ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ TN.

WS”
DENGAN STROKE NON HEMORAGIC (SNH)
DI RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH
TANGGAL 15-18 FEBRUARI 2015

OLEH :
MADE WAHYU RIANTINI
P07120214024
D-IV KEPERAWATAN TK.2, SMT.4

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ TN. HP”
DENGAN STROKE NON HEMORAGIC (SNH)
DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
TANGGAL 02-04 OKTOBER 2015

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. HP
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 01 Oktober 1969
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pedagang nasi goreng
Lama Bekerja : ± 20 tahun
Alamat : Jalan Raya Sesetan Gang Camar No.1 Denpasar
Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2016
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, dan RM

KELUHAN UTAMA :
Pada saat pengkajian, pasien mengeluh lemas pada separuh tubuh bagian kiri.

RIWAYAT PENYAKIT :
Pada tanggal 29 Januari 2015 pukul 18.30 Wita, pasien datang ke RSUP
Sanglah diantar keluarganya dalam keadaan compos mentis, keluarga pasien
mengatakan pasien mengeluh mengalami kelemahan pada bagian tubuh
sebelah kiri, yang dirasakan timbul mendadak pada sekitar pukul 15.30 Wita
(± 3 jam sebelum masuk rumah sakit) saat baru bangun tidur. Pasien
 mengatakan saat bangun tidur separuh tubuh kiri sama sekali tidak dapat
digerakan. Keluhan kelemahan separuh tubuh kiri diawali dengan nyeri
berdenyut di seluruh kepala. Sebelum tidur pasien tidak mengeluh apa – apa,
nyeri kepala (-), muntah (-), pusing berputar (-). Pada hari yang sama saat
mengeluh tubuh sebelah kirinya lemas, pasien mengeluh suaranya berubah
menjadi pelo. Riwayat trauma kepala disangkal. Maka pasien dibawa ke
RSUP Sanglah dan mendapatkan perawatan di IRD bagian neurologi. Dan
mendapatkan terapi berupa :
a. IVFD NaCl 0.9 % (20 tpm)
b. Citicolin 2x 500 mg (IV)
c. Asetosal 1 x 100 mg (IO)
Selanjutnya, pada pukul 19.05 Wita pasien dipindahkan ke Ruang Mawar
RSUP Sanglah, Di ruang mawar pasien mendapatkan terapi :
a. IVFD NaCl 0.9 % (20 tpm)
b. Citicolin 2 x 500 mg (IV)
c. Asetosal 1 x 100 mg (IO)
d. Asam Folat 2 x 1 tab (IO)
e. Carbamatepin 2 x 200 mg (IO)

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami,

istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SLTP
Alamat : Jalan Raya Sesetan Gang Camar No.1 Denpasar
2. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi dengan makanan
maupun obat-obatan tertentu.

3. Kebiasaan : merokok / kopi / obat / alkohol / lain-lain ...........................

Jika ya, Jelaskan : Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan sebelum
masuk RS, pasien biasanya merokok dan minum kopi. Dalam sehari, pasien
biasanya mampu menghabiskan ± 1 bungkus rokok dan pasien juga biasanya
minum kopi 2 x sehari.
4. Obat-obatan : Amlodipin
Lamanya : ± 1,5 tahun
Sendiri :-
 Orang lain (resep) : Resep dokter
5. Pola nutrisi
Frekuensi makan dan minum :
1) Makan
Sebelum masuk RS, keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan 3
x sehari dan menghabiskan porsi makanan yang diberikan. Pada saat
pengkajian, pasien juga dapat menghabiskan satu porsi makan yang
diberikan dan tidak ada keluhan mual dan muntah.
2) Minum
Sebelum masuk RS, keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit pasien minum kurang lebih 8 gelas sehari. Saat pengkajian,
keluarga pasien mengatakan pasien mampu menghabiskan 3/4 gelas air
minum (±240ml) dalam sehari.

