NOMBRE DEL DOCUMENTO: AUTOREPORTE DE CONDICIONES INSEGURAS Y ACTOS INSEGUROS

CODIGO: GS-FM-045
VERSION: 01
PAGINAS: 01
FECHA: 14/12/2018

CIUDAD FECHA dd mm AAAA

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES IDENTIFICACIÓN

Cargo Area
¿Qué equipos o herramienta opera?

Señale con una X si esta expuesto a alguno de estos riesgos :

Mencione los Actos y Condiciones inseguras que ha
PELIGRO SI NO FUENTES DEL PELIGRO
identificado
Disconfort térmico. (temperaturas extremas)
Ruido ( de impacto, intermitente y continuo)
Iluminación (Luz visible por exceso o deficiencia)
Vibración ( cuerpo entero o segmentaria)
FÍSICO
Presion atmosferica ( normal y ajustada)
Radiaciones ionizantes ( Rayos X, gamma, Beta y
Alfa)
Radiaciones No ionizantes (laser, ultravioleta,
infrarojos, microondas)
Material particulado
Fibras
Gases y vapores
QUÍMICO
Polvos orgánicos, inorgánicos
Líquidos ( nieblas y rocios)
Humos metálicos y no metálicos
Virus
Hongos
Parasitos
Mordeduras
BIOLÓGICO
Bacterias
Ricketsias
Picaduras
Fluidos o excrementos
Manipulación manual de cargas
Movimientos repetitivos
Esfuerzo
BIOMECANICO
Postura (prolongada, mantenida, forzada,
antigravitacionales)
Esfuerzo vocal
Eléctrico (alta y baja tensión, estática)
Mecánico (elementos de máquinas, herramientas,
piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o
líquidos)
Locativo (sistemas y medios de almacenamiento)
superficies de trabajo (irregularidades, deslizantes,
con diferencia del nivel), condiciones de orden y
DE SEGURIDAD aseo (caídas de objeto)
Tecnólogico (derrame, fuga, explosión o incendio)
Accidentes de transito
Público ( robos, atracos, atentados, de orden
público)
Trabajo en alturas
Espacios confinados
 Gestión organizacional (estilo de mando, pago,
contratación, participación, inducción y capacitación,
bienestar social, evaluación del desempeño, manejo
de cambios)

Caracterización de la Organización del trabajo

(comunicación, tecnología, organización del trabajo,
demandas cualitativas y cuantitativas de la labor)

Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de

la tarea, demandas emocionales, sistemas de
PSICOSOCIAL control, definición de roles)
Características del grupo social del trabajo
(relaciones, cohesión, calidad de interacciones,
trabajo en equipo)

Interfase persona tarea (conocimientos, habilidades

con relación a la demanda de la tarea, iniciativa,
autonomía y reconocimiento, identificación de la
persona con la tarea y la organización)

Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno,

rotación, horas extras, descansos)
Usa elementos de protección personal SI ___ NO ___ Cuales?: