La información clínica obtenida de la historia clínica y del examen físico es

importante al evaluar inicialmente un paciente con derrame pleural. En la historia

clínica es importante la búsqueda de síntomas como disnea, fiebre, ortopnea, entre
otros así como evolución de los mismos. En la exploración física además de la
búsqueda de los hallazgos del síndrome pleural, también se deben buscar datos de
insuficiencia cardiaca (injurgitación yugular, edema periférico, galope, etc) así como
datos de neoplasias (linfadenopatía o hepatomegalia) o enfermedad hepática
(ascitis).
Un derrame pleural clínicamente significativo se puede considerar por la evidencia
en una radiografía de tórax en decúbito de un derrame pleural de un grosor de 10
mm o en un ultrasonido. En el caso de un derrame clínicamente significativo de
causa desconocida está indicada una toracocentesis diagnóstica. Ya que el 80% de
los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan derrame pleuralbilateral más o
menos simétrico, la toracocentesis en estos pacientes esta indicada en caso de ser
unilateral.
Diferenciación de exudados y trasudados. Un trasudado es cuando el líquido pleural
se acumula por un imbalance ente las presiones hidrostática y oncótica. La principal
causa de trasudados son la insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática,
y embolismo pulmonar. En contraste, un exudado ocurre cuando factores locales
influyen en la acumulación del líquido pleural son alterados. Las principales causas
de exudados son neumonía, cáncer y embolismo pulmonar.
Light en 1972 describió criterios para clasificar los derrames pleurales en exudados
y trasudados con una sensibilidad y especificidad de 98 y 83 respectivamente. La
información requerida son la dterminación de niveles en líquido pleural de proteínas
y lactato deshidrogenasa tanto en el líquido pleural como en suero. La recolección
de la muestra de sangre y del líquido pleural se debe realizar de forma simultánea. Si
la apariencia clínica sugiere un trasudado pero el líquido pleural es un exudado por
los criterios de Light, se debe de hacer medición de albumina sérica y pleural. Las
diferencias de trasudado y exudado son:
Variable Exudado Trasudado
Relación Proteínas
>0.5 <0.5
pleural/sérica
Relación DHL
>0.6 <0.6
pleural/sérica
>2/3 del valor de la DHL sérica <2/3 del valor de la DHL sérica
Nivel de DHL pleural
normal normal
La mayor limitación de los criterios de Light parece estar en pacientes con
insuficiencia cardíaca que reciben tratamiento con diuréticos. En estos casos, la
especificidad de los criterios de Light es más baja y algunos trasudados pueden ser
clasificados como exudados.
Si el paciente parece tener un trasudado sólo deben de realizarse las mediciones de
niveles de lactato deshidrogenesa y proteínas en líquido pleural y suero. Si el
paciente tiene un exudado, se debe de solicitar además de niveles de lactado
deshidrogensa y proteínas, tinción de Gram y cultivo, diferencial celular, glucosa,
citología en el líquido pleural; en caso de
sospechar tuberculosis agregar ADA(adenosina desaminasa). Si el diagnóstico no es
evidente después de esta evaluación inicial, se debe de evaluar la posibilidad
de embolismo pulmonar, en caso de presentación clínica compatible. En caso de no
determinar la etiología, se debe de considerar la realización de pruebas más
invasivas como la toracoscopia, biopsia pleural con aguja o abierta.