Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC)

DEFINICIÓN
La neumonia adquirida en la comunidad es la infección aguda del parénquima
pulmonar que presenta compromiso del territorio alveolar y está dada por microorganismos
adquiridos en la comunidad, fuera del ambiente hospitalario.

Se adquiere en la comunidad en pacientes que NO viven en instituciones

especiales u hospitales. Aquellos que están hospitalizados y desarrollan una neumonía
antes del segundo día de hospitalización, también se considera NAC

Su gravedad va desde
cuadros leves que incluso pasan por resfríos hasta otros graves
que deben ser manejados en UCI que incluso ponen en peligro la vida de los pacientes.
Esta variada presentación depende de la edad, morbilidades asociadas, estado inmune, consumo
de tabaco, de alcohol, etc.
Los principales mecanismos de adquisición de neumonia son por aspiración de contenido
bucofaringeo o gastrico, la inhalación de aerosoles, vía hematógena,
iatrogénica y la infección por vecindad.

Frecuentemente y a pesar de ser una importante causa de mobilidad y mortalidad, se le

diagnostica y trata de manera errónea, y no se le valora en su verdadera frecuencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Magnitud Del problema:
-Las enfermedades respiratorias corresponden a la tercera causa de muerte en Chile (sólo son
superadas por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos), y las neumonias
representan al 50% de estas muertes en adultos, y un 82% en
niños.
-La neumonia constituye la tercera causa específica de muerte en nuestro pais, y es la primera
causa específica de muerte en los pacientes mayores de 80 años.
-La incidencia y mortaliad de la neumonia en nuestro pais presenta un patrón estacional
concentrandose en los meses de invierno; así mismo estos indcadores son mas altos en las
regiones australes del pais
-Las tasas de letalidad por neumonia son bajas en el grupo de pacientes entre 20 y 64 años, sin
embargo existe un gran aumento de este indice en los extremos de la vida, especialmente en los
mayores de 65 años, los cuales presentan riesgos de mortalidad por neumonía 40 veces mayor al
resto de la población (figura 1)
Este aumento exponencial en la tasa de mortalidad se explica por un aumento en la incidencia de
la enfermedad, pero también porque este subgrupo de paciente hacen cuadros mas graves,y esto
último depende a su vez de las alteraciones anatomo-funcionales que disminuyen la reserva
funcional pulmonar, la mayor prevalencia de comorbilidades como HTA, diabetes melitus, EPOC,
desnutrición, etc
Esto explica porqué ser mayor de 65 años es un criterio de hospitalización para neumonía.

Existen Factores asociados que aumentan los riesgos de incidencia y mortalidad, y estos son la
edad avanzada, las Comorbilidades, el tabaco, la desnutrición e inmunodepresión y la
contamionación ambiental

DIAGNÓSTICO CLÍNICA- RADIOGRÁFICO

El diagnóstico de NAC es clínico-radiológico, aunque este diagnostico no

permite conocer la etiología, si permite descartar otras condiciones
respiratorias agudas como infecciones de tracto respiratorio superior, bronquitis
e influenza.

El cuadro clínico es de evolución aguda y se caracteriza tipicamente por

presentar compomiso del estado general, escalofríos, fiebre, tos con
expectoración purulenta, disnea de intensiad variable, asociado a taquicardia,
taquipnea y signos focales al examen pulmonar, matidez, disminución del
murmullo pulmonar, aumento de las vibraciones (Sd. de condensación con
bronco permeable), crepitacíones, broncofonia y egofonía.
También pueden existir presentaciones atípicas que se dan especialmente
en el adulto mayor (> 65 años), quienes suelen no presentar los síntomas
respiratorios clásicos o fiebre. En ellos encontramos anorexia, confusión
mental, incontinencia o descompensación de enfermedades crónicas.

Siempre es útil evaluar oximetria de pulso, para detectar una posible hipoxemia.
La radiografía de torax muestra infiltrados pulmonares recientes que por sí
solos son inespecíficos, por lo que deben estar acompañdos de una clínica
sugerente. Es común también ver broncograma aéreo, el cual, es la
visualización del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuando el
parénquima que los rodea está ocupado por densidad de agua.
Las siguientes 3 son las circunstancias en las que se solicita una radiografía de
tórax:
1.- Paciente que consulta por tos, espectoración, fiebre y/o dificultad
respiratoria de evolución aguda y presenta algún signo focal al examen
pulmonar.
2.- Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, fiebre y/o
descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida.
3.- Paciente de cualquier edad portador de una enfermedad cardiovascular y/o
respiratoria crónica (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, EPOC), que
consulta por tos, espectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el
examen pulmonar.

La radiografia de torax se debera pedir con imagen frontal y lateral, lo que

permite confirar, localizar, establecer extensión y gravedad de la neumonia. En
pacientes de alto riesgo, permite detectar complicaciones además de permitir
un adecuado seguimiento de estos pacientes.
La hallazgos radiológicos pueden mantenerse hasta semanas o meses luego
de la mejoría del paciente.
En los pacientes en que se sospecha NAC y que no hay hallazgos en la
radiografía, se recomienda comenzar con esquema antibiótico y repetir la
imagen a las 24-48 horas.
Los principales diagnósticos diferenciales de NAC son la TBC pulmonar,
ICC, TEP, atelectasia pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad, daño
pulmonar por drogas, daño pulmonar por radioterapia, neoplasia primaria o
metastásica, enfermedad colágeno-vascular (LES, AR, granulomatosis de
Wegener, vasculitis, sd de Churg Strauss), sarcoidosis, neumonia eosinofílica,
neumonia de organización criptogénica.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Se recomienda el estudio de la etiología del NAC cuando se sospecha (por clínica e imagenología)
un microorganismo atípico, lo que pudiese requerir la modificación de la terapia.
La baja frecuencia de tales microorganismos hace que sea necesario establecer en que momento
estas pruebas suponen un beneficio mayor que la utilización de la terapia ATB empírica. Por esto
se habla de un beneficio individual más que a nivel de población al realizar la determinación de la
etiología.
Para realizar mayor investigación de la etiología se debe tener presente dos cosas:
1) El resultado modifica la terapia ATB.
2) El resultado supone un beneficio para el paciente.
Se recomienda la identificación etiológica de la NAC en los siguientes casos:
Indicación Hemocultivo Cultivo de Legionella UAT Pneumococo Otros
espectroracion UAT

Paciente que requiere ser X X X X X1

hospitalizado en UCI

Falla de terapia empírica X X X

Infiltrados cavitados X X X2

Leucopenia X X

Abuso de OH X X X X

DHC severo X X

Enfermedad pulmonar X
(obstructiva/estructural) severa

Asplenia (anatómica o X X
funcional)

Viaje reciente (últimas 2 X X3

semanas)

Legionella UAT (+) X4

Pneumococo UAT (+) X X

Exudado pleural X X X X X5
UAT: prueba de antígeno urinario.
X1: Aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar.
X2: Cultivo fúngico y tuberculoso.
X3: Según patógenos comunes en el lugar del viaje (Ej: TBC).
X4: Medio de cultivo especifico para Legionella.
X5: Toracocentesis y cultivo de liquido pleural.

ETIOLOGÍA
El conocimiento actual de la etiología de las NAC es limitado, ya que incluso los estudios
prospectivos bien diseñados no logran identificar el agente causal en un 40-60% de los casos. Esto
de debe fundamentalmente a que una proporción importante de los pacientes (30-50%) no
presenta expectoración al efectuarse el diagnóstico de neumonía, por lo que no es posible
estudiar el agente causal en esta muestra. Los hemocultivos, por su parte, tienen baja
sensibilidad, por lo que su utilidad es limitada. La presencia de líquido pleural puncionable es
poco frecuente, por lo que no impacta mayormente en el estudio etiológico. La obtención de
muestras respiratorias por métodos invasivos no se justifica en la mayoría de los casos, que
responderán favorablemente al tratamiento antimicrobiano empírico prescrito por el médico en
el medio ambulatorio y el hospital.
Ademas de esto, se agrega que no existe un método diagnóstico único que permita determinar la
etiología en un caso particular, lo que implica que se deben efectuar varios métodos si se planea
conocerla. Si bien la especificidad de muchos métodos diagnósticos es razonablemente alta, la
sensibilidad puede ser baja o muy variable según la procedencia de la muestra, por lo que un
resultado negativo no excluye al agente involucrado. El uso previo de antibióticos limita la
utilidad de los métodos de cultivo.

Los resultados de los estudios realizados son muy heterogéneos, lo que se explica por varios
factores:
A) Factores relacionados a la población estudiada: La etiología de la neumonía
comunitaria puede ser influida por la edad y la prevalencia de diferentes comorbilidades de la
población incluida en el estudio, incluyendo EPOC, DM, alcoholismo, inmunosupresión, etc. Los
estudios efectuados en pacientes hospitalizados con NAC sobredimensionan la importancia de los
microorganismos que causan infecciones más graves, en relación a los estudios realizados en el
medio ambulatorio.
B) Factores geográficos: Hay estudios que sugieren una mayor frecuencia de ciertos
patógenos en determinadas áreas geográficas, por ejemplo la infección por hantavirus en el sur
del país.
C) Factores estacionales: Las neumonías comunitarias ocasionadas por S pneumoniae, H
influenzae y S aureus ocurren predominantemente en invierno. En Chile, las infecciones por virus
respiratorios predominan en el período otoño-invierno y su incidencia varía cada año. Hay
evidencias de aumento de la infección por S aureus en relación a epidemias de influenza. La
incidencia de NAC por M pneumoniae variará dependiendo si el estudio se realizó o no en un año
epidémico, ya que por razones aún no esclarecidas se observan incrementos de las infecciones
por este agente cada 4 – 6 años.
D) Factores derivados de los métodos diagnósticos: Las diferencias en los niveles de
sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas empleadas afectan los resultados y las
comparaciones entre los diferentes estudios.Considerando el gran número de factores que
pueden afectar los resultados de las investigaciones sobre etiología, es poco probable que un
estudio sea igual a otro, lo que contribuye a las variaciones en la frecuencia relativa de cada
agente causal.

Etiología de neumonía comunitaria en grupos específicos

Ancianos: la mayoría de los estudios han demostrado que los gérmenes causales aquí son los mismos que
para la población en general con un nivel de evidencia Ib otros estudios de menor evidencia han demostrado
que el mas frecuente es el H. influenzae
EPOC: los microorganismos mas frecuentes en estos pacientes son H. influenzae y M catarrhalis. También
se ha observado un aumento en las neumonías neumococicas bacteremicas
Diabetes: hacen con mayor frecuencia neumonías neumococicas bacteremicas.
Pacientes de hospedería: estudios demuestran mayor frecuencia de neumonías aspirativas, infecciones
por bacilos gram negativos y anaerobios.
Alcoholismo: los patógenos más frecuentes y causas son múltiples, neumonías aspirativas, neumonías
bacteremicas neumococicas, gram negativos, legionella, anaerobios e infecciones mixtas.
Esteroides: es mas frecuente la infección por legionella
Bronquiectasias: se describe una mayor frecuencia de neumonías por pseudomona aeruginosa.
Fibrosis quística: Generalmente las neumonias en este grupo son por P. aeruginosa.

Es importante destacar que los estudios realizados en chile fueron hechos en pacientes hospitalizados, por
lo tanto, no existe información acerca de pacientes ambulatorios.
A continuación se presenta una tabla con una comparación de los estudios realizados en chile versus
estudios realizados a lo largo del mundo:

Europa, Oceanía y Chile

Estados Unidos (4 estudios)
(35 estudios)

Agentes n % n %

S pneumoniae 8.922 21,7 933 10,8

H influenzae 8.922 4,7 933 4,1

Gram negativos 8.922 3,4 933 5,0

S aureus 8.922 1,5 933 3,1

M catarrhalis 8.922 1,4 - -

M pneumoniae 8.922 6,8 330 1,5

C pneumoniae 8.922 6,9 330 4,3

Legionella sp 8.922 5,0 470 3,6

Influenza A y B 8.922 6,5 130 6,9

Otros virus 8.922 9,4 130 12,4

Mixta 8.922 8,2 330 4,8

Otros 8.922 3,0 140 2,8

Desconocida 8.922 45,7 933 71,3

Es importante destacar la alta cantidad de neumonías de etología desconocida tanto en estudios chilenos
como extranjeros siendo las mas frecuentes. También destaca la similitud de etiologías lo que nos sugiere
que se es valido hacer una extrapolación de las cifras extranjeras a las cifras chilenas mientras no hayan
estudios chilenos con un mayor nivel de evidencia, además se ha visto que la tasa de respuesta a las
 terapéuticas tanto en el extranjero como en chile son similares con un mismo tratamiento, por lo tanto, es
valido utilizar terapias propuestas por guías extranjeras para el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
La evaluación de la gravedad en esta patología permite:

o Decidir el manejo, ambulatorio, hospitalización (sala,UTI, UCI, etc.) .

o Determinar la necesidad de estudios microbilógicos, otros estudios complementarios.
o Orientar el tratamiento antimicrobiano empírico.

En la evaluación de la gravedad de NAC, es muy importante determinar la presencia de los

factores pronósticos desfavorables, que son:
1-.VARIABLES SOCIOECONOMICAS
- Edad mayor a 65 años.
- Lugar de procedencia, por ejemplo centro geriátrico.
2-. CUADRO CLINICO
Anamnesis: disnea, compromiso de conciencia, sospecha de aspriración, comorbilidades
específicas ( cardiopatías, ICC, enfermedad pulmonar crónica, DM, ECV con secuela motora o
deterioro psicoorgánico avanzado, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, desnutrición, cáncer,
enfermedad hepática crónica).
Exámen físico: FC> 120 lat/min; PA< 90/60 mmHg; FR> 20 resp/min; ausencia de fiebre (< 37º C)
o hipertermia (>40º C), compromiso cuantitativo de conciencia.
3-. RADIOGRAFIA DE TORAX
- Compromiso radiográfico multilobar o bilateral.
- Derrame pleural.
- Cavitación o absceso pulmonar.
4-. EXAMENES DE LABORATORIO
- Función renal anormal: BUN >20 mg/dl o creatinemia >1.2 mg/dl.
- Hipoxemia: PaO2< 60 mmHg con FiO2 de 21%.
- Hipercapnia: PaCO2> 50 mmHg con FiO2 de 21%.
- Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina< 9 g/dl.
- Leucocitosis > 30000 cel/mm3 o leucopenia < 4000 cel/mm3.
5-. EXAMENES MICROBIOLOGICOS
- Neumonia bacteriémica con hemocultivo positivo.
- Infección pulmonar por bacilos gram negativos entéricos como S. Aureus, K. Pneumoniae,
P.aeruginosa, Legionella sp.