Berat Badan : 70 kg Tinggi Badan : 175 cm

Jenis makanan : Bubur
Makanan yang disukai :-
Makanan tidak disukai :-
Makanan pantangan : Makan babi
Nafsu makan : [v] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[v] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
6. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum masuk RS, pasien tidak mengalami gangguan eliminasi, pasien
dikatakan biasa BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lembek,
berwarna kuning berbau khas feses. Pada saat pengkajian, keluarga pasien
mengatakan pasien belum BAB.
b. Buang air kecil
 Sebelum masuk RS, keluarga pasien mengatakan pasien biasa BAK
sebanyak 4-5 kali sehari, berwarna kuning dan berbau khas urine. Pada
saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien dapat BAK seperti
biasa, pasien menggunakan pampers dan mengganti pampers 3 x sehari
dengan dibantu oleh perawat maupun keluarga.

7. Poal tidur dan istirahat :

Sebelum masuk RS, keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 4-5 jam per
harinya dan biasa tidur siang selama ± 2 jam. Pada saat pengkajian, pasien
tidak mengalami gangguan istirahat tidur. Pasien biasa tidur dari jam 20.00
sampai 06.00 Wita, dan kadang – kadang tidur siang selama ± 2 jam. Setelah
masuk rumah sakit waktu tidur pasien lebih banyak .
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kebiasaan saat tidur : mendengkur
Kesulitan dalam hal tidur : [x] menjelang tidur
[x] sering/mudah terbangun
[x] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum masuk RS, keluarga pasien mengatakan pasien dapat beraktivitas
normal. Namun, saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien belum
dapat melakukan gerak dan aktivitas secara mandiri sehingga makan, minum,
mandi, buang air dibantu oleh keluarga atau perawat.
ADL 0 1 2 3 4 KET
Makan dan minum V 0 = Mandiri
Toileting V 1 = Dengan alat bantu
Mobilisasi dari TT V 2 = dibantu orang lain
Berpakaian V 3 = dibantu orang lain
dan alat
Berpindah V 4 = Tergantung total

9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Pedagang
b. Jumlah jam kerja : 19.00 – 02.00 Wita Lamanya : 7
jam
c. Jadwal kerja : Setiap hari
 d. Lain-lain (sebutkan) : -

II. Riwayat Keluarga

Genogram :

Keterangan
= Perempuan, = Garis keturunan, = pasien
= Laki - laki, = Tinggal 1 Rumah = meninggal

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkungan : Bersih
Bahaya :-
Polusi :-

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[x] kaca mata [x] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[v] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Ingin segera sembuh dan cepat pulang
Harapan setelah menjalani perawatan :
Tubuh bagian kiri dapat digerakkan kembali dan dapat beraktvitas seperti
biasanya
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Tubuh terasa lemas
3. Suasana hati : terkadang merasa sedih
4. Hubungan/komunikasi : kurang jelas
 a. Bicara
[ ] jelas bahasa utama : bahasa Indonesia
[ ] relevan bahasa daerah : bahasa Jawa
[v] mampu mengekspresikan
[v] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[v] bersama orang lain, yaitu bersama seorang istri dan 2 orang anak
c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : adat
istiadat Jawa
- pembuatan keputusan dalam keluarga : Tn.
HP
- pola komunikasi : Baik
- keuangan : [v] memadai [ ]
kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[-] hubungan dengan orang tua
[-] hubungan dengan sanak keluarga
[-] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai
berikut :
[-] fertilitas [-] menstruasi
[-] libido [-] kehamilan
[-] ereksi [-] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah sedikit mengetahui
mengenai organ dan fungsi seksual tubuh.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[-] dibantu orang lain; sebutkan Ny.Is (istri)
 b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Semangat dan selalu ingat berdoa agar segera diberi kesembuhan
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Ingin menerapkan pola hidup yang lebih sehat seperti mengurangi
kebiasaan merokok dan minum kopi
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[v] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll)
sebutkan ..............................
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Tuhan/Allah
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk
anda :
[v] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan
(macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sebelum masuk RS, pasien biasanya melakukan Shollat
5 waktu di rumah.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan
selama di rumah sakit,
Sebutkan : Saat pengkajian, pasien mengatakan hanya berdoa dalam
hati.

