Sunteți pe pagina 1din 15

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (II)

- DIABETUL ZAHARAT –

FIZIOPATOLOGIA COMPLICAȚIILOR ACUTE ȘI CRONICE

COMPLICAȚII ACUTE

Complicațiile metabolice acute ale diabetului zaharat

• Cetoacidoza diabetică

• Sindromul hiperosmolar hiperosmotic ( Coma hiperglicemică hiperosmolară fără cetoacidoză)

• Hipoglicemia

Cetoacidoza diabetică

• Complicație metabolică acută severă ( acidoză metabolică) a DZ tip 1

• Poate apărea și în DZ tip 2

• Cauza - deficitul sever de insulină, relativ (hiperproducția de hormoni antagoniști insulinei) sau
absolut (cetoacidoza diabetică inaugurală sau întreruperea insulinoterapiei).

• Poate fi declanșată de factori care accentuează deficitul insulinic precum:

1. Creșterea nivelului hormonilor de fază acută și de stres, care sunt hiperglicemianți (boli
infecțioase acute, IMA, AVC, intervenții chirurgicale, stres etc )
2. Întreruperea tratamentului cu insulină
3. Sarcină (insulinorezistență suplimentară)

• Epinefrină blochează orice activitate a insulinei reziduale și (+) secreția glucagonului)

↓insulinei + ↑glucagonului →↓ utilizarea periferică a glucozei și ↑GNG care exacerbează


hiperglicemia (250-600 mg/dL)→ diureza osmotică și deshidratare caracteristică

• Insulina ↓→ activarea mecanismului cetogenetic (deficitul de Insulină (+) LPL→ distrugerea


depozitelor adipoase și ↑ nivelului AGL→ esterificați la nivelul ficatului la acetil-CoA→ oxidare în
mitocondria hepatică→ corpi cetonici cu o rată care depășește capacitatea de utilizare→cetonemie și
cetonurie.

• Dacă excreția urinară de corpi cetonici este compromisă de deshidratare→cetoacidoză metabolică.

• Eliberarea de aminoacizi cetogeni în catabolismul proteic agravează statusul cetonic.


Aminoacizii cetogeni

• Când aminoacizii endogeni nu sunt utilizați pentru sinteza noilor proteine, ei servesc ca sursă
energetică, in prealabil pierzându-și grupările amino și transformându-se în α-cetoacizi.

• Înlăturarea grupării amino, prezintă o verigă importantă de legătură între metabolismul


aminoacizilor și cel al glucidelor

• După dezaminare scheletul carbonic al aminoacizilor se poate

- Oxida în condiții aerobe și servește ca sursă de energie

- Sau utiliza în biosinteză, incluzându-se în ciclul acidului tricarbonic.

• În acest proces sunt antrenați aminoacizii glicogeni (alanina, arginina, cisteina, acidul aspartic,
glicina, acidul glutamic, histidina, metionina, prolina, serina, treonina, valina), care se transformă în
glicogen sau glucoză prin gluconeogeneză printr-un șir de combinații chimice intermediare ale ciclului
acidului citric (ciclulKrebs) Degradarea oxidativă a scheletului carbonic al aminoacizilor → atomii
carbonici intră în ciclul acidului citric prin:

1. acetil- Co-A, care se formează prin piruvat din cisteină, glicină, serină și treonină
2. acetil-Co-A, care se formează din acetoacetil-Co-A din leucină, lizină, fenilalanină, tirozină și
triptofan;
3. α-cetoglutarat, ce se sintetizează din prolină, histidină, arginină, acidului glutamic și
glutamină;
4. succinil-Co-A, care se formează din metionină, izoleucină și valină;
5. fumarat în care se înglobează patru atomi carbonici ai fenilalaninei și tirozinei;
6. oxalo-acetat în care se includ asparagina și acidul aspartic.

