Nama :

ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & No. RM :

IMMUNOSUPRESED
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tanggal & Jam : Ruang:

1. PENYAKIT MENULAR
- Diagnosis : ………………………………………….,Ditegakkan :  Baru Lama, Sejak……………………..
- Pasien mengetahui penyakit saat ini :  Tahu  Tidak
- Sumber informasi penyakit diperoleh dari :  Dokter  Perawat  Keluarga  lain-lain
- Menerima Informasi jangka waktu pengobatan :  Ya ………………….Minggu/Bulan/Tahun  Tidak
- Melakukan pemeriksaan Rutin :  Tidak  Ya, di………………………………………………………………
- Cara penularan :  Airborne  Droplet  Kontak langsung  Cairan Tubuh
- Dirawat di ruang isolasi :  Ya  Tidak Kohorting  Ruang tersendiri lain-lain
Dirujuk ke …………………………………………………………………………………………………………………….
- Penggunaan alat pelindung diri :  Tidak  Ya masker  Baju Khusus  Lain-lain
- Penyakit Penyerta :  Tidak Ya……………………………………………………………………………

2. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH ( IMMUNOSUPRESED )

- Pasien mengetahui penyakit saat ini :  Tahu  Tidak

- Sumber informasi penyakit diperoleh dari :  Dokter  Perawat  Keluarga  lain-lain
- Menerima Informasi jangka waktu pengobatan :  Ya ………………….Minggu/Bulan/Tahun  Tidak
- Melakukan pemeriksaan Rutin :  Tidak  Ya, di………………………………………………………………
- Dirawat di ruang isolasi :  Ya  Tidak Kohorting  Ruang tersendiri lain-lain
Dirujuk ke …………………………………………………………………………………………………………………….
- Penyakit Penyerta :  Tidak Ya……………………………………………………………………………

3. ANALISA MASALAH
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. TINDAKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal, …………… Jam …………..

Yang Melakukan Pengkajian

(......................................................)
Tanda Tangan Dan Nama Jelas