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Suhu : 36,5
Nadi : 79 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
B. Kesadaran : Compos mentis (GCS = 15 : E = 4, V = 5, M = 6)
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri :2
Nyeri di daerah : ekstremitas kiri
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 70 kg TB : 175 cm
 Sikap : 1. tenang 2. Gelisah 3. Menahan
nyeri
 Personal hygiene : 1. bersih 2. Kotor 3. lain-lain…….
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……………

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek

4. lain-lain………….
2. Rambut
 Warna : hitam
 Kelainan : rontok/ dll………….

3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3.lain-lain…….
 Sklera : 1. Ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. Anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. Isokor 2.anisokor 3. Midriasis 4. katarak
 Kelainan : kebutaan kanak/kiri……….
 Data tambahan…………….

4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
 Sekret/ darah/ polip :-
  Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. Tidak

5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3.tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…............
3. warna…....……

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak

8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 79 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5.sumbatan jalan nafas : sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada, 6 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
  Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di
kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada

10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya,
berupa………….

11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain……………….

12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
 Lain-lain : ………………..

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

a. Pemeriksaan Perangsangan Selaput Otak
1) Tes Kaku kuduk (-)
2) Tes Kernig (-)
3) Tes Brudzinski I, II, III (-)
b. Pemeriksaan Motorik
1) Tenaga

5-5-5 0-0-0
5-5-5 0-0-0
 Ekstremitas kiri atas :0
Ekstremitas kiri bawah :0
Ekstremitas kanan atas :5
Ekstremitas kanan bawah :5
2) Tonus
Ekstremitas kiri atas : Penurunan
Ekstremitas kiri bawah : Penurunan
Ekstremitas kanan atas : Normal
Ekstremitas kanan bawah : Normal
3) Koordinasi (Penurunan)
4) Gerakan involunter (Penurunan)
5) Langkah dan Gaya Jalan (Penurunan)
c. Pemeriksaan Sensorik
1) Sensorik Primer: dalam batas normal
2) Sensorik Sekunder: dalam batas normal
d. Fungsi Luhur
GCS: E4, V5, M6
e. Pemeriksaan 12 Nervus Kranial
1) Nervus I (olfactorius) : dalam batas normal
2) Nervus II (optikus) :dalam batas normal. (visus sinistra 2/60,
dekstra 2/60),
3) Nervus III (okulomotoris) : reflex pupil kiri dan kanan (+)
4) Nervus IV (Troclearis) : Nistagmus (-), kedudukan bola mata
simetris,
5) Nervus V (Trigeminus ) : dalam batas normal
6) Nervus VI (abdusen) : dalam batas normal
7) Nervus VII (Fasialis) : otot wajah saat istirahat asimetris, sudut
bibir kiri tertinggal, mencucur terdorong ke kiri,
8) Nervus VIII (acusticus) : dalam batas normal, tinnitus (-)
9) Nervus IX (Glossopharingeal), X (Vagus), XI (Accessorius),
XII (Hypoglosus) : langit-langit lunak simetris, menelan (-),
disartria (-)

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL
1. Pemeriksaan MSCT Scan kepala irisan axila, tanpa
kontras tanggal 30 Januari 2016 pukul 09:26:09
- Tampak lesi hipodens batas tidak tegas di basal ganglia sampai
Corona radiata kanan, batas tegas di basal ganglia kiri
- Sulci dan gyri normal
- Sistem ventrikel dan cisterna normal
- Tak tampak deviasi midline struktur
- Tak tampak klasifikasi abnormal
- Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
 - Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
- Sinus maksilaris, frontalis, ethmoidalis, dan sphenoidalis kanan kiri
tak tampak kelainan
- Calvaria dan basis cranii tak tampak kelainan
- SCALP tak tampak kelainan