Prin gluconeogeneza, care se desfășoară pe seama aminoacizilor glicogeni, organismul obține aprox
10-15% din energie.
Cetoacidoza metabolică:

• Inițial compensată (pH-ul plasmatic se menține în limite N prin mecanismele compensatoare):

- activitatea sistemelor tampon celulare și extracelulare (ex: sistemul tampon bicarbonat/acid


carbonic);

- activitatea rinichiului -elimină cantități ↑ de valențe acide și se reabsorb cantități ↑ de bicarbonat;


în condiții de deshidratare severă, gradul de compensare renală este ↓ din cauza ↓ presiunii de
perfuzie renală (filtrarea glomerulară și reabsorbția tubulară ↓);

- activitatea aparatului respirator; ↑ c% plasmatice a H+ (+) chemoreceptorii de la nivelul centrilor


respiratori bulbari, cu polipnee (↑ frecvenței și amplitudinii mișcărilor respiratorii) și hiperventilație
alveolară.

• În condiții de cetoacidoză, se elimină o cantitate ↑ de CO2 (+ H2O = acid carbonic).

• Apare respirația acidotică (Kussmaul) cu miros de acetonă (corp cetonic volatil, eliminat respirator).

• C% plasmatică N a corpilor cetonici = 1mEq/L.

• În cetoacidoza diabetică > 5mEq/L (poate ajunge până la 15-20mEq/L).

• Când mecanismele compensatoare sunt depășite, în condițiile unei producții permanent ↑ de corpi
cetonici→ cetoacidoza diabetică decompensată, cu ↓ pH-ului sanguin.

• Coma diabetică cetoacidotică- urgență metabolică

- pH sanguin < 7,20 și/sau

- HCO3 plasmatic < 10 mEq/l

- hiperglicemie
• Efectele negative ale acesteia, care pot explica apriția comei diabetice cetoacidotice sau chiar
moartea pacientului, sunt:

Efectele negative ale cetoacidozei diabetice necompensate

1) ↓tonusului vascular (acidoza ↓afinitatea proteinelor contractile pentru Ca2+) →


hipotensiune arterială și stază sanguină în circulația periferică (acidoza induce vasodilatație),
cu ↓întoarcerii venoase, a umplerii ventriculare și ↓ DC (↓ DC→ hipoperfuzie tisulară
generalizată, inclusiv la nivel cerebral);
2) ↓ contractilității miocardice contribuie la ↓ DC (alături de deshidratare, ↓ întoarcerii
venoase și tulburările K+);
3) (-) unor sisteme enzimatice determină grave tulburări metabolice celulare, inclusiv la nivel
cerebral, amplificate de deshidratare
4) (-) pompelor de Na +/K +, inclusiv la nivel cerebral, tulbură procesele electrofiziologice; Na +
extracelular pătrunde în celule, iar K + intracelular iese (hiponatremia și hiperpotasemia
determină grave tulburări de ritm →↓ DC).

• Cetoacidoza diabetică decompensată determină afectarea severă a funcțiilor cerebrale → pierderea


stării de conștiență →comă cetoacidotică.

• Dispariția senzației de sete →↑ deshidratării globale (șoc hipovolemic) ce accentuează tulburările.

Coma hiperglicemică hiperosmolară noncetoacidotică

- Diureza osmotică susținută de hiperglicemia cronică→ deshidratare severă ( mai ales la aceia care nu
se hidratează corespunzator- Ex vârstnic cu AVC, infecție etc).

- Absența simptomelor întarzie consultul până în momentul deshidratării severe cu alterarea


statusului mental.

Glicemia uzual = 600- 1200 mg/dL.

Criterii de diagnostic

 hiperosmolaritate plasmatică > 350 mOsm/L;


 hiperglicemie > 600 mg/dL;
 pH plasmatic > 7,25; HCO3
 > 15 mEq/L;
 deshidratare masivă;
 absența cetozei.

Coma hiperglicemică hiperosmolară noncetoacidotică:

• Apare în DZ tip 2 neglijat terapeutic, cu semne de ateroscleroză.

