, las técnicas de recogida de datos a utilizar y los análisis que se tengan
previstos.
La elección del diseño estará condicionada por 1) las garantías que nos ofrezca
en cuanto a la validez interna y externa se refiere, 2) los propósitos de la
investigación, y 3) su practicidad.
Por tanto, depende de las decisiones que el investigador haya tomado respecto al
tipo de problema investigado, las hipótesis que pretende contrastar, las variables
que analizará, etc. En definitiva, no existe un conjunto de principios universales
que nos permitan tomar una decisión automática a la hora de elegir un diseño; salvo
el que éste permita la obtención de la máxima información inequívoca posible
respecto a los objetivos de la investigación. Al elegir un diseño lo importante es
que éste permita obtener la máxima información inequívoca posible respecto a los
objetivos de la investigación.
Teniendo en cuenta estas observaciones y considerando que lo fundamental es
conocer las condiciones de aplicación de cada diseño, a continuación exponemos
los diseños más utilizados por los psicólogos de la salud y por los epidemiólogos.
Disciplinas éstas que, aunque comparten algunos métodos para el análisis de los

88
comportamientos relacionados con la salud, han realizado sus propias
contribuciones a la metodología científica. Por último, exponemos los principales
aspectos de la praxis de la evaluación de programas de salud.
Los objetivos de este capítulo son:

Definir los diseños de investigación más utilizados en Psicología de la Salud

y ejemplificarlos.
Establecer la importancia de la investigación epidemiológica para la
construcción de la Psicología de la Salud.
Explicar los principales diseños utilizados en los estudios epidemiológicos e
ilustrarlos.
Enumerar las principales características definitorias de la evaluación de
programas de salud.
Exponer los modelos más utilizados en la evaluación de programas de salud.

89
1. Diseños de investigación más utilizados en Psicología de la Salud

Os presentamos los diseños más utilizados en Psicología de la Salud,

organizándolos de menos a más validez interna en los siguientes tipos: 1) estudios
de caso, 2) correlacionales, 3) cuasi-experimentales, y 4) experimentales.

1.1. Estudios de caso

Los casos de interés en Psicología de la Salud pueden ser personas o programas,

sin embargo, la mayor parte de los estudios realizados se han centrado en la
intervención con personas y se han utilizado, por lo general, para documentar la
eficacia de un tratamiento con alguien que tiene una enfermedad grave,
desconocida o poco frecuente.
En un estudio se describe un caso de una paciente de 22 años afectada de
alopecia y pústulas en la cabeza que recibía tratamiento dermatológico desde hacía
ocho meses sin obtener resultados. Se estableció la hipótesis de que la ansiedad que
sufría la paciente en situaciones sociales le llevaba a tocarse el pelo y a rascarse la
cabeza hasta hacerse sangre, y que esto era debido a su ausencia de habilidades
sociales. Se evaluaron las habilidades sociales de la paciente y se diseñó un
programa de entrenamiento que, de acuerdo con la evaluación realizada, se orientó
al desarrollo de habilidades sociales en las situaciones ansiógenas. Los datos
obtenidos permitieron establecer que, a medida que iba superando sus déficits
sociales, su problema dermatológico iba mejorando hasta llegar a desaparecer.[64]
Una de las preguntas más importante que se nos plantea a la hora de realizar este
tipo de estudios es: ¿cómo se deben seleccionar los casos? Los criterios de
selección pueden ser los siguientes:

casos fáciles de abordar, y

que pertenezcan a contextos donde las indagaciones realizadas tengan buena
acogida, quizá aquellos en los que se puedan identificar informadores y que
cuenten con personas dispuestas a dar su opinión.

Por otro lado, es muy importante valorar el progreso del caso en los primeros
momentos del estudio, dicha evaluación nos orientará sobre si conviene o no

90
continuar el estudio.
La cuestión más problemática que plantean estos estudios es la de la
generalización de los resultados obtenidos. Al estudiar casos concretos, se
magnifican los errores muestrales, aunque, cuando se opta por realizar este tipo de
estudios, no es para generalizar los resultados, dado que su cometido real es la
particularización. Se elige un caso particular para llegar a conocerlo y
comprenderlo bien; y ésta es su principal ventaja, que permiten analizar casos
especiales con gran detalle, por tanto, son muy útiles como fundamento de dudas o
preguntas acerca de los supuestos teóricos de la intervención, para el estudio de
fenómenos raros de los que se desconoce casi todo, para el desarrollo de nuevas
destrezas técnicas y para perfeccionar las que ya se poseen.
Otro aspecto muy debatido en torno a los estudios de casos ha sido el del énfasis
que ponen en la interpretación. Prestar tanta atención a la interpretación puede
suponer errores, por ello, los investigadores de casos han propuesto estrategias que
les permitan alejarse de la mera intuición, de las buenas intenciones de hacer bien
el trabajo y de la simple repetición de la recogida de datos.
Estas estrategias que persiguen aumentar la validez de las interpretaciones se
denominan triangulación. Las más empleadas son la triangulación de las fuentes de
datos y de la teoría. La primera de ellas consiste en observar si el caso sigue siendo
el mismo en otros momentos, en otros espacios o cuando las personas interactúan
de forma diferente. La segunda consiste en comprobar si distintos observadores,
que pueden tener puntos de vista teóricos alternativos, describen el fenómeno de
forma similar (descripción triangulada) y están de acuerdo sobre su significado
(interpretación triangulada), en cuyo caso diremos que la teoría está triangulada.
Sin embargo, los autores que abogan por el constructivismo, consideran que
resulta difícil creer que la observación o interpretación compleja se pueda
triangular, para ellos, estas estrategias sirven para buscar interpretaciones
adicionales más que para confirmar un significado único.

1.2. Correlacionales

Aportan información acerca del grado de relación que existe entre las variables
estudiadas. Tratan de responder a preguntas tales como: ¿qué relación existe entre
el estrés, la depresión y la enfermedad física?, ¿qué relación existe entre el apoyo
social y la salud?, ¿existe relación entre el nivel de información sobre una
enfermedad y los hábitos de vida?, etc.

91
 Por ejemplo, se trataron de analizar las posibles relaciones de la percepción de
control con el uso de servicios y el consumo de medicación en pacientes con
Síndrome Fibromiálgico.[65] La muestra estuvo compuesta por 100 pacientes
diagnosticados de fibromialgia, que fueron atendidos en los servicios de
reumatología de los hospitales de San Juan (Alicante), Elche, Elda, Orihuela y
Villajoyosa. Las variables del estudio hacían referencia a datos sociodemográficos
(edad, estado civil, nivel educativo, y situación laboral), historia clínica y dolor
(tiempo de padecimiento del problema, servicios consultados por el problema en
los últimos 12 meses, consumo de medicación en los últimos 7 días, número de
fármacos diferentes y percepción de intensidad de dolor), y percepción de control
(locus de control de dolor, expectativas de autoeficacia y competencia percibida en
salud).
Los resultados apoyaron la existencia de una relación entre la creencia de
control, el uso de servicios y el consumo de medicación. Por ejemplo, el análisis de
correlación indicó que:

la autoeficacia en el manejo del dolor se asocia significativa y negativamente

con el consumo de analgésicos; esto es, a mayor autoeficacia menor consumo
de analgésicos, y
las creencias de control interno se relacionan con el consumo de somníferos,
en el sentido de que los sujetos que poseen un locus de control interno
consumen menos somníferos.

Las investigaciones que emplean este método adoptan el siguiente esquema:

Formulación del problema de investigación; por ejemplo: ¿existe relación

entre la salud y el estatus socioeconómico?
Formulación de las hipótesis que van a ser sometidas a prueba; por
ejemplo,“cuanto más elevado sea el estatus socioeconómico, mejor será el
nivel de salud”.
Recogida de datos siguiendo un proceso sistemático y de control de las
posibles variables contaminadoras; por ejemplo, elegir las pruebas adecuadas
para medir el nivel de salud y determinar el estatus socioeconómico,
seleccionar una muestra representativa de los sujetos de la población a la que
se quieren generalizar los resultados y administrar las pruebas elegidas a
todos los sujetos de la investigación en las mismas condiciones.
Cálculo del coeficiente de correlación más adecuado entre las variables que se
estudian. La elección del coeficiente va a estar determinada por las

92
 características de las variables: continua o discreta, nivel de medida, etc., y
por el tipo de datos obtenidos. Éste es el principal problema que se le plantea
al científico al llevar a cabo una investigación correlacional, dado que la
elección de un coeficiente inadecuado puede invalidar los resultados.
Elaboración de conclusiones y difusión de los resultados.

La principal limitación que presentan estos estudios es que no permiten

establecer relaciones causales entre las variables estudiadas. Sin embargo, con la
información que aportan es posible establecer predicciones (fundamentadas en el
grado de correlación hallado) acerca de los resultados que se pueden encontrar en
una variable (criterio) a partir de los resultados obtenidos en la otra (predictora).
Como ya se ha dicho, esta información puede ser exactamente el dato que busca el
investigador, o ser utilizada como herramienta exploratoria antes de diseñar un
estudio de carácter experimental.

1.3. Cuasi-experimentales

Las principales características de este tipo de investigaciones pueden ser

resumidas en los siguientes términos:

Utilizar escenarios naturales, generalmente de tipo social.

Carecer de un control experimental completo; la restricción más común suele
ser la incapacidad para asignar los sujetos de forma aleatoria a las diversas
condiciones.
Usar procedimientos que minimicen o eliminen las fuentes de invalidez
interna como sustitutos del control experimental.
Se pueden utilizar cuando no es posible realizar una investigación
experimental o cuando es necesario ayudar a analizar alguna situación social
dada.

Dentro de este grupo, los diseños más utilizados en el ámbito de la salud son los
diseños ex post facto, aquéllos en los que el investigador no asigna a los sujetos de
forma aleatoria a los distintos valores de la variable independiente, sino que los
selecciona por poseer ya un determinado valor en dicha variable. Los sujetos son
elegidos para la investigación por presentar una serie de características. Se utilizan
cuando el interés de la investigación se centra en variables del organismo tales
como el sexo, la edad o cuando por distintos motivos resulta imposible manipular

93
la variable independiente, lo que es bastante frecuente en Psicología de la Salud,
donde el interés se centra en variables como el peso, la diabetes, etc. Los
participantes son asignados a los distintos grupos según los distintos valores de la
variable independiente.
En función del tipo de estrategia que utilizan se pueden clasificar en diseños ex
post facto prospectivos y retrospectivos:

Los primeros miran hacia delante en la vida de las personas, seleccionando

grupos de personas con diferentes valores en la variable independiente que a
posteriori serán comparados respecto a la variable dependiente.
En los retrospectivos, la muestra es seleccionada en función de las
características de la variable dependiente y, de forma retrospectiva, se buscan
posibles variables independientes explicativas.

1.3.1. Ejemplos de diseño ex post ipso prospectivo y retrospectivo

Un ejemplo de diseño ex post facto prospectivo es conocer qué efectos tiene el

consumo de alcohol en personas sanas (no bebedoras, bebedoras moderadas y
grandes bebedoras) sobre las muertes producidas por enfermedad coronaria. Como
ejemplo de diseño ex post facto retrospectivo hemos elegido un estudio de VanOss
y colaboradores;[66] estos autores utilizaron la teoría de la acción razonada como
marco para determinar ciertas creencias y componentes culturales de fumadores
hispanos que pudieran influir en una campaña antitabaco. El trabajo tuvo dos
propósitos:

identificar diferencias entre hispanos y blancos no hispanos, respecto a las

consecuencias y personas normativas que predicen la intención de abandonar
el hábito de fumar, y
explorar las diferencias entre los hispanos que intentan dejar de fumar y
aquellos que no lo intentan.

Los sujetos fueron 263 hispanos y 150 blancos no hispanos, fumadores,

residentes en San Francisco, California. Se encontró que la intención de dejar de
fumar estaba más marcada por el componente actitudinal que por el normativo del
modelo, y se pudo identificar un patrón de diferencias culturales entre los dos
grupos, las posibles consecuencias relativas a la familia y la preocupación por el
mal aliento contribuyeron más a la hora de dejar el tabaco en los hispanos, que en

94
los blancos no hispanos, mientras que los posibles efectos secundarios del
abandono del tabaco condicionaron más las actitudes de los no hispanos blancos
que las de los hispanos. El mal olor de los cigarrillos, la mejora de las relaciones
familiares, el aumento de peso, tener mejor sabor de boca y respirar mejor, fueron
las consecuencias que discriminaron más entre los hispanos que intentaban o no
dejar de fumar.
En cuanto a sus limitaciones, presentan amenazas potenciales a la validez
interna y externa. Si la muestra es elegida mediante un procedimiento que
maximice su representatividad, la validez externa estará garantizada; sin embargo,
no siempre es posible seleccionar la muestra de forma adecuada, por ejemplo,
muchos trabajos se realizan con voluntarios, lo que implica un sesgo que limita la
posibilidad de generalizar los resultados. Pese a estas amenazas potenciales, tienen
la ventaja de ser más flexibles que los diseños experimentales, lo que permite
estudiar fenómenos que no pueden ser analizados de forma experimental.

1.4. Experimentales

Se utilizan para comprobar con rigor el efecto de un fenómeno determinado

sobre el comportamiento: ¿de qué manera la empatía mostrada por el médico
determina la conducta de cumplimiento del paciente?, ¿cómo se logra una mayor
adherencia a una campaña de salud, mediante una estrategia de interacción cara a
cara o dando mensajes de salud a través de los media?, ¿en qué medida la
autoeficacia predice la resistencia a la recaída en un comportamiento considerado
de riesgo?, etc.
Sus características distintivas son:

sistematización del proceso;

elicitación de los fenómenos a estudiar;
control del ambiente y de las características que no se desean investigar, y
variabilidad provocada del hecho que se desea investigar. Por tanto, su
escenario natural es el laboratorio.

Dentro de este grupo podemos diferenciar entre diseños: intergrupos,

intragrupos e intrasujeto.

1.4.1. Diseños intergrupos o de comparación entre grupos

95
 Se suelen emplear para comparar la efectividad de distintas intervenciones, por
lo que tratan de responder a la pregunta: ¿cuán efectivas son las intervenciones
psicológicas y de comportamiento realizadas?
Se selecciona a una muestra de personas que con posterioridad son divididas de
forma aleatoria en dos o más grupos homogéneos que recibirán distintos
tratamientos, que también son asignados de forma aleatoria a cada uno de los
diferentes grupos. El azar nos permite esperar que la influencia de todas las
variables se distribuya por igual entre los diferentes grupos.
Otra estrategia utilizada con frecuencia es la inclusión de grupos control. Las
personas que conforman el grupo experimental reciben el mismo tratamiento que
las del control, excepto en un factor: el grado de exposición a la variable
independiente. Los más utilizados en Psicología de la Salud han sido los siguientes:

a) Cuando en la investigación sólo se manipula una variable independiente.

Entre los numerosos tipos que existen los más utilizados en Psicología de la
Salud han sido:

diseño de grupo control pretest-postest;

diseño de grupo control con sólo postest y
diseño de Solomón.

Un ejemplo de este tipo de diseños lo constituye el trabajo realizado por León

Rubio y colaboradores[67] con el objetivo de poner a prueba la hipótesis de
que después de entrenar en habilidades sociales a profesionales de la salud
(facultativos y administrativos), mediante un sistema de instrucción
personalizada multimedia, mejoraría su competencia para establecer,
mantener y reforzar relaciones interpersonales positivas, tanto con el usuario
de los servicios de salud como con los compañeros. Para ello, se aplicó un
diseño experimental pretest/postest con grupo control. Se procedió del
siguiente modo:

Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a uno de dos grupos.

A cada uno de estos grupos se le asignó también de forma aleatoria la
condición experimental o control.
Evaluación pretest de las habilidades sociales.
Las personas asignadas a los grupos experimentales recibieron el
entrenamiento en habilidades sociales, mientras que las de los grupos

96
 controles recibieron información sobre la importancia de la interacción
profesional de los servicios de salud-usuario y modos de comportarse
frente al usuario para lograr su colaboración.
Evaluación postest de las habilidades sociales a todas las personas.

Dos meses después de finalizar el entrenamiento de los grupos experimentales,

todas las personas fueron evaluadas de nuevo, siguiendo el mismo
procedimiento que en la fase de evaluación pretest. Los resultados
confirmaron la hipótesis propuesta.
b) Diseños factoriales. Permiten estudiar la influencia de dos o más variables
independientes (factores) sobre la variable dependiente.
Para ilustrar este diseño hemos elegido un trabajo realizado por Bermejo, Ros,
Olivares y Méndez.[68] Estos autores utilizaron un diseño factorial mixto 2 ×
2, con un factor intersujetos y un factor intrasujetos con medidas repetidas,
para evaluar un programa conductual de educación diabetológica dirigido a
padres de niños diabéticos menores de ocho años.
Para ello, seleccionaron una muestra de 18 personas (15 mujeres y 3
hombres), que fueron asignadas al azar a las dos condiciones experimentales
establecidas (experimental frente a tradicional). A continuación, se realizó la
evaluación pretest consistente en la toma de medidas fisiológicas (nivel de
hemoglobina glicosilada) y psicológicas (respuestas a cuestionarios sobre
pautas educativas y pruebas de observación sobre insulinoterapia), tras la cual
se procedió a aplicar los tratamientos (cada grupo recibió un tratamiento
distinto). Por último, se volvieron a tomar medidas de las variables
dependientes. Los datos reflejaron que el entrenamiento experimental se
mostró más eficaz que el tradicional.

1.4.2. Diseños con medidas repetidas o diseños intragrupo

Establecen comparaciones sobre los mismos individuos en diferentes momentos del

tiempo o tras haber sido sometidos a diferentes tratamientos.

Al comparar entre sí los distintos valores que ha adoptado la variable criterio en

un mismo grupo de personas, se elimina la posible influencia de las diferencias
individuales, principal fuente de error de los diseños de comparación entre grupos.
Además, permiten alcanzar la misma potencia probatoria que los diseños

97
intergrupos con un menor número de personas.
La lógica que sigue una investigación en la que se emplea este tipo de diseños es
la siguiente:

elegir una muestra de personas;

construir tantas secuencias como exijan el número de tratamientos
experimentales o las diferentes medidas;
aplicar una secuencia a cada sujeto, y
tomar la medida postratamiento correspondiente tras la aplicación de cada
tratamiento.

Uno de los principales inconvenientes que presentan estos diseños es el posible

efecto del orden de los tratamientos, pues al ser aplicados en una secuencia
temporal al mismo grupo de personas, pueden producir errores progresivos que
invaliden sus resultados; por tanto, éstos sólo pueden ser utilizados en aquellas
investigaciones donde los efectos de un tratamiento desaparecen antes de aplicar el
siguiente, es decir, cuando los tratamientos no tienen efectos irreversibles. Ahora
bien, puede que el interés esté en analizar los efectos acumulativos de diferentes
tratamientos, en cuyo caso estos diseños serán los adecuados. Para eliminar los
efectos de orden, se han propuesto soluciones tales como administrar de forma
aleatoria los tratamientos a cada persona o contrabalancear los tratamientos.
Froján Parga[69] comparó la eficacia de diversos programas de tratamiento del
hábito de fumar, combinando una estrategia intragrupo con una intergrupo (diseño
de medidas repetidas con cuatro condiciones experimentales). En la tabla 4.1
representamos cómo se procedió. Se realizaron seis sesiones de seguimiento
mensuales, donde se evaluaban las mismas variables. Todos los grupos modificaron
su conducta de fumar sin que se presentaran diferencias significativas entre ellos.