Kesan :
- Sesuai dengan gambaran Infark ischemik sub akut di basal ganglia
sampai Corona radiata kanan
- Infark ischemik kronik di basal ganglia kiri
- Tak tampak tanda-tanda perdarahan

2. Foto Thorax AP tanggal 20 Oktober 2015 di terima

tanggal 30 Januari 2016 pukul 09:32:11
- Cor : Kesan membesar
- Tampak pelebaran mediastinum
- Pulmo : tak tampat infitrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
- Sinus pleura kanan/kiri tajam
- Diafragma kanan/kiri normal
- Tulang-tulang : tidak tampak kelianan

Kesan :
- Cor prominent
- Pelebaran mediastinum suspect elongasi aorta
- Pulmo tak tampak kelainan

3. Hasil pemeriksaan Kimia Klinik di Laboratorium

Patologi Klinik RSUP Sanglah tanggal 29 Jnauari 2016 pukul 18:31:33
dan hasil diterima tanggal 30 Januari 2016 pukul 14:23:27

NILAI Remarks Metode

PARAMETER HASIL SATUAN
RUJUKAN
BSN 99 mg/dL 80-100
Glukosa 2 Jam 107 mg/dL 70.00- Hexokinase
5.37 % IFCC
PP 140.00
7 mg/dL Urease
HbA 1C < 6.5
209 ug/dL Tinggi CHOD-
Uric Acid 2.00-7.00
43 mg/dL
Cholesterol 140.0-199.0 POD
142 mg/dL Tinggi
40-65 HEC assay
Total 169 mg/dL Tinggi
0-100.00
HDL 2.2 mg/L
0-150.00 GPO-PAP
0.26 ug/dL
Cholesterol 0.00-5.00
LDL < 0.5
Cholesterol
Trigliserida
 CRP
(Kuantitatif)
D-Dimer

4. Pemeriksaan Hematologi dan Darah Lengkap di

Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah tanggal 29 Januari 2016
pukul 18:31:33 dan hasil diterima tanggal 29 Januari 2016 pukul
22:13:29
a. Hematologi

NILAI Remarks Metode

PARAMETER HASIL SATUAN
RUJUKAN
LED
LED I 2 mm 0-2
LED II 10 mm 2-11
PPT
PPT 11.1 detik Normal
INR 1.03
KONTROL PPT 11.4 detik
APTT
KONTROL APTT 32.5 detik
APTT 33.6 detik Normal Optic

Nb :
 PPT normal = perbedaan dengan Kontrol < 2 detik
 APTT normal = perbedaan dengan Kontrol < 7 detik

b. Darah Lengkap (DL)

NILAI Remarks Metode

PARAMETER HASIL SATUAN
RUJUKAN
WBC 9.72 4.10-11.00
-NE% 81.22 10^3/ul 47.0-80.0 Flowcytometry
-LY% 13.14 % 13-40 Tinggi
-MO% 3.08 % 2.0-11.0
-EO% 1.96 % 0.00-5.0
-BA% 0.6 % 0.0-2.0
-NE# 7.89 % 2.5-7.5
-LY# 1.28 10^3/ul 1.0-4.0 Tinggi
-MO# 0.3 10^3/ul 0.1-1.2
-EO# 0.19 10^3/ul 0.0-0.5
-BA# 0.06 10^3/ul 0.0-0.1
RBC 5.29 10^3/ul 4.5-5.9
HGB 15.45 10^6/ul 13.5-17.5
HCT 45.93 g/dL 41.00-53.00
 %
MCV 86.82 fL 80.0-100.0
MCH 29.2 g/dL 26.00-34.00
MCHC 33.64 g/dL 31-36
RDW 11.53 % 11.6-14.8 Rendah
PLT 287.8 10^3/ul 150-440
MPV 5.77 fL 6.80-10.0 Rendah