• Ateroscleroza cerebrală →alterarea osmoreglării→ cu instalarea toleranței ↑ pentru


hiperosmolaritate (absența senzației de sete).
• Pe acest fond, pot acționa factorii declanșatori ai comei (factori care accentuează deshidratarea
hipertonă realizată prin pierderi de lichide,hipotone). Deshidratarea → hiperosmolaritate plasmatică
mixtă (hiperglicemică și hipernatremică - )> 350 mOsm/L).

Factori care pot accentua tendinţa la deshidratare sunt:

1) boli febrile ( pierdere suplimentară de apă prin transpirație);


2) medicamente cu acțiune hiperglicemiantă precum corticosteroizii, diureticele etc ( prin
creșterea valorilor glicemice crește și glucozuria și se accentuează efectul osmotic- poliurie);
3) nerespectarea regimului hipoglucidic

• insulinemia plasmatică, suficientă pentru (-) cetogenezei, este insuficientă pentru prevenirea
hiperglicemiei (este (-) utilizarea periferică a glucozei și datorită modificărilor hemodinamice
periferice, ca efect al hiperosmolarității și deshidratării)→ explică absența cetoacidozei.

• Poate apărea o acidoză metabolică prin hiperproducție de acid lactic ( deshidratare


→hipovolemia→ hipoperfuzia și hipoxia tisulară), în condițiile ↓ eliminării renale de acid lactic
(insuficiență renală funcțională prin ↓ irigației renale datorită hipovolemiei). Acidoza lactică severă
contribuie la suferința cerebrală, în special prin (-) sistemelor enzimatice neuronale și poate duce la
instalarea comei.

Hipoglicemia

- Rezultatul lipsei alimentației ( deficit de aport), exercițiului fizic excesiv ( utilizare excesivă),
administrării de insulină în exces sau în faza de tatonare a dozelor de ADO (doze neadecvate).

- Semne și simptome- amețeală, confuzie, transpirații, palpitații, tahicardie, dacă persistă→ pierderea
stării de conștiență.

- Netratarea cu glucoză oral sau parenteral→ alterare neurologică ireversibilă.

COMPLICAȚII CRONICE

!!!Complicațiile cronice ale DZ pot fi prevenite dacă se corectează cauza lor esențială, hiperglicemia.

Menținerea unei glicemii normale previne apariția complicațiilor cronice ale DZ și încetinește evoluția
celor care au apărut.Hiperglicemia este factorul patogenic esențial în apariția leziunilor cronice
diabetice

Teoria glucotoxicității este susținută de:

1. leziunile vasculare din DZ au o gravitate direct proporțională cu nivelul și durata


hiperglicemiei;
2. leziunile degenerative cronice specifice DZ apar în diabetul spontan dar și în diabetul indus
prin pancreatectomie totală sau în DZ experimental;
3. transplantul unui rinichi normal la un pacient cu DZ și hiperglicemie persistentă este urmat de
apariția nefropatiei diabetice (dacă glicemia este menținută în limite normale, acest fenomen
nu apare);
4. transplantul unui rinichi cu nefropatie diabetică la un primitor fără DZ este urmat de un grad
de remisiune a leziunilor caracteristice DZ;
5. leziunile specifice DZ nu apar în absența hiperglicemiei.

! Glucoza NU este un metabolit toxic.

Efectele nocive ale hiperglicemiei se exercită prin amplificarea unor căi metabolice anormale ce
explică apariția leziunilor cronice în DZ.

Clasificarea complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat

1. Complicaţii macrovasculare (macroangiopatia diabetică)

Macroangiopatia diabetică -afectare a vaselor de calibru mare și mijlociu din cauza tulburărilor
metabolice induse de deficitul de insulină.

Modificări lipidice la diabetici

La pacienți cu DZ, tulburările lipidice (cantitative și calitative) sunt controlabile prin insulinoterapie
și/sau tratament antidiabetic oral, precum și prin dietă.

Hiperlipoproteinemiile secundare care apar în DZ accentuează procesul de aterogeneză.

