FORMAT PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU TENAGA KLINIS

1. Ruang Rawat Jalan/ Pemeriksaan Umum

Petugas yang dinilai :
1. Dr. Ulfahmi
2. Dasmalinda
3. Wellya Rahmi
4. Sri Firma Dona
5. Betty Emelia
6. Malta Yuni
7. Yessi Fitriyeni
8. Fitriani

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM

sebelum memulai pemeriksaan

2 Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam)

3. Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat

4 Petugas meminta persetujuan pasien sebelum dilkukan

tindakan

5. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

6 Petugas menggunakan pakaian seragam

7 Petugas menggunakan APD

8 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP

9 Petugas melakukan pendokumentasian

Hasil :Pertahankan

Ya :8 Orang

Tidak :-
2. Ruang Pendaftaran
Petugas yang dinilai :
1. Insanil Arsyah
2. Umul Hidayah
3. Yurnelis

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas membuat Rekam Medik pasein dengan

menggunakan KK, Kartu, Keluarga, SIM, Kartu
BPJS, dll

2 Petugas membuatkan pasien kartu berobat

3 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

RM yang diambil

4. Petugas melayani dengan ramah ( senyum,

sapa, salam)

5. Petugas memberikan informasi sesuai yang

dibutuhkan pasien

6 Petugas menggunakan pakaian seragam

7 Petugas melyani pasien sesuai dengan SOP

8 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

dengan memberikan penjelasan dengan lengkap

9 Petugas mencatat semua kunjungan di register

10 Petugas mengambil tarif sesuai dengan perda

Hasil :Pertahankan

Ya : 3 Orang

Tidak : ..........
3. Ruang Farmasi
Petugas yang dinilai :
1. Mira Indiana
2. Fitriyani, Amd. Farm

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis

obat

2. Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum

menyerahkan obat

3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek samping

obat

4 Petugas menanyakan riwayat alergi obat

5 Petugas melayani pasien sesuai dengan SOP

6 Petugas melakukan pendekumentasian

Hasil :Pertahankan

Ya : 2 Orang

Tidak :-
 4. Ruang Laboratorium
Petugas yang dinilai :
1. Sri Mitra Evita, AMAK

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko

permintaan pemeriksaan

2. Petugas menggunakan APD sesuai standar

3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas

4 Petugas memcuci tangan sebelum melakukan tindakan

5 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP

6 Petugas memberitahu dokter/petugas pengirim blangko

pemeriksaan tentang nilai kritis

7 Petugas melakukan pencatatan di buku register

Hasil :Pertahankan

Ya : 1 Orang

Tidak : -
5. Ruang UGD dan RawatInap
Petugas yang dinilai :
1. Dr. Ulfahmi
2. Dasmalinda
3. Wellya Rahmi
4. Sri Firma Dona
5. Betty Emelia
6. Malta Yuni
7. Yessi Fitriyeni
8. Fitriani

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas melayani pasien dengan triage

2 Respon Time petugas ≤ 5 Menit
3. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam)
4 Petugas membuat status pasien
5. Petugas meminta persetujuan pasien sebelum dilkukan
tindakan
6 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
7 Petugas menggunakan pakaian seragam
8 Petugas menggunakan APD
9 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP
10 Petugas melakukan pendokumentasian

Hasil :Pertahankan

Ya :8 Orang

Tidak :-

Auditor

Rismalinda, Amd. Keb