5. Hasil pemeriksaan Kimia Klinik di Laboratorium

Patologi Klinik RSUP Sanglah tanggal 29 Januari 2016 pukul 18:31:33
dan hasil diterima tanggal 31 Januari 2016 pukul 23:40:38

NILAI REMARKS METODE

PARAMETER HASIL SATUAN
RUJUKAN
SGOT 31 U/L 11-33 IFCC without PSP
SGPT 13.2 U/L 11.00-50.00 IFCC
BUN 10 mg/dL 8.00-23.00 Urease
Creatinin 0.89 mg/dL 0.70-1.20 Enzymatic
Kalsium (Ca) 8.68 mg/dL 8.80-10.20 Rendah
Clearance
Magnesium 2.1 mg/dL 1.8-2.4
(Mg)

6. Hasil pemeriksaan Kimia Klinik dan Analisa Gas

Darah (AGD) di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah tanggal
29 Januari 2016 pukul 18:31:33 dan hasil diterima tanggal 31 Januari
2016 pukul 23:42:05

NILAI Remarks Metode

PARAMETER HASIL SATUAN
RUJUKAN
Kimia Klinik
Natrium (Na) 134 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium (K) 2.5 mmol/L 3.50-5.10 Rendah

AGD
pH 7.45 7.35-7.45
pCO2 40 mmHg 35.00-45.00 ISE
pO2 92 mmHg 80.00-100.0
Beecf 3.8 mmol/L -2-2
HCO3- 27.8 mmol/L 22.00-26.00 Tinggi Calculated
SO2c 97 % 95%-100% Calculated
TCO2 29 mmol/L 24.00-30.00 Calculated
 b. Program Terapi
Dilakukan rawat inap di Ruang Mawar bed 08 dengan terapi
medis:
 IVFD NaCl 0.9 % (20 tpm)
 Citicolin 2 x 500 mg (IV)
 Asetosal 1 x 100 mg (IO)
 Asam Folat 2 x 1 tab (IO)
 Carbamatepin 2 x 200 mg (IO)

B. ANALISIS DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Resiko
Etiologi
1) Keluarga pasien ketidakefektifan
mengatakan perfusi jaringan
Penimbunanpasien mengeluh serebral
lemah pada
lemak/kolesterol
yang meningkat ekstremitas kiri
DO
dalam darah :
1) Pasien tidak
dapat
Lemak yang menggerakkan
sudah nekrotikektremitas kiri
dan secara mandiri
berdegenerasi
2) Hasil TTV pasien
terutama TD
Menjadi kapur/ meningkat
mengandung
kolesterol dengan
infiltrasi limfosit
(trombus)
Arteriosklerosi

Trombus/emboli
di cerebral

Stroke non
hemoragik

Proses metabolisme
dalam otak terganggu

Menurunnya suplai
Resiko
darah dan O2 ke
ketidakefektifan
otak
perfusi jaringan otak
2. DS : Hambatan
1) Keluarga pasien Stroke non mobilitas fisik
mengatakan hemoragik
pasien tidak dapat
menggerakkan Proses metabolisme
ekstremitas kiri dalam otak terganggu
secara mandiri
DO :
1) Pasien terlihat Menurunnya suplai
lemas darah dan O2 ke
2) Pasien tidak otak
dapat melakukan
pergerakan secara
Arteri cerebri media
mandiri

Disfungsi neuro XI

Penurunan fungsi
motorik dan
muskulokeletal

Kelemahan pada
satu/empat anggota
gerak

Hemiparase/plegi
kanan&kiri

Hambatan Mobilitas
fisik
 3. DS : Resiko dekubitus
Stroke non
1) Keluarga pasien
hemoragik
mengatakan
pasien mengeluh
lemah pada
Proses metabolisme
ekstremitas kiri
dalam otak terganggu
2) Keluarga pasien
mengatakan
Menurunnyapasien
suplaisulit untuk
darah dan O2 ke
melakukan
otak pergerakan secara
mandiri
DO : media
Arteri cerebri
1) Pasien terlihat
lemah
2) Pasien terlihat
sulit untuk Disfungsi neuro XI
bergerak atau
memindahkan Penurunan fungsi
tubuhnya motorik dan
muskulokeletal