Tabla 4.1. Eficacia de los programas de tratamiento del hábito de fumar

Tratamientos Evaluación Información/Sensibilización Autocontrol/Resistencia

a la presión
Grupo 0 XXX
Grupo 1 XXX XXX
Grupo 2 XXX XXX
Grupo 3 XXX XXX XXX

1.4.3. Diseños intrasujeto, de caso único o N=1

98
 Permiten la evaluación experimental de tratamientos individuales. Suponen un
avance respecto a los estudios de caso, el control de las potenciales variables
contaminadoras permite poder realizar inferencias causales respecto al efecto
producido por la variable criterio. Las características que los definen son:

Cada persona o grupo actúa como su propio control; los datos se obtienen de
las repetidas y continuas medidas de la conducta.
Su capacidad de generalización limitada; por lo que requieren de la repetición
sistemática del mismo estudio en otras personas.
Especifican de forma clara y objetiva las conductas de interés, los
instrumentos para su registro y la evaluación a realizar.
Suelen comenzar por un período de observación o línea base (fase A) en la
que se registra la frecuencia de ocurrencia natural de la conducta o conductas
objetivo (la excepción la representan los diseños B-A-B). En esta primera
fase, debe tomarse un número de medidas suficiente hasta que surja un patrón
de comportamiento estable que será utilizado como punto de comparación del
cambio producido por el tratamiento.
La variable independiente suele ser una intervención que se aplica en la fase
B para modificar la conducta.

Sólo permiten modificar una variable cada vez que se pasa de una fase a otra. Si
se manipulan dos variables o más, resulta imposible diferenciar cuál de ellas ha
contribuido al cambio. En este grupo, los más empleados son:

los diseños A-B;

los de línea base múltiple a través de sujetos,
las situaciones o conductas, y
los de criterio cambiante.

Fernández y colaboradores[70] utilizaron un diseño de línea base múltiple entre

conductas con el objetivo de investigar la efectividad de un entrenamiento en
habilidades conversacionales en cinco pacientes anoréxicas. La muestra se eligió al
azar de entre un grupo de once pacientes que cumplían los siguientes criterios: no
haber pasado más de seis meses tras el alta, motivación para participar y
disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones. Las conductas entrenadas,
siguiendo el orden secuencial, fueron: contacto visual, preguntas, respuestas y
reforzamientos conversacionales.
El procedimiento seguido fue 1) selección de la muestra, 2) establecimiento de

99
la línea base para cada una de las conductas objetivo, y aplicación secuencial del
entrenamiento.
Éste fue realizado en grupo, una vez por semana, a lo largo de 15 sesiones de
hora y media de duración. Las tres primeras fueron de línea base y las doce
restantes terapéuticas, no se trató a las pacientes con terapia individual adicional.
La primera conducta (contacto visual) comenzó a ser entrenada en la cuarta sesión,
la segunda (preguntas) en la sexta, la tercera (respuestas) en la novena, y la cuarta
(reforzamientos) en la sesión doce. Las líneas base de las distintas conductas meta
reflejaron independencia entre ellas, y el programa resultó ser efectivo, pues las
pacientes no presentaron problemas para su aprendizaje y mejoraron en todas las
habilidades entrenadas.
Otra investigación que nos permite ilustrar este tipo de diseños es la realizada
por Hartmann y Hall,[71] se empleó un diseño de criterio cambiante para evaluar la
eficacia de un programa para disminuir el hábito de fumar.
El nivel de la línea base de la conducta de fumar se fijó en 48,5 cigarrillos por
día, en la siguiente fase la tasa del criterio se estableció al 95% (46 cigarrillos por
día). Se determinó un coste de respuesta creciente por el cual se pagaba 1 dólar por
cada cigarrillo que se fumara por encima del criterio establecido, y un bono
escalonado de 10 centavos por cigarrillo cuando el consumo era inferior al criterio
marcado. El criterio para cada fase sucesiva fue establecido en el 94% de la fase
previa.
El tratamiento resultó ser eficaz al disminuir el consumo de cigarrillos en un 2%
o más en cada fase con relación a la fase anterior. El experimento se replicó en seis
ocasiones, y en todos los casos hubo una reducción del consumo de tabaco.

100
2. Conceptos clave e indicadores de salud en la investigación
epidemiológica

La epidemiología es una rama de la medicina que investiga 1) los factores que

contribuyen a incrementar los niveles de salud de la población, y 2) el grado de
recurrencia de un trastorno en una determinada población.
Su fundamento es la observación de poblaciones humanas para determinar el
origen y la distribución de los problemas de salud o, dicho de otro modo, descubrir
qué tipos de personas desarrollan una enfermedad particular y los factores que lo
explican.
Sus funciones son: 1) el diagnóstico del estado de salud de la comunidad o
grupo para ayudar a planificar los servicios sanitarios; 2) la ayuda a la
investigación, arrojando luz sobre la etiología, la historia de la enfermedad y su
crecimiento y desarrollo, y 3) la evaluación de los programas y servicios de salud.
Para lograr estos fines y cumplir estas funciones, la epidemiología se sirve de
diferentes medidas denominadas indicadores de salud, valores que dan cuenta de
los aspectos cuantitativos de la ocurrencia de un fenómeno. Las principales
medidas utilizadas por los epidemiólogos son:

2.1. Razones o índices

Relación entre el número de casos y el total poblacional. Es un cociente de dos

frecuencias absolutas, compara a dos grupos diferentes, de forma que el numerador
no está incluido en el denominador. Es un concepto estático que refleja la situación
en que se encuentra una comunidad en un momento dado. A través de su cálculo, se
pueden obtener relaciones, según se compare:

El mismo fenómeno en dos grupos o poblaciones diferentes; por ejemplo,

comparar la mortalidad por consumo de tabaco en relación al sexo.
El mismo fenómeno en dos momentos diferentes; número de personas que
fuman en el año 1990 y número de fumadores en el año 2000.
Dos grupos que pertenecen a una misma población; número de fumadores y
de no fumadores de una población dada.

101
2.2. Tasas

Relación entre la frecuencia absoluta de casos del fenómeno estudiado y el total

poblacional. Las más utilizadas son:

a) Prevalencia, indica el número de casos registrados en una población

determinada, en un momento dado, con respecto al total poblacional. En
función del momento estudiado, se puede diferenciar entre prevalencia
instantánea o de punto (ofrece los datos relativos a una fecha determinada), o
prevalencia anual, mensual, quincenal, etc., según el período concreto
estudiado. Se calcula sumando los casos existentes en la fecha inicial del
intervalo de estudio (prevalencia de punto al inicio del periodo) más los casos
nuevos producidos a lo largo del tiempo del estudio.
b) Incidencia, se refiere a la frecuencia de casos nuevos aparecidos en un
período determinado. Existen dos tipos de medidas:

La incidencia acumulada es una proporción en cuyo numerador se

contabilizan los casos nuevos que aparecen durante un periodo de
tiempo determinado y en el denominador la población sin la enfermedad
estudiada al inicio del estudio (población con riesgo de enfermar). Para
su cálculo se excluyen los casos que ya existían al inicio del estudio, por
lo que es necesario conocer el período de seguimiento.
La tasa de incidencia hace referencia al número de casos nuevos que
ocurren por unidad de personas-tiempo . La unidad de personas-tiempo
es la suma del conjunto de los periodos de tiempo que han permanecido
cada uno de los individuos en el estudio durante el seguimiento, libres
de la enfermedad estudiada.

En resumen, la prevalencia indica la carga que sufre una comunidad con

respecto a una determinada enfermedad, mientras que la incidencia ofrece la
imagen de cómo se desarrolla el proceso en el ámbito de la colectividad.

2.3. Riesgo

Cualquier característica o condición que está presente con mayor frecuencia en

la gente que tiene un determinado trastorno en comparación con la frecuencia con
que aparece en gente que no sufre dicha enfermedad. Hay que considerar dos tipos

102
de riesgo:

el absoluto hace referencia a la tasa de ocurrencia de una enfermedad, y

el relativo, a la comparación entre la incidencia en un grupo de sujetos con
factores predisponentes o mantenedores y la incidencia en un grupo que no
está bajo esas condiciones.

Un riesgo relativo de 1,60 indica que el grupo expuesto tiene un 60% más de
probabilidades de desarrollar el trastorno que el grupo no expuesto. Por tanto, el
riesgo relativo se refiere a la frecuencia con que ocurre el daño entre los sujetos que
presentan la característica de riesgo y los que no la presentan, expresando de esta
forma la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. El riesgo
relativo del grupo no expuesto es siempre 1,00.
Una muestra de la importancia de distinguir entre estos tipos de riesgos es el
trabajo de Lubin y colaboradores,[72] evidenciando que un fumador tiene un riesgo
absoluto de morir de cáncer de pulmón, en cualquier periodo de un año, de 0,01, es
decir, uno entre mil fumadores morirá de este tipo de cáncer, lo que supone un
riesgo absoluto muy bajo; sin embargo, el riesgo relativo que tienen de morir de
cáncer de pulmón es de 9,0; es decir, tienen nueve veces más posibilidades de
morir de esta enfermedad que los no fumadores.

103
3. Clasificación de los estudios epidemiológicos

Atendiendo a la finalidad que persiguen, podemos distinguir:

Estudios descriptivos. Pretenden identificar el problema de salud objeto de

interés, la detección de los casos y sus características, dicho de otro modo,
describir el fenómeno de salud estudiado, su magnitud, su tendencia, su modo
de aparición, etc.
Estudios analíticos. Permiten establecer asociaciones causales analizando la
fuerza de la asociación entre determinados factores y un determinado efecto
sobre la salud.
Ensayos experimentales. Intentan demostrar relaciones directas entre
determinados factores y el desarrollo de un efecto sobre la salud, controlando
la asignación de personas, de forma aleatoria o no, a las condiciones
experimentales.

Los estudios han de ser entendidos como diferentes etapas de la investigación.

Una vez terminado un estudio descriptivo, en el que el investigador constata una
situación, identifica el problema, hace la descripción de los casos, conoce cómo se
distribuye la característica o el agente en la población, se suele preguntar acerca de
las causas e hipotetiza cuáles pueden ser las relaciones causa-efecto. Para ello,
realiza estudios analíticos, que a veces implican el paso a una fase experimental.

3.1. Estudios observacionales descriptivos

Describen el nivel de salud en una población o grupo, estableciendo su

distribución según diversas variables de persona, lugar o tiempo. Permiten medir la
importancia de un problema de salud, identificar posibles factores responsables
conocidos e identificar grupos de riesgo.
La asignación de los sujetos a las diferentes categorías está determinada por las
observaciones realizadas, por tanto, a través de ellos no es posible demostrar la
existencia de relaciones causales. Sin embargo, pueden ser muy útiles, como
muestra el trabajo realizado por John Snow en Londres durante la epidemia de
cólera de 1854.[73]

104
 Snow observó cómo se distribuían las muertes por cólera en la zona sur de la
ciudad. En aquella época, eran dos las compañías que distribuían el agua en aquella
zona, una de las cuales bombeaba el agua desde una zona contaminada del río
Támesis. Las tuberías de agua de ambas compañías se distribuían de tal modo que
residencias del mismo lado de la calle recibían el agua de distintas fuentes. Snow
observó qué casas recibían agua de cada compañía y calculó que la tasa de muerte
por cólera era más de cinco veces superior en aquellos hogares que recibían el agua
de la parte contaminada del río. Después comparó ambas tasas de mortalidad con
las del resto de Londres, y observó que el patrón de muertes se relacionaba con la
distribución del agua.
Este investigador sugirió que existía un veneno que provocaba el cólera,
exponiendo cómo comenzó la enfermedad y cómo se extendió, y propuso clausurar
la fuente de agua contaminada. Treinta años después, Koch aislaría el bacilo
causante del cólera, apoyando de esta forma las observaciones realizadas por Snow.
Sus observaciones no permitieron establecer relaciones causales, aunque sí que
fueron necesarias para poder controlar la enfermedad.
Otro criterio que hay que tener en cuenta a la hora de clasificar los estudios
observacionales es cómo se realiza la observación en el tiempo, de este modo
podemos distinguir entre estudios retrospectivos y prospectivos. Los primeros
comienzan con un grupo de sujetos que sufren una enfermedad determinada, por
ejemplo la hipertensión, e investigan su pasado, buscando una serie de
características o condiciones que hayan experimentado y que sean diferentes de las
que experimenta la gente que no ha contraído dicha enfermedad (consumo de
alcohol, de tabaco, etc.). Los segundos empiezan con una población sana, y siguen
su desarrollo a lo largo de un período de tiempo determinado; para comprobar si
una determinada conducta o situación, por ejemplo, el consumo abusivo de alcohol
o el tabaquismo, está relacionado con una enfermedad posterior, la hipertensión.
Los estudios observacionales descriptivos más utilizados son:

a) Series de casos. Se trata de la observación de un número elevado de casos,

cuando una determinada enfermedad presenta un excesivo número de casos
en una población concreta.
Se inician sin plantear una hipótesis a priori y permiten generar hipótesis
etiológicas. Por tanto, suponen el primer paso para conocer las características
de un fenómeno de salud, recordemos el estudio de Snow.

b) Estudios transversales o de prevalencia . Pretenden medir la frecuencia de la

105
 exposición a una variable determinada y la enfermedad (prevalencia) en un
momento dado.
Se adaptan al estudio de enfermedades de larga duración y no letales o a la
búsqueda de efectos biológicos de la exposición a un factor.

Sus principales ventajas son:

están indicados para el estudio de enfermedades crónicas y frecuentes en

la colectividad,
sus resultados son generalizables,
se realizan en menos tiempo y con menos coste que los estudios de
cohortes, y
son de gran utilidad en la planificación sanitaria y en la descripción de
características de la población.

c) Estudios de mortalidad proporcional. Se utilizan cuando los registros de casos

son deficientes y no se puede disponer del dato personas/año para el cálculo
de tasas de incidencia. En este caso, el índice se puede obtener mediante la
comparación de las proporciones de mortalidad en la población de referencia,
calculando la razón de mortalidad proporcional (RMP). Para su cálculo se
aplica la siguiente fórmula:
RPM = A / ( A + C): B (> B + D)

A = número de muertes en la población expuesta debidas a la causa de

estudio.
B = número de muertes en la población de referencia debidas a la causa
de estudio.
C = número de muertes en la población expuesta debidas al resto de
causas.
D = número de muertes en la población de referencia debidas al resto de
causas.

Permiten obtener resultados de forma rápida y son muy útiles para detectar
excesos de muertes por una determinada causa en una población determinada,
con objeto de formular hipótesis que podrán ser comprobadas mediante otros
estudios de carácter experimental.

d) Estudios de vigilancia epidemiológica. Por vigilancia epidemiológica se

106
 entiende el conjunto de actividades que permiten reunir la información
indispensable para conocer las tendencias de la conducta y las características
de la enfermedad, detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por
alteraciones en los factores condicionantes con el fin de recomendar, sobre
bases firmes, las medidas que lleven a la prevención y control de la
enfermedad.
Los sistemas de vigilancia cambian de una comunidad a otra, dado que
dependen de la infraestructura (servicios de salud, laboratorios, registros) de
que se dispone y de la política de salud vigente, aunque todos comparten una
serie de características comunes, son sistemas de información que realizan las
siguientes funciones y actividades:

reunir información necesaria y actualizada;

procesar, analizar e interpretar datos;
hacer las recomendaciones que permitan controlar el problema de salud,
prevenirlo y divulgar la información.

Una variante de estos estudios, muy utilizada por los epidemiólogos, es la

metodología centinela. Se basa en la explotación sistemática de los datos
existentes en los registros oficiales de morbilidad y mortalidad, con el objeto
de detectar patologías (sucesos centinela) y establecer redes de notificadores
centinela; profesionales sanitarios situados en lugares estratégicos del sistema
de salud, que notifican a los organismos competentes la aparición de un
problema determinado de salud que se está vigilando. Los datos se notifican
de forma anónima e individualizada a un centro coordinador, donde se pasan
a bases de datos y se procesan de forma periódica.

Los resultados del análisis de los datos de toda la red son puestos en
conocimiento de todos sus componentes, respetando siempre la
confidencialidad de la información y del informador. Se utilizan para conocer
la magnitud de los problemas, describir la situación y vigilar su evolución,[74]
sobre todo en aquellos problemas de salud que no son objeto de declaración
obligatoria o que difícilmente quedan registrados.

3.2. Estudios observacionales de asociación

107
 Intentan demostrar la asociación entre un determinado factor y una o varias
enfermedades, así como la magnitud de esta relación. En unos casos se opta por
seguir el desarrollo natural del proceso de enfermar y clasificar a los individuos
según la presencia o ausencia del factor de exposición a estudiar y, una vez
definido el periodo de seguimiento, observar si dicha exposición influye en la
aparición de la enfermedad (estudios de cohortes). En otros casos, se elige la
estrategia de clasificar a los individuos, según la presencia o ausencia de una
enfermedad, e investigar con posterioridad si hubo exposición al factor estudiado
(estudios de casos y controles).
Estos estudios dan respuesta a dos cuestiones diferentes. Supongamos que es
necesario realizar una investigación para determinar si el parto con fórceps puede
llevar a lesiones cerebrales que se manifiestan en la epilepsia infantil. Un estudio
de caso-control supone comparar los historiales del parto de un grupo de niños con
daño cerebral con los de un grupo de niños sin daño. Si la proporción de niños con
historial de fórceps en el parto es mayor entre los que tienen daño, el parto con
fórceps se asociaría al daño cerebral. A partir de estos datos puede estimarse la
contribución relativa del parto con fórceps a las frecuencias totales de daño
cerebral. En un estudio de cohortes se compararía un grupo de niños nacidos con
fórceps con un grupo de niños nacidos en un parto normal. Si se encuentra que la
proporción de niños con daño cerebral es mayor entre los primeros, entonces los
fórceps se asociarían al daño cerebral.
Durante la elaboración de estos estudios es necesario tener en cuenta los
siguientes factores:

población a la que se aplica;

personas afectadas;
factor de riesgo o posible causa de enfermedad,
efecto o enfermedad;
dosis-respuesta (cuando un factor de riesgo actúa con mayor intensidad o
duración sobre el colectivo, se produce con mayor frecuencia el efecto o la
enfermedad) y
secuencia entre el factor de riesgo y la producción del cuadro patológico.

Estos trabajos se apoyan en algunas propiedades de la relación factor de riesgo-

efecto, como son:

la fuerza de asociación o demostración de que la tasa de enfermedad en una

población expuesta al factor de riesgo (morbimortalidad) es mayor que la tasa

108
 de enfermar en otra población no expuesta al riesgo;
la consistencia del fenómeno o comprobación en repetidas ocasiones que
existe esa relación entre el factor de riesgo y el efecto, y
plausibilidad biológica o compatibilidad con los conocimientos científicos.