Si el paciente no presenta ningun factor desfavorable de los mencionados anteriormente el

tratamiento recomendado es ambulatorio, por lo contrario si el paciente presenta un factor de
riesgo el manejo puede ser ambulatorio o en el hospital según la experiencia y juicio clínico, en
presencia de dos o más factores desfavorables el manejo debe ser hospitalario.

Con algunos de estos prámetros se determina el CURB-65 que permite estimar mortalidad y el
lugar de atención, segun el estado
de confusión, el nitrogeno ureico,la frecuencia respiratoria, la presión aterial y la edad mayor de 65
años.
 Score CURB- Mortalidad (%) Recomendación
65

0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio

1 2.7

2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente

supervisado

3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión a

cuidados intensivos
4o5 27.8

NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE

Las NAC que requieren tratamiento en la UCI representan entre el 10% y el 30% de los pacientes
que son hospitalizados por NAC. En los pacientes con NAC grave la tasa de complicaciones,
estadia en el hospital y mortalidad son elevadas, variando esta ultima entre 21% y 54% segun
distintas series.
Por definición, el paciente con NAC grave es aquel que necesita de la vigilancia y monitorización
en UCI, donde si es necesario puede recibir apoyo especializado con conexión a un ventilador
mecánico y/o soporte hemodinámico.
Existen criterios para establecer NAC grave, entre estos se encuentran:
- Criterios Sociedad Americana de Torax:

 Criterios Mayores: (presencia de 1 Criterio)

o Necesidad de Ventilación Mecánica
o Presencia de Shock Séptico
 Criterios Menores (presencia de mas de 2 Criterios)
o Presion Sistolica < 90 mm Hg
o Compromiso Radiográfico Multilobar
o PaO2/FiO2 < 250

- Criterios de la Sociedad Británica de Tórax ( mas de 2 criterios)

 Frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/min

 Presión Diastólica menor de 60 mmHg
 Nitrigeno Ureico > 20 mg/dl
 Confusión Mental de reciente aparición

En todos los pacientes con NAC se recomienda evaluar la gravedad de la infeccón en el momento
de su admisión al hospital.. Esta evaluación es preferible realizarla junto a un médico con
experiencia, y si presenta criterios de mal pronóstico se sugiere trasladar pprecozmente a la UCI.
son utiles para esta evaluación los criterios de la ATS y los criterios de la BTS modificados (CURB).
El juicio clínico y la experiencia del médico deben predominar sobre los modelos predictores, los
cuales no son infalibles.

Examenes Microbiológicos: En la NAC grave, el rendimiento de los exámenes microbiológicos

oscila entre un 48% y 72% segun diferentes series. Se ha planteado realizar estudio microbiológico
a los pacientes con NAC grave argumentando que esto permitiria confirmar el diagnóstico,
identificar el agente causal de la neumonia y conocer el patron de resistencia a antimicrobianos de
los microrganismos aislados en los cultivos, lo que permitiria ajustar el tratamiento antibiotico
empírico inicial. Esto tendría implicancias en el control de la resistencia bacteriana, contención de
costos y reducción de los efectos adversos. Sin embargo, no se ha demostrado que la ejecución de
un extenso estudio microbiológico logre modificar el pronóstico de los pacientes con NAC grave.

En los pacientes con NAC grave se recomienda solicitar los siguientes exámenes microbiológicos:
tinción de gram y cultivo de expectoración, hemocultivos aerobios, gram y cultivo de liquido pleural,
antígeno urinario de S. pneumoniae y Legionella pneumophila, detección de antígenos de virus
influenza A y B en hisopado nasofaringeo (durante el periodo epidémico de otoño-invierno), y
serología para microrganismos atípicos (M. pneumoniae y C pneumoniae).

TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico adecuado reduce la duración de la sintomatología
asociada a la NAC, el riesgo de compliaciones y la mortalidad. En la mayoría de
los casos no se identifica el microorganismo causante de la infección, por lo que el
tratamiento es empírico.
De acuerdo al consenso de NAC realizado en el año 2005, publicado en la Revista Chilena de
Enfermedades respiratorias, en nuestro país un tercio de las cepas de S. pneumoniae, el principal
patógeno de esta infección, posee susceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de los casos
la resistencia es alta (CIM>2 ug/ml), mientras que la resistencia a eritromicina es entre un 10 a
15% y a cefotaxima entre 2 a 10%. Esto permite que la primera línea de tratamiento empírico, en
el medio nacional sean Beta - lactámicos.
Según el grado de gravedad, el tratamiento y lugar de administración varía; para los grupos 1 y 2,
se realizará un manejo ambulatorio y, para los 3 y 4, hospitalizado. Las recomendaciones serían:

Categoría de la NAC Antibiótico de elección, Régimen alternativo

dosis, vía de
administración y duración
del tratamiento

Grupo 1: <65 años sin
comorbilidad y factores de riesgo.
Amoxicilina 1 gr c/8 hrs, vía oral
por 7 días.
Eritromicina 500 mg c/6
hrs, vía oral por 7 días, o
Claritromicina 500 mg
c/12 horas, vía oral por 7
días, o
Azitromicina 500 mg/día,
vía oral por 5 días.

Grupo 2: >65 años o de cualquier Amoxicilina – Ácido clavulánico Eritromicina 500 mg c/6
edad con comorbilidad. 500/125 mg c/8 hrs u 875/125 mg hrs, vía oral por 7 días, o
c/12 hrs, vía oral por 7 días, o Claritromicina 500 mg
c/12 horas, vía oral por 7
 Cefuroxima 500 mg c/12 hrs, vía días, o
oral por 7 días. Azitromicina 500 mg/día,
vía oral por 5 días.

Grupo 3: pacientes hospitalizados Ceftriaxona 1 – 2 gr/día (1 gr para Amoxicilina – Ácido

en sala de cuidados generales que
tienen criterios de gravedad
moderados.
<65 años; 2 gr para >65 años) por
7 – 10 días, o
Cefotaxima 1 gr c/8 hrs por 7 – 10
días.
clavulánico 1000/200 mg
c/8 hrs EV, por 7 – 10
días, o
Amoxicilina – Sulbactam
1000/500 mg c/8 hrs EV,
por 7 – 10 días, o
Ampicilina – Sulbactam
1000/500 mg c/ 8 hrs EV,
por 7 – 10 días.

Presencia de: Agregar: Agregar:

Fracaso de tratamiento con
agentes β – lactámicos.
Serología positiva
para Mycoplasma, Chlamydia o
Legionella sp.
Eritromicina 500 mg c/6 hrs EV o
vía oral, o
Claritromicina 500 mg c/12 hrs vía
oral, o
Azitromicina 500 mg/día vía oral.
Eritromicina 500 mg c/6
hrs EV o vía oral, o
Claritromicina 500 mg
c/12 hrs vía oral, o
Azitromicina 500 mg/día
vía oral.

Grupo 4: pacientes con NAC Ceftriaxona 2 gr/día EV por 10 – 14 Amoxicilina – Ácido

grave que deben ser manejados en días, o clavulánico 1000/2pp mg
UTI o UCI. Cefotaxima 1 – 2 gr c/8 hrs EV por c/8 hrs EV, por 10 – 14
10 – 14 días. días, o
Asociado a: Amoxicilina – Sulbactam
Eritromicina 500 mg c/6 hrs EV, o 1000/500 mg c/8hrs EV,
Levofloxacino 500 – 1000 mg/día por 10 – 14 días, o
EV, o Ampicilina – Sulbactam
Moxifloxacino 400 mg/día EV. 1000/500 mg c/8 hrs EV,
por 10 – 14 días.
Asociado a:
Eritromicina 500 mg c/6
hrs EV, o
Levofloxacino 500 – 1000
mg/día EV, o
Moxifloxacino 400 mg/día
EV.

Para los grupos 1 y 2, se debe indicar además reposo, control de temperatura e hidratación
oral. Se reevaluarán al término del tratamiento antibiótico o bien, inmediatamente en caso de una
evolución negativa, es decir, que persista fiebre por más de tres días, aumente la dificultad
respiratoria o el compromiso del estado general o, parezcan criterios de grevedad. En el caso
del grupo 3, antes de comenzar el tratamiento antibiótico (dentro de las primeras 8
hrs de realizado el diagnóstico) se deben solicitar dos hemocultivos aeróbicos; en
caso de estar en la época de alta circulación de virus respiratorios en la población,
estos hay que detectarlos rápidamente a través de hisopado o aspirado
nasofaríngeo. Si se encuentra infección por virus Influenza A o B se debe indicar
aislamiento respiratorio de cohorte y prescribir terapia antiviral. Por último, para
el grupo 4 el tratamiento antibiótico se debe iniciar dentro de las primeras 4 horas
de realizado el diagnóstico, se toman las mismas precauciones del grupo 3.
Las recomendaciones anteriores son para NAC causada por S. pneumoniae, a
continuación se da un listado de otros patógenos menos comunes, pero
frecuentes, con sus respectivos tratamientos:

Microorganismo Antibiótico de elección, Régimen alternativo

dosis, vía y duración del
tratamiento

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia Eritromicina 500 mg c/6hrs, vía Fluoroquinolona.

pneumoniae oral o EV, por 14 días, o
Claritromicina 500 mg c/ 12hrs,
vía oral o EV, por 14 días, o
Tetraciclina 500 mg c/6 hrs, vía
oral por 14 días, o
Azitromicina 500 mg/día por 5
días.

Legionella sp Claritromicina 500 mg c/12 hrs Doxiciclina.

vía oral por 14 – 21 días, o
Levofloxacino 500 mg c/12 vía
oral o 1 gr/día EV, por 14 – 21
días, o
Moxifloxacino 400 mg/día vía
oral o EV por 14 – 21 días, o
Gatifloxacino 400 mg/día vía
oral por 14 – 21 días.
Asociado a:
Rifampicina 600 mg c/12 hrs vía
oral.

Haemophilus No productor de β Amoxicilina 750 – 1000 mg c/8 Fluoroquinolona,

influenzae – lactamasa hrs, vía oral por 10 – 14 días. Doxiciclina, Azitromicina,
Claritromicina.

Productor de β – Amoxicilina – Ácido clavulánico Fluoroquinolona,

lactamasa 500/125 mg c/8 hrs u 875/125 Doxiciclina, Azitromicina,
mg c/12 hrs, vía oral por 10 – 14 Claritromicina.
días, o
Cefuroxima 500 mg c/12 hrs vía
oral o 750 mg c/8 hrs EV, por 10
– 14 días, o
Ceftriaxona 1 – 2 gr/día EV por
10 – 14 días, o
Cefotaxima 1 gr c/8 hrs EV por
10 – 14 días.

Bacilos Gram negativos entéricos Cefotaxima 1 – 2 gr c/8 hrs EV Β – lactámico/ inhibidor

por 14 – 21 días, o de β- lactamasa,
Ceftriaxona 1 – 2 gr/día EV por Fluoroquinolona.
14 – 21 días.
 Pseudomona aeruginosa
(Sospechar en caso de
bronquiectasias, EPOC o tratamiento
esteroidal cr, fibrosis quística).
Cetazidima 2 gr c/8 hrs EV por
14 – 21 días, o
Piperacilina/ Tazobactam 4,5 gr
c/ 8 hrs EV por 14 – 21 días.
Asociado a:
Ciprofloxacino 500 – 750 mg
c/12 hrs vía oral o EV.
Imipenem 500 mg c/6 hrs
EV por 14 - 21 días, o
Cefepime 1 - 2 gr c/12 hrs
EV por 14 - 21 días.
Asociado a:
Ciprofloxacino 500 -
750 mg c/12 hrs, vía
oral o EV.

Staphylococcus Meticilina sensible Cloxacilina 500 – 1000 mg c/6 Cefazolina, Clindamicina.

aureus hrs vía o EV, por 14 – 21 días.

Meticilina Vancomicina 1 gr c/12 hrs EV Linezolid, Trimetropín –

resistente por 14 – 21 días. Sulfametoxazol.

Virus Influenza Oseltamivir o zanamivir.

Coccidioides sp Itraconazol o fluconazol Amfotericina B

Histoplasmosis Itraconazol Amfotericina B

El cambio de vía EV a oral se realiza cuando se ha logrado estabilidad hemodinámica, mejoría
clínica y el paciente es capaz de ingerir medicamentos y posee un tracto GI en funcionando
normalmente. Si se cumplen estas condiciones, las alternativas son:

 Amoxicilina - Ácido clavulánico 500/125 mg c/8 hrs u 875/125 mg c/12 hrs.

 Cefuroxima 500 mg c/12 hrs.
 Claritromicina 500 mg c/12 hrs.
 Levofloxacino 500 mg/día.

Será dada el alta tan pronto se logre la estabilidad clínica, se cumplan los criterios de tratamiento
por vía oral, el paciente no tenga otros problemas médicos activos y posea un ambiente seguro
para continuar con sus cuidados correspondientes.
Por último existen una situación en se que se da un tratamiento empírico distinto, la cuales son:
1. Pacientes con sospecha de pneumonia por aspiración :
El régimen de elección es Cetriaxona 1 - 2 gr/día EV o, Cefotaxima 1 gr c/8 hrs EV por 10 - 14 días.
En caso que el paciente presente:

 Presencia de expectoración pútrida.