Kelemahan pada
satu/empat anggota
gerak

Hemiparase/plegi
kanan&kiri

Tirah baring lama

Risiko dekubitus

4. DS : Hambatan
Stroke1)non
Keluarga pasien komunikasi verbal
hemoragik mengatakan sejak
masuk RS, pasien
Arteri cerebritidak dapat
media
bebicara dengan
jelas jelas
DO :
Kerusakan
1) Pasien
neurocerebrospinal
N.VII, N.IX mengalami pelo

Kontrol otot facial

menjadi lemah
Ketidakmampuan
berbicara

Kerusakan artikular
tidak dapat berbicara
(disatria)

Hambatan
komunikasi verbal

5. DS : Resiko jatuh
Stroke
1) non
Keluarga pasien
hemoragik
mengatakan
pasien
mengalami
Proses metabolisme
kelemahan pada
dalam otak terganggu
ekstremitas kiri
DO :
Menurunnya suplaiterlihat
1) Pasien
darah dan O2 ke
lemas
otak 2) Pasien terlihat
sulit untuk
bergerak
Arteri cerebri media

Disfungsi neuro XI

Penurunan fungsi
motorik dan
muskulokeletal

Kelemahan pada
satu/empat anggota
gerak

Hemiparase/plegi
kanan&kiri

Resiko jatuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke otak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular
3. Resiko dekubitus berhubungan dengan imobilitas fisik
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
otot facial/oral
5. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas

D. PERENCANAAN

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Dx. 1 Setelah 1) Beri posisi tidur 1) Untuk mencegah
dilakukan asuhan dengan kepala terjadinya
keperawatan ditinggikan 0, 15 peningkatan TIK
selama 3x24 jam atau 30 derajat
diharapkan : dan pantau respon
1) Pasien pasien terhadap
dapat penempatan posisi
menggerakk kepala
an 2) Monitor adanya 2) Untuk mengecek
ekstremitas tanda-tanda adanya tanda-tanda
kiri secara perdarahan pada perdarahan yang
mandiri pasien muncul
kembali 3) Monitor status 3) Untuk mengetahui
2) Tekanan neurologi pasien adanya
darah perubahan/perkemba
pasien ngan status
menurun neurologis
4) Monitor tanda- 4) Untuk mengetahui
tanda vital pasien perubahan tanda-
tanda vital pada
pasien
5) Kolaborasikan 5) Untuk mempercepat
pemberian obat penyembuhan pasien
pada pasien secara farmakologi
2. Dx. 2 Setelah 1) Berikan ROM 1) Untuk menjaga atau
dilakukan asuhan aktif atau ROM mengembalikan
keperawatan pasief pada pasien fleksibilitas tulang
selama 3x24 jam sendi
diharapkan : 2) Ajarkan pasien 2) Agar pasien/keluarga
1) Pasien dapat atau keluarga pasien dapat
kembali pasien cara untuk menerapkan latihan
menggerakk melakukan latihan ROM secara mandiri
 an ROM aktif atau di rumah
ekstremitas ROM pasif
kirinya
2) Pasien dapat
kembali
melakukan
pergerakan
secara
mandiri
3. Dx. 3 Setelah 1) Jelaskan akibat 1) Agar pasien/keluarga
dilakukan asuhan dari bed rest pasien mengetahui
keperawatan akibat dari tirah
selama 3x24 jam baring lama
diharapkan : 2) Posisikan pasien 2) Untuk meningkatkan
1) Ektremitas dengan kepala dan daerah permukaan
kiri pasien leher yang sejajar/ tubuh dan
dapat posisikan kepala mengurangi tekanan
berfungsi tempat tidur pada tulang yang
secara serendah mungkin menonjol
normal 3) Ubah posisi 3) Untuk mencegah
kembali pasien ± setiap 2 adanya tekanan
2) Pasien jam, disesuaikan hanya pada daerah
dapat dengan jadwal tertentu yang dapat
melakukan tertentu menyebabkan terjadi
pergerakan dekubitus
atau 4) Monitor integritas 4) Mengecek keadaan
memindahk kulit kulit pasien
an tubuhnya
secara
mandiri
4. Dx. 4 Setelah 1) Dorong pasien 1) Agar otot facial
dilakukan asuhan untuk pasien cepat menjadi
keperawatan berkomunikasi normal kembali
selama 3x24 jam secara perlahan 2) Mempermudah
diharapkan : 2) Ajarkan ekspresi komunikasi dengan
1) Pasien dapat diri dengan cara orang lain
berbicara lain dalam
secara menyampaikan
normal informasi (bahasa
kembali isyarat)