3.2.1. Estudios de cohortes

Persiguen valorar y cuantificar la posible relación existente entre el factor y la

enfermedad a través de la comparación entre grupos: uno expuesto a un factor de
riesgo (cohorte expuesta) y otro sin exposición (cohorte no expuesta). Un ejemplo:
analizar la asociación entre el consumo de cigarrillos y la mortalidad por
enfermedad coronaria en una cohorte de profesores universitarios fumadores y otra
de no fumadores.
Suelen definirse como prospectivos, no obstante, a veces también pueden
hacerse retrospectivos bajo determinadas circunstancias.
En los prospectivos, el investigador planifica la recogida de datos del siguiente
modo. En primer lugar, exigen eliminar a las personas enfermas y dividir después a
las sanas en dos grupos: los expuestos al factor de riesgo y los no expuestos. Sobre
ambos grupos se efectuará un seguimiento a lo largo de un período de tiempo que
será determinado en función de los objetivos del estudio y de la propia enfermedad.
Al final del seguimiento, cada uno de los grupos se habrá subdividido de forma
natural en dos, los que han enfermado y los sanos. La fase de seguimiento tiene
como objetivo principal la detección del efecto, pero también permite la valoración
de las fluctuaciones que se produzcan en la exposición. El tiempo total de duración
de las cohortes dependerá de la historia natural de la enfermedad y de la longitud
del periodo de tiempo entre la exposición y el comienzo de los síntomas de la
enfermedad.
Los estudios retrospectivos o de cohorte histórica siguen el mismo
procedimiento, con una salvedad, en los estudios prospectivos el seguimiento se
inicia al comenzar el estudio, en los de cohorte histórica el periodo de seguimiento
se inicia antes de comenzar el estudio; por lo que su realización depende de la
disponibilidad y fiabilidad de los registros del factor de riesgo, la mayoría de estos
estudios son de mortalidad, pues obtener otro indicador en los registros resulta muy
complicado.
Como ya se ha dicho, los estudios de cohorte son muy utilizados para
determinar los siguientes indicadores:

109
a) Riesgo relativo o frecuencia con que padece la enfermedad el grupo de
expuestos en relación con el de no expuestos. Es una razón en la que en el
numerador se encuentra el riesgo de enfermar de los expuestos y en el
denominador el riesgo de enfermar de los no expuestos. Refleja la fuerza de
asociación entre el riesgo y sus consecuencias. Volviendo al ejemplo de la
epilepsia y su relación con el parto con fórceps. Si A hace referencia a la
proporción de niños epilépticos nacidos con fórceps, y B a la proporción de
niños epilépticos nacidos en parto normal, la fuerza de la causa sospechada
puede expresarse mediante A / B .
b) Riesgo atribuible o riesgo de los sujetos expuestos debido a la exposición.
Sólo puede ser aplicado a la cohorte expuesta. Se calcula mediante una
sustracción, al riesgo de enfermar de los expuestos hay que restar el riesgo de
enfermar de los no-expuestos. De este modo se obtiene el riesgo de enfermar
que podemos atribuir a la exposición en estudio. Permite conocer el beneficio
que obtendremos si se elimina de un determinado ambiente la exposición a un
factor de riesgo, por lo que es muy útil desde el punto de vista preventivo. En
el ejemplo anterior, el parto con fórceps no conduce de forma inevitable a la
epilepsia, ya que ésta ocurre sólo en una proporción de los niños nacidos de
esta forma. La diferencia entre la proporción de niños epilépticos nacidos con
fórceps ( A) y la proporción de niños epilépticos nacidos en parto normal ( B),
es el riesgo atribuible ( A - B).

Las principales ventajas de este tipo de estudios son:

Facilitan una buena planificación.

Se obtienen estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad, tanto en
expuestos como en no expuestos.
Permiten una mejor valoración del estado de exposición, al estar controlados
los sujetos participantes durante el periodo de seguimiento.
Existe menor posibilidad de cometer sesgos, por lo que el riesgo de
conclusiones falsas o inexactas es menor.

Entre los inconvenientes:

Tienen un coste económico elevado.

Necesitan para su desarrollo mucho tiempo.
Son difíciles de reproducir.

110
 No sirven para investigar enfermedades raras o poco frecuentes.

3.2.2. Estudios de casos y control

Son de carácter retrospectivo. Exigen comparar dos grupos:

Uno conformado por casos que padecen la enfermedad en estudio.

Otro compuesto por casos que no padecen la enfermedad.

Los grupos pueden estar constituidos por la población que padece una
enfermedad determinada o por una muestra representativa de las personas que son
atendidas por la enfermedad en estudio en una o varias instituciones sanitarias
durante un cierto período de tiempo, o por el total o una muestra representativa de
las personas que sufren la enfermedad a escala comunitaria durante un tiempo
definido.
Por ejemplo, en un estudio de este tipo, los casos pueden estar formados por los
pacientes atendidos en el área hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla por
hipertensión durante el año 2001. Ahora bien, ¿este grupo es representativo de
todos los hipertensos de Sevilla? Hay una población teórica que comprende a todos
los pacientes con el trastorno (hipertensos que residen en la provincia de Sevilla),
de este modo, aunque el investigador no utilice técnicas de muestreo al seleccionar
el grupo de pacientes, ha de evaluar en qué grado el grupo es representativo de la
población, y si hay diferencias, determinar hasta qué punto pueden influir en los
resultados.
Un aspecto crucial es definir los criterios diagnósticos necesarios para incluir un
caso como tal. El criterio de elección se establece para restringir el estudio sólo a
aquellos sujetos que potencialmente estuvieron expuestos al factor o factores de
riesgo (fumar o abusar del alcohol.), y debe ser aplicado tanto a los casos
potenciales, como a los controles, estableciendo al mismo tiempo los criterios de
exclusión, en concordancia con la definición que se haya hecho de caso expuesto.
Otro aspecto fundamental se refiere a la selección de los controles, éstos han de
ser elegidos de forma que reflejen la distribución de la exposición a los factores de
riesgo (fumar o abusar del alcohol). A la hora de seleccionar, existen diversas
posibilidades o fuentes de controles, de forma que se logren las semejanzas entre
éstos y los casos.
Algunas estrategias empleadas en el caso anterior han sido:

111
 extraer los controles de entre todos los pacientes admitidos en esta misma
área hospitalaria durante el mismo año afectados por enfermedades distintas a
la hipertensión;
seleccionar los controles entre los parientes de los individuos afectados por la
enfermedad, dado que éstos suelen ser similares genéticamente y comparten
un ambiente similar;
elegir a personas que viven en casas próximas a las del paciente y que tienen
un ambiente similar, y
utilizar la población total, lo que permite establecer comparaciones entre los
pacientes y la población.

Como ya se ha dicho, se utilizan para valorar el riesgo de adquisición de la

enfermedad y el análisis de sus diferentes factores etiológicos, aunque pueden tener
otras finalidades, como la formulación de hipótesis de prevención. Resultan útiles
en el estadio preliminar de una investigación, en el estudio de las enfermedades
raras y crónicas y cuando los recursos disponibles son escasos.
El esquema general que siguen es el siguiente:

Selección de casos y controles.

Información sobre la exposición al factor de riesgo. La información sobre la
exposición al factor de riesgo se puede obtener de encuestas higiénicas, fichas
epidemiológicas, reconocimientos médicos, registros clínicos, etc.
Análisis o estimación del riesgo relativo para analizar la fuerza de la
asociación entre la exposición y la enfermedad.

Zaldívar[75] y colaboradores realizaron un estudio de casos y controles con el

objetivo de identificar los factores de riesgo y los factores protectores implicados
en el maltrato infantil, es decir, presentes en familias maltratadoras y ausentes en
las no maltratadoras. Los criterios de inclusión de los casos fueron los siguientes:

niños registrados en la Comisión de Tutela o en el hospital con el diagnóstico

de maltrato infantil, y
niños residentes en el área urbana y metropolitana de la ciudad de Madrid.

Para los casos, el criterio de exclusión fue la existencia de abuso sexual. En los
controles, el criterio de exclusión fue la existencia de una sospecha de maltrato, ya
fuese por la información de la fuente de selección o por la recogida en el momento
de la entrevista. Al utilizar como fuente principal de identificación de casos la

112
Comisión de Tutela, se limitó la definición de caso de maltrato a la tipificación
legal española de desamparo. La muestra final quedó constituida por 56 casos
apareados con 104 controles.
El procedimiento de recogida de información utilizado fue una entrevista
estructurada y un cuestionario autocumplimentado por un miembro de cada familia
de cada caso o control, así como los datos de archivo sobre los casos de maltrato.
Los resultados mostraron diferencias significativas entre casos y controles en el
nivel sociocultural, el económico, la satisfacción residencial, la red y apoyo social,
el ajuste marital, el estado percibido de salud general y la autopercepción de
síntomas depresivos y ansiosos.

Ventajas. Entre las principales ventajas de estos estudios, podemos citar:

Son fáciles de diseñar y económicos, por lo que exigen poco esfuerzo.

Se necesitan pocas personas, por lo que pueden utilizarse para el estudio
de enfermedades raras (de baja incidencia) y de las que tienen un corto
periodo de latencia.[76]
No suponen riesgos para los participantes, ni para los epidemiólogos, ya
que no interactúan con los sujetos.
Permiten estudiar a la vez varios factores de riesgo (multicausalidad).
Se pueden replicar con facilidad.
Requieren poco tiempo para su ejecución, si se comparan con los de
cohortes.
Desventajas. Sus principales desventajas son:

Lo difícil que resulta encontrar individuos con características similares a

las de los casos para conformar los grupos de control.
No permiten determinar ni la incidencia, ni la prevalencia, por lo que
tienen más sesgos que los de cohortes.
No permiten estudiar el mecanismo que origina la enfermedad.
Al estudiar enfermedades raras, requieren establecer criterios
diagnósticos para la inclusión y exclusión de casos.

3.3. Estudios experimentales

Estos estudios tienen las siguientes características:

113
 existencia de una sistematización del proceso;
el investigador manipula las condiciones de la investigación introduciendo
elementos nuevos y modificadores del fenómeno natural, y,
variabilidad provocada del acontecimiento que se investiga.

Aunque permiten establecer relaciones causales entre variables, no siempre se

pueden utilizar, por lo que son poco frecuentes. Su principal limitación es el
problema ético que plantea la decisión sobre qué grupo de sujetos van a recibir el
tratamiento experimental (por ejemplo, un fármaco reductor de la hipertensión) o
van a ser expuestos al factor de riesgo (por ejemplo, una dieta rica en sal).
Los estudios epidemiológicos experimentales más conocidos son:

a) Los ensayos clínicos. Tratan de comprobar los efectos de la variable

independiente sobre grupos de sujetos.
Un ejemplo de ensayo clínico es probar la eficacia de un determinado
fármaco para controlar la hipertensión. Personas con hipertensión serían
asignadas al azar al grupo experimental que recibiría el fármaco o a un grupo
control que tomaría un placebo. Las diferencias existentes entre los grupos
podrían ser atribuidas al fármaco.

b) Los ensayos comunitarios. También tratan de constatar los efectos de la

variable independiente, aunque no sobre grupos, sino sobre diferentes
comunidades.

Uno de estos estudios de ensayo comunitario es el Stanford Five City Project, en

él las personas que residían en una de las comunidades del experimento recibieron
un gran número de mensajes educativos acerca del valor que supone controlar los
factores de riesgo coronario, mientras que las personas que residían en la otra
comunidad sólo recibieron información estándar acerca de estos factores de riesgo.
Seis años después, las personas de la comunidad que recibieron los mensajes
educativos habían reducido la tensión arterial y el nivel de colesterol de forma
significativa respecto a la comunidad control.

114
4. Evaluación de programas de salud

Es innegable la importancia que tiene la evaluación de las políticas, los

programas, los proyectos y los servicios de salud para la obtención de información
sobre su funcionamiento y para su posterior mejora. Por tanto, no podíamos dar por
terminado este capítulo sin hablar de la forma de realizar evaluaciones en el campo
de la salud. Con este objetivo, exponemos las principales características de la
evaluación y los modelos más utilizados.

4.1. Características definitorias de la evaluación de programas

Las distintas definiciones que se han formulado de la evaluación permiten

identificar tres elementos que delimitan este concepto:

es un juicio de valor sobre un objeto o evaluando (el qué);

al servicio de una toma de decisiones (el para qué), y
requiere una especificación de los criterios de valoración y un procedimiento
sistemático para la recogida de información (el cómo).

4.2. Guías para la evaluación en el ámbito de la salud

4.2.1. Modelo de la Organización Mundial de la Salud

Para este organismo, la evaluación es un medio sistemático de aprender

empíricamente y de utilizar lo aprendido para mejorar las actividades en curso y
lograr una planificación más satisfactoria de las acciones futuras. La evaluación
debe incluir los siguientes pasos:[77]

1) Especificación del tema de evaluación: determinar qué debe evaluarse, a qué

nivel, qué decisiones pueden tomarse a la vista de los resultados y a quién
comunicar los resultados.
2) Recogida de información: decidir acerca de qué información se necesita,
cuáles son las fuentes de información disponibles y si éstas son suficientes.

115
 3) Verificación de la pertinencia: ¿está justificada la política, el programa, el
proyecto o el servicio?, ¿responde a las necesidades de la comunidad? ¿Se
basa en métodos costeables y aplicables?, ¿se puede lograr un servicio
análogo por un medio alternativo?, ¿qué consecuencias tendría no llevarlo a
cabo?, ¿hay razones convincentes para ponerle fin?
4) Resolución de la evaluación. Si se resuelve que el evaluando es pertinente,
entonces debería determinarse si está bien proyectado o es suficiente para
solventar el problema que justifica su formulación.
5) Evaluación de la suficiencia: ¿se han definido con claridad los problemas?,
¿se ha formulado de forma adecuada el evaluando?, ¿se han fijado objetivos y
metas a largo, medio y corto plazo?, ¿las metas están definidas en términos
mensurables?, ¿las responsabilidades orgánicas y administrativas están
definidas claramente?, ¿se han establecido los medios, el plan de acción y el
calendario para el logro de dichos objetivos? y por último, ¿se han escogido
indicadores y criterios para su evaluación ulterior?
6) Suficiencia o insuficiencia de los resultados. Si los resultados de la evaluación
muestran que la política, el programa, el proyecto o el servicio no están bien
formulados o son insuficientes, se debe proceder a su reformulación. Por
contra, si son suficientes se impone seguir con la evaluación del mismo en los
términos que se especifican a continuación.
7) Evaluación de progresos: las actividades y los recursos utilizados, ¿han
satisfecho el plan trazado?, ¿se está cumpliendo el calendario establecido?,
¿existe algún desfase entre los fondos utilizados y los presupuestados?
8) Evaluación de la eficiencia: comprobar si el evaluando es efectivo con
relación al coste del mismo, es decir, a qué precio se están logrando los
objetivos planteados.
9) Evaluación de la eficacia: verificar en qué medida se han logrado los
objetivos propuestos.
10) Evaluación de los efectos: especificar qué efectos ha tenido el evaluando u
objeto de evaluación en la situación sanitaria de la población atendida, así
como la magnitud de la demanda y si los servicios existentes pudieron
responder a ésta.
11) Formulación de las conclusiones y las propuestas de acción futura.

4.2.2. Modelo de planificación sanitaria

116
 La evaluación es entendida como el proceso consistente en determinar y aplicar
criterios y normas con el fin de realizar un juicio sobre los diferentes componentes
del evaluando en sus distintas etapas. Puede ser resumido así:[78]

Planificar. Establecer qué se va a evaluar o qué quieren quienes demandan la

evaluación.
Evaluar la ejecución implica:

comprobar o verificar los hechos y los resultados obtenidos;

comparar lo hecho con lo que se quería hacer;
formular juicios sobre lo realizado y definir los factores que influyen en
los resultados;
entregar los resultados.
Concluir. Realizar los reajustes y las modificaciones oportunas que garanticen
el logro de los objetivos propuestos.

117
Conclusiones

En este capítulo hemos expuesto los principales diseños de investigación

utilizados por los psicólogos y los epidemiólogos en el campo de la salud, con
objeto de ilustraros respecto a cómo se construye el conocimiento en este ámbito.
Además, hemos hecho una breve referencia a cómo conducir las evaluaciones de
las políticas, los programas o los proyectos que se realizan en el campo de la salud.
La única conclusión posible después de lo expuesto es que el psicólogo tiene a
su disposición un amplio rango de diseños de investigación para construir su
disciplina y que su elección depende del tipo de problema objeto de estudio.

118
Capítulo V

119
El campo de acción de la Psicología de la Salud
Silverio Barriga Jiménez
José María León Rubio
Ana María Ballesteros Regaña
Silvia Medina Anzano

El campo de acción de la Psicología de la Salud viene determinado, en gran

medida, por sus objetivos. Éstos fueron formulados en el capítulo “Definición y
delimitación conceptual de la Psicología de la Salud” y de acuerdo con ellos,
consideramos que el campo de acción de la Psicología de la Salud, es decir, las
áreas de aplicación de sus conocimientos y técnicas son:

La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Lo que supone

capacitar a las personas y comunidades para aumentar su control sobre los
determinantes psicosociales de su salud y, por tanto, conservarla y mejorarla.
Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Ello implica el
análisis y modificación, en su caso, de los factores psicosociales asociados al
padecimiento de una enfermedad en cada una de sus fases (etiología,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).
Mejora del sistema de cuidado de la salud para lograr una mayor eficacia y
calidad de sus prestaciones y servicios.

En este capítulo, vamos a presentar algunas de las aportaciones más

características o comunes de la Psicología de la Salud a cada una de estas áreas.
Los objetivos del presente capítulo de esta obra son:

Ejemplificar la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología de la

Salud para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Ejemplificar la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología de la
Salud para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
Ejemplificar la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología de la

120
Salud para la mejora del sistema de cuidado de la salud.

121
1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad tienen por

objetivo capacitar a los individuos y a la comunidad para controlar los
determinantes de la salud, entre los cuales se encuentran el comportamiento y el
medio ambiente, tanto físico como social.
En el primer caso, instaurando o aumentando aquellos comportamientos que
sabemos están asociados, de forma positiva, con la salud (promoción de la salud).
En el segundo caso, reduciendo o eliminando aquellas conductas que suponen un
riesgo para nuestra salud, así como modificando los factores ambientales que
pueden ponerla en peligro (prevención de la enfermedad).
Para estos fines la estrategia más utilizada es la educación para la salud que
podríamos definir como cualquier combinación de actividades de información y de
formación dirigidas a examinar de una forma crítica los problemas de salud,
informar, motivar y ayudar a las personas y los grupos a adoptar prácticas y estilos
de vida saludables, propugnar los cambios ambientales necesarios para facilitar
estos objetivos y dirigir la formación profesional y la investigación a los mismos
objetivos.

1) Objetivos de la educación para la salud

De forma más específica sus objetivos son:

Difundir en la comunidad un concepto integral de salud y la idea de que ésta

es un valor fundamental para su desarrollo.
Proporcionar a la población conocimientos sobre los factores determinantes
de la salud, los riesgos para la salud y los medios para evitarlos.
Aumentar su capacidad para resolver sus problemas de salud mediante el
cambio de comportamiento, el desarrollo de hábitos y costumbres sanas, y la
eliminación de los nocivos. Los comportamientos que más suelen ser objeto
de los programas de educación para la salud son:
La actividad física regular.
Las prácticas nutricionales.
Los comportamientos de seguridad e higiene en el trabajo.

122
 El consumo de todo tipo de drogas.
Los comportamientos orientados a la autoexploración como medio de
detección precoz de enfermedades.
Estrategias para minimizar la tensión y el estrés de la vida cotidiana.
Donación de sangre y órganos.
Conductas orientadas a establecer relaciones sociales y resolver problemas
interpersonales.
Adherencia a los regímenes y prescripciones médicas.
Favorecer el desarrollo de los servicios sanitarios, potenciando su correcta
utilización, así como su calidad y nivel de eficacia.

2) Metodologías para la educación para la salud

Los programas de educación para la salud pueden adoptar muy distintos

formatos, pero todos ellos tienen en común su metodología, cuyos pasos podríamos
resumir del siguiente modo:

1) Análisis de necesidades de salud en función de los problemas de salud

identificados y del análisis de los servicios y recursos disponibles en la
comunidad.
2) Establecimiento de prioridades y elección de los problemas objeto de
intervención.
3) Definición de objetivos en términos operativos o de comportamiento a lograr.
4) Selección de la metodología que se considera más oportuna para lograr los
objetivos planteados. Suele incluir la definición del grupo diana, la elección
de las técnicas, procedimientos a seguir y recursos que serán empleados.
5) Ejecución del programa .
6) Evaluación del desarrollo y de los resultados del programa.
7) Formulación de las conclusiones y reformulación del programa.

Uno de los aspectos más importantes de la metodología es la selección de la

técnica que emplearemos para hacer llegar el mensaje a los educandos. Éstas
pueden clasificarse en directas o indirectas según la relación que facilitan entre el
educador y el educando.
Las primeras se utilizan en la educación de individuos y grupos, y las más
habituales son la entrevista y la discusión en grupo. Las segundas se usan en la
educación a grupos y comunidades, siendo las más habituales las campañas de

123
salud y la publicidad mediante distintos medios de comunicación.
Cuando utilizamos técnicas directas para informar sobre los factores de riesgo
para la salud y persuadir a favor del cambio de conducta, un elemento clave que
debemos considerar son las condiciones que facilitan la comprensión, el recuerdo y
el cumplimiento de los mensajes de salud. Costa y López[79] las resumen del
siguiente modo:

Presentar el mensaje de forma inteligible. Evitar la “jerga” técnica.

Dar nociones elementales de salud.
Ilustrar la información con ejemplos cercanos al individuo.
Comprobar si los mensajes van siendo entendidos a través de preguntas.
Enfatizar la importancia del mensaje.
Usar palabras y frases cortas.
Usar pocas frases.
Utilizar categorías explícitas y claras (por ejemplo, causas del problema,
curso de éste y acciones a emprender).
Repetir.
No dar muchos mensajes de salud al mismo tiempo.
Dar normas específicas, detalladas y concretas acerca de cómo llevar a efecto
la prescripción de salud.
Mostrar una actitud amistosa y cercana.
Utilizar métodos educativos bidireccionales. Enfatizar el carácter de diálogo y
acuerdo.

En el caso de que utilicemos la discusión grupal, debemos tener en cuenta que

uno de los elementos más determinantes de la eficacia de esta técnica es la
competencia del animador del grupo para cumplir las siguientes funciones:

a) Clarificación de las tareas, lo que supone promover una definición común de

los objetivos perseguidos, reformular la intervención de un participante si cree
que ésta no ha sido interpretada del mismo modo por los diferentes miembros
del grupo, enlazar las intervenciones entre ellas y con la línea general de las
ideas expresadas por el grupo y, por último, puntualizar la situación en la que
se encuentra el grupo respecto al objetivo planteado.
b) Estimulación de los miembros del grupo. Para ello, deberá suscitar la
participación de los miembros del grupo formulándoles preguntas o
provocando respuestas reflejas, estimular la discusión y valorar la marcha de

124
 ésta.
c) Control de la discusión, es decir, mantener ésta dentro del marco propuesto,
proponer procedimientos de discusión, favorecer que todos los miembros
tengan iguales oportunidades de participar y restablecer un mínimo de orden y
coherencia en los momentos de confusión o excitación.
d) Mantenimiento de un clima favorable. Ello implica evitar que el grupo ignore
o rechace, de forma prematura, una idea expuesta. Tomar en consideración
los sentimientos personales que experimenten los miembros del grupo a lo
largo de la discusión y guiar al grupo de forma constructiva y segura frente a
los conflictos, esforzándose para que se llegue a la unanimidad.

Si nuestra opción es la aplicación de una técnica indirecta, es decir, cualquier

estrategia mediática, un tema fundamental será la elección del medio más
adecuado, lo que podemos facilitar comprobando cuál de ellos se ajusta más a una
serie de criterios como, por ejemplo, el coste por persona expuesta al mensaje,
grupos socioeconómicos más fácilmente alcanzados, edad promedio alcanzada y la
eficacia por persona expuesta (véase la tabla 5.1).

Tabla 5.1. Tabla de determinación del medio más adecuado

Coste
Grupos Edad Eficacia
por
alcanzados promedio por persona
persona
Carteles Medio Media Niños y jóvenes Media-
Baja
Vallas Bajo Media-Baja Todas las edades Baja
Folletos Bajo Todas las Todas las edades Media
clases
Cartas Alto Todas la Todas las edades Alta
clases
Periódicos Alto Media-alta Adultos de edad media y ancianos Media
Revistas Medio Media-alta Jóvenes, adultos de edad media Media-
(mujeres) alta
Radio Bajo Todas la Adolescentes (mujeres) adultos y Media
clases ancianos
Cine/vídeo Alto Todas la Todas las edades Media-
clases alta
Televisión Alto Media-Baja Adultos de edad media y ancianos Media

1) Ejemplo de técnicas directas

125
 El trabajo de Galindo y Galindo[80] ejemplifica la aplicación de técnicas directas
de educación para la salud al objeto de promocionarla. En concreto, este estudio
tenía por objetivo implantar hábitos de higiene buco-dental en treinta y tres niños
con retraso mental escolarizados en un centro de educación especial. La
intervención se fundamentó en dos estrategias:

a) Planificación y programación de antecedentes. En este caso se emplearon

cinco estrategias complementarias:

Exposición de mensajes persuasivos (carteles, montajes audiovisuales,

sesiones de títeres, dramatizaciones y canciones diseñadas a tal efecto).
Exposición a modelos de salud de higiene buco-dental. Se emplearon
tres procedimientos:
Utilización de la técnica de modelado, para la realización de la actividad
de cepillado dental en el colegio, en grupos de tres niños dirigidos por
un compañero- modelo, preparado a tal efecto por los investigadores,
entre los niños mayores más capacitados.
Sesiones de aprendizaje colectivo mediante ritmos musicales con vistas
a la incorporación en el cepillado de diferentes zonas bucales.
Asimismo, el personal laboral del centro comenzó a exhibir, de forma
paulatina, conductas de ingesta de fruta a la hora del recreo.
Implantación en el ambiente de señales discriminativas para la acción.
Configuración de un contexto físico y social adecuados. Preparación
atractiva del cuarto de baño del colegio y creación de un centro de
interés general: la existencia de un personaje imaginario, el monstruo
Cariosón, ideado con el objetivo de motivar y posibilitar diferentes
actuaciones previstas.
Inclusión de aspectos de higiene buco-dental en el currículum escolar.

b) Planificación y programación de condiciones estimulares consecuentes. De

forma fundamental, refuerzos materiales (pegatinas, pósters y fotografías),
sociales (alabanzas y apoyo social y contextual e inmediato por parte de todo
el personal laboral del centro) y de actividad, en concreto, la ejecución
práctica de la principal conducta-meta que se pretendía implantar; esto es, el
cepillado dental diario en el colegio tras el almuerzo.

Los resultados demostraron que dichas estrategias fueron eficaces para lograr
los objetivos del programa.

126
2) Ejemplo de técnicas indirectas

Para ejemplificar la aplicación de las técnicas indirectas, podemos valernos de

los programas de prevención del tabaquismo, destacando por su carácter
psicosocial, aquellos que, basados en la teoría del aprendizaje social de Bandura,
[81] tratan de ofrecer modelos de conducta asociados al rechazo del hábito de fumar

o que emplean estrategias eficaces para resistir las presiones sociales que nos
invitan a fumar.
En esta línea, cabe citar, como ejemplo, el proyecto de investigación: Efectos
del estatus del modelo sobre la conducta de fumar y las actitudes hacia el tabaco,
[82] que tenía por objetivo averiguar qué modelos eran más efectivos para modificar

la conducta de fumar y las actitudes hacia el tabaco. Los modelos de prestigio

(deportistas y cantantes famosos de ambos sexos) o los modelos semejantes a los
observadores (estudiantes universitarios).
Para ello, los investigadores elaboraron grabaciones, en formato publicitario, en
las que actuaban como modelos de rechazo de la conducta de fumar sujetos
semejantes al observador o personajes de prestigio. Los sujetos fueron expuestos
veinte veces a dichas grabaciones, que se presentaron al inicio y al final de una
serie de películas que formaban parte del programa de actividades del curso en el
que estaban matriculados en la universidad. Los resultados indicaron que la
exposición a modelos de prestigio redujo el consumo de tabaco que declaraban los
sujetos. Sin embargo, las actitudes hacia fumar y hacia el tabaco (medidas por
medio de escalas de diferencial semántico) no mostraron variaciones significativas.
La educación para la salud no sólo persigue el cambio de la conducta de las
personas, grupos o comunidades, sino también la modificación de factores
ambientales que suponen un riesgo para la salud. La educación para la salud se
convierte ahora en educación ambiental .
Se incluyen aquí una gran diversidad de estrategias que tienen por objetivo
sensibilizarnos sobre la influencia del ambiente en nuestra salud y calidad de vida,
de modo que seamos capaces de crear condiciones ambientales saludables. Para el
logro de este objetivo, es necesario identificar antes los factores ambientales que
actúan como determinantes, directos o indirectos, de nuestra salud.
La mayoría de los estudios realizados en esta línea vienen a concluir que el
elemento clave o de riesgo son los procesos psicológicos asociados a ciertas
características del ambiente: la interacción persona-ambiente. En este sentido, se ha
comprobado que las respuestas de estrés ante un entorno insatisfactorio[83] son
normales, conduciendo tan sólo a la enfermedad, si las posibilidades de modificar

127
dicho entorno están bloqueadas o tenemos la percepción de que éste es
inmodificable.
Por tanto, para mitigar o eliminar los efectos nocivos que sobre la salud pueden
ejercer ciertas características del ambiente, se requieren nuevas políticas públicas
de planificación y diseño urbanístico que fomenten la participación comunitaria en
la gestión y modificación del entorno. Pasando así de una situación de alienación o
indefensión, a otra en la que se ven incrementadas las expectativas de las personas
respecto a que su comportamiento puede producir los resultados deseados.
Sin duda alguna, para el logro de dicha participación es necesario desarrollar
nuevas competencias en el ciudadano, para lo que suelen diseñarse programas de
educación ambiental que tienen por objetivo promover en las personas actitudes y
comportamientos para el uso adecuado del medio ambiente natural y construido, así
como para proveer a éste de estrategias de afrontamiento del estrés inducido por la
percepción de riesgos ambientales e instaurar en nuestro repertorio de conducta
respuestas ecológicamente responsables.

128
2. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad

La competencia del psicólogo de la salud para intervenir en este ámbito está

justificada por los siguientes hechos:

a) Los factores de riesgo de algunas enfermedades son de carácter psicológico.

Por consiguiente, el psicólogo de la salud debe intervenir para identificar,
evaluar y modificar tales factores. Es el caso, por ejemplo, del tabaquismo o
del patrón de conducta tipo A.

b) El diagnóstico de una enfermedad grave o incurable (por ejemplo, cáncer o

sida) y la aplicación de procedimientos médicos dolorosos o limitadores de
nuestra capacidad de funcionamiento (por ejemplo, la quimioterapia del
cáncer, amputaciones o un largo proceso de hospitalización) son situaciones
amenazantes ante las cuales el paciente suele experimentar:

Ansiedad o angustia.
Sensación de indefensión.
Desorientación.
Sentimientos de incapacidad.
Percepción de vulnerabilidad, etc.

Cuando un individuo es diagnosticado de sida, se producen una serie de

cambios importantes en su ámbito psicosocial, que irán asociados más tarde a
trastornos somáticos desagradables como dolor, malestar, cambios en el
aspecto físico, etc. Además, aparecen toda una serie de componentes
agravadores del proceso, como el miedo de los portadores ante la posibilidad
de contagiar a personas cercanas, unido al temor por el posible rechazo social.
Esto genera en los individuos unos sentimientos de culpabilidad angustiantes.

Por otro lado, aparecen también conductas de autoaislamiento, los afectados

por el VIH tienden a evitar contactos interpersonales o lugares públicos en
donde las posibilidades de intercambio de gérmenes son mayores. Así, existen
para ellos pocos apoyos psicosociales. En todo caso, estos apoyos se

129
 circunscriben a los más allegados al sujeto o a equipos institucionales.

Por si todo esto fuera poco, al aparecer el sida, el sujeto se ve sometido a una
serie de pruebas de laboratorio, chequeos, hospitalizaciones, etc., que no
hacen sino añadir elementos estresantes a la situación. Además, este cuadro se
ve acompañado con frecuencia por reacciones de ansiedad que pueden llegar
a cronificarse, haciendo más vulnerable al sujeto. A lo que hay que añadir las
conductas depresivas que también aparecen con una gran frecuencia y en un
número elevado de casos.

En definitiva, el sujeto se encuentra en una situación de profunda indefensión.

Según sostienen las más recientes teorías psicosociales sobre los procesos de
salud y enfermedad, esta última genera en los sujetos una sensación de
incontrolabilidad. En la medida en que el individuo sea capaz de desarrollar
estrategias que le permitan un cierto control de la situación, los efectos
perniciosos de las enfermedades lo serán menos.

El sida se comporta conforme a la anterior concepción teórica: genera en los

sujetos un alto grado de indefensión/incontrolabilidad. Si el paciente de sida
toma conciencia de que puede tener un cierto control sobre la situación y
puede desarrollar actividades para cuidar su salud, los efectos del sida serán
algo menos devastadores y la reacción al tratamiento médico será mejor o
más eficaz.

Sin duda alguna, los problemas que acabamos de mencionar ilustran la

aplicación de las técnicas psicológicas como tratamiento complementario de
los procedimientos médicos.

c) Las técnicas psicológicas pueden aplicarse como tratamiento de base de

algunas enfermedades como la hipertensión, la parálisis facial o la
incontinencia fecal.
Es el caso de la aplicación de la biorretroalimentación o biofeedback para el
tratamiento de un amplio rango de trastornos psicofisiológicos.

Formular una definición de biorretroalimentación no es una tarea fácil, pues

los modelos teóricos propuestos para explicar el fenómeno son varios y cada
uno de ellos ha desarrollado una terminología propia. No obstante, y al igual

130
 que ocurre en otros campos de la Psicología, se puede optar por una
formulación descriptiva del fenómeno en la que coincidan especialistas
adscritos a diferentes orientaciones teóricas. Dicha formulación podría ser la
siguiente: “La biorretroalimentación es aquel procedimiento por el que se
informa al sujeto, mediante métodos electrofisiológicos, acerca de su
funcionamiento biológico, con el fin de que pueda participar activamente en
el control y modificación del mismo”.[84]

Los orígenes de la biorretroalimentación y sus bases experimentales se

encuentran en:

Los trabajos experimentales sobre el condicionamiento operante de

respuestas autonómicas.
Los estudios sobre el control voluntario de las ondas eléctricas del
cerebro.
La investigación sobre el control aprendido de unidades motoras
individuales.

Estos trabajos dejaron bien sentado que, con ciertas limitaciones, era posible
controlar una respuesta biológica mediante el aprendizaje y la
retroalimentación. Tales estudios, aunque centrados en sistemas de respuesta
y en objetivos diferentes, pueden ser agrupados en función de las dos
características siguientes:

Las respuestas que estudiaron no podían observarse de forma directa

(presión sanguínea, ritmos electroencefalográficos, actividad
electromuscular, etc.).
Todos ellos tenían por objetivo entrenar al sujeto para que controlase la
respuesta biológica, presentando de forma contingente con ésta algún
estímulo análogo a la misma, que el sujeto sí que podía observar.

Principios comunes a todos ellos que conforman la base metodológica de esta

técnica que ha sido aplicada con éxito desigual a un gran número de
problemas de salud.[85]

d) El padecimiento de una enfermedad crónica y las incapacidades que

producen algunas enfermedades exigen un proceso de reajuste psicológico y
social. Tanto la aceptación como la rehabilitación de la enfermedad son

131
procesos que implican la adquisición de nuevas destrezas físicas, psicológicas
o sociales que contribuyan a un mejor y mayor ajuste psicosocial.
Uno de los factores más importantes, en este caso, es la motivación para el
cambio de conducta y la persistencia en el esfuerzo rehabilitador. Las teorías
actuales sobre la motivación mantienen que, para iniciar una conducta y
persistir en ella, es fundamental plantearse metas y tener la esperanza de que
tal comportamiento conducirá a dichas metas. Desde este punto de vista, la
falta de motivación respecto a la rehabilitación está relacionada con las
expectativas del paciente acerca de que las conductas que ha de llevar a cabo
durante el proceso rehabilitador no serán útiles para obtener los resultados
deseados, lo que puede ser un reflejo de una creencia generalizada en la
incapacidad de sus actos para provocar cambios favorables en su entorno.

Este tipo de expectativas generalizadas de externalidad parecen producir más

respuestas desadaptativas que las expectativas de internalidad.[86] A ello hay
que añadir que los sujetos con tendencia a la externalidad suelen percibir su
mundo como un lugar cruel en el cual las cosas pueden ir mal con mucha
frecuencia, lo que contribuye a que las personas tengan una baja autoestima y,
por consiguiente, una respuesta inadecuada a la rehabilitación.

Otra creencia acerca del yo (self) que ha demostrado tener un papel

significativo en la forma de afrontar el problema y en los resultados de la
rehabilitación, es la percepción del yo como inicio de la cadena causal del
acontecimiento que provocó la incapacidad. Así, está demostrado que las
personas que perciben dicho acontecimiento como la consecuencia lógica e
inevitable de una conducta de libre elección son los que mejor lo afrontan. Es
decir, la capacidad para percibir una relación ordenada entre nuestra conducta
y los resultados es importante para poder llevar a cabo un afrontamiento
efectivo del problema que afecta al paciente.

En fin, los sentimientos de responsabilidad ante la mala fortuna de uno mismo

son constructivos para el proceso rehabilitador, en cuanto suponen cierta
capacidad de controlar los acontecimientos. Todo lo contrario que la
sensación de que la mala fortuna se ha cebado en nosotros, pues ésta supone
que carecemos de control sobre lo que nos acontece.

De todo lo expuesto, se deduce que a la hora de diseñar un programa de

132
rehabilitación y calcular la posibilidad de que sea cumplido por el paciente, se
deben dar los siguientes pasos:

1) Evaluar las expectativas que tiene el paciente de que los esfuerzos se

verán recompensados.
2) Examinar los sentimientos de desamparo o indefensión que siguen a los
acontecimientos que son juzgados por el paciente como ajenos a su
control. De existir éstos, la acción rehabilitadora deberá comenzar por
su erradicación, ya que éstos serán un obstáculo para el progreso de ésta.
3) Analizar los sentimientos de culpabilidad y autorreproche que reducen
las expectativas para actuar en el futuro, de forma eficaz, pudiendo
bloquear el programa rehabilitador e impedir su progreso. Al igual que
en el caso anterior, si existieran esos sentimientos, la acción
rehabilitadora debería comenzar por modificarlas o disminuirlas.
4) Además, dado que los marcos donde suelen llevarse a cabo los procesos
rehabilitadores (hospitales, etc.) reducen los sentimientos de control de
los pacientes, sería conveniente establecer los objetivos del programa
rehabilitador de acuerdo con el paciente, asegurándose de que han sido
bien entendidos por éste, y negociando con él indicadores objetivos del
progreso.
5) Por último, se ha de indagar acerca del número, frecuencia y satisfacción
del paciente con las relaciones sociales, pues son muchos los estudios
empíricos en los que se ha puesto de manifiesto que las personas que
pertenecen a redes sociales amplias, en las que los contactos sociales
son frecuentes y satisfactorios, son las que mejor reaccionan ante la
enfermedad crónica o incapacitante. En consecuencia, cuando sea
necesario, debemos fomentar la constitución y desarrollo de grupos de
autoayuda, sobre todo en aquellas situaciones en las que la enfermedad
ha perturbado el equilibrio de roles familiares y laborales.