TG ↑ din DZ poate fi explicată prin ↑ sintezei hepatice de TG (↑ esterificarea AGL) și VLDL în condiții
de hiperglicemie și exces de AGL care provin din:

a) ↑ lipolizei periferice (↓ raportului insulină/glucagon determină activarea LPL);


b) ↓ reesterificării AGL la nivelul țesutului adipos, ca efect al hipoinsulinismului (insulina (+)
reesterificarea AGL în țesutul adipos);
c) ↓ catabolizării VLDL, ca efect al hipoinsulinismului (insulina (+) LPL).

• Glicozilarea LDL duce la ↑ susceptibilității LDL la stresul oxidativ. LDL glicoxidate au proprietatea de
a se lega de proteinele (colagenul) ME din peretele vascular. În prezența unui colagen glicoxidat
(caracteristic DZ), aderența particulelor LDL glicoxidate este și mai ↑, ceea ce contribuie la ↑
rigidității peretelui vascular.

• LDL glicat nu este recunoscut de receptorii celulari specifici (T ½ al LDL plasmatic este ↑).

• HDL glicat prezintă o rată de catabolizare mai rapidă decât HDL nativ.

• Glicarea ↑ catabolismul HDL și ↓catabolismul LDL, cu apariția unor dislipidemii secundare ce


predispun la apariția aterosclerozei.

• Încărcarea celulelor endoteliale cu colesterol (inclusiv a membranei celulare), din cauza:

-unui nivel plasmatic ↑ de LDL

- ↑ sintezei celulare de colesterol (sinteza de novo este ↑), duce la ↓ flexibilității celulare.
Acest fenomen explică sensibilitatea ↑ a celulelor endoteliale la efectul mecanic al fluxului sanguin,
cu apariția microleziunilor endoteliale→ determina retracții celulare→ lărgirea spațiilor
interendoteliale

Microleziunile endoteliale favorizează:

 ↑ permeabilității endoteliului vascular, cu acumulare de lipide în spațiul subendotelial;


 aderarea și agregarea plachetară, cu formare de microtrombi (trombogeneza reprezintă o
componentă a fenomenului de aterogeneză).

• În spațiul subendotelial, LDL sunt captate de macrofagele vasculare care se activează și eliberează
citokine, factori de creștere (cu rol în hipertrofia tunicii musculare), factori chemotactici (pentru
trombocite, monocite), specii reactive de oxigen etc. Prin oxidare, sub acțiunea speciilor reactive de
oxigen, LDL devin și mai aterogene. Macrofagele captează mai ușor LDL glicoxidate (are loc
amplificarea activării metabolice a macrofagelor, cu instalarea unui cerc vicios).

• Speciile reactive de oxigen determină noi leziuni celulare și extracelulare vasculare, astfel încât, la
nivelul peretelui vascular se generează și se întreține un proces inflamator care induce leziuni
aterosclerotice.

Depozitele lipidice, proliferarea celulară indusă de inflamație, precum și hipertrofia tunicii musculare
arteriale determină

 ↑ grosimii peretelui arterial


 ↓ lumenului vascular (realizată și prin prezența trombusurilor formate la nivelul leziunilor
endoteliale)
 ↑ rezistențele vasculare periferice și apare HTA.

Manifestările macroangiopatiei diabetice

• Apar fenomene ischemice și hipertensiune arterială (HTA)

• Apar fenomene ischemice și hipertensiune arterială (HTA)


2. Complicaţii microvasculare

a) Retinopatia diabetică (→ orbire)

b) Nefropatia diabetică (→ insuficiență renală)

b) Neuropatia diabetică

Patogenia și consecinţele microangiopatiei diabetice

Mecanismele alterării vaselor mici:

1. Folosirea de către celulele endoteliale a căii acidului glucuronic și apariția modificărilor din
acumularea de MPZ
2. Glicozilarea colagenului din pereții vaselor mici cu ↑ rigidității vasculare
3. Glicozilarea Hb care își ↑ afinitatea pentru O2
4. Intrarea glucozei pe căi metabolice anormale în contextul deficitului de insulină carcteristic DZ

a)Retinopatia diabetică (RD)

RD este cea mai frecventă complicație microvasculară a DZ și una dintre cele mai frecvente cauze de
pierdere a vederii la nivel mondial.

