Dializa si transplantul in tratamentul insuficientei renale

De peste 30 de ani, dializa si transplantul prelungesc vietile a

mii de pacienti cu insuficienta renala. Abordarea tratamentului
in insuficienta renala acuta este diferita de cea din insuficienta
renala cronica datorita naturii ireversibile a celei din urma.
Tratamentul medical conservator si dializa sunt principalele cai
de terapie pentru insuficienta renala acuta (capitolul 270).
Evident, transplantul nu este un tratament pentru acest grup de
pacienti. Termenul de stadiu final al bolii renale (SFBR) este
folosit de agentiile guvernamentale ale Statelor Unite si este
sinonim cu stadiul ultim al insuficientei renale cronice. Initial,
pacientii cu SFBR primesc terapie conservativa, dar in cele din
urma ei necesita hemodializa, dializa peritoneala sau
transplant. Datorita succesului limitat al fiecarei dintre aceste
modalitati, insuficienta renala cronica ar trebui sa fie abordata
cu perspectiva de schimbare dintr-o terapie in alta terapie dupa
cum impun rezultatele obtinute si incidenta complicatiilor in
fiecare din procedee. Terapia pentru insuficienta renala nu ar
trebui sa fie initiata cand complicatii serioase, mentionate in
capitolele 270 si 271, pot fi prevenite, dar nu cand pacientul
este complet asimptomatic. Dializa precoce este potrivita
pacientilor cu insuficienta renala acuta la care reluarea functiei
renale este de asteptat si la pacientii cu insuficienta renala
cronica care au o corespondenta imunologica buna cu a
donatorului inrudit si vor putea fi transplantati fara o dializa
anterioara pe termen lung. La pacientii ramasi judecata clinica
de trecere de la tratamentul conservativ la dializa sau
transplant este determinata de calitatea vietii pacientului si de
aprecierea balantei risc-bene-ficiu a tratamentului.
Selectarea pacientilor care primesc dializasi/sau transt este o
problema discuila. Datorita naturii reversibile a
insuficientei renale acute, toti pacientii cu acest diagnostic ar
trebui sa fie sustinuti cu dializa cel putin pentru o perioada de
timp pentru a permite revenirea functiei renale ( modulul 270).
La pacientii cu insuficientarenala ireversibila sau cronica,
criteriile de selectie pentru transt sunt in general mai riguroase
decat cele pentru dializa ( mai jos) si sunt ghidate de
posibilitatea complicatiilor legate de terapia imunosupresi. Lista
consideratiunilor in selectarea primitorilor pentru o allogrefa
renala umana este prezentata in elul 272-l. Transtul ar trebui
sa fie efectuat numai cand tratamentul consertiv a esuat, cand
nu mai exista elemente de reversibilitate in insuficienta renala
si cand pacientii sunt prea bolnavi ca sa fie mentinuti conforil cu
metode obisnuite de tratament. Totusi, morbiditatea este mai
mica daca transtul este efectuat inainte ca pacientul sa fie in
stare critica. Transtul nu trebuie sa fie utilizat ca incercare de
salre a pacientilor, in special rstnici, cu evolutie
nesatisfacatoare pe dializa.
Primitorul nu trebuie sa prezinte complicatii extrarenale care sa
ameninte viata precum cancerul, cardiopatia ischemica severa
si boala cerebrosculara. Diabetul zaharat nu este o
contraindicatie daca este demonstrat ca afectarea sculara
difuza nu este prezenta. Oxalaza poate reaparea intr-o perioada
relativ scurta intr-un rinichi transtat si este in general o
contraindicatie pentru transt. Desi rsta ansata poate fi un factor
limitant, rsta "fiziologica\" mai degraba decat cea cronologica
poate contraindica transtul. In general, pacientii ating o limita
"fiziologica\" la o rsta de aproximativ 60-65 ani, cand incidenta
complicatiilor datorate glucocor-ticoizilor devine mult mai mare.
Desi anomaliile cii si uretrei prezinta riscuri in plus, allogrefe
renale reusite au fost efectuate la indivizi cu aceste anomalii
dupa constituirea anterioara a unei ci artificiale (de exemplu din
ileon) in care a fost plasat ureterul donorului. Pacientii cu orice
boala in evolutie care poate fi agrata de glucocorticoizi,
ciclosporine, azatioprina sau alti agenti imunosupresori sau
orice pacient cu o afectiune medicala coexistenta atat de severa
incat riscul operatiei si terapiei cu medicamente este inalt nu
prezinta indicatii pentru transt.
Criteriile pentru tratament prin hemodializa sau dializa
peritoneala sunt mai lejere deoarece dializa are morbiditate mai
mica decat transtul la pacienti mai batrani, cu complicatiile
medicale mentionate mai sus. Datorita costului acestor
programe, s-a sugerat ca accesul sa fie restrictiv la cei cu rsta
ansata. O asemenea decizie bazata pe probleme morale, sociale
si economice continua sa genereze dezbateri. in general,
aproape toti pacientii sunt acceptati daca ei sau familiile lor
doresc prelungirea vietii. Medicul trebuie sa informeze pacientul
de probabilitatea succesului si sa reda complicatiile si efectele
nefavorabile. Pacientul si familia trebuie sa cunoasca
prognosticul si calitatea asteptata a vietii. In cele mai multe
locuri din lume costul pentru ingrijirea medicala a insuficientei
renale cronice este sustinut de stat. in Statele Unite,
mecanismul de informare este realizat de catre Medicare,
pentru toti pacientii convenabili indiferent de rsta.