Asuhan Keperawatan Pada Tn.

R dengan Diabetes Melitus

Tanggal masuk : 10 September 2018
Tanggal pengkajian : 13 September 2018
No. RM : 00639342
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus (DM) Tipe II
Waktu : 10.00 WIB
Ruang : IP (Interne Pria) RSUP M.Djamil Padang

1. Pengkajian
a. Identitas :
Nama : Tn. R
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pasar Baru
Pekerjaan : Petani

b. Identitas Penanggung jawab:

Nama : Nn. Y
Umur : 54 tahun
Alamat : Pasar Baru
Pekerjan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri

c. Keluhan Utama
Klien merasa badannya lemah, dan mengalami penurunan berat badan 8 kg dalam
1 bulan terakhir.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUP M. Djamil Padang tanggal 13 September
2018 melalui IGD dengan keluhan badan lemas dan sebelumnya klien sempat
tidak sadarkan diri. Keluhan disertai dengan sering BAK terutama pada malam
hari, sering lapar dan haus, namun badan klien semakin kurus bukan semakin
gemuk. Dilakukan pemeriksaan gula darah pada pasien, yang ternyata didapatkan
hasil GDS = 425 g/dl. Oleh dokter yang memeriksa, pasien dianjurkan untuk
dirawat. Kemudian klien dipindahkan ke ruang Interne Pria. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 13 September 2018, klien masih terlihat lemah.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi.
g. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. TTV : TD : 170/100 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,20 C
3. TB : 164 cm
BB : 46 Kg
IMT : 17,2
4. Kepala : Normoshepal
5. Rambut : Beruban, tidak mudak dicabut
6. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
7. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada fraktur
8. Mulut : Bibir sedikit kering
9. Gigi : Caries (+)
10. Leher : JVP 5-2 cmH2O
 11. Jantung :
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus tidak teraba
Perkusi :
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)
12. Dada - Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler, Ronchi (-), Whizing (-)
13. Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N
14. Punggung :
CVA = Nyeri tekan (-)
Nyeri ketok (-)
15. Alat Kelamin : Normal
16. Anus : Normal
17. Ekstremitas : Atas dan Bawah : Tidak ada edema

h. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Nilai Nilai normal
Hb 12,5 gr/dl L(13-16) P(12-15) gr/dl
Hematokrit 31,8 % L(40-54) P(37-47) %
 Leukosit 5.100 sel/mm3 5.000-10.000 sel/mm3
Trombosit 137.000/ mm3 50.000-450.000/mm3
MCV 83 fL 81 – 99 fL
MCH 26,8 pg 27,0 – 31,0 pg
MPV 7,4 Fl 7,4 – 10,4 fL
MCHC 32,3 g/dl 32 - 36 g/dl
Ureum 50 mg/dl (18 – 55) mg/dl
Creatinin 1,1 mg/dl (0,9 – 1,30)
GDS 425 mg/ dl 60 - 100 mg/dl

i. Terapi yang diperoleh

1. Infus RL 20 tts/mnt
2. Inj Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
3. Glibenklamid 2xI
4. Neurosanbe 1 amp/hari
5. Antasid syrup 3xC I

j. Pengkajian 11 Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Januari 2013 pada pukul
10.00, klien mengatakan bahwa ± 1 tahun yang lalu pasien pernah dirawat
di rumah sakit dengan penyakit hipertensi dan diperbolehkan pulang
karena sudah mengalami perbaikan dalam kesehatan selama perawatan,
namun klien tidak pernah kontrol rutin sesuai dengan anjuran dokter . Saat
ini, klien mendapatkan terapi infus RL 20 tts/mnt.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : Klien makan 3 x/hari, porsi makan cukup, nasi, lauk dan
sayur.
Selama sakit : Klien makan diit berupa makanan lunak 3 x/hari yang
diberikan RS, pasien makan hanya habis 3/4 porsi yang diberikan
 RS. Tetapi klien tetap mengkonsumsi buah-buahan seperti pepaya dan
apel. Klien minum sekitar 2500 cc sehari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi padat, BAK
6-7 x/hari.
Selama sakit : Klien mengatakan BAB 1 x/hari, BAK sering, bila malam
hingga 10 kali, warna kuning agak keruh, bau khas.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain,
dan klien mengaku jarang berolahraga
Selama sakit : Aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
5. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya tidur ± 6-7 jam /hari. Pasien
jarang tidur siang.
Selama sakit : Klien mengatakan tidur 5-6 jam pada malam hari. Pasien
hanya dapat sebentar-bentar tidur siang. Klien mengalami gangguan dalam
pola istirahat dan tidur karena sering BAK, terutama pada malam hari.
6. Pola kognitif perseptual
Klien mengungkapkan bahwa beliau juga sedikit bermasalah dengan
penglihatannya yang akhir-akhir ini tiba-tiba sering kabur. Pendengaran
klien normal (Tanpa alat bantu). Komunikasi klien kurang lancar karena
masih lemah. Pengecapan dan pembau klien normal.
7. Pola Persepsi dan Konsep diri
Klien merasa cemas karena penyakit yang dideritanya, dengan penurunan
berat badan yang cepat dalam 1 bulan terakhir. Klien mengatakan ingin
cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
8. Pola peran dan hubungan
Klien adalah seorang kepala keluarga dari 3 orang anak dan 1 istri, klien
bekerja sebagai petani dan istri klien sebagai ibu rumah tangga, dan 3
 orang anak klien sudah beranjak dewasa. Sebelum sakit klien menjadi
tulang punggung keluarga namun sejak 1 bulan terakhir karena klien
selalu merasa lelah, anak klien yang pertama yang menggantikan posisi
sang ayah yang bekerja sebagai seorang petani. Hubungan klien dengan
anggota keluarga baik hal ini terlihat dengan keluarga yang selalu
menemani klien di rumah sakit.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien mengalami gangguan dalam hal memenuhi kebutuhan
seksualitasnya karena penyakit yang di deritanya menyebabkan klien
sering merasa lemas.
10. Pola Mekanisme koping dan stress
Klien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarga. Klien
terlihat cemas karena biaya pengobatan yang harus ditanggung oleh anak-
anaknya. Klien berharap bisa cepat sembuh, sehingga dapat meringankan
beban anak-anaknya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien adalah seorang muslim, meskipun dalam keadaan sakit klien masih
tetap menjalankan kewajibannya untuk beribadah dan berdoa untuk
kesembuhannya.
k. Analisa Data
No. Data Penyebab masalah
1. - Data Subjektif : Faktor biologis Perubahan
a) klien sering merasa lapar (penurunan Nutrisi Kurang
dan haus insulin) dari Kebutuhan
b) klien mengatakan berat Tubuh
badannya menurun selama 1 (Nanda, 177)
bulan terakhir
- Data Objektif :
a) Berat badan klien sebelum
sakit 54 kg setelah sakit 46 kg
b) Mukosa bibir kering
c) Klien makan 3x/hari,
 menghabiskan 3/4 porsimakanan
dan mengkonsumsi buah-buahan
2. -Data Subjektif : Kehilangan Kekurangan
a) Klien mengatakan sering cairan aktif Volume Cairan
merasa haus (diuresis (Nanda, 193)
b) Klien mengaku sering osmotic)
BAK, bila malam hari hingga 10
kali
c) Klien mengatakan berat
badannya menurun selama 1
bulan terakhir
- Data Objektif :
a) Klien minum sekitar 2500
cc sehari
b) Klien terlihat kurang tidur,
karena sering BAK, terutama
pada malam hari
c) Berat badan klien sebelum
sakit 54kg setelah sakit 46 kg
d) Mukosa bibir kering
e) TD : 170/100 mmHg
f) N : 80x/menit
g) RR : 20x/menit
h) S : 37,2o C