Aspectele morfopatologice în RD sunt

 Pierderea pericitelor→Microanevrisme →Distrugerea barierei sânge-retină


 Îngroșarea membranei bazale
 Neovascularizație

b)Nefropatia diabetică (ND)


Calea finală comună a fiziopatologiei ND este fibroza renală, apare prin:

 Modifcări hemodinamice renale


 Ischemie
 Anomalii în metabolismul glucozei
 Reprezintă cea mai frecventă cauză de insuficientț renală ( cu necesitatea instituirii dializei și a
transplantului renal)

c)Neuropatia diabetică (NrD)

 Termenul de NrD include mai multe entități clinice distincte (focale/multifocale și simetrice).
 NrD cea mai frecventă este cea periferică, cronică, distală și simetrică, predominant
senzorială.
 Pacienții descriu durere de intensitate moderatăseveră, cu caracter de arsură sau de șoc
electric, situată la nivelul picioarelor, care evoluează până la genunchi înainte de a afecta
mâinile.

O treime din pacienții cu neuropatie prezintă durere, parestezii, alodinie (Nr D dureroasa).Cel mai
frecvent tip este polineuropatia simetrică distală

(PSD) (75% dintre pacienții diabetici) care apare prin distrucția graduală, insidioasă a terminațiilor
distale ale neuronului senzitiv, primele simptome fiind senzația de gâdilare, durere sau hipoestezie la
nivelul halucelor. Dacă DZ este slab controlat, PSD evolueazaă cu pierderea sensibilității la nivelul
membrelor superioare și la nivelul toracelui, prin afectarea porțiunilor terminale ale intercostalilor.
Nervii motori sunt interesați târziu in cursul evoluției.

Patogenie- ischemia microvasculară, formarea AGE , citokinele inflamatorii, creșterea activități aldoz-
reductazei și stresul oxidativ sunt implicate în dezvoltarea NrD distale. Acestea afectează teaca de
mielină, axonii, celulele Schwann și nervii sau microvasele ganglionare.

Neuropatia diabetică poate fi:

1. neuropatie senzitivă;
2. neuropatie motorie;
3. neuropatie vegetativă ce poate fi exprimată prin:
 tahicardie;
 hiperperistaltism gastrointestinal (vărsături și diaree);
 atonie intestinală (constipație);
 atonia vezicii urinare (retenție de urină);
 tulburări de dinamică sexuală (impotență).

Căi metabolice anormale

a) Adiţia hexozelor la proteine


Inițial reversibil (apar produși de glicare precoce= baze Schiff și produși Amadori) apoi ireversibil
(numiți produși finali de glicare avansată- AGE “advanced glycation endproducts”). Unii dintre acești
produși sunt rezultatul unor reacții care implică și participarea speciilor reactive de oxigen = produși
de glicoxidare.

• Glicarea ( reacția Maillard) este o rețea complexă de reacții spontane, care apar în mod natural,
nonenzimatice.

• initierea reacției: o grupare carbonil a unui zahar redus (ex, glucoza, galactoze, fructoza, manoza sau
riboza) interacționează cu o grupare amino liberă (de obicei aceasta fiind gruparea ɛ-amino a unui
reziduu de lizină și gruparea α- amino a capatului N-terminal a unei proteine) pentru a forma
structurile la care ne referim ca fiind baze Schiff.

• Bazele Schiff suferă rearanjări pentru a forma produși Amadori și modificări ulterioare de ciclizare
pentru formarea AGE.

• Formarea AGE este însoțită de formarea unui număr de SRO, α- oxoaldehide, care reacționează cu
proteinele și cu alte molecule biologice și le alterează.