 Enfermedad periodontal severa.
 Alcoholismo.
 Sospecha de aspiración gástrica mayor.
 Cavitación o absceso pulmonar en la Rx Tx.

se debe agregar al esquema Clindamicina 600 mg c/8hrs EV o Metronidazol 500 mg c/8 hrs.
Al cambiar a vía oral se recomienda: - Clindamicina 300 mg c/6 hrs.
- Amoxicilina - Ácido clavulánico 500/125 mg c/ 8 hrs u 875/125 mg c/12 hrs.
- Amoxicilina 750 - 1000 mg c/8 hrs
Asociado a Metronidazol 500 mg c/8 hrs.
 El plan AUGE posee una guía para el tratamiento de la NAC más concisa y acotada a la infección
por S. pneumoniae, para conocerla se puede seguir el siguiente
link http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Neumonia.pdf
PREVENCIÓN
Acciones comunitarias:
Campañas de información en salud
-Evitar hacinamiento
-Consumo de alcohol
-Tabaquismo
-Programas de vacunación
-Manejo de la contaminación en el hogar y la comunidad

Acciones en el huésped:
-Adecuada nutrición
-Control de las enfermedades crónicas
-Tratamiento del alcoholismo y tabaquismo
-Vacunación de la población de riesgo

Vacuna antineumocócica:
-La vacuna antineumococica polivalente incluye 23 cepas se Streptococcus pneumonie ,cubre
cerca del 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumocócica invasora en sujetos
inmunocompetentes mayores de 5 años.
-La vacuna confiere protección contra la enfermedad neumocócica invasora.

Indicaciones de la vacuna antineumocócica:

 Adultos sanos > 65 años

 Portadores de enfermedades crónicas:Cardiopatías , EPOC ,Nefropatías , Diabetes mellitus ,
Cirrosis hepática , pérdida crónica de LCR , asplenia funcional o anatómica , alcoholismo.
 Inmunocomprometidos incluye infección por VIH ,quimioterapia y neoplasias hematológicas.

Vacuna antiinfluenza:
-Es una vacuna polivalente de virus inactivados , altamente purificada , incluye dos cepas de virus
influena A y una cepa de Influena B ,seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiológico del año
respectivo.
-Estudios clínicos han confirmado que la vacunación reduce el riesgo de neumonía ,la
hospitaliación y muerte de la población senescente durante la epidemia de influenza .
-La eficacia depende de múltiples factores ,entre otros , la coincidencia del virus presente en la
comunidad con el incluido en la vacuna , factores ambientales y factores del huésped.

Indicaciones de la vacuna antiinfluenza:

 < 2 años
 Adultos sanos> 65 años
 Portadores de enfermedades crónicas
 Embarazadas con más de 3 meses de gestación
 Inmunocomprometidos
 Pacientes institucionalizados( geriatricos,casas de reposo,etc.)
 Trabajadores de salud
 Cuidadores de sujetos de riesgo elevado
 Viajeros a áreas geográficas de epidemia

CASOS CLÍNICOS
Caso clínico Nº 1
19 años
Fecha de ingreso HEP: 25/06/2010
Fecha de ingreso a UTI: 26/06/2010 a las 4:00 am

Motivo de consulta: Dificultad Respiratoria

Antecedentes de importancia:
- Tabaquismo (+)
- OH (+)
- Drogas (+, pasta base consumo diario)
- Fármacos (-)
- Alergias (niega)
- Conductas de riesgo: Conducta bisexual, Relaciones sexuales sin protección, promiscuidad,
abuso de drogas y OH desde los 9 años.

Anamnesis: paciente recientemente descrito es derivado del SAPU, que

consulta por un cuadro de una semana de evolución que se caracteriza por
tener tos productiva de aspecto purulento y en ocasiones hemoptoica,
asociada a fiebre y dificultad respiratoria progresiva. Recibió tratamiento
ambulatorio con amoxicilina sin respuesta y con agudización de su
sintomatología en las ultimas 24 hrs. asociada a dolor torácico y tope
inspiratorio. Al ingreso de urgencia se constata respiración superficial,
saturación al limite y con una gasometría que mostraba, Ph 7.44, PO2: 92.8,
PAFI: 331, y Rx de tórax que muestra gran consolidación en lóbulo superior
derecho. Se decide ingreso a UTI para continuar estudio y manejo.

