ASMA

Farmacología y Protocolo de GINA

Dr. Fernando Guzmán Amar
Luis Alberto de la Fuente García Peña
22 de Abril del 2019

Universidad Villa Rica

 Asma
El asma es una enfermedad episódica crónica de las vías respiratorias,
considerada como un síndrome. Se caracteriza por ataques recurrentes de
disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra.
Fisiología
En la vía respiratoria el tono simpático controlado por la adrenalina causa una
dilatación de los broncos y el tono parasimpático controlado por acetilcolina por
otra parte causa constricción de los broncos.
Sin embargo también existen fibras que no responden a estos dos sistemas y
son estimuladas por otros medios.
La inervación simpática se concentra sobre todo en los vasos sanguíneos del
pulmón y las glándulas submucosas. No hay mucha inervación simpática
directamente en el musculo liso. Pero las células tienen receptores B2
adrenérgicos que responden a la adrenalina. Y permiten la relajación del musculo
liso.
El nervio vago brinda la inervación parasimpática a los pulmones y el musculo
liso bronquial tiene receptores muscarínicos del subtipo M3. Estos son
estimulados por la AcH, y se encargan de la secreción de moco y contracción
del musculo liso.
Por otra parte las fibras NANC (No Adrenérgicas y No Colinérgicas) son
estimuladas por el tono parasimpático pero por otros péptidos como la
Neurocinina A, Péptido relacionado al gen de Calcitonina, Sustancia P,
Bradicinina, Taquicinina y Neuropéptido Y. Todos estos pueden actuar de forma
constrictora o dilatadora.
Fisiopatología
Sus causas se dividen en intrínsecas y extrínsecas, sin embargo ambos tipos
comparten inflamación, obstrucción e hiperreactividad. Aunque el asma por
causas intrínsecas es más tardío e intenso.
Entre las causas extrínsecas podríamos nombrar los alérgenos como el polen,
el humo de cigarro, polen, aspergilosis, etc.
En las causas intrínsecas podríamos nombrar a todas aquellas que no se
relación con un alérgeno como estrés, hereditarias, infecciones virales, higiene,
etc.
El inicio del episodio asmático se caracteriza por un reclutamiento de células
inmunitarias como los linfocitos T CD8 y CD4 y la liberación de citocinas
proinflamatorias como el TNF Alfa, el Interferón gamma y la IL-2 así como las
citocinas que producen las células TH2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13 que
en su mayoría favorecen la respuesta alérgica al promover la diferenciación y
activación de los mastocitos que liberaran histamina y producirán una reacción
de hipersensibilidad de tipo 1.
El asma se caracteriza por una inflamación de la vía respiratoria y el grado de
respuesta que el paciente tenga hacia los desencadenantes del episodio lo cual
lo llamaremos Hiperreactividad. Una respuesta normal que se desencadena ante
un muy bajo número de alérgenos la conoceremos como respuesta hipersensible
y una respuesta exagerada a niveles normales de alérgenos consiste en una
respuesta hiperreactiva.
Los síntomas principales del asma se deben a una broncoconstricción por una
respuesta inflamatoria alérgica de la vía respiratoria, ya que observaremos
edema de la vía respiratoria, hiperplasia de las células caliciformes, fibrosis
subepitelial, hipersecreción de moco e infiltración de varias células inflamatorias,
como linfocitos TH2, presentadoras de antígenos, plasmáticas, mastocitos,
neutrófilos, Eosinófilos y una elevación de IgE.
También la activación de los mastocitos y su posterior liberación de histamina y
acido araquidónico hará que se produzcan Cisteinileucotrienos (LTC4, LTD4,
LTE4) y Prostaglandina D2. Lo que hará que se produzca una notable
broncoconstricción y combinado con la histamina producirán el edema de la vía
respiratoria. Los leucotrienos también inducirán la hipersecreción de moco, fuga
capilar y el edema así como incrementaran el reclutamiento de células
inflamatorias. Y esto a largo plazo hará que surja un remodelamiento de la vía
respiratoria.
Signos y Síntomas