5. Dx. 5 Setelah 1) Identifikasi 1) Mencegah terjadinya

dilakukan asuhan karakteristik resiko jatuh
keperawatan lingkungan yang
selama 3x24 jam dapat
diharapkan : meningkatkan
1) Pasien potensi untuk
dapat jatuh
menggerak 2) Pasang pengaman
 kan pada sisi tempat
ekstremitas tidur pasien
kirinya
kembali
2) Pasien
dapat
melakukan
pergerakan
secara
normal
kembali

E. PELAKSANAAN
Tgl/Jam Dx IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
02 Februari 2016

05.00 Wita 1 Mengukur vital sign TD = 180/110 mmHg

pasien S = 36,5
N = 79 x/menit
RR = 20 x/menit

06.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

08.00 Wita 1 Memonitoring adanya Tanda-tanda

tanda-tanda perdarahan perdarahan (-)
pada pasien

3 Memonitoring keadaan Turgor kulit (+), lesi

integritas kulit pasien (-), hematoma (-)

1 Memonitoring status GCS = 15, tes kernig

neurologi pasien (-), tes kaku kuduk(-),
tes brudzinski (-),
ekstremitas kiri (0),
ekstremitas kanan (5)

10.30 Wita 2 Melatih pasien Pasien kooperatif dan

melakukan ROM pasif mau mengikuti
instruksi

12.00 Wita 1 Mengatur posisi Pasien kooperatif

semifowler pada pasien

1 Mengukur vital sign TD = 180/70 mmHg

pasien S = 36
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
14.30 Wita 2 Mengajarkan Keluarga pasien mau
pasien/keluarga pasien belajar dan mencoba
melakukan latihan ROM
pasif

16.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

18.00 Wita 1 Mengukur vital sign TD = 180/100 mmHg

pasien S = 36
N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit
20.30 Wita 3 Memberikan posisi Pasien kooperatif
telentang pada pasien

22.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

5 Mengidentifikasi Pasien kooperatif

lingkungan dan
memasang pengaman
pada tempat tidur pasien

03 Februari 2016

05.00 Wita 1 Mengukur vital sign TD = 180/120 mmHg

pasien S = 36,4
N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit

06.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

08.00 Wita 1 Memonitoring adanya Tanda-tanda

tanda-tanda perdarahan perdarahan (-)
pada pasien

3 Memonitoring keadaan Turgor kulit (+), lesi

integritas kulit pasien (-), hematoma (-)

1 Memonitoring status GCS = 15, tes kernig

neurologi pasien (-), tes kaku kuduk(-),
tes brudzinski (-),
ekstremitas kiri (0),
ekstremitas kanan (5)

