În perioada primei luni de viaţă, icterul reprezintă cel mai comun

semn în atenţia medicului care are în grijă nou-născutul. Coloraţia

galbenă a tegumentelor şi mucoaselor este determinată de
creşterea concentraţiei bilirubinei serice indirecte şi constituie în
cele mai multe cazuri un fenomen tranzitoriu. Afectează
aproximativ 50% dintre nou-născuţii la termen şi aproximativ 80%
dintre prematuri, în mod tipic în primele 2-4 zile după naştere(1).
Practic, orice nou-născut dezvoltă valori ale bilirubinei indirecte ce
depăşesc 1,8 mg/dl în prima săptămână de viaţă, iar icterul se
manifestă clinic la valori ale bilirubinei serice mai mari de 5 mg/dl.
De-a lungul timpului, multiple studii epidemiologice au indicat
diverse incidențe ale acestui sindrom. În 1986, Maisels şi Gifford
au identificat 6,1% dintre nou-născuţi cu niveluri ale bilirubinei
serice peste 12,9 mg/dl(2). Într-un studiu efectuat în 2003 în Statele
Unite ale Americii, 4,3% din 47.801 copii au avut valori care au
necesitat fototerapie, conform ghidurilor Academiei Americane de
Pediatrie(3). De asemenea, s-a arătat că în unele ţări în curs de
dezvoltare, incidenţa icterului neonatal sever poate fi până la de
100 de ori mai mare decât în ţările mai dezvoltate(4).
Cifrele care indică frecvenţa icterului în perioada neonatală
variază şi în funcţie de etnie şi de zona geografică. De exemplu,
grecii care trăiesc în Grecia au o incidenţă mai mare decât
descendenţii greci care trăiesc în afara ţării. De asemenea, cei
care trăiesc la o altitudine mare sunt mai frecvent afectaţi. Astfel,
într-un studiu din 1984 s-a arătat că 32,7% din copiii cu
hiperbilirubinemie mai mare de 12 mg/dl se aflau la 3.100 m
altitudine(5).
O multitudine de cercetări raportează şi diferenţele de incidenţă
legate de vârsta gestaţională. Un studiu din Turcia a decelat icter
semnificativ la 10,5% din nou-născuţii la termen şi la 25,3% dintre
prematuri(6). Icterul semnificativ a fost definit conform vârstei
gestaţionale şi cronologice, având valori de 14 mg/dl la 4 zile de
viaţă în cazul prematurilor şi de 17 mg/dl în cazul celor născuţi la
termen.
În ceea ce priveşte sexul, riscul de a dezvolta icter neonatal
semnificativ este mai mare la nou-născuţii de sex masculin. Acest
fapt nu pare să aibă legătură cu rata de producţie a bilirubinei,
care este similară la sexul feminin.
Icterul din perioada neonatală are la bază două procese
fiziopatologice(7). Procesul de hemoliză întâlnit la nou-născuţi
reprezintă o cauză comună. Cu toate acestea, mulţi nou-născuţi
devin icterici din cauza imaturităţii metabolismului bilirubinei, fără
a asocia şi semne de hemoliză. Comparativ cu adulţii, nou-născuţii
au o rată a producţiei de bilirubină de 2-3 ori mai mare (6-10
mg/kg/24 ore față de 3 mg/kg/24 ore). Această producţie crescută
este cauzată de o masă sporită a eritrocitelor (fapt indicat şi de
hematocritul mai mare) şi de o scurtare a duratei lor de viaţă la
70-90 de zile, faţă de 120 de zile, cât este durata de viaţă a
hematiilor la adulţi(8).
Pe de altă parte, capacitatea excretorie hepatică redusă are la
bază atât concentraţia scăzută a ligandinei la nivelul
hepatocitelor, cât şi activitatea redusă a glucuronil-transferazei,
enzimă implicată în procesul de conjugare a bilirubinei.
Din punctul de vedere al evaluării clinice, icterul nou-născutului
apare în a doua sau a treia zi de viaţă. Atunci când este vizibil din
prima zi, este necesară explorarea cazului, întrucât este puţin
probabil să fie un icter fiziologic. De asemenea, se impune
monitorizarea în continuare a celor care prezintă icter după 3-4
zile. La copiii care continuă să fie icterici după 1-2 săptămâni se
recomandă verificarea rezultatelor screening-ului pentru
galactozemie şi hipotiroidism, se investighează istoricul medical
familial, se evaluează curba de creştere a copilului, aspectul
scaunelor şi al urinelor, se apreciază oportunitatea şi modul
alimentaţiei la sân.
Icterul fiziologic este astfel un diagnostic de excludere, stabilit
după evaluarea atentă a pacientului şi eliminarea altor cauze de
icter, cum ar fi: hemoliză, infecţii sau boli metabolice. Acest tip de
icter implică un vârf al nivelului bilirubinei indirecte nu mai mare
de 12 mg/dl în ziua a treia de viaţă în cazul nou-născuţilor la
termen şi de până la 15 mg/dl în ziua a cincea de viaţă în cazul
prematurilor. Peak-ul bilirubinei indirecte poate fi mai mare în
cazul sugarilor alimentaţi cu lapte matern faţă de cei care primesc
formule (15-17 mg/dl comparativ cu 12 mg/dl), iar acest fapt se
produce şi din cauza unui aport redus de lichide la cei dintâi (8).
În condiţiile în care nu există un proces demonstrat de hemoliză,
icterul sugarilor alimentaţi natural este determinat de creşterea,
rareori peste 20 mg/dl, a nivelului seric al bilirubinei indirecte, pe
durata primelor două săptămâni de viaţă. Întreruperea alăptării
reduce valorile serice în 1-2 zile, iar acestea nu mai cresc
semnificativ în cazul reluării ulterior a alimentaţiei cu lapte
matern(8). Nu este stabilit încă mecanismul exact al acestui tip de
icter. Pe de o parte este incriminată acţiunea beta-glucuronidazei
prezente în laptele matern şi responsabile de creşterea bilirubinei
indirecte prin procesul de deconjugare a bilirubinei. Pe de altă
parte, o serie de studii afirmă că icterul prelungit al copiilor
alimentaţi cu lapte matern este mai mult consecinţa unei absorbţii
sporite a bilirubinei decât a unei producţii în exces (9,10).
Obiective
Studiul a avut ca scop stabilirea ponderii icterului fiziologic și a
celui prelungit în prima lună de viaţă, identificarea principalelor
cauze şi a frecvenței lor, precum şi raportarea lor la sex, vârsta
gestaţională, tipul de alimentaţie, măsurile terapeutice aplicate
(fototerapie) și durată.
Material şi metode
Studiul retrospectiv realizat în perioada ianuarie 2015 - ianuarie
2016 a inclus un lot de 78 de sugari cu icter născuţi în acest
interval şi înscrişi în evidenţa cabinetului propriu de medicină de
familie. Toţi au provenit din mediul urban şi am utilizat în vederea
cercetării obiectivelor propuse biletele de externare din
maternitate şi fişele de observaţie întocmite la nivelul cabinetului.
Am consemnat din fişele efectuate la maternitate data naşterii,
vârsta gestaţională, existenţa izoimunizării, valorile bilirubinei
totale şi ale fracţiilor ei, precum şi dacă s-a efectuat sau nu
fototerapie. Am completat aceste date cu cele înregistrate la
nivelul fişelor de observaţie în cadrul examenelor de bilanţ,
respectiv examenul clinic, datele antropometrice şi cele
anamnestice relevante pentru subiectul urmărit, cum ar fi tipul de
alimentaţie primit - lapte matern, formulă sau alimentaţie mixtă şi
durata icterului.
Rezultate şi discuţii
Aşa cum am precizat, grupul de studiu a inclus 78 de copii: 41 de
fete (52,6%) şi 37 de băieţi (47,4%), sex ratio 1,1/1. Vârsta
pacienţilor a variat de la 3 săptămâni la 1 an, cu o valoare medie
semnificativ mai crescută la sexul feminin (6,95 vs. 5,17 luni;
p=0,041), iar în tabelul 1 sunt ilustrate valorile medii ale vârstelor
acestor copii.
În tabelul 2 sunt reprezentate valorile medii ale vârstei
gestaționale, care a variat de la 34 la 40 de săptămâni,
înregistrând o valoare medie semnificativ mai crescută la sexul
feminin, 38,70 vs. 38,05 săptămâni; p=0,041). Dintre cei 78 de
sugari cu icter, 13 au fost prematuri (16,66%), 10 cazuri (12,82%)
fiind fete.
În ceea ce privește izoimunizarea, în lotul studiat a fost prezentă
în 15 cazuri (19,23%), dintre care 8 au avut incompatibilitate Rh
(10,25%) și 7 incompatibilitate în sistemul ABO (8,97%). Au
prezentat incompatibilitate Rh/ABO 16,2% dintre băieţi
(predomină incompatibilitate Rh - 10,8%) şi 22% dintre fete
(predomină incompatibilitate ABO - 12,1%), însă diferenţele
procentuale nu au fost semnificative din punct de vedere statistic
(Chi-Square=0,52; df=1; p=0,471).
Necesitatea utilizării fototerapiei este o decizie adaptată fiecărui
caz în parte și care este influențată de vârsta gestațională,
greutate, aspectul clinic și etiologia hiperbilirubinemiei. Ea este
mai puțin utilizată în cazul nou-născuților la termen, cu risc redus
de icter nuclear și rezervată mai mult nou-născuților prematuri. În
lotul studiat au beneficiat de fototerapie 18 nou-născuți, respectiv
23%, semnificativ mai multe fete (31,7% vs. 13,5%; Chi-
Square=3,58; df=1; p=0,05).
Am cercetat ponderea alimentaţiei naturale, dată fiind asocierea
sa cu unele cazuri de icter prelungit. Astfel, am înregistrat 46 de
sugari alimentați natural (58,97%), 5 alimentați artificial (6,41%)
și 27 cu alimentație mixtă (34,61%). La băieţi, procentul cazurilor
cu alimentație naturală a fost ușor mai crescut, fără a avea
semnificație statistică (62,2% vs. 56,1%; Chi-Square=0,97; df=1;
p=0,756).
Dintre cei 78 de sugari care au prezentat icter în perioada
neonatală, 50 (64,1%) au avut o durată a icterului de 3-5 zile, fiind
astfel etichetat ca icter fiziologic. O durată de 10-14 zile s-a
înregistrat la 16 cazuri, respectiv 20,51%, de 3 săptămâni la 7
cazuri - 8,97%, iar în 4 cazuri (6,41%) durata icterului a atins și/
sau depășit o lună.
De asemenea, durata icterului a fost mai mare de 3 săptămâni la
sexul feminin - diferit de datele din literatură, care indică o
pondere semnificativ mai mare la sexul masculin - însă diferenţele
procentuale nu au fost semnificative din punct de vedere statistic
comparativ cu sexul masculin (Chi-Square=0,37; df=1; p=0,541).
Pe cazuistica studiată, icterul s-a asociat preponderent cu sexul
feminin, prematuritatea și alimentația naturală, însă durata
icterului nu a prezentat diferenţe semnificative în funcție de sex,
vârsta gestaţională sau modul de alimentaţie (p >0,05).
Durata icterului a fost semnificativ mai crescută la cazurile de
incompatibilitate Rh/ABO (p=0,001) şi la cazurile cu fototerapie
(p=0,001).
Concluzii
Spre deosebire de datele întâlnite în literatură, am identificat în
lotul studiat, de sugari cu icter în perioada neonatală, o pondere
mai mare a sexului feminin (52,6%), fapt explicat în parte de
frecvența mai mare a prematurității în rândul acestora (16,66%
prematuri, 12,82% fiind fete).
Nu am înregistrat în acest an de studiu nou-născuți cu icter
determinat de boli metabolice, hemoliză sau infecții, toate cazurile
fiind etichetate fie ca icter fiziologic, fie ca icter prin
incompatibilitate de Rh/ABO sau la copii alimentați natural.

Durata icterului a variat de la 3-4 zile până la 6 săptămâni (patru

copii având icter prelungit peste o lună) și nu a prezentat
diferenţe semnificative în funcție de sex, vârsta gestaţională sau
modul de alimentaţie (p >0,05).
Durata icterului a fost semnificativ mai crescută la cazurile de
incompatibilitate Rh/ABO (p=0,001) şi la cazurile cu fototerapie
(p=0,001).