 Falta de aire
 Dolor u opresión en el pecho
 Problemas para dormir causados por falta de aire, tos o silbido al respirar
 Un pitido o silbido al respirar que puede oírse al exhalar (el silbido al respirar
es un signo frecuente de asma en los niños)
 Tos o silbido al respirar que empeora con un virus respiratorio, como un
resfrío o influenza
 Disnea
 Tos y secreción de moco
 Broncoespasmos
 En condiciones graves puede haber cianosis y llevar a la muerte.
Epidemiología
El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia, que causa
morbilidad y mortalidad. En las dos últimas décadas se ha visto un incremento
importante de esta patología, que ha llegado a ser una de las enfermedades
crónicas más comunes en el mundo, en especial en los países desarrollados y
en la población infantil.
Afecta entre un 5 y 12% de la población mexicana
Se estima que el asma afecta a 300 millones de personas a nivel mundial,
mientras que en México la prevalencia oscila entre un 5 y 12% de la población
El asma se clasifica en cuatro categorías generales:
 Diagnóstico
Clasificación del Signos y síntomas
asma

Intermitente y leve Síntomas leves que se manifiestan hasta dos veces

por semana y hasta dos noches por mes

Persistente y leve Síntomas que se manifiestan más de dos veces por

semana, pero no más de una vez por día

Persistente y Síntomas que se manifiestan una vez por día y más de

moderada una noche por semana

Persistente e Síntomas que se manifiestan durante todo el día, todos

intensa los días y que son frecuentes por la noche
 Tratamiento
Para tratar el asma contamos con un gran número de medicamentos en donde
encontraremos B-agonistas, anticolinérgicos, inhibidores de leucotrienos,
antiinflamatorios glucocorticoides y las metilxantinas.
Estos grupos los podemos agrupar en fármacos sintomáticos y controladores.
Los fármacos broncodilatadores son sintomáticos y los fármacos que reducen la
inflamación bronquial serán controladores.
Broncodilatadores.
Agonistas Beta Adrenérgicos
Entre estos encontramos a la epinefrina que se utilizaba antes pero ahora se
prefiere el uso de otras moléculas que sean más selectivas y reduzcan el efecto
cardioestimulador como el salbutamol, terbutamol y el pirbuterol que se unen
muy fuerte a receptores B2 adrenérgicos y no tienen un efecto muy significativo
en los receptores B1.
El salbutamol siendo una de las moléculas más utilizadas es una mezcla
racemica de R-salbutamol (Levalbuterol) y S-salbutamol. Existe el Levalbuterol
solo y es aún más efectivo ya que se une con mucha más selectividad y fuerza
a los receptores B2 aunque ambos comparten el mismo efecto. Se utilizan en
presentaciones de inhaladores y tienen un tiempo de respuesta rápido entre 15-
30 minutos pero pueden ser pocos eficaces ante el asma nocturna y la
prevención de los ataques asmáticos.
Algunos nuevos agentes como el formoterol, salmeterol, vilanterol, indacaterol y
olodaterol (aunque estos 3 últimos solo son utilizados para EPOC), son
conocidos como agonistas Beta de larga acción y tienen un efecto mucho más
largo que los demás. Estos tienen la característica de evitar los ataques de asma
pero no reducen la inflamación y se ha encontrado que pueden propiciar o
exacerbar los síntomas y propiciar la muerte pero no se sabe exactamente
porque sucede esto aunque para esto estos agentes siempre deben utilizarse
junto un corticoesteroide. Y no son útiles para los ataques asmáticos agudos.
Anticolinérgicos
Estos fueron los primeros fármacos utilizados para tratar el asma y actualmente
son útiles en aquellos pacientes en los que existe un riesgo al utilizar beta
adrenérgicos en donde se prefiere utilizar bromuro de ipratropio. Que es un
derivado de la atropina pero a diferencia de esta no tiene los efectos adversos
sistémicos como taquicardia, nauseas, xerosmia, estreñimiento y retención
urinaria. Aunque el ipratropio puede causar boca sea e intolerancia
gastrointestinal y causar midriasis si es administrado en los ojos y llevar a un
glaucoma al incrementar la presión intraocular.
Agentes anticolinérgicos más nuevos como el tiotropio, umeclidinio y aclidinio
son agentes de larga duración útiles en el manejo del EPOC.
Estos fármacos anticolinérgicos inhiben la acción de AcH en el receptor M1, M2,
M3 y M4, aunque el más importante es el M3 por su acción al contraer el musculo
liso y la secreción de moco en la vía respiratoria. Estos fármacos ocasionaran la
broncorelajación y la reducción de secreción de moco en la vía respiratoria. Sin
embargo estos fármacos no se recomiendan para el asma y solo deben ser
usados cuando el paciente no pueda utilizar simpaticomiméticos (B-Agonistas).
Metilxantinas e Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV
La teofilina y la aminofilina son dos metilxantinas usadas en el manejo del asma,
el mecanismo de acción exacto de estas dos moléculas es complejo pero su
efecto broncodilatador parece ser la inhibición de las fosfodiesterasas III y IV que
impiden la degradación de AMPc en células de musculo liso de la vía respiratoria
y permiten la relajación de la musculatura al reducir la conductancia de la
membrana al potasio y evitar la fosforilacion de la miosina así como la liberación
de calcio intracelular. Estos fármacos también inhiben la FDE IV en los linfocitos
T y los Eosinófilos lo que produce inmunomodulación y un efecto antiinflamatorio
lo que puede permitir el control del asma crónico. Sin embargo algunos de sus
efectos adversos podrían ser arritmias, nausea y vómito, efectos adversos que
se producen por el antagonismo de las metilxantinas al receptor de la adenosina.
Estos son metabolizados por la P450 CYP3A y deben evitar ser tomados cuando
el paciente consume azoles y cimetidina, por lo que añadidos a sus efectos
adversos también pueden presentar interacciones fármaco-fármaco.
Un nuevo fármaco selectivo de la PDE IV Roflumilast presenta un índice mayor
a los casos de EPOC grave pero comparte los efectos adversos que los no
selectivos, por lo que investigaciones actuales se centran en diseñar fármacos
de esta clase con menores efectos adversos.
Magnesio
Los iones magnesio al inhibir el transporte de calcio podrían ser útiles para
interferir en la contracción del musculo liso bronquial y se ha utilizado el sulfato
de magnesio como tocolitico para inhibir las contracciones uterinas y retrasar el
trabajo de parto pretermino. Dichos efectos son similares en el musculo liso
respiratorio se ha utilizado en forma experimental en las exacerbaciones agudas
del asma.
Antiinflamatorios
Corticoesteroides
Los corticoesteroides inhalados han sido el principal tratamiento preventivo de la
gran mayoría de los asmáticos ya que produce una concentración local mayor
en la vía respiratoria que su equivalente sistémico por lo que pueden
administrase en dosis mayores lo que disminuiría los efectos adversos
sistémicos. Estos se unen al receptor intracelular de glucocorticoides y alteran la
transcripción de docenas de genes. Entre ellos aumentan la transcripción de
receptores B2 adrenérgicos y varias proteínas antiinflamatorias antagonistas del
receptor IL-1Ra. También disminuyen la producción de citocinas proinflamatorias
como IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-11, FNT-A. FEC-GM, etc. Entre estas una de las
más importantes es la IL-4 y la IL-5 que son importantes para la producción de
IgE y la activación de Eosinófilos.
Entre los esteroides inhalados encontramos la beclometasona, triamcinolona,
fluticasona, budesonida, flunisolida, mometasona y ciclesonida. Entre estos el de
menor efectos adversos y de más reciente aprobación la ciclesonida presenta un
perfil muy seguro y de buenos resultados para el tratamiento del asma. Aunque
el resto presenta un metabolismo de primer paso a dosis altas pueden presentar
efectos adversos sistémicos, sin embargo aun así entre los efectos adversos
locales podríamos encontrar candidiasis orofaríngea o disfonía. De todas formas
el uso de los esteroides sistémicos está completamente indicado en aquellos
pacientes que tienen exacerbaciones agudas o tienen una enfermedad crónica
grave.
Cromolinas
Cromolín y Nedocromilo son dos compuestos utilizados para el asma que
previenen el inicio de la reacción alérgica pero no la detienen una vez que esta
ha iniciado. También se demostró que pueden reducir la actividad de los
mastocitos y por esto se les conoce como agente estabilizador de mastocitos.
Aunque también actúan en neutrófilos, Eosinófilos, monocitos, macrófagos y
linfocitos por lo que se les podría llamar inmunoestabilizadores. No se ha
demostrado exactamente como realiza este efecto pero se piensa que se debe
a la inhibición del transporte de cloro lo que afecta el transporte de calcio y por
tanto impide la liberación de mediadores inflamatorios.
Estos agentes se han utilizado en pacientes que tienen un asma alérgica con
desencadenantes específicos y asma por ejercicio, aunque se ha demostrado
que su efectividad es mucho mayor en niños y adultos jóvenes que en adultos
mayores. Las cromolinas son seguras pero requieren de varias dosis y tienen un
escaso funcionamiento en el tratamiento del asma moderada y grave.
 Agentes modificadores de la Vía de Leucotrienos
Los leucotrienos son potentes broncoconstrictores que pueden ser
antagonizados por inhibidores de la 5LOX como Zileuton que evita la síntesis de
LTA4 y sus derivados los Cistenilleucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4. Sin embargo
hay fármacos como Montelukast y Zafirlukast que evitan la acción de los
cistenilleucotrienos y por ende evitan el efecto constrictor de estas moléculas.
Estas sustancias tienen dos efectos importantes, en aquellos pacientes que
tienen asma moderada a grave con un deterioro de la función pulmonar producen
una mejoría inmediata de la función pulmonar. Y en la administración crónica
estos fármacos reducen la frecuencia de las exacerbaciones y permiten un mejor
control del asma, lo que se evidencia por menos síntomas y por ende menos
necesidad de usar B2-agonistas (salbutamol), incluso en los pacientes con asma
leve y síntomas episódicos.
Aunque estos fármacos no presentan el mismo efecto tan marcado que los
esteroides y por ende no son utilizados para el control crónico. A parte que solo
afectan una vía de los procesos inflamatorios en comparación de los esteroides
que afectan varias vías y producen un efecto mucho más amplio.
Estos agentes son útiles para tratar la enfermedad respiratoria exacerbada por
ASA. Producida por la baja de la vía de la 5LOX, producida por los AINES.
Estos fármacos al ser orales presentan una clara ventaja que seria que son más
fáciles de tomar, la dosis sea la correcta, el apego sea mejor y al ser absorbidos
en forma sistémica pueden tratar otras enfermedades alérgicas.
De estos 3 fármacos el menos utilizado es zileuton ya que presenta un 5% de
riesgo de hepatotoxicidad por lo que se deben realizar pruebas hepáticas
periódicas, los otros dos en ocasiones muy raras pueden presentar el síndrome
de Strauss-Churg pero se piensa que esta vasculitis granulomatosa puede estar
relacionada con el asma y la eosinofilia no tanto por el medicamento.
Anticuerpos Anti IgE
Al haber una relación muy cercana del asma con la respuesta mediada por IgE
el utilizar anticuerpos contra la IgE mitigaría la respuesta aguda a los alérgenos.
Omalizumab es un Ab Monoclonal que inactiva a IgE, y evita la reacción alérgica
y reclutamiento celular, este Ab se administra vía SC cada 2-4 semanas pero
tiene un costo muy elevado como cualquier Ab monoclonal y requiere una
administración parenteral por lo que se utiliza en casos de asma grave severa.
A veces puede producir una reacción anafiláctica por lo que cualquier paciente
al que se le administra debe ser vigilado constantemente después de su
administración.
 GINA
El protocolo de GINA (Global Initiative for Asthma) es una estrategia internacional
que nos proporciona el correcto manejo y permite la estandarización de las
estrategias para controlar y tratar el asma, previniendo mala praxis, mejorando
la manera de diagnosticarlo y recomendando las mejores opciones terapéuticas
actuales y futuras, esta estrategia ha sido usada para la producción de muchas
guías terapéuticas entre ellas la de nuestro país y que permiten que los pacientes
con asma tengan el correcto tratamiento de su enfermedad.
Esta guía utiliza los siguientes diagramas de flujo para indicar las opciones o
caminos a seguir según las características de los pacientes y su enfermedad.
Primero nos habla sobre como confirmar o hacer el diagnostico de asma
considerando a pacientes que tengan historia de sibilancias, dificultad
respiratoria y antecedentes de síntomas respiratorias continuos. Así como
variaciones en el flujo exhalado de aire.
Después el protocolo nos indica los pasos a seguir en los pacientes que ya estén
confirmados mencionando cinco pasos.
1. Dosis bajas de un esteroide inhalado (ICS) cuando se administra un SABA
(Agonista Beta de Acción Breve) cuando se presente un ataque
2. Dosis diaria de ICS/SABA o un antagonista de Leucotrienos (LTRA)
3. Dosis baja de un ICS más un LABA (Agonista Beta de Larga Duracion)
diaria/ o una dosis intermedia de ICS o una dosis baja de ICS con un LTRA
4. Dosis intermedia de ICS con un LABA o una dosis alta de ICS con un
anticolinérgico o un LTRA
5. Dosis altas de ICS con un LABA y considerar agregar el uso de agentes
anticolinérgicos o si es posible y necesario un anticuerpo monoclonal anti
IgE.
También nos indica como investigar un caso de asma descontrolado en una
institución de atención primaria.