133
3. Mejora del sistema de cuidado de la salud

Las aportaciones que los psicólogos pueden hacer para la consecución de un

sistema de cuidado de la salud de más calidad y eficacia son muchas, valgan como
ejemplo las siguientes:

Elaborar modelos integrados de organización y gestión de los servicios de

salud.
Crear equipos de apoyo comunitario (participación ciudadana) para hacer
frente a las necesidades más urgentes de la comunidad.
Desarrollar programas que generen actitudes favorables hacia el uso racional
y solidario de los servicios de salud.
El entrenamiento en habilidades de dirección y gestión a los responsables de
los distintos centros de salud para que puedan lograr un adecuado clima
organizacional que facilite la ejecución de las tareas y funciones del centro,
así como optimizar los recursos del mismo.
Facilitar la coordinación y funcionamiento del equipo sanitario.
Formar al personal de salud en las modernas técnicas de organización y
aprovechamiento de recursos, materiales y humanos, con el objeto de mejorar
las prestaciones del sistema sanitario.
Desarrollar programas para el cuidado del cuidador. Partiendo del supuesto de
que una mayor calidad de vida laboral de los profesionales sanitarios
contribuye a la mejora de la prestación de sus servicios y, por tanto, redunda
en beneficio no sólo de dichos profesionales, sino también de los usuarios de
los servicios de salud. En este sentido, se han diseñado programas de
asesoramiento o counseling, que suelen abarcar dos objetivos; reducir el
estrés ocupacional e incrementar la competencia profesional mediante el
aprendizaje de procedimientos no sanitarios que son útiles para el desempeño
de su profesión en un contexto organizativo que tiene unas características
peculiares.

Un tema transversal a todos los apuntados y muy relacionado con esto último es
el entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación en el ámbito de la
salud.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la problemática de las

134
relaciones interpersonales es el área más frustrante y estresante de la vida cotidiana
en el marco hospitalario, por lo que realizar entrenamientos en habilidades sociales
y de comunicación debería ser una parte fundamental en la formación integral del
futuro profesional de la salud. De esta forma, aparte de mejorar el nivel de salud
laboral de estos profesionales, evitaríamos las consecuencias negativas que para la
función asistencial tienen los estados emocionales asociados a la frustración y
distrés de éstos.
En el ámbito de los servicios sanitarios, son muchos los problemas que se
originan cuando la comunicación es mala, apresurada e impersonal, como queda
reflejado en la literatura al respecto, cuya revisión permite formular las siguientes
conclusiones:

La causa más importante de insatisfacción de los pacientes hospitalizados es

la falta de comunicación con el personal del hospital, lo que les lleva a
percibir el ambiente hospitalario como un estresor, con las consiguientes
consecuencias negativas que ello supone para la recuperación y
restablecimiento de su nivel de salud.
Entre un 30 y un 50% de los pacientes no muestran adhesión al tratamiento a
causa de una deficiente comunicación con el profesional sanitario.
La falta de información sobre los procesos de enfermedad provoca un retraso
en la búsqueda de tratamiento y un agravamiento de dichos procesos.
Una deficiente comunicación entre el profesional y el usuario suele dar lugar
a que este último olvide las instrucciones del primero, en detrimento como es
lógico, de su recuperación.
Por último, está demostrado que el establecimiento de una adecuada
interacción entre el profesional y los usuarios de los servicios sanitarios
garantiza la adopción de medidas y estrategias preventivas por parte del
usuario, evitando así problemas futuros.

Estas conclusiones avalan la importancia que tiene el análisis de la relación

profesional de la salud-usuario, tanto desde un punto de vista preventivo como para
la mejora del proceso terapéutico, pues éste no es más que un proceso de
interacción e influencia social, cuyo objetivo es la curación o rehabilitación del
enfermo y cuyo logro va a depender en gran medida de dicha relación. Es necesario
que el profesional de la salud asuma el hecho de que las relaciones interpersonales
son una parte básica o fundamental del proceso de atención y, por consiguiente,
parte integrante de los cuidados que presta.

135
 Partiendo de estos supuestos generales y considerando los problemas con los
que debe enfrentarse día a día el profesional de la salud,[87] como por ejemplo, las
dificultades manifestadas para establecer unas relaciones interpersonales que
optimicen los efectos benéficos de su intervención, se ha propuesto abordar esta
problemática desde la perspectiva, bien contrastada, del entrenamiento en
habilidades sociales, obviando caer en el tópico (muy extendido en el área de salud)
que el saber comunicarse es un arte más que una técnica y, por tanto, no
susceptible de encuadrarse dentro de un proceso de enseñanza-aprendizaje, sino
que depende de la idiosincrasia personal de cada cual, así como de la experiencia
que se pueda adquirir de forma casual.
Entre las aplicaciones más sugerentes y prometedoras de los entrenamientos en
habilidades sociales se encuentran las orientadas a la formación de los
profesionales sanitarios.
El aprendizaje del rol profesional exige el conocimiento y dominio de un
conjunto bien delimitado de habilidades específicas, bien cognitivas
(conocimientos sobre la materia), bien técnicas (manejo de técnicas, instrumental,
etc.); pero asimismo requiere, en mayor o menor medida, determinadas habilidades
sociales o comunicativas, de carácter general (como puede ser saber mantener una
conversación) o específicas (por ejemplo, desarrollar empatía).
La importancia que puedan tener estas habilidades sociales guarda relación con
la cantidad y calidad de las interacciones sociales, y también con el papel que éstas
puedan tener en la consecución de distintas metas profesionales. No es extraño que
la ausencia de habilidades sociales por parte de un profesional provoque la
insatisfacción del paciente, y que esta relación insatisfactoria afecte de forma
negativa al resto de las competencias técnicas (el paciente pone en duda la
competencia profesional del sanitario). Tampoco es raro lo contrario: una buena
relación profesional-usuario de los servicios de salud puede suplir deficiencias
técnicas y convertirse en el principal método para alcanzar determinados objetivos
profesionales, como puede ser la recuperación del paciente.
La aplicación de los entrenamientos en habilidades sociales a la formación de
los profesionales de la salud exige tener en cuenta varios contextos de interacción,
y dentro de éstos, diferentes objetivos. De este modo, los entrenamientos en
habilidades sociales pueden enfocarse a la relación del profesional:

con el usuario del servicio de salud, y

con el resto de los miembros del equipo de salud.

136
 A su vez, el primer contexto puede incluir dos objetivos diferenciados:

mantener una interacción satisfactoria y eficaz, y

dotar al usuario de determinadas capacidades, para que éste mantenga una
línea de comportamiento coherente (v.g., con un tratamiento) y pueda,
además, instruir y capacitar a otras personas, cercanas a él o que están a su
cargo.

A continuación, vamos a revisar algunas de las habilidades que conformarían el

logro de estos objetivos. En ambos casos será fundamental la adquisición de
distintas habilidades de comunicación y técnicas asertivas. Entre las primeras, la
corrección de los pensamientos distorsionados que conducen a estados emocionales
negativos y el manejo de los facilitadores de la comunicación.
En la tabla 5.2, se define y exponen ejemplos de corrección de los pensamientos
distorsionados más habituales en la interacción social.

Tabla 5.2. Diálogos interiores positivos

Pensamiento
Error Pensamiento corregido
original
Nunca me hacen Generalización. De una Algunas veces no me hace caso (piense en
caso. situación particular se hace una porcentajes).
ley. Hoy, en relación con tal asunto, no me has hecho caso
(sea específico).
La culpa es mía. Culpabilidad, autocastigo. Soy responsable de haber hecho tal cosa (piense
desde el punto de vista de la responsabilidad
personal, ello le permitirá dar soluciones y aprender
de los errores).
No soy tan buen Negativismo, ver las cosas por Hay cosas que los demás hacen mejor que yo (no
profesional como el lado oscuro, por el que no exagere).
otros. tienen solución. No soy tan bueno como otros para esto (relativice).
Me mira como si Personalización o pensar que ¿Te he molestado? (Compruébelo y saldrá de dudas).
fuese un lo que los demás hacen o dicen
demonio. tiene que ver con uno mismo.
No hay nadie a Hiperresponsabilidad, que le Desearía resolver esto por mí mismo. Tener
quien pueda conducirá a sentirse agobiado y responsabilidades no supone tener todas las
recurrir, lo tengo a no contar con los demás. soluciones (piense más en lo que desea que en lo que
que solucionar debería hacer y cuente más con los demás).
yo.
Me siento mal Razonamiento emocional, Me siento mal porque no hago o digo lo que deseo
porque estoy creer que lo que uno siente (nuestras emociones y estados de ánimo dependen
rodeado de depende exclusivamente de la más de lo que hacemos y nos decimos que de
inútiles. situación o de los demás. circunstancias externas).

En cuanto a los facilitadores de la comunicación, en la siguiente lista

presentamos los principales:

137
 Elija el lugar y el momento oportuno para asegurarse que será escuchado.
Muéstrese sereno y relajado.
Demuestre, verbal y corporalmente, que escucha a su interlocutor.
Pregunte ordenadamente, de lo general (preguntas abiertas) a lo específico
(preguntas cerradas).
Pida la opinión de su interlocutor.
Hable en primera persona, autoafirmándose.
Sea consistente con lo que dice, no se contradiga.
Busque los puntos de acuerdo con su interlocutor, sea positivo.
Hable de forma que el otro le entienda.
Si tiene que reprocharle algo que haya hecho o dicho, haga referencia a ello
de forma concreta y específica, sin caer en generalizaciones.
Exprese sus sentimientos y estados de ánimo de forma directa.

En cuanto a las técnicas asertivas, decir que éstas están orientadas a la

adquisición y desarrollo del comportamiento asertivo. Éste implica ser capaz de
expresar sus deseos, sentimientos, necesidades, derechos u opiniones, pero nunca a
expensas de los demás. Significa ser comprensivo con los puntos de vista del otro,
tener un punto de vista positivo y comportarse de forma íntegra, madura y racional.
Las personas asertivas son capaces de controlar situaciones difíciles, con lo que
se reduce su estrés, dado que se anticipan a las situaciones conflictivas tratándolas
de forma habilidosa. Esta actitud, sin lugar a dudas, les hace sentirse satisfechas
con los resultados que obtienen. Además, durante el desarrollo de la interacción
nadie pierde su integridad, por lo que ambos interlocutores consiguen satisfacer
alguna necesidad.
Las personas asertivas suelen hablar en primera persona y preguntar a su
interlocutor, por lo que su lenguaje está lleno de palabras y expresiones del tipo:

opino
siento
quiero
necesito
qué piensas
qué deseas
qué quieres

Expresiones que suelen ir acompañadas de un lenguaje corporal acorde con

ellas, caracterizado por:

138
 postura relajada
mirada directa
expresión de la cara acorde con las circunstancias
voz modulada
brazos y manos con movimientos fáciles y relajados

Además, las personas asertivas suelen responder de forma directa, fluida y sin
alterarse.
Los tres pasos necesarios para lograr la asertividad son:

Tabla 5.3. Pasos para lograr la asertividad

Pasos asertividad Expresiones indicadoras

1) Escuchar de forma activa Te entiendo...; Me pongo en tu lugar ...; Comprendo lo ...
2) Decir lo que piensa u opina Sin embargo, yo ...; No obstante, yo ...; A pesar de, yo ...
3) Expresar lo que quiere que Por tanto, me gustaría ...; Es por ello que quiero ...; Así que desearía
ocurra ...

139
Conclusiones

Partiendo de la idea de que el campo de acción de la Psicología de la Salud

viene determinado por sus objetivos, hemos considerado que éste está conformado
por las siguientes áreas de aplicación de sus conocimientos y técnicas:

La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
Mejora del sistema de cuidado de la salud para lograr una mayor eficacia y
calidad de sus prestaciones y servicios.

Como aportación característica a la primera de estas áreas, hemos presentado la

educación para la salud, las campañas de salud y la educación ambiental.
En el segundo caso, hemos contemplado las siguientes situaciones:

La identificación de factores psicológicos de riesgo de enfermedades

cardiovasculares.
La intervención psicológica para prevenir los efectos negativos del
diagnóstico de una enfermedad grave o incurable o de la aplicación de
procedimientos médicos dolorosos o incapacitantes.
La aplicación de técnicas psicológicas como la biorretroalimentación como
tratamiento de base de algunas enfermedades tradicionalmente de
competencia exclusiva del médico.
Las líneas generales de cualquier proceso de reajuste psicológico y social
como consecuencia del padecimiento de una enfermedad crónica o
incapacitante.

Por último, hemos enumerado algunas de las posibles aplicaciones de la

psicología a la mejora del sistema de cuidado de la salud y hemos puesto el énfasis
en el entrenamiento en habilidades sociales a los profesionales de la salud.

140
Capítulo VI

141
Perspectivas de la Psicología de la Salud en la
sociedad de la información
José María León Rubio
Ana María Ballesteros Regaña
Silverio Barriga Jiménez
Silvia Medina Anzano

Es indiscutible el hecho de que los medios de comunicación social tienen un

importante impacto en cualquiera de los ámbitos sociales o culturales que
conforman nuestra sociedad y, en particular, en el ámbito de la salud. En el que son
una herramienta útil para la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad . En relación con esto, examinaremos los diferentes modelos y teorías
sobre la persuasión y el cambio de actitudes que han sido utilizados para el diseño
de campañas de salud, sobre cuya base formularemos una serie de orientaciones
para lograr que éstas sean eficaces.
Hemos aprovechado también la ocasión para revisar posibles usos de la
publicidad en beneficio de la salud y apuntamos una nueva estrategia para usar los
medios de comunicación, nos referimos al edutainment o introducción de mensajes
de educación para la salud en la programación de entretenimiento para el gran
público.
En cuanto al uso de Internet, desde la perspectiva de la Psicología de la Salud,
analizaremos dos líneas de investigación: el estudio de los procesos psicológicos
implicados en el uso de la Red y sus efectos sobre la salud, y el examen de las
posibilidades de intervención que nos brinda la red a los psicólogos de la salud.
Los objetivos de este capítulo son los siguientes:

Definir las campañas de comunicación social.

Exponer las condiciones que permiten maximizar la eficacia de las campañas
de comunicación social.
Analizar los problemas y las limitaciones de estas campañas.

142
Analizar el papel de la publicidad referencial para la difusión de hábitos de
salud.
Establecer las características definitorias del edutaiment .
Examinar las posibilidades que brinda Internet al psicólogo de la salud desde
el punto de vista de la investigación y la intervención.

143
1. Campañas de promoción de la salud y de prevención de la
enfermedad a través de los medios de comunicación social

1.1. Fundamentos y modelos

Las campañas de comunicación social pueden definirse, de forma general,

como:
“Estrategias mediáticas que tienen el objetivo de informar, persuadir o motivar cambios de
comportamiento en una audiencia relativamente amplia y bien definida, con pretensiones no
comerciales, en beneficio de los individuos y de la sociedad en general, dentro de un periodo
determinado de tiempo, por medio de actividades de comunicación organizadas en las que
participan los medios de comunicación social y con frecuencia complementadas por el apoyo
interpersonal.”

R.E. Rice y C. Atkin (1996). Principios de las campañas de comunicación pública de éxito.
En J. Bryant y D. Zillmann (Comp.), Los efectos de los medios de comunicación:
investigaciones y teorías (p. 487). Barcelona: Paidos.

Desde los distintos niveles de la Administración pública se vienen impulsando, a

lo largo de estos años, campañas de comunicación basadas en el empleo de
distintos medios de comunicación social y de publicidad. Entre ellas, encontramos
campañas dirigidas a la promoción de hábitos saludables y prevención de
enfermedades.
Por ejemplo, entre las primeras, campañas para sensibilizar a la población
acerca de las consecuencias beneficiosas para la salud de la práctica regular del
ejercicio físico o informar sobre dietas y hábitos alimenticios saludables, etc. Entre
las preventivas, campañas para promocionar la vacunación infantil, fomentar el uso
del preservativo con el fin de reducir la incidencia de enfermedades de transmisión
sexual, prevenir los efectos de ciertos riesgos laborales y evitar los accidentes de
tráfico, etc.
A continuación, revisaremos las teorías y modelos psicológicos que más se
emplean para guiar de forma efectiva estas campañas.
Como ya vimos en el capítulo Modelos explicativos de la Psicología de la
Salud, los modelos sobre la expectativa-valor enfatizan el papel de las actitudes
como predictores de las prácticas de salud. El argumento principal de estos
modelos es que los cambios de actitudes son prerrequisitos para cambiar la

144
conducta. Promover hábitos de salud positivos requiere persuadir a las personas de
que son susceptibles de contraer enfermedades graves y de que existen medios
eficaces, a su alcance, para prevenirlas. La teoría de la acción razonada y
planificada propone que para conseguir cambios en las conductas de salud es
necesario producir modificaciones en las actitudes de las personas hacia tales
comportamientos, convenciéndolas de que tales cambios serán bien vistos por los
demás significativos para ellas.
El éxito de las campañas de salud depende de su eficacia para influir sobre el
comportamiento o las actitudes de las audiencias. Según lo expuesto, la amenaza, la
información y su fuente pueden ser dos medios eficaces para cambiar actitudes y
creencias, elementos éstos muy utilizados en las campañas de salud a través de los
medios de comunicación social. El análisis de los factores determinantes de la
efectividad de la comunicación persuasiva y el estudio de los procesos por medio
de los cuales se inducen los cambios mediáticos puede resumirse mediante el
modelo matriz formulado por McGuire,[88] véase su representación en la tabla 6.1.

Tabla 6.1. Matriz de comunicación persuasiva de McGuire

Entradas →
Fuente Mensaje Receptor Canal Destino
Salidas ↓
Exposición
Atención
Interés
Comprensión
Adquisición
Aportación
Memoria
Extracción
Decisión
Acción
Refuerzo
Consolidación

Las entradas representan los factores determinantes de la comunicación

persuasiva, según la pregunta clásica de Lasswell: “¿quién dice qué, a quién,
cuándo y cómo?”.[89]
Entre las características principales de la fuente persuasiva (quién dice) destaca
su credibilidad ; ésta depende, en gran medida, del grado de competencia que le

145
atribuya el receptor y de su intención de persuadir. Por lo general, las fuentes que
expresan sus argumentos de forma gratuita, sin una intención aparente de
persuasión, suelen resultar más creíbles que aquellas cuya intención es
manifiestamente persuasiva, sólo cuando el receptor comprende los argumentos
persuasivos. Para esto último, es fundamental que el mensaje sea claro, lo que
implica que atraiga la atención, que los argumentos estén presentados de forma
sistemática y que las conclusiones sean explícitas.
Ahora bien, en cuanto al mensaje (el qué), no sólo se debe prestar atención al
orden de presentación de los argumentos y a la forma de exponer la conclusión,
sino también a la modalidad de la comunicación, y por supuesto, al contenido del
mensaje.
Respecto a la eficacia del modo de comunicación, puede ser unilateral, aquella
que sólo presenta los argumentos en pro o en contra de un determinado tema, o
bilateral, la que presenta a su vez los dos aspectos de la controversia. Los estudios
indican que el mensaje unilateral será más eficaz con audiencias ya convencidas,
mientras que el mensaje bilateral será más eficaz con aquellas audiencias que no
están de acuerdo.
La interacción entre la comunicación y el tipo de audiencia es también
fundamental para un mejor entendimiento del fenómeno relativo al efecto
producido por una comunicación de contenido emocional, en comparación con el
originado por una de contenido racional.
Janis[90] ha propuesto que la relación entre el miedo y el cambio de actitud es
curvilínea; a niveles altos de temor, las personas se sienten paralizadas e incapaces
de pensar en las recomendaciones del mensaje; a niveles bajos de miedo, las
personas no están suficientemente motivadas para cambiar su actitud.
Se deduce de ello que los mensajes que provocan niveles moderados de temor
son los más efectivos para incrementar la motivación hacia el cambio. No obstante,
las investigaciones han sugerido que los mensajes que provocan miedo no tienen un
efecto consistente sobre el cambio de actitudes. Además, los efectos de estos
mensajes no son permanentes y desaparecen con el transcurrir del tiempo, muy
probablemente porque este tipo de mensajes afecta más a las audiencias
desinteresadas o con escasa formación como ha indicado Myers,[91] quien también
señala que las personas analíticas responden más a los mensajes racionales.
En el ámbito específico de la salud se han utilizado dos tipos de mensajes:

el emocional, orientado a provocar miedo y amenazas para la salud, y

el informativo, sobre cuestiones relativas a los hábitos de salud y sus posibles

146
 beneficios.