• Acumularea de AGE este implicată în mai multe boli cronice precum DZ ( complicațiile acestuia),
ateroscleroza, boala Alzheimer, artrita reumatoidă, insuficiența cardiacă cronică.

• Interacțiunea AGE cu receptorii specifici (RAGE) determină stress oxidativ și inițierea cascadei
inflamatorii. Cascada inflamatorie implică activarea căii MAPK, NF-Kb, IL-6, TNF-α, expresia ICAM-1 și
VCM-2. Toate acestea sunt în mod colectiv responsabile pentru complicațiile cronice ale DZ. ( AGE
acumulați la nivel tisular alterează activitatea enzimatică, scad legarea de liganzi, modifică timpul de
înjumătățire a unor proteine, alterează imunogenicitatea).

AGE

• Macrofagele și celulele endoteliale prezintă receptori pentru AGE ( R-AGE).


• Legarea AGE la nivelul R-AGE→ eliberarea citokinelor, endotelinei-1 și factorului tisular (rol în
activarea coagulării).

• Evoluția complicațiilor cronice caracteristice DZ, chiar în condițiile în care glicemia revine la valori
normale, este denumită memorie hiperglicemică.

• Explicația acestui fenomen constă în continuarea pe termen lung a efectelor AGE care s-au format
(reacție ireversibilă) în condiții de hiperglicemie.

• Modificarea glicoxidativă a colagenului vascular →↓ solubilității acestuia și la (+) formării rețelei de


colagen (colagenul glicat este mai rezistent la acțiunea colagenazelor). În aceste condiții, peretele
vascular devine mai rigid, cu apariția HTA și a turbulențelor în fluxul sanguin. Aceste forțe mecanice
induc microleziuni endoteliale și contribuie la formarea plăcilor de aterom.

Glicozilarea colagenului are loc și:

o la nivelul pielii (piele îngroșată și cu leziuni trofice)


o la nivelul gingiilor (parodontopatia diabetică)
o la nivelul mușchilor și tendoanelor (↓mobilitatea articulară și capacitatea de efort
fizic)
o la nivelul cordului (cardiomiopatia diabetică)

• Glicarea proteinelor plasmatice favorizează trecerea lor în spațiul extravascular (factor de edem) sau
în urina primară (proteinurie). Produșii de glicoxidare de la nivelul pereților vasculari- efect
chemotactic asupra monocitelor circulante → macrofage activate metabolic care eliberează:

1. citokine;
2. factori de creștere celulară (factori care induc proliferarea fibroblaștilor, celulelor musculare
netede și celulelor endoteliale);
3. specii reactive de oxigen.

Toate acestea întrețin procesul inflamator și lezional de la nivelul peretelui vascular.

• Glicarea Hb duce la ↑ afinității acesteia pentru oxigen (și pt că ↓ 2,3-DPG eritrocitar, ca urmare a
↓ glicolizei eritrocitare în condițiile deficitului de insulină) → hipoxie (O2 plasmatic este cedat mai
greu țesuturilor).

• Hipoxia activează glicoliza anaerobă în țesuturi insulinoindependente→↑ producției de acid lactic→


vasodilatație și ↑ permeabilității capilare→↓ fluxului sanguin și extravazarea plasmei.

• ↑ vâscozității sanguine care:

 ↓ și mai mult viteza de circulație în capilare, cu stază și accentuarea hipoxiei tisulare.


 favorizează agregabilitatea plachetară (amplificată și de leziunile endoteliale, inclusiv cele
hipoxice), cu formare de microtrombi și posibilitatea apariției de necroze în diverse organe.
• Glicozilarea proteoglicanilor→GAG - rol în apariția complicațiilor cronice în DZ.

• Proteoglicanii sunt componente ale structurilor vasculare, nervoase și colagenice sintetizate cu


participarea glucozei. Biosinteza acestora depinde de nivelul glicemiei. Proteoglicanii sunt purtători
de sarcini electrice negative. Modificarea apărută în “structura electrică” tisulară și endotelială are
efecte negative asupra fenomenelor de atracție / respingere dintre molecule.

