POLICLINICA SAN JAVIER C.

A
Avenida Andrés Bello entre Carreras 33 y 34 (Frente al Hospital Pediátrico)
Teléfonos: (0251) 2730458/04127716325
gestión@policlinicasanjavier.com

Fecha: ________________ __Ciudad________________ Empresa: __________________Telf.____________

Nombre: _________________ Apellido _______________Cedula_____________ Edad___ MC:______

Antecedente: CIRUGÍA no ⃝ si ⃝ VESÍCULA ⃝ RIÑÓN D ⃝ RIÑÓN I ⃝ OVARIO: Derch. ⃝ / Izqdo. ⃝ Útero

ECOGRAFIA ABDOMINAL N: NORMAL y NO / S: ALTERADA Y SI

Ecogenicidad Lesión difusa Lesión focal

Datos del Estudio Normal Topografía Tamaño Volumen

Hígado

Páncreas

Riñón derecho

Riñón Izquierdo

Bazo

Útero
Ovario
Derecho
Ovario
Izquierdo
Vejiga

Próstata

CONCLUSION: Signos Sugestivos de estudio normal SI ⃝ No ⃝ DEBIDO A :

HIGADO GRASO: GRADO 1 ⃝ GRADO 2 ⃝ GRADO 3 ⃝ COLEDOCO:_______mm

PROSTATA Crecimiento GRADO 1 ⃝ GRADO 2 ⃝ GRADO 3 ⃝ PROSTATA: __________mm

RIÑON DERECHO: HIPOPLÁSICO ⃝ LITIASIS ⃝ HIDRONEFROSIS ⃝ GRADO: TUMOR ⃝

RIÑON IZQUIERDO: HIPOPLÁSICO ⃝ LITIASIS ⃝ HIDRONEFROSIS ⃝ GRADO: TUMOR ⃝

VEJIGA: ENGROSAMIENTO DIFUSO ⃝ ENGROSAMIENTO FOCAL (TU) ⃝ CALCULO ⃝ DIVERTICULO ⃝

Dr. ________________
VESICULA: LITIASIS ⃝ POLIPO ⃝ TUMOR ⃝
CI _______________
UTERO: MIOMA ⃝ POLIPO ⃝ ENDOMETRIO GRUESO ⃝
CM ____ MSDS _________
HERNIAS: UMBLICAL ⃝ / INGUINAL ⃝ / ENDOMETRIOSIS PARED ⃝ /
FIRMA
OTROS: ________________________________________________________________________