El presupuesto básico del primer enfoque es que si se provoca temor en los

individuos con respecto a que una determinada conducta constituye una amenaza
para la salud, ésta modificará dicha conducta para reducir el miedo y la amenaza.
En cuanto a los mensajes informativos, la forma más efectiva de persuadir sería
aquella que respetase los siguientes principios:

Facilitar información veraz y real.

Atribuirla a una fuente de prestigio y digna de confianza.
Ser de carácter bidireccional.
Presentar los argumentos fundamentales al principio y al final.
Proporcionar mensajes cortos, claros y directos.
Formular conclusiones explícitas.

La observación anterior de Myers nos lleva a la consideración del receptor (a

quién), la evidencia acumulada demuestra que existen correlaciones positivas entre
ciertas características personales de éste y una mayor susceptibilidad a la
persuasión. Entre los factores que más influyen sobre una mayor o menor
disposición a la persuasión pueden citarse los siguientes:

Autoestima. Cuanto mayor sea ésta, menos susceptible a la influencia será la

persona.
Autoritarismo. Las personas autoritarias son muy susceptibles a ser
influenciadas por comunicadores de prestigio.
Aislamiento social. Sentimientos de aislamiento social conducen a una mayor
dependencia de la aprobación por parte de los demás, lo que redunda en una
mayor susceptibilidad a la influencia.
Mayor o menor riqueza de fantasías. Las personas más propensas a las
fantasías son más susceptibles a la persuasión.
Tipo de orientación vital. Las personas cuyos valores son más compatibles
con la adaptación y la conformidad son más susceptibles a la persuasión que
aquellas cuya orientación vital valora la independencia y el establecimiento
de objetivos y patrones personales.

Además, el mensaje se presenta por medio de algún canal de comunicación

(cómo). La investigación desarrollada hasta el momento sobre este punto permite
concluir que a igual valencia de la fuente del mensaje y del medio, los canales más

147
efectivos para persuadir son aquellos que afectan a un mayor número de entradas
de información.
Los medios audiovisuales (por ejemplo, la televisión) presentan ventajas
considerables sobre el resto, ya que disponen de más recursos para reproducir de
forma muy aproximada la comunicación personal cara a cara (que por directa y
flexible suele ser la más eficaz para producir efectos persuasivos) y, además, por lo
general, absorben la casi total atención del receptor sobre un muy restringido
campo, reduciendo de forma considerable la capacidad sensorial no implicada en la
percepción del mensaje y evitando así posibles distracciones.
Por último, bajo el término variables de destino (cuándo) se incluyen aquellos
factores que influyen sobre lo que sucede con los cambios de opinión inducidos por
el mensaje persuasivo.
En principio, tres factores han sido considerados fundamentales:

Factores temporales como la curva de olvido, cuyo gradiente parece estar

relacionado con un cambio de actitud por la influencia casi exclusiva de la
fuente del mensaje persuasivo, con la complejidad de éste, y por la
participación activa del receptor.
Efectos de reminiscencia de la persuasión, según el cual, el mensaje
persuasivo no alcanza sus máximos efectos desde un principio, sino cuando
ya ha transcurrido cierto lapso de tiempo, requerido para que el receptor
integre la nueva actitud en su sistema de creencias.
Autonomía funcional del cambio inducido. La persuasión será más eficaz y
duradera, en la medida en que el cambio de actitud sea funcional, sin requerir
la asociación con los factores que lo produjeron.

Las salidas representan un modelo del proceso de persuasión, según el cual, para
que un mensaje persuasivo conduzca a la acción, necesita captar la atención del
receptor, que sea comprendido por éste, que lo crea, lo recuerde y, por último, actúe
conforme a él. Todo lo cual, como resulta obvio, depende de las variables de
entrada antes examinadas.
Ahora bien, algunos investigadores han puesto de relieve que lo importante no
es tanto recordar el mensaje persuasivo, como recordar los propios pensamientos en
respuesta a él. Dicha postura es conocida como teoría de la respuesta cognitiva.
Según la teoría de respuesta cognitiva, siempre que un receptor recibe un mensaje
persuasivo, compara lo que la fuente dice con sus conocimientos, sentimientos y
actitudes previas respecto al tema, generando, de esta manera, unas respuestas

148
cognitivas. Estos mensajes generados por el propio receptor son los que determinan
el resultado final del mensaje persuasivo. Cuando los pensamientos van en la
dirección indicada por el mensaje, la persuasión tendrá lugar. Por el contrario, si
van en dirección opuesta, no se producirá el efecto persuasivo.
Un aspecto importante en esta teoría es determinar los factores que influyen
sobre la cantidad de argumentos o de respuestas cognitivas que el receptor genera,
tanto a favor como en contra. Los resultados obtenidos al respecto avalan la
consideración de la distracción y de la implicación personal del receptor en el tema
como variables determinantes de sus respuestas cognitivas.
No obstante, todos sabemos que existen situaciones en las que somos
persuadidos sin darnos cuenta, sin haber analizado el contenido del mensaje. En
este caso, la persuasión no es tanto el resultado del análisis que realizamos sobre el
mensaje, sino el resultado de alguna señal o característica superficial de éste o de la
fuente que lo emite, o bien de las reacciones de otras personas que reciben el
mismo mensaje. Es decir, somos persuadidos porque seguimos determinadas reglas
heurísticas de decisión ( modelo heurístico).
Algunos de los heurísticos utilizados con mayor frecuencia se basan en la
experiencia de la fuente (la confianza en los expertos o estar de acuerdo con los que
saben), en el número y la longitud del mensaje (cuanto más largo sea el mensaje,
parece más válido; un ejemplo, los anuncios del tipo diez razones para...) o en el
consenso (si la mayoría piensa que algo es correcto, probablemente lo sea).
La probabilidad de que nos dejemos llevar por cualquier otra característica
diferente a la calidad del contenido del mensaje es más alta cuando nuestra
motivación o capacidad de comprensión es baja, o bien cuando la prominencia de
la regla heurística es alta o los elementos externos al propio mensaje son
llamativos.
Petty y Cacioppo[92] han propuesto un modelo que permite integrar los enfoques
anteriores. Nos referimos al modelo de la probabilidad de elaboración según el
cual, cuando recibimos un mensaje persuasivo podemos analizarlo de forma
racional (respuesta cognitiva a la persuasión) o bien proceder de forma casi
automática siguiendo un heurístico. Es decir, se pueden seguir distintas rutas hacia
la persuasión:[93]

La ruta central supone que el receptor realiza una evaluación crítica del
mensaje persuasivo. Analiza los argumentos, poniéndolos en relación con sus
conocimientos previos y evalúa las posibles consecuencias. El cambio de
actitud que se produce de esta forma es más duradero, sirve para predecir

149
 mejor la conducta y es más resistente a la persuasión contraria.
La ruta periférica ocurre cuando las personas no tienen la motivación o la
capacidad de realizar un proceso tan detenido como el anterior. En este caso,
el cambio de actitud se produce sin necesidad de pensar mucho en torno al
contenido del mensaje, es una característica del contexto de persuasión lo que
facilita la formación o el cambio de actitud (por ejemplo, la credibilidad,
competencia o atractivo de la fuente, o el número de personas que se
considera que respaldan una posición determinada).

Seguir una u otra dependerá, como se indicó antes, de la motivación y de la

capacidad de análisis del receptor. Desde la perspectiva de la fuente, la estrategia
de persuasión preferente será la ruta central, si lo que se pretende es la producción
de cambios duraderos sobre las actitudes. Ahora bien, una vez obtenido el cambio
de actitud, la implementación del mismo en comportamientos específicos puede
necesitar del aprendizaje de nuevas habilidades y percepciones de autoeficacia, lo
que nos lleva a la teoría social cognitiva aplicada a los efectos de los medios de
comunicación social.[94]
Según esta teoría, aprendemos por observación de la conducta de otros, que nos
sirven de modelo. Los estudios de Bandura y colaboradores ponen de manifiesto
que la observación de modelos tiene tres efectos principales, cada uno de los cuales
se refleja en un incremento del número, amplitud e intensidad en las respuestas de
emulación del observador.

En primer lugar, el observador puede adquirir las reglas que rigen los juicios
o comportamientos del modelo (efecto de modelado).
Segundo, la observación de modelos puede fortalecer o debilitar los motivos o
las razones para llevar a cabo conductas adquiridas con anterioridad (efecto
de inhibición o desinhibición).
Tercero, la observación de un modelo puede servir como “disparador” de
respuestas de la misma clase, aprendidas antes pero no sujetas a ningún tipo
de limitación (efecto de provocación o facilitación social).

La imitación o emulación del modelo depende de las consecuencias de su

respuesta. A veces estas consecuencias son específicas de la conducta que se
observa, como cuando los actos del modelo reciben una recompensa o un castigo
inmediato. En otras ocasiones, el observador sólo puede inferirlas a partir de la
evidencia tangible de los éxitos pasados del modelo (por ejemplo, símbolos de
éxito socioeconómico).

150
 Las conductas relacionadas con la salud, sean inmunógenas o patógenas, se
transmiten con facilidad por la influencia de modelos que son recompensados por
exhibirlas o porque son portadores de símbolos de prestigio socioeconómico que
son asociados a éstas.

1.2. Orientaciones para el diseño de campañas eficaces a través de los

medios de comunicación social

En el ámbito práctico, el análisis de todo lo anterior permite deducir una serie de

orientaciones para el diseño de campañas eficaces a través de los media. Parece que
lo más acertado sería la elección de la estrategia persuasiva de ruta central, con la
finalidad de que la audiencia procese de forma sistemática los mensajes de salud.
Ello supondría adoptar las siguientes medidas:

La utilización de fuentes múltiples, creíbles y confiables para la audiencia y

transparentes en su intención de persuadir.
El diseño de mensajes relevantes para la audiencia, que la involucren de
forma personal.
La facilitación de modelos de audiencia que generan pensamientos favorables
a los mensajes a la campaña de salud.
La elección de un canal que facilite la difusión masiva y múltiple del mensaje.
La adopción de una modalidad de comunicación bilateral (presentando
argumentos a favor y en contra del objeto de actitud).
En cuanto a los factores englobados bajo el término destino deberían
favorecer la repetición del mensaje, la participación activa de los receptores y
resaltar el valor funcional de la adopción de los mensajes incluidos en la
campaña.

Por lo que respecta a la estructura de los mensajes, éstos deberían ajustarse al

siguiente esquema:

1) Objetivo o propósito del mensaje (aquello que deseamos que la audiencia crea
y acepte como base de acción).
2) Problemas y necesidades relacionadas con el asunto del mensaje, apoyando
cada declaración con hechos y ejemplos.
3) Implicaciones para la audiencia de los problemas y necesidades antes
presentada.

151
 4) Soluciones a los problemas y necesidades planteadas, proporcionando hechos
y ejemplos en apoyo de éstas.
5) Enumeración de los beneficios derivados de la adopción de las soluciones
antes presentadas, apoyando éstos con hechos.
6) Comparación de los beneficios de la adopción con los costes de la misma.
7) Anticipación de las posibles objeciones de la audiencia y respuestas a las
mismas.
8) Costes e implicaciones del rechazo del mensaje.
9) Resumen del mensaje atendiendo a los siguientes puntos: solución, beneficio
de la adopción y costes de la no adopción.
10) Enumeración de los pasos que hay que dar para poner en práctica la
solución, facilitando ejemplos de cada uno de ellos.

Las campañas que se ajustan a estos esquemas que acabamos de presentar

incrementan la probabilidad de que el cambio de actitudes influya en la conducta de
salud, tal y como han puesto de manifiesto Bishop y Barriga Jiménez y León
Rubio.[95]
La limitación de la eficacia se debe a que las informaciones que proporcionan
son generales y nada concretas, alejadas de las experiencias inmediatas que
interesan a la audiencia, y no suelen incluir instrucciones especificas sobre las
acciones que deben llevar a cabo.
La limitada eficacia de muchas campañas preventivas dirigidas a modificar
determinados comportamientos de riesgo para la salud se debe a que éstas emplean
mensajes de salud que no tienen en cuenta todo lo expresado antes. A lo que habría
que añadir la imposibilidad de controlar la exposición de la audiencia al mensaje de
salud.
No obstante, éstas siempre proporcionan algunas ventajas, entre las que cabe
señalar su utilidad para:

Sensibilizar a la población acerca de los riesgos para la salud de determinados

comportamientos.
Acumular efectos persuasivos en relación con las creencias de salud de la
población. Al repetirse los mensajes de forma sistemática, las actitudes y
creencias de los receptores pueden ir modificándose gradualmente en la
dirección de las recomendaciones de salud que conforman la campaña.

152
2. Otras formas de promocionar la salud y prevenir la enfermedad a
través de los medios de comunicación social

2.1. Publicidad y hábitos de salud

La publicidad es uno de los principales medios de comunicación social que

viene difundiendo desde bastantes años atrás hábitos de comportamiento
relacionados con la salud. En concreto, los más publicitados son el hábito de fumar,
el consumo de alcohol y los hábitos alimentarios.
En relación con el hábito de fumar, a pesar de haberse reducido de forma
progresiva el consumo de cigarrillos, aún sigue representando una de las mayores
causas de muerte evitable en el mundo. A esta reducción del consumo de cigarrillos
ha contribuido la práctica desaparición de la publicidad sobre tabaco en radio y
televisión, aunque continúan las campañas publicitarias de diferentes marcas en la
prensa escrita y como patrocinadores de eventos deportivos.
Ante esta reducción del consumo de cigarrillos, las grandes empresas
tabacaleras se han lanzado a la búsqueda de nuevos clientes, enfocando sus
esfuerzos hacia dos sectores de población: adolescentes no fumadores y adultos
poco fumadores. Ambos presentan dos características en común que les hace
vulnerables a esta publicidad: infravaloran tanto los peligros del tabaco como los
beneficios que se derivan de no fumar.
Si analizamos este tipo de publicidad, se observa una estrategia publicitaria
bastante clara, consistente en mostrar imágenes positivas de fumadores que llevan
un estilo de vida atractivo para estas poblaciones y, en especial, para los
adolescentes.[96]
Con respecto al consumo de alcohol, en primer lugar debemos indicar que
supone una importante carga económica, psicológica y física para las familias en
las que alguno de sus miembros es consumidor habitual de elevadas cantidades de
alcohol. Si analizamos la publicidad relacionada con el consumo de alcohol,
hallamos que la prensa escrita y la televisión constituyen los principales medios de
comunicación social en los que aparece este tipo de publicidad. En concreto, con
relación a los espacios televisivos, aunque es bastante frecuente observar escenas
en las que se consume alcohol, son bastante escasas las imágenes publicitarias que
retratan al alcohólico con verdaderos problemas.

153
 En cambio, son muy frecuentes las campañas publicitarias que recuerdan el alto
porcentaje de muertes de adolescentes en accidentes de tráfico por conducir ebrios.
De todos modos, y a pesar de los continuos estudios que han tratado de establecer
relaciones entre publicidad e incremento de consumo en adolescentes, los
resultados no se han mostrado concluyentes, por lo que no podemos establecer una
relación directa entre ambos aspectos.
Acerca de los hábitos alimentarios, se ha comprobado que los niños son los que
a lo largo del día visionan un mayor número de anuncios sobre productos
alimentarios, siendo los destinados a productos no nutritivos los que alcanzan una
mayor audiencia. Los efectos, probablemente negativos, de esta publicidad, junto a
las dietas alimenticias de los padres van a determinar la dieta y los hábitos de
alimentación de estas nuevas generaciones.
Esto nos abre una puerta a la posibilidad de modificar, a través de la publicidad,
algunos hábitos perjudiciales del consumidor en el campo de la alimentación. En
este punto, los profesionales de la salud pueden jugar un papel importante como
mediadores con los grandes fabricantes y productores de alimentos,
convenciéndoles de la importancia de aprovechar las características saludables de
sus productos para promover el consumo de alimentos que pueden mejorar la salud
de los consumidores. Eso sí, salvando errores cometidos con anterioridad cuando se
censuraban las limitaciones y atributos menos positivos de dichos productos -razón
por la que quizá no haya sido posible aún llegar a un buen entendimiento entre
productores y profesionales de la salud- esta situación suele desembocar, en la
mayoría de las ocasiones, en un bucle en el que los intereses de mercado y
económicos de la publicidad chocan con los intereses sanitarios.
Otros elementos cuya presencia en publicidad, y sobre todo en televisión, es
bastante frecuente, son las escenas de sexo y violencia, aspectos directamente
relacionados con el desarrollo de una salud física y mental adecuada.
En primer lugar, la actividad sexual en televisión es cada vez más frecuente y
explícita, mientras que los espacios que hacen referencia a la prevención de
embarazos o enfermedades de transmisión sexual son bastante escasas. A esto
debemos sumarle el hecho de que, para la población adolescente, la televisión
supone una fuente de información importante y en muchos casos exclusiva, puesto
que reciben poca información de otras fuentes (padres o escuela). Esta situación
está planteando una importante necesidad de aportar a esta población modelos de
conducta sexual adecuados, si queremos contribuir a evitar que siga al alza tanto el
incremento de embarazos no deseados y los consecuentes abortos, como las
enfermedades de transmisión derivadas de una práctica sexual sin la utilización de

154
las medidas protectoras adecuadas. Aquí, de nuevo, los profesionales de la salud
tienen un gran camino por recorrer.
Por ultimo, con relación al visionado de contenidos televisivos que incluyen
violencia, se ha teorizado mucho sobre los diferentes efectos comportamentales
(catarsis, excitación, desinhibición, imitación, desensibilización), cognitivos
(opiniones y creencias) y emocionales (miedo o temor ante violencia, agresión o
peligro físico) que pueden derivarse como consecuencia. A su vez, se han
establecido dos tipos de relación entre el visionado de violencia en televisión y la
conducta de la persona:

a) Relación indirecta:

De un lado, se entiende que ver violencia en televisión produce una

descarga o liberación de energía (catarsis), que reduce a su vez los
niveles de tensión y estrés y aumenta el estado de satisfacción personal,
aunque esta noción no ha recibido demasiado apoyo.
De otro lado, Bandura y Walters[97] sostienen, sin embargo, que ver
violencia en televisión es algo nocivo para la persona y la sociedad
puesto que:

en primer lugar, actúa como modelo de comportamiento agresivo,

y
en segundo lugar, aquella persona que por algún motivo disfrute de
observar dicha violencia, experimentará como consecuencia de
ello sentimientos de culpa y malestar.

b) Relación directa. En numerosos estudios se comprobó que, tras haber

experimentado un episodio violento en el mundo real, las personas tendemos
a ver más violencia en televisión.
Ante las numerosas teorías e investigaciones que ha suscitado este tema, sólo
podemos señalar que se hace necesario seguir estudiando sobre todo en lo que
respecta a la violencia doméstica. En este sentido, pueden surgir interrogantes
del tipo: la continua aparición de noticias en los informativos de los medios
de comunicación social, ¿puede estar contribuyendo a incrementar los casos
de violencia doméstica?, ¿están siendo de utilidad las campañas publicitarias
sobre el tema?, ¿la sociedad se está tornando cada vez más violenta como
consecuencia del incremento de los contenidos violentos en los medios de

155
 comunicación social o estamos sobrevalorando este tema?

En definitiva, quedan aún muchos interrogantes por responder para lograr

satisfacer no sólo nuestra curiosidad, sino para mejorar nuestra calidad de vida.

2.2. El Edutainment

Esta estrategia consiste en la inclusión de mensajes de salud en el contenido o

programas de entretenimiento de los medios de comunicación social; de esta
manera, es posible llegar a un público amplio en un contexto psicológico que
facilita la recepción del mensaje. Además, debido a la duración y frecuencia de
emisión de los programas de entretenimiento, cuyo formato suele ser la
dramatización o el musical, es posible elaborar mensajes complejos, tanto en su
aspecto informativo como persuasivo.
Barriga y León[98] desarrollaron estrategias de afrontamiento modelado para el
uso de los servicios de salud por parte de personas mayores de 65 años de edad,
dentro de un magazine de tarde producido para televisión, lo que no podría haberse
efectuado en formatos de menor duración. Cabe señalar, asimismo, que lograron
una audiencia media de 242 mil personas, de las cuales el 32% pertenecían al grupo
diana (mayores de 65 años de edad), que estuvo atento al televisor durante 20 de
los 35 minutos que duraba la emisión del programa.
Esta estrategia se ha utilizado para cambiar hábitos perjudiciales como el
tabaquismo y para promocionar conductas de salud como la práctica del sexo
responsable.[99]
Por diversos motivos, cuya exposición excedería los límites de este trabajo, este
tipo de estrategias suelen priorizar las soluciones personales a los problemas
sanitarios, en lugar de las soluciones colectivas y políticas, lo que a nuestro juicio
es la principal limitación que presenta el edutainment .

156
3. Internet y Psicología de la Salud

El uso que hacemos de Internet puede estar relacionado, tanto de forma negativa
como positiva, con la salud. Para ejemplificarlo, vamos a ocuparnos de dos temas
que, por otra parte, representan dos enfoques distintos del estudio psicológico de
Internet:

Lo que podríamos denominar la psicología de la Red ; es decir, el estudio de

los procesos psicológicos implicados en el uso de la red. Para ilustrar esta
línea de trabajo, examinaremos por qué algunas personas emplean tanto
tiempo en Internet, hasta el punto que disminuyen de forma considerable sus
relaciones sociales, sintiéndose cada vez más solos y depresivos.
La Psicología de la Salud en la Red ; es decir, cómo podemos usar Internet
para lograr algunos de los objetivos de nuestra disciplina. Un ejemplo es crear
grupos de apoyo, sobre todo para aquellas personas que se sienten
estigmatizadas y que son reticentes a compartir sus problemas con otras
personas.

3.1. La psicología de la Red: efectos del uso de Internet

Nos referimos al llamado síndrome de adicción a Internet, con el que se

pretende resumir todos los efectos negativos de una utilización excesiva de este
medio. En este abuso de la Red influyen tanto las características del usuario, como
algunas propiedades de la propia Red.
En cuanto a las características del usuario, Wallace[100] considera que las
personas de control interno, aquellas que creen que lo que les sucede es
consecuencia de sus propios actos, son más propensas a prendarse de Internet
porque les ofrece muchísimas oportunidades de controlar lo que hacen: a dónde
quieren ir, qué van a decir, qué sitios visitar, qué leer y qué grabar.
Por lo que respecta a las propiedades de la Red, algunos de sus espacios pueden
ser muy compulsivos. El estudio que llevó a cabo Young[101] sobre la adicción a
Internet, nos da algunas pistas respecto a cuáles son estos espacios. Sus resultados
revelaron que los usuarios dependientes dedicaban la mayor parte del tiempo que se
pasaban en la Red a participar en entornos de comunicación síncrona, sobre todo

157
chateando (el 35% del tiempo) y jugando en comunidades virtuales (el 28% del
tiempo). En opinión de Wallace, estos espacios se caracterizan, desde un punto de
vista psicológico, por:

El usuario recibe un premio contingente con su respuesta; en este caso, el

reconocimiento y la atención de personas desconocidas y potencialmente
idealizadas en el contexto de una interacción anónima y despersonalizada,
donde su identidad se encuentra totalmente bajo su control, o el logro de una
determinada puntuación.
El premio es recibido según un programa de refuerzo de frecuencia
intermitente; cada equis número de respuestas el usuario es recompensado.
Además, el usuario puede modificar o creer que modifica la frecuencia del
refuerzo cambiando su identidad en la Red.
Si la identidad que el usuario ha creado se gana una buena reputación, éste
tratará de mantenerla, empleando cada vez más tiempo en ello.

Algunos autores piensan que la adicción a Internet es un fenómeno pasajero,

propio de novatos, sin consecuencias graves; en el estudio de Young, el 83% de los
usuarios considerados dependientes eran novatos (llevaban un año o menos
utilizando la Red). Obvian así, como ha señalado McMurran,[102] que la conducta
adictiva no es necesariamente progresiva y que suelen producirse fluctuaciones y
episodios de liberación y recaída. Además, aunque la adicción a Internet no sea tan
frecuente como se supone o sus efectos no sean tan dramáticos como los de otras
adicciones, lo cierto es que tendremos que idear estrategias para que las personas
“atrapadas en la Red” puedan superar su problema.
Un buen principio para ello podría ser la aplicación del modelo transteórico .
Este modelo, desarrollado por James Prochaska y sus colegas, intenta explicar y
predecir los cambios en los comportamientos adictivos mediante una estructura
tridimensional que integra estadios, procesos y niveles de cambio.[103]
En concreto, asume que las personas progresan a través de cinco estadios o
etapas, en las cuales el comportamiento experimenta una serie de cambios: 1)
precontemplación, 2) contemplación, 3) preparación, 4) acción y 5) mantenimiento.
En la fase de precontemplación no hay intención de cambiar el comportamiento
y es probable que las personas instaladas en esta etapa no adviertan que tienen un
problema o que corren un riesgo para la salud.
La toma de conciencia del problema y la idea de cambiar el comportamiento en
un período de tiempo breve es lo que caracteriza a la segunda etapa, la de

158
contemplación, en la que aún no se ha realizado ningún esfuerzo para cambiar la
conducta.
El esfuerzo se inicia con la preparación de planes específicos para cambiar, lo
que es propio de la etapa de preparación. En este proceso, ésta es la primera vez
que ideas y acción aparecen juntas.
A partir de esta etapa, se le concede a la autoeficacia un alto valor predictivo
como variable de cambio; aconsejando los autores que las evaluaciones de la
eficacia se realicen después de la siguiente etapa, cuando el individuo ya ha
iniciado alguna acción y puede recibir retroalimentación de su capacidad de
autocontrol para mantener el comportamiento, incluso en situaciones de riesgo. Es
decir, al igual que Bandura, Prochaska y colaboradores consideran que las
creencias en la propia capacidad autorreguladora se desarrollan a través de
experiencias de dominio, favorecen el mantenimiento del cambio de
comportamiento y el afrontamiento de situaciones de riesgo, así como la evitación
de recaídas.
La modificación del comportamiento se produce en la fase de acción, es en ésta
cuando las personas llevan a cabo cambios manifiestos en su comportamiento, que
tratarán de conservar durante la fase de mantenimiento, en la que a su vez intentan
resistirse a la tentación de caer.
Ahora bien, las expectativas de autoeficacia no son las únicas variables
susceptibles de interacción en el modelo transteórico, Prochaska y DiClemente
conceden también una gran importancia a la variable motivación para el cambio o
toma de decisiones que operativizan en términos de beneficios y costes, para uno
mismo y para los demás, de las diferentes alternativas de comportamiento ante un
mismo problema; en este caso, abandonar o mantener una conducta de riesgo para
la salud. Dicha variable puede cambiar de un estadio a otro y predecir el
movimiento de los sujetos, tanto de retroceso como de evolución.
Se ha demostrado en distintos tipos de adicciones que esta variable de
autoeficacia es un predictor significativo de los sujetos situados en el estadio de la
precontemplación. Predice también el retroceso de los sujetos del estadio de
contemplación al de precontemplación, y la evolución o el progreso del estadio de
contemplación al de acción, así como el hecho de permanecer en el estadio de
contemplación.
En la figura 6.1, en la que representamos el modelo, es posible comprobar que el
paso de un estadio a otro no es lineal, sino en espiral; es decir, produciéndose
progresos y retrocesos. Estos últimos (las recaídas) sitúan a las personas en la fase
previa a partir de la cual vuelven a recuperarse, atravesando todas las etapas hasta

159
completar el proceso de cambio de comportamiento.

Figura 6.1. Modelo en espiral de los estadios de cambio

Estos estadios representan el cuándo ocurren determinados cambios de

intenciones, actitudes y comportamientos. Por tanto, éstos vienen a reflejar una
dimensión temporal que, como es lógico, no puede dar cuenta del cómo se
producen los cambios o transiciones de un estadio a otro, se trate de progresos o de
retrocesos entre estadios.
Por su parte, los procesos representarían el cómo suceden dichos cambios. Estos
procesos de cambio no son otra cosa que actividades encubiertas o manifiestas
iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su adicción. En la tabla
6.2, que tomamos de Tejero y otros[104], damos cuenta de cada uno de los procesos
propuestos por el modelo.

Tabla 6.2. Los 10 procesos de cambio

Núm. Proceso Explicación

Aumento de la Intensificación del procesamiento de la información respecto a la
1 concienciación problemática asociada a la conducta adictiva y a los beneficios de
modificarla.
Contracondicio- Modificación de la respuesta elicitada por estímulos condicionados a la
2 namiento conducta adictiva u otro tipo de situaciones de riesgo, generando y
desarrollando conductas alternativas.
Relieve dramático Experimentación y expresión de reacciones emocionales elicitadas por la
3 observación y/o advertencias respecto a los aspectos negativos
(esencialmente las consecuencias sobre la salud) asociados a la conducta
adictiva.
Reevaluación Valoración del impacto de la conducta adictiva sobre sus relaciones
ambiental interpersonales, y reconocimiento de las consecuencias positivas

160
 derivadas de la modificación del hábito adictivo respecto a dicha
relación interpersonal.
5 Relación de ayuda Existencia y utilización del apoyo social que puede facilitar el proceso
de cambio de la conducta adictiva.
Manejo de Estrategia conductual consistente en incrementar la probabilidad de que
6 cierto comportamiento relacionado con el cambio de hábito ocurra.
contingencias
Autoliberación Aumento de la capacidad del adicto para decidir y elegir. Requiere la
7 creencia de que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de
cambio, ya que posee o puede adquirir las habilidades necesarias para
ello.
Autorreevaluación Valoración afectiva y cognitiva del impacto de la conducta adictiva
8 sobre los valores personales y la manera de ser, así como el
reconocimiento, tanto afectivo como cognitivo, de la mejoría
significativa que representaría para su vida la conducta adictiva.
Liberación social Toma de conciencia, tanto de la representación social de la conducta
adictiva como de la voluntad social de combatirla mediante el aumento
9 de alternativas adaptativas disponibles. Este proceso representa un
aumento en la capacidad del adicto para decidir y escoger.
Control Evitación de la exposición a situaciones de alto riesgo para el consumo
10 de estímulos de drogas. Un ejemplo característico es la reestructuración del ambiente
para que la probabilidad de ocurrencia de un determinado estímulo
condicionado a la conducta adictiva se reduzca significativamente.

Una de las ventajas de este modelo es que sugiere el tipo de ayuda que puede
prestarse a la persona, dado que de los resultados obtenidos por Prochaska y
DiClemente se desprende que determinados procesos o estrategias de cambio se
enfatizan más que otros durante determinados estadios, tal como se muestra en la
tabla 6.3.

Tabla 6.3. Integración de los estadios y procesos de cambio

La tercera dimensión del modelo transteórico, es decir, los niveles de cambio,

hacen referencia al qué es necesario cambiar para que se dé el abandono de la
conducta adictiva. Dichos niveles, organizados de forma jerárquica, serían los
siguientes:

Síntoma/situacional.
Cogniciones desadaptativas.

161
 Cogniciones desadaptativas.
Conflictos interpersonales actuales.
Conflictos sistémicos/familiares.
Conflictos intrapersonales.

Según proponen los autores, al inicio es preferible intervenir en el primer nivel

por cuatro motivos:

el cambio en este nivel manifiesto y observable tiene una probabilidad más

alta de que suceda;
su cambio representa el motivo principal por el que el adicto solicita
tratamiento;
dado que es el más consciente y contemporáneo, exige un grado de inferencia
menor en su evaluación e intervención, y
dada la interdependencia entre estos niveles, es de suponer que la
modificación de uno de ellos provoque cambios en los otros.

De esta forma, el modelo nos proporciona una primera estrategia de

intervención que podríamos denominar estrategia del cambio de niveles .
La segunda aproximación a la intervención sería la denominada estrategia del
nivel clave . Demostrada la existencia de un nivel clave de causalidad en la
adquisición o el mantenimiento de la conducta adictiva, el proceso terapéutico
debería focalizarse en dicho nivel.
La tercera alternativa es la estrategia del máximo impacto . Dado que en la
conducta adictiva están implicados o inciden diferentes niveles, ya sea como causa,
consecuencia o sostén de la conducta adictiva, las intervenciones deberían tener por
objetivo incidir en el adicto a diferentes niveles de cambio, para así maximizar el
impacto terapéutico y alcanzar el cambio en estos niveles de manera sinérgica.
Este modelo asume que es de esperar que la persona recaiga en sus hábitos de
riesgo para la salud, lo que es muy frecuente en las adicciones. Las conductas
adictivas son fáciles de modificar, pero sus cambios se mantienen con dificultad; la
posibilidad de recaídas forma parte del proceso terapéutico. Por lo que es necesario
estudiar los factores que las pronostican, para así poder prevenirlas.

3.2. La Psicología de la Salud en la Red o cómo usar la Red para

objetivos saludables

162
hacer de la Red, nos limitaremos a señalar sólo algunos, los más salientes, des
nuestro punto de vista:

a) Prestar ayuda terapeútica. Parece que las personas se sienten más libres para
revelar sus problemas emocionales y de comportamiento a través de la Red.
Aprovechando esta tendencia observada en los usuarios de este medio,
algunos psicólogos han ideado programas informáticos terapeúticos como el
Listener o el Eliza .[105]
b) Crear grupos de apoyo. El relativo anonimato de la Red ofrece a las personas
afligidas o que tienen una identidad estigmatizada por la sociedad un medio
idóneo para prestarse apoyo y consuelo, sin las complicaciones propias de las
interacciones cara a cara.

Por ejemplo, Mickelson[106] estudió grupos de apoyo presenciales y virtuales

dedicados a padres de niños con necesidades especiales y comprobó que las
personas que buscaban apoyo en cada uno de estos entornos eran muy diferentes;
casi la mitad de los participantes en grupos de apoyo virtual eran padres varones,
cifras muy distintas a las encontradas en los grupos presenciales, donde
prácticamente no encontró ninguno.
McKenna y Bargh[107] investigaron grupos de noticias dedicados a personas con
estigmas disimulables (drogodependencias, homosexualidad y sadomasoquismo) y
con estigmas visibles (obesidad, tartamudeo, parálisis cerebral y calvicie). La
participación era mucho más alta en los grupos con estigmas disimulables que
visibles, lo que parece lógico, si tenemos en cuenta que las personas con estigmas
disimulables tienen más dificultades para conocer a otras personas con el mismo
problema en la vida real, aún más cuando no han declarado su problema. Por tanto,
para estas personas estos grupos de apoyo son muy importantes. Además, como
consecuencia de su participación, estas personas se aceptaban más a sí mismas y
muchas de ellas acababan optando por hacer pública su identidad oculta.

c) Informar y orientar sobre la salud. Un buen ejemplo de este uso y función de la

Red es el sitio Psych Central , que tiene por objetivo ayudar a las personas a
encontrar los sitios adecuados en la Red donde pedir información y ayuda sobre
distintos problemas psicológicos y de salud, de manera que los usuarios de Internet
interesados pueden encontrar fácilmente en la Red información muy útil y
actualizada sobre cómo mejorar su salud y qué medidas adoptar para prevenir
distintas enfermedades. De esta forma, la Red se convierte en un importante
recurso de educación para la salud.

163
recurso de educación para la salud.

Resumiendo, la Red puede ser considerada un medio flexible a través del cual
las personas pueden encontrar soluciones a ciertas necesidades individuales y
sociales relativas a la salud, tanto informativas como formativas, que los servicios
de salud no cubren como sería deseable.

164
Conclusiones

En este capítulo hemos tratado de responder a cuestiones tales como qué

podemos hacer para que las campañas de salud a través de los medios de
comunicación social sean más eficaces, qué aporta la publicidad, el Edutainment e
Internet a la promoción de comportamientos saludables y la prevención de riesgos
para la salud.
En relación con la primera cuestión, hemos señalado que lo más acertado para
incrementar la eficacia de las campañas de salud, de manera que el cambio de
actitudes promovido por éstas influya en la adopción de conductas de salud, es
utilizar fuentes múltiples y creíbles, promover la participación activa de la
audiencia e incrementar el valor funcional de la adopción de los mensajes incluidos
en la campaña en cuestión.
Por lo que respecta a la segunda cuestión, hemos apuntado la necesidad de que
los profesionales de la salud trabajen de forma conjunta con los profesionales del
marketing y la publicidad para favorecer un uso de ésta más saludable y orientado a
promover una cultura de la salud, asimismo hemos presentado la novedosa
estrategia del Edutainment como un medio eficaz de llevar a un amplio número de
personas, de un modo entretenido, mensajes de salud extensos.
Por último, hemos presentado Internet como un campo psicológico de
investigación e intervención y como un medio para alcanzar los objetivos de
nuestra disciplina.