2. Diagnosa Keperawatan
Tanggal/Jam Diagnosa Tanggal Tanggal Teratasi
Ditemukan
13 September Perubahan Nutrisi 13 September 2018
Kurang dari
2018/ 11.00 WIB
Kebutuhan Tubuh
(Nanda, 177),
berhubungan
dengan Faktor
biologis
(penurunan insulin)
13 September Kekurangan 13 September 2018
Volume Cairan
2018/ 11.15 WIB (Nanda, 193),
berhubungan
dengan Kehilangan
cairan aktif
(diuresis osmotic)

3. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Tgl/ja No. Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
m Hasil
13 1. Setelah dilakukan - Monitor - Untuk
Septe tindakan keperawatan kecenderungan memantau
mber selama 1 x 24 jam turun dan naiknya penurunan
2018 / diharapkan masalah berat badan berat badan
13.00 nutrisi kurang dari klien
kebutuhan tubuh - Melakukan - Untuk
teratasi dengan kriteria pengukuran mengetahui
hasil : atropometri (IMT) BB, TB,
1. Peningka IMT,
tan berat Lingkar
badan pinggang
- Edukasi keluarga &
2. Turgor dan lipatan
klien bahwa
kulit kulit
pentingnya
baik,
peningkatan berat
mengkon - Memberikan
badan
sumsi pengetahuan
makanan kepada
- Kolaborasi dengan
sesuai keluarga &
ahli gizi dalam
program klien
pemberian diit
- Untuk
 memberikan
diit yang
tepat sesuai
dengan
kondisi klien
13 2. Setelah dilakukan - Tentukan - Untuk
Septe tindakan keperawatan jumlah dan jenis mengetahui
mber selama 1 x 24 jam intake atau balance
2018/ diharapkan masalah asupan cairan cairan
13.00 kekurangan volume serta kebiasaan
cairan teratasi dengan eliminasi
kriteria hasil : - Berikan cairan - Untuk
1. Kebutuhan dengan tepat memenuhi
cairan kebutuhan
terpenuhi cairan
2. Mulut klien
tidak pucat

4.Implementasi
Tgl/ Dx Implementasi Respon
Jam
13 1. - Memonitor kecenderungan turun Ds : Pasien bersedia
Septe dan naiknya berat badan ditimbang berat
mber badannya
2018/ Do : BB : 50 kg
15.00
 - Melakukan pengukuran IMT : 18,65
atropometri (IMT)

- Edukasi keluarga & klien bahwa

- Keluarga mengerti
pentingnya peningkatan berat
dengan penjelasan
badan
perawat
- Pasien menerima
- Berkolaborasi dengan ahli
diit yang dianjurkan
gizi dalam pemberian diit
ahli gizi dan
perawat
13 2 - Menentukan jumlah dan - BAK berkurang, 7x
Septe jenis intake atau asupan dimalam hari
mber cairan serta kebiasaan
2018/ eliminasi
15.00 - Memberikan cairan dengan - Pasien bersedian
tepat diberikan cairan
baik peroral mau
pun parenteral

5.Evaluasi
Tgl/ja Dx Catatan Perkembangan
m
13 1 S : Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa berat badan
Septe bertambah
mber/ O : 50kg
2018 A : Masalah Teratasi
18.00 P : Hentikan intervensi pertahankan kondisi
13 2. S : Klien mengatakan dirinya merasa lebih segar dan buang air
Septe kecilnya terkontrol
mber/ O : mulut pasien terlihat lembab, turgor kulit baik dapat kembali <
2018 1 detik
18.00 A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi, pertahankan kondisi