Y por último engloba un diagrama de flujo de todas las acciones a seguir en

aquellos casos con exacerbaciones y su manejo clínico según la severidad del
cuadro clínico del paciente.
Así como recomendaciones para tratar los factores de riesgo como podrían ser
 Realizar ejercicio
 Dejar de fumar
 Manejo adecuado del estrés laboral
 Evitar la prescripción de AINES en asmáticos.
 Recomendar contar siempre con un tratamiento para las alergias
alimentarias
 Y evitar estar en lugares con humo de tabaco o sustancias toxicas.
 Bibliografía
1. David E. Golán. Farmacología básica y drogas terapéuticas. 3a Ed. Walters
Kluwer.2012 2. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda
AE. Guía de farmacología y terapéutica. 2ª. Ed. México: McGraw-Hill
Interamericana, 2009.
2. Katzung BG, Trevor AJ. USMLE road map para farmacología. 2ª ed. México:
McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007.
3. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological
Basis of Therapeutics. 13a ed. New York: McGraw-Hill; 2018. Traducido al
español, 2018.
4. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Pharmacology. 6ª ed. Philadelphia:
Elsevier; 2007
5. Ginasthma.org. 2019 [cited 21 April 2019]. Available from:
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-
Guide-wms.pdf

Elemento
Excelente
10
Introducción La introducción expresa de manera
clara el tema y el objetivo del ensayo;
explica el contenido y los subtemas o
capítulos que abarca.
Desarrollo Las ideas presentadas son propias,
sustentadas con las fuentes de
información necesarias.
Todas las ideas que se presentan
tienen relación directa con el tema. Y
se presentan con claridad y
objetividad.
Conclusión Termina la presentación con un
resumen muy claro donde incluye el
propósito y los objetivos del tema. La
transición entre el cuerpo de la
presentación y la conclusión tiene
fluidez.
Fuentes de Las fuentes de información son
Información variadas y múltiples. La información
recopilada tiene relación con el tema,
es relevante y actualizada. Las fuentes
son confiables y contribuyen al
desarrollo del tema.
TOTAL
CICLO 2018-2019
RUBRICA PARA EVALUAR UN ENSAYO
Desempeño
Bueno
9-8
La introducción expresa de
manera clara el tema; explica el
contenido y los subtemas o
capítulos que abarca. El objetivo
no está expresado claramente.
La mayor parte de las ideas
presentadas son propias,
sustentadas con las fuentes de
información necesarias.
Casi todas las ideas que se
presentan tienen relación directa
con el tema y se presentan con
bastante claridad y objetividad.
Termina la presentación con un
resumen bastante claro. La
transición entre el cuerpo de la
presentación y la conclusión tiene
bastante fluidez.
Las fuentes de información son
variadas y múltiples. La
información recopilada es
actualizada pero incluye algunos
datos que no son relevantes o no
tienen relación con el tema. Las
fuentes son confiables y
contribuyen al desarrollo del tema.
Satisfactorio
7-6
Parte del contenido y los subtemas
o capítulos que abarca no son
relevantes o faltan algunos. El tema
y objetivo del ensayo no se
expresan de manera clara.
Algunas ideas presentadas son
propias, sustentadas con las fuentes
de información necesarias.
Una buena cantidad de las ideas
que se presentan tienen relación
con el tema., pero deben
presentarse con mayor claridad u
objetividad.
Termina la presentación con un
resumen satisfactorio. La transición
entre el cuerpo de la presentación y
la conclusión tiene alguna fluidez.
Las fuentes de información son
limitadas o poco variadas. La
información recopilada tiene relación
con el tema pero algunas no están
al día o no son relevantes. Algunas
fuentes no son confiables por lo que
no contribuyen al desarrollo del
tema.
%
Deficiente
5 ó menos
Eel contenido y los subtemas 10
o capítulos que abarca no son
relevantes. El tema y objetivo
del ensayo no están claros.
Las ideas que se presentan 70
no son propias.
Las ideas que se presentan
tienen poca o ninguna
relación con el tema, no son
claras ni se presentan con
objetividad.
El resumen es limitado o no lo 10
incluyó.
La transición entre el cuerpo
de la presentación y la
conclusión es muy pobre o no
existe.
Las fuentes de información 10
son muy pocas o ninguna. Si
utiliza fuentes, éstas no son
confiables ni contribuyen al
tema. La información tiene
poca o ninguna relación con
el tema principal.