165
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Capítulo II

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Glosario

acción comunitaria para la salud f Esfuerzos colectivos de las comunidades para

incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia para
mejorar la salud.

actitud f Disposición interna duradera que mantiene las respuestas favorables o

desfavorables del individuo hacia un objeto o una clase de objetos del mundo
social. Predisposición relativamente estable de conducta.

alopecia f Pérdida del cabello, calvicie.

angustia/ansiedad f Reacción emocional cuando la persona se siente amenazada por

un peligro indefinido.

autoeficacia f Juicios de cada individuo sobre sus capacidades, sobre cuyas bases
organizará y ejecutará sus actos de modo que le permitan alcanzar el rendimiento
deseado.

autorregulación f Proceso mediante el cual la ejecución de ciertas conductas por

parte del sujeto está controlada por lo recompensante que resulta en sí la realización
de tales comportamientos basándose en un proceso evaluativo que se impone el
sujeto a sí mismo.

bacilo m Bacteria con apariencia de bastoncillo.

balanceo m Técnica de control que consiste en asignar de forma intencional

unidades a grupos que se pretenden sean semejantes en valores de la variable
extraña.

biorretroalimentación f Método mediante el cual se provee al sujeto de información

acerca de sus funciones biológicas y respuestas fisiológicas con el fin de que las

181
controle.

catarsis f Según la hipótesis de la catarsis, se establece que los individuos pueden

descargar impulsos de agresividad acumulados si se dejan absorber por eventos
violentos.

causalidad f Característica de las relaciones en las que las variaciones de la variable

dependiente se deben a las variaciones de la variable independiente, y no a la
influencia de otras variables.

comportamientos de salud m pl Hace referencia a una serie de comportamientos

que las personas ponemos en práctica con el objetivo de mantener y/o mejorar
nuestros niveles de salud. Entre ellas podemos destacar las siguientes: dormir siete
u ocho horas cada noche, desayunar todos los días, hacer tres comidas al día sin
picar entre comidas, mantener el peso corporal dentro de los límites normales,
practicar de forma sistemática ejercicio físico activo, no beber alcohol o hacerlo de
forma moderada, no fumar, buscar atención sanitaria y llevar a cabo
comportamientos de seguridad y mejora del medio ambiente.

creencia f Opinión que se mantiene acerca de un objeto de actitud, es decir,

pensamiento o conocimiento que se posee acerca de alguna persona, objeto o
problema.

cohorte f Grupo de personas que comienzan una experiencia en el mismo momento.

contrabalanceo m Técnica de control consistente en combinar una variable

determinada con la variable de orden de aplicación de los distintos valores de la
variable tratamiento.

control m Acción y efecto de evitar el solapamiento o confusión entre variables o

relaciones.

cronificación f La enfermedad se hace persistente a lo largo del tiempo.

cuasi-experimento m Investigación experimental en la que las unidades no son

asignadas al azar a los grupos.

desensibilización f La hipótesis de la desensibilización establece que el visionado

reiterativo de violencia televisiva conduce a una reducción en la capacidad de

182
respuesta emocional a la violencia en la pantalla y a un incremento de la aceptación
de la violencia en la vida real.

desinhibición f La hipótesis de la desinhibición sugiere que el visionado de

violencia televisiva puede legitimar el uso de violencia en la vida real por parte del
espectador, para socavar algunas sanciones sociales contra el comportamiento
violento.

diferencial semántico m Técnica empleada para medir las actitudes, en la que el

sujeto tiene que elegir entre dos pares de adjetivos opuestos que representan los dos
extremos de una misma actitud (polo positivo y negativo).

diseño prospectivo m Los datos de la variable dependiente son recogidos después

de la ocurrencia de la variable independiente.

diseño retrospectivo m La variable independiente es medida en acontecimientos o

hechos que ocurrieron antes de registrar la variable dependiente.

educación para la salud f Comprende las oportunidades de aprendizaje creadas

conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la
alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la población en
relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la
salud individual y de la comunidad.

efectividad f Es la magnitud en la que una intervención (tratamiento, procedimiento

o servicio) mejora los resultados para los pacientes. Se diferencia de la eficacia,
entre otros factores, en que en ésta los sujetos del estudio están sometidos a un
mayor control y los criterios de selección son más restringidos.

eficacia f Es el grado en que algo (procedimiento o servicio) puede lograr el mejor

resultado posible y alcanza las metas u objetivos que habían sido previamente
establecidos.

epidemiología f Estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o

acontecimientos relacionados con la salud de determinadas poblaciones y la
aplicación de este estudio al control de los problemas de salud.

error de muestreo m Error que se produce al elegir las muestras.

183
esperanza de vida (al nacer) f Número promedio de años que puede preverse que
vivirán los bebés recién nacidos teniendo en cuenta las condiciones actuales de
salud. Este indicador refleja las condiciones ambientales del país, la salud de su
población, la calidad de la atención que reciben las personas cuando se enferman y
sus condiciones de vida.

estatus m Evaluación de un rol por el grupo en que ese rol está contenido o
definido.

estilo de vida m Forma de vida que se basa en patrones de comportamiento

identificables, determinados por la interacción entre las características personales
individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y
ambientales.

evaluación sumativa f Evaluación centrada en los productos o resultados. Se realiza

una vez finalizado el programa y examina el grado de cumplimiento de los
objetivos propuestos o mejoras alcanzadas en la población. Esta evaluación permite
justificar la continuación del programa o decidir su modificación o eliminación.

excitación f La hipótesis de la excitación sugiere que el visionado de programas

televisivos violentos puede excitar a los espectadores.

experimento m Investigación en la que existe una manipulación por parte del

investigador de la variable independiente.

factor de riesgo m Condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o

ambientes que están asociados con un incremento de la susceptibilidad para una
enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones o las causan.

fiabilidad f Consistencia o precisión de los datos.

fibromialgia f Dolor muscular crónico, en el que no existe una causa orgánica clara,
y que no responde a los tratamientos médicos convencionales, lo que lleva a los
pacientes a consultar durante muchos años los servicios sanitarios, sometiéndose a
numerosas pruebas diagnósticas y a tratamientos diferentes sin éxito.

genotipo m Conjunto de los genes existentes en cada uno de los núcleos celulares
de los individuos pertenecientes a una determinada especie vegetal o animal.

184
grupo diana m Grupo de personas objeto de la intervención.

grupos de riesgo o de alto riesgo m pl Colectivos de personas que, por sus

características específicas, tienen una gran probabilidad de contraer algún tipo
dolencia.

hipótesis f Solución tentativa para algún problema que no ha sido aún seleccionada
sobre la base de evidencias empíricas.

imitación f La hipótesis de la imitación supone que los espectadores, en su mayoría

muy jóvenes, tienden a aprender de los comportamientos desarrollados por
personajes televisivos y copian de ellos sus acciones.

incidencia f Frecuencia o número de nuevos casos (p. ej. de la infección por el

VIH) dentro de una población determinada durante un período de tiempo.

línea base f Conjunto de datos de la variable dependiente obtenidos en una

condición.

mastectomía f Eliminación quirúrgica de las mamas. Se practica para eliminar un

tumor canceroso mamario, en raras ocasiones se recomienda para un tumor benigno
y otras enfermedades de la mama.

morbilidad f Estado de una enfermedad, es decir, es la proporción de personas

enfermas dentro de un grupo de población dado.

muestra f Parte de una población.

navegar (en Internet) v intr Se refiere a la acción de visitar diferentes páginas web
que se van enlazando unas con otras; en ocasiones, ayudados por buscadores.

ontogenético -a adj Relacionado con el desarrollo del individuo.

paradigma m Modelo, teoría, percepción, supuesto o marco de referencia.

persuasión f Acción con la que se persigue, mediante razonamientos y

argumentaciones, inducir o modificar un determinado comportamiento del
destinatario; en este caso, la audiencia de los medio de comunicación social.

población f Concepto y contexto de referencia, respecto a los que se considera la

185
representatividad de una muestra.

política sanitaria f Declaración o directriz oficial dentro de las instituciones

(especialmente del Gobierno) que define las prioridades y los parámetros de
actuación como respuesta a las necesidades de salud, a los recursos disponibles y a
otras presiones políticas.

postest m Medida o registro tomado después de la aplicación u ocurrencia de algún

valor de la variable independiente.

potencia f Probabilidad de rechazar la hipótesis nula cuando sea falsa.

pretest m Medida o registro tomado antes de la aplicación u ocurrencia de algún

valor de la variable independiente.

prevención de la enfermedad f Abarca las medidas destinadas no sólo a prevenir la

aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino
también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.

promoción de la salud f Constituye un proceso político y social global que abarca

no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y
capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las
condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto
en la salud pública e individual. La promoción de la salud es el proceso que permite
a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en
consecuencia, mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en
materia de promoción de la salud.

recurrencia f Recidiva, recaída.

rol m Conjunto de normas que definen la manera en que deben comportarse las
personas en una determinada posición social.

salud f Capacidad para realizar el propio potencial personal y responder

positivamente a los retos del ambiente.

software m Programa o aplicación informática.

validez f Adecuación de las inferencias realizadas a partir de las puntuaciones de

test o de otras formas de evaluación. Correspondencia entre el concepto planteado y

186
las evidencias que de él se presentan.

validez externa f Representatividad entre evidencias y concepto planteado, es decir,

externa a la muestra y sus datos. También se aplica a la validez de una muestra
respecto a una nueva población diferente a la original.

validez interna f Ausencia de solapamientos no planteados en el concepto o modelo

de referencia.

variable dependiente f Variable experimental cuyo valor cambia, hipotéticamente,

como consecuencia de las modificaciones producidas en la variable independiente.

variable independiente f Variable manipulada por el experimentador para valorar su

posible efecto sobre la variable dependiente.

violencia doméstica f Se refiere a actos violentos cometidos en el hogar entre

miembros de una familia.

187
Notas

[1] El envejecimiento de la población es fruto de una suma de factores como el estancamiento en

las tasas de natalidad, el aumento de la esperanza de vida o el descenso de la mortalidad por
enfermedades infecciosas en la segunda mitad del siglo XX.

[2] Parsons (1951) sostiene la teoría de que la enfermedad es una desviación social o que puede ser
definida en términos de desempeño de funciones sociales.

[3] Pilowsky (1986).

[4] McKeown (1979).

[5] La población japonesa padece enfermedades diferentes que la población norteamericana, pero
los nietos de japoneses afincados en Estados Unidos padecen las enfermedades que son
características de la sociedad estadounidense, no las de la sociedad de sus antepasados (Marmot y
Mustard, 1996).

[6] Dressler (1982).

[7] Salmond, Prior y Wessen (1989).

[8] Habitantes de las islas Tokelau (Nueva Zelanda).

[9] Corin (1996).

[10] Marmot y Theorell (1988).

[11] Proteína de alto peso molecular que se encuentra en el plasma y que, por acción de la
trombina, se convierte en fibrina, filamentos que son la base para un coágulo.

[12] Berkman y Breslow (1983).

[13] Camacho y Wiley (1980).

[14] Consultar la revisión ya clásica sobre psicología social y sistema inmune de H. B. Kaplan
(1991). Social psychology of the inmune system: a conceptual framework and review of the
literature. Social Science and Medicine, 33 (8), pp. 909-923.

[15] Bishop no diferencia entre salud y enfermedad, para él se trata de un mismo proceso

188
(healthy).

[16] Antonovsky (1996).

[17] Antonovsky (1996).

[18] Barriga (1988).

[19] Stone (1988).

[20] Consultar, por ejemplo, L. Brannon y J. Feist (2001). Psicología de la salud. Madrid:
Paraninfo.

[21] Blanco Picabia (1996).

[22] Diener (1984); Barriga (1988).

[23] Bishop (1994).

[24] Matarazzo (1980).

[25] Shelley E. Taylor (1999, pp. 54-56).

[26] León Rubio y Pina Domínguez (1988).

[27] Como ejemplo de psicología médica son bien ilustrativos los títulos de las obras de Tizón
García (1986), Componentes psicológicos de la práctica médica, y de Roca Bennasar (1996),
Trastornos depresivos en patologías médicas, así como el estudio de las enfermedades mentales, la
tradicional Psicología Clínica (ver Pelechano et al., 1996).

[28] Marty et al. (1980).

[29] El término medicina del comportamiento fue utilizado por primera vez por Lee Birk en 1973
como sinónimo y complemento de las técnicas de biorretroalimentación (biofeedback).

[30] Pomerleau (1982).

[31] Agras (1982).

[32] Roth (1990).

[33] León Rubio y Avargues Navarro (2001).

[34] Matarazzo (1984).

[35] Schwartz y Weiss (1978b).

[36] Bandura (1969).

189
[37] Bandura (2000).

[38] Hochbaum (1958).

[39] Rosenstock (1974).

[40] Rosenstock y Kirsch (1982).

[41] Champion y Scott (1997).

[42] Estudio de Durá, Galdón y Andreu (1993).

[43] Páez et al. (1991).

[44] Fishbein y Ajzen (1975).

[45] Ajzen (1885); Ajzen y Maden (1986).

[46] Fishbein y Ajzen (1975).

[47] Fishbein (1990).

[48] Stefani (1993, pág 207).

[49] Ajzen (1985).

[50] Rogers (1975/1983).

[51] Harris y Middleton (1995).

[52] Weinstein (1988).

[53] Schwarzer (1992).

[54] Ewart (1991).

[55] Weinstein (1980/1983/1984).

[56] Schwarzer (1992).

[57] Siguiendo a Amigo et al. (1998).

[58] Taylor, Bandura, Ewart y Miller (1985).

[59] Schwarzer y Fuchs (1999).

[60] Ewart (1991).

[61] Ewart y Fitzgerald (1994).

190
[62] León, Jarana y Blanco (1991).

[63] León Rubio et al. (1997).

[64] Estudio de Cárdenas et al. (1988).

[65] Pastor et al. (2000).

[66] VanOss et al. (1990).

[67] León Rubio et al. (1997).

[68] Bermejo, Ros, Olivares y Méndez (1996).

[69] Froján Parga (1991).

[70] Fernández et al. (1997).

[71] Hartmann y Hall (1976, cit. en Barlow y Hersen, 1988).

[72] Lubin et al. (1984).

[73] Brannon y Feist (2001).

[74] Ruiz, Asúa y Fernández (1997).

[75] Zaldívar et al. (1998).

[76] Periodo de latencia es el tiempo transcurrido entre la exposición al agente causal y el inicio
de los síntomas.

[77] OMS (1981).

[78] Pineault y Daveluy (1987).

[79] Costa y López (1985).

[80] Galindo y Galindo (1990).

[81] Bandura (1982).

[82] Fraga et al. (1991).

[83] Ejemplos de entorno insatisfactorio: viviendas no confortables, situadas en zonas carentes de

espacios para el esparcimiento y desde las que es difícil acceder a los servicios públicos, etc.

[84] León Rubio (1985, p. 3).

[85] Véase Carrobles y Godoy (1987).

191
[86] Expectativa de internalidad: creer que a través de nuestro comportamiento podemos
modificar nuestro entorno más inmediato.

[87] Es el caso de iniciar, mantener y reforzar una conversación con pacientes de los que se
requiere informaciones personales útiles para una valoración completa del problema que afecta a
éstos, así como la indefensión que experimentan -por carecer de asertividad- al establecer
relaciones con profesionales de diferentes currículos dentro de un mismo equipo de trabajo.

[88] McGuire (1989).

[89] Lasswell (1964).

[90] Janis (1984),

[91] Myers (2002).

[92] Petty, R. E. y Cacioppo, J. T. (1981). Attitudes and persuasión: Clasic and contemporary
approaches. Dubuque: Wm Brown. Petty, R.E. y Cacioppo, J. T. (1986). The Elaboration
Likelihood Model of persuasion. En L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social
psychology (vol. 19). New York: Academic Press. Para una revisión actualizada del modelo, puede
verse R. E. Petty y J. R. Priester (1996). Cambio de actitud de los mass media: implicaciones del
modelo de persuasión de elaboración probable. En J. Bryant y D. Zillmann (Comp.), Los efectos de
los medios de comunicación. Investigaciones y teorías (pp. 127-168). Barcelona: Paidós Ibérica.

[93] Para más información, puede verse F. J. Cantero, J. M. León, y S. Barriga (1998). Actitudes:
naturaleza, formación y cambio. En J. M. León, S. Barriga, T. Gómez, B. González, S. Medina y
F. J. Cantero. Psicología social: orientaciones téoricas y ejercicios prácticos (pp. 117-132).
Madrid: McGrawHill.

[94] Bandura (1996).

[95] Bishop (1994); Barriga Jiménez y León Rubio (2001).

[96] Como ejemplo de este tipo de publicidad, podemos señalar la campaña lanzada hace un par de
años por la marca de cigarrillos Fortuna (“ For... sun, For... friends,... Fortuna ”).

[97] Bandura y Walters (1963).

[98] Barriga y León (2001).

[99] Véase Brown y Walsh-Childers (1996).

[100] Wallace (2001).

[101] Young (1998).

[102] McMurran (1994).

[103] Para una revisión actual véase J. M. León Rubio y S. Medina Anzano (2002). Psicología

192
Social de la Salud: fundamentos teóricos y metodológicos. Sevilla: Comunicación Social.

[104] Tejero et al. (1997).

[105] Fleming (1990).

[106] Mickelson (1997).

[107] McKenna y Bargh (1998).

193
Índice
Psicología de la Salud y de la Calidad de Vida 2
Presentación 6
Fundamentos de la Psicología de la Salud 9
1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico 12
1.1. Principios del modelo biomédico 12
1.2. Implicaciones para la concepción de la salud y la organización de los
12
sistemas de salud
2. El cuestionamiento del modelo biomédico 14
2.1. Importancia del contexto sociocultural a la hora de interpretar qué
14
significa estar enfermo
2.2. Multiplicidad de los determinantes de la salud 16
2.3. Maleabilidad de las respuestas biológicas 18
3. La formulación del modelo biopsicosocial o una concepción integral de la
29
salud
3.1. Bases teóricas del modelo biopsicosocial sobre la salud 29
3.2. El modelo biopsicosocial como fundamento de la Psicología de la
31
Salud
Conclusiones 33
Definición y delimitación conceptual de la Psicología de la Salud 34
1. Definición de Psicología de la Salud 37
2. Razones y objetivos de la Psicología de la Salud 41
2.1. Razones que justifican la emergencia de la Psicología de la Salud 41
2.2. Objetivos de la Psicología de la Salud 42
3. Relación de la Psicología de la Salud con otras disciplinas afines 46
3.1. Psicología de la Salud, Psicología Médica y Medicina Psicosomática 46
3.2. La Medicina del Comportamiento y la Psicología de la Salud 48
Conclusiones 52
Modelos explicativos de la Psicología de la Salud 54
1. Modelos y teorías de la expectativa valor 57
1.1. Modelo de creencias sobre la salud 57
1.1.1. Elementos constituyentes 58
1.1.2. Hipótesis del modelo 59
1.1.3. Valoración del modelo 60

194
 1.2. Teoría de la acción razonada y la conducta planificada 63
1.3. Teoría de la motivación protectora 69
2. Modelos y teorías de la autorregulación del comportamiento 72
2.1. El modelo del proceso de la adopción de precauciones 72
2.2. El proceso de acción a favor de la salud 74
2.3. Teoría de la acción social 79
3. Balance final sobre los determinantes del comportamiento de salud 83
Conclusiones 86
Peculiaridades metodológicas de la Psicología de la Salud 87
1. Diseños de investigación más utilizados en Psicología de la Salud 90
1.1. Estudios de caso 90
1.2. Correlacionales 91
1.3. Cuasi-experimentales 93
1.3.1. Ejemplos de diseño ex post ipso prospectivo y retrospectivo 94
1.4. Experimentales 95
1.4.1. Diseños intergrupos o de comparación entre grupos 95
1.4.2. Diseños con medidas repetidas o diseños intragrupo 97
1.4.3. Diseños intrasujeto, de caso único o N=1 98
2. Conceptos clave e indicadores de salud en la investigación epidemiológica 101
2.1. Razones o índices 101
2.2. Tasas 102
2.3. Riesgo 102
3. Clasificación de los estudios epidemiológicos 104
3.1. Estudios observacionales descriptivos 104
3.2. Estudios observacionales de asociación 107
3.2.1. Estudios de cohortes 109
3.2.2. Estudios de casos y control 111
3.3. Estudios experimentales 113
4. Evaluación de programas de salud 115
4.1. Características definitorias de la evaluación de programas 115
4.2. Guías para la evaluación en el ámbito de la salud 115
4.2.1. Modelo de la Organización Mundial de la Salud 115
4.2.2. Modelo de planificación sanitaria 116
Conclusiones 118
El campo de acción de la Psicología de la Salud 119

195
 1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad 122
2. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad 129
3. Mejora del sistema de cuidado de la salud 134
Conclusiones 140
Perspectivas de la Psicología de la Salud en la sociedad de la
141
información
1. Campañas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad a
144
través de los medios de comunicación social
1.1. Fundamentos y modelos 144
1.2. Orientaciones para el diseño de campañas eficaces a través de los
151
medios de comunicación social
2. Otras formas de promocionar la salud y prevenir la enfermedad a través de los
153
medios de comunicación social
2.1. Publicidad y hábitos de salud 153
2.2. El Edutainment 156
3. Internet y Psicología de la Salud 157
3.1. La psicología de la Red: efectos del uso de Internet 157
3.2. La Psicología de la Salud en la Red o cómo usar la Red para objetivos
162
saludables
Conclusiones 165
Bibliografía 166
Glosario 181
Notas 188

196