Examen físico:
PA: 120/86 PAM: 96 FC: 110 x min. Tº: 37.2 ºC FR: 24 x min.
SatO2: 94% FiO2: 3 LT HGT: (-)
- Glasgow: 15/15
- Perfusión: Adecuada
- Boca: normal
- Mucosas: secas
- Yugulares: planas
- Cardiaco: RR2T taquicardico s/soplos
- Pulmonar: MP disminuido globalmente, con hipoventilación apical derecha y broncofonia. Tiraje
intercostal intermitente, respiración superficial.
- Abdomen: RHA (+), sin dolor a la palpación.
 - Hígado: no palpable
- Bazo: no palpable
- Genitales: masculino
- EESS: cicatrices antiguas de múltiples cortes en los brazos
- EEII: pulsos simétricos., sin edemas
- Neurológico: conciente orientado sin focalización

Diagnósticos planteados:

1. Insuficiencia respiratoria aguda

2. NAC ATS III
3. Abuso de drogas y OH, poliadicción
4. Obs. TBC
5. Obs. HIV

Planes y Problemas
Aporte de O2, seguimiento gasométrico y de patrón ventilatorio, tratamiento antibiótico de
cobertura amplia, baciloscopias seriadas y solicitar test de ELISA. De acuerdo a su evolución se
solicitara broncoscopia para lavado BA

Conclusión
Discutido este paciente con un grupo de doctores se llego a la conclusión de que en este paciente
por su historia, sintomatología, y patrón radiográfico lo mas probables es que la etiología de su
neumonía fuese stafilococus aureus, por lo que su tratamiento seria la vancomicina el cual se
encuentra descrito mas arriba

Condensacion lóbulo superior derecho.

.

Caso Clínico N°2

79 años
Fecha Ingreso a HEP: 03/06/2010.
Fecha egreso: 09/06/2010.

Motivo de consulta: Exacerbación Disnea basal.

Antecedentes de importancia:
- HTA tratada con Enalapril.
- Empleado de muchos años en Fábrica de yesos.
- Paciente refiere "asma", pero no refiere estudios espirometricos.

Anamnesis: Paciente con antecedentes de HTA tratada con Enalapril y asma crónico en
tratamiento acude el dia 03/06/2010 a la urgencia de el HEP, tras ser visto y derivado del
consultorio por exacerbacion de su disnea basal CF II a CF III- IV, polipnea y tos disneizante con
expectoración mucopurulenta de gran cuantía. No presentaba Fiebre.

Examen Físico:
PA: 147/85 T°: 36.5°C FR: 23 rpm FC: 90 lpm
Sat: 95.5% con FiO2 Ambiental.
Glasgow 15/15
General: Paciente en posicion de ortopena, vigil, orientado temporoespacialmente,
hemodinamicamente estable, signos de buena perfusión distal con llene capilar de 2 seg, piel
hidratada, de coloracion normal, mucosas húmedasy conjuntivas limpias.
Cabeza: Normocraneo, mucosas rosadas y húmedas, lengua papilada.
Cuello: Adenopatias (-), yugulares planas, no palpo tiroides, sin soplos carotideos.
Torax: Cv: Precordio de constitucion normal, choque de punta no palpable, sin fremitos en focos
auscultatorios, sin latido diagonal ni sagital, RR2TSS.
Pulmonar: Torax en tonel, uso de musculatura accesoria leve, a la palpación se aprecia aumento
de las vibraciones vocales en tercio inferior de hemitorax izquierdo, a la percusion matidez en tercio
inferior izquierdo y a la auscultacion hay un MP disminuido, roncus y sibilancias en ambos campos
pulmonares y crepitos bibasales modificables por la tos en base izquierda.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro. RHA presentes. Higado de tamaño normal, sin masas ni
resistencia muscular a la palpacion profunda.

Examenes de Ingreso.
Gases arteriales
- Ph: 7.45
- Sat: 95.5 %
- PCO2: 72,8
- HCO3: 21.5
-Exceso de base: -1.7

Pruebas Hematologicas
- Hto: 37.9
- Leucocitos: 22.300

Química sanguinea.
-PCR: 236,7

Rx torax 04/06/2010
 Rx Torax 06/06/2010

Diagnosticos:

1. NAC ATS III

2. Insuficiencia respiratoria secundaria.
3. Asma cronico descompensado?
4. HTA.

Planes y Problemas.
El tratamiento antibiótico de elección para el paciente es Ceftriaxona (1gr/día ) y Levofloxacino
(750 mg/dia). Ademas oxigenoterapia, broncodilatadores y kinesioterapia respitatoria con lo que el
paciente evolucionó de manera favorable, sin complicaciones hemodinamicas, afebril y con un
buen estado general.
El Problema planteable en él, en relación a su patologia de base, es el diagnostico de asma
crónico y su diferenciación con un EPOC ya establecido, por lo que al momento de la epicrisis se le
realiza interconsulta con policlinico para mayor estudio de funcion pulmonar y asi diagnosticar y
tratar de manera efectiva y que el diagnostico, por asi decirlo, no quede "en el aire" y haya un
fundamento detrás con valores obejtivos y cuantificables.