• La nivelul glomerulului renal, această leziune electrică membranară poate reprezenta substratul
funcțional al albuminuriei.

Glicozilarea proteinelor care conțin acid sialic determină ↓ încărcăturii electronegative la nivel
endotelial. Consecințe:

a. ↓ fenomenul de respingere a albuminelor plasmatice electronegative (proteinurie);


b. ↑ adezivitatea plachetară și a factorilor de coagulare plasmatici la nivelul endoteliilor
(formarea trombilor).

b) Activarea căii poliol ( insulino-independentă)

Aldoz-reductaza are afinitate scăzută pentru glucoză în condiții euglicemice. Sorbitol dehidrogenaza
are afinitate crescută pentru sorbitol.

• Producția ↑ de sorbitol și fructoză ( osmotic active - difuzează greu prin membranele celulare) →
acumulare de apă, cu degenerescență hidropică și moarte celulară.
c) Stres-ul oxidativ (compuşii oxidanţi)
Fiziologic- în metabolismul normal apar radicali oxizi (oxigen atomic, H2O2, -OH) care sunt rapid
neutralizați de substanțe antioxidante naturale (vitaminele A, E și C). Sistemul oxidativ implicat în
procesul de îmbătrânire este implicat și în apariția complicațiilor cronice ale DZ, aceste procese având
numeroase elemente comune. În condiții de hiperglicemie, este activat procesul de auto-oxidare a
glucozei, cu formare de radicali liberi -OH, foarte reactivi, care alterează:

- acizi nucleici (distrugere);


- lipide (peroxidare);
- proteine (fragmentare).

• Peroxidarea lipidelor (LDL) - rol în apariția leziunilor macrovasculare ce caracterizează atât DZ, cât și
ateroscleroza.

• Exagerarea proceselor oxidative în DZ poate avea drept cauze atât hiperglicemia și auto-oxidarea
excesivă a glucozei, cât și ↓ capacității antioxidante (în DZ există c% tisulare ↓ de vit A, E și C- printr-
un aport nutritiv dezechilibrat).

Celula parietală este insulino-independentă dar are nevoie de insulină pentru metabolizarea
intracelulară a glucozei

În urma acestui tip de metabolizare se formează mucopolizaharide (MPZ)

Modificări hemoreologice şi de hemostază

În DZ există

 diversitate de condiții de curgere a sângelui prin vase din cauza unor variații ale debitelor
locale și unor modificări ale patului vascular.
 ↑vâscozitatea sângelui (dependentă de vâscozitatea plasmei, Ht, plasticitatea hematiilor)
Hematiile sunt mai rigide din cauza modificărilor membranare induse de glicozilarea
proteinelor, inclusiv a Hb.
Efectele arteriolocapilarodilataţiei

Modificarea factorilor de hemostază – patogenia complicațiilor cr macrovasculare din DZ și cuprinde:

1. ↑ activității factorilor procoagulanți;


2. ↓ proprietăților antitrombotice;
3. ↓ fibrinolizei.

DZ este caracterizat de activarea plachetară și de formarea unei rețele compacte de fibrină care este
rezistentă la fibrinoliză ( scade permeația enzimelor fibrinolitice în cheag). Riscul acestor pacienți este
de tromboză.

Mecanismele alterării cheagului în DZ

A. Nivelul Fbg plasmatic. Nivelul crescut de Fbg influențează structura cheagului prin modularea
densității și rigidității rețelei din cauza creșterii numărului fibrelor și a punctelor de legătură și
ramificare. Riscul de IMA la cei cu Fbg crescut se datorează creșterii fermității trombului.
B. Glicarea (nonenzimatică) a Fbg de către glucoza circulantă care este proporțională cu
expunerea în timp. Acest Fbg glicat contribuie la creșterea rezistenței cheagului la fibrinoliză
dar și la o scădere a legării proteinelor fibrinolitice.