10.00 Wita 1 Mengatur posisi semi Pasien kooperatif

 fowler pada pasien

12.00 Wita 1 Mengukur vital sign TD = 180/100 mmHg

pasien S = 36
N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit

13.00 Wita 4 Melatih bicara pasien Pasien kooperatif dan

mau menjawab dan
berlatih

2 Melatih ROM pasif pada Pasien kooperatif

pasien

13.15 Wita 3 Memberikan posisi Pasien kooperatif

miring kanan pada pasien

16.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

18.00 Wita 1 Mengukur vital sign pada TD = 180/110 mmHg

pasien S = 36
N = 81 x/menit
RR = 20 x/menit

22.00 Wita 3 Memberikan posisi Pasien kooperatif

telentang pada pasien

1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

5 Memasang pengaman Pasien kooperatif

tempat tidur pada pasien

04 Februari 2016

05.00 Wita 1 Mengukur vital sign TD = 140/100 mmHg

pasien S = 36
N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit

06.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

08.00 Wita 1 Memonitoring adanya Tanda-tanda

tanda-tanda perdarahan perdarahan (-)
pada pasien

3 Memonitoring keadaan Turgor kulit (+), lesi

 integritas kulit pasien (-), hematoma (-)

1 Memonitoring status GCS = 15, tes kernig

neurologi pasien (-), tes kaku kuduk(-),
tes brudzinski (-),
ekstremitas kiri (0),
ekstremitas kanan (5)

11.00 Wita 1 Memberikan posisi semi Pasien kooperatif

fowler pada pasien

12.00 Wita 1 Mengukur vital sign TD = 140/100 mmHg

pasien S = 36,4
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit

13.30 Wita 4 Melatih bicara pasien Pasien kooperatif

16.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

1 Mengukur vital sign TD = 140/100 mmHg

pasien S = 36,4
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit

17.30 Wita 2 Melatih ROM pasif pada Pasien kooperatif

pasien

18.00 Wita 1 Mengukur vital sign TD = 140/100 mmHg

pasien S = 36
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit

22.00 Wita 1 Mengkolaborasikan Pasien kooperatif

pemberian obat

3 Memberikan posisi Pasien kooperatif

telentang pada pasien

5 Memasang pengaman Pasien kooperatif

tempat tidur pada pasien

F. EVALUASI
Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf
05 Februari 2015 Resiko S:
08.00 Wita 1) Keluarga pasien
 ketidakefektifan mengatakan pasien
belum dapat
perfusi jaringan
menggerakkan
serebral ekstremitas kirinya
berhubungan
O:
dengan 1) Tekanan darah pasien
sudah menurun yaitu
penurunan aliran
140/100 mmHg
darah ke otak
A:
Tujuan tercapai sebagian
dan masalah teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
05 Februari 2015 Hambatan S:
08.00 Wita 1) Keluarga pasien
mobilitas fisik
mengatakan
berhubungan ekstremitas kiri pasien
masih lemah
dengan
kerusakan O:
1) Pasien belum dapat
neuromuskular
menggerakkan
ekstremitas kirinya
secara mandiri

A:
Tujuan belum tercapai dan
masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1, 2
05 Februari 2015 Resiko S:
08.00 Wita 1) Keluarga pasien
dekubitus
mengatakan
berhubungan ekstremitas kiri pasien
masih lemah
dengan
imobilitas fisik O:
1) Pasien masih sulit
untuk bergerak

A:
Tujuan belum tercapai dan
masalah belum teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi 2,3,4
05 Februari 2015 Hambatan S:
08.00 Wita 1) Keluarga pasien
komunikasi
mengatakan pasien
verbal belum bisa berbicara
secara normal kembali
berhubungan
dengan O:
1) Pasien masih pelo
penurunan
fungsi otot
A:
facial/oral
Tujuan belum tercapai dan
masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1,2
05 Februari 2015 Resiko jatuh S :
08.00 Wita 1) Keluarga pasien
berhubungan
mengatakan
dengan ekstremitas kiri pasien
masil lemah
penurunan
kekuatan O:
1) Pasien belum dapat
ekstremitas
melakukan pergerakan
secara mandiri

A:
Tujuan belum tercapai dan
masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1,2
 Denpasar, Februari 2016
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa

……………………….. .................................
NIP NIM

Nama Pembimbing / CT

………………………….
NIP