TALLER EJE 1

LA TRANSICIÓN DE LA SALUD EN COLOMBIA: HABLEMOS DE LEYES.

DOCENTE

SHIRLEY MERCHAN DE LAS SALAS

PRESENTADO POR:

ANGGIE ALEJANDRA DURÁN GARCÍA

MARIA HELENA CORTES RINCÓN

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

CUENTAS MÉDICAS Y CONCILIACIONES

AUDITORIA EN SALUD, VIRTUAL

AGOSTO 2019
 INTRODUCCIÓN

La auditoría de cuentas médicas tiene como propósito asegurar la facturación generada por la

prestación del servicio de salud, de concordancia con parámetros establecidos entre las

Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS).

Además se entiende como la evaluación sistemática de la facturación de los servicios de salud

que realizan los profesionales de la salud Auditores Médicos con el objetivo fundamental de

identificar y solucionar irregularidades en el proceso de facturación teniendo en cuenta como

punto de partida los contratos celebrados entre las EAPB y las IPS e igualmente mediante la

revisión de la historia clínica con respecto a los servicios facturados realizar el análisis y

recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnico científicos, humanos, técnico

administrativos, financieros y de apoyo logístico para tomar los correctivos necesarios. (Leuro,

M. 2016)

La Auditoría de cuentas médicas fundamentalmente obedece a la urgente necesidad que tienen

EPS e IPS de saber que está ocurriendo con la atención en salud y como se refleja en las facturas:

 El uso de los servicios.

 La idoneidad y aplicación del conocimiento técnico científico de los profesionales.

 La calidad de las historias clínicas y el acierto de sus diagnósticos y conductas.

 El uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnóstico y terapéutico

 Los costos reales de los servicios facturados.

 Desarrollo

1. Determine la idea principal sobre la cual se va a desarrollar el esquema.

NORMATIVIDAD EN AUDITORÍA DE CUENTAS MEDICAS EN COLOMBIA

2. Organice las diferentes normas y leyes encontradas de manera cronológica

NORMATIVID AÑO EN QUE CONSISTE

AD
1. Ley 10 1990 Se estableció la descentralización del sistema. La prestación de los

servicios de salud, en todos los niveles, es un servicio público a cargo

de la Nación, gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes

del territorio nacional y administrado en asocio de las entidades

territoriales, de sus entes descentralizados y de las personas privadas

autorizadas, para el efecto, en los términos que establece la presente

ley.
2. Constitución 1991 Art. 48. Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio

Política de que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en

Colombia sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en

los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes

el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la

participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura

de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios

en la forma que determine la Ley. La Seguridad Social podrá ser

prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.

No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la

 Seguridad Social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios

para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder

adquisitivo constante.

Artículo 49. . Los servicios de salud se organizarán en forma

descentralizada, por niveles de atención y con participación de la

comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención

básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda

persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la

de su comunidad.
3. Decreto 1032 1991 Por el cual se regula integralmente el segundo obligatorio de daños

corporales causados a las personas en accidentes de tránsito.

4. Ley 100 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan

otras disposiciones. Rige desde el 23 de diciembre de 1993.

5. Decreto 663 1993 "Por medio del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema

art 339 Financiero y se modifica su titulación y numeración" El sistema

financiero y asegurador se encuentra conformado por Establecimientos

de crédito, Sociedades de servicios financieros, Sociedades de

capitalización, Entidades aseguradoras, Intermediarios de seguros y

reaseguros
6. Decreto 1283 1996 Por el cual se reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y

Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud".

Reglamento el funcionamiento de la subcuenta de Accidentes de

Tránsito y Eventos Catastróficos (ECAT) garantizando la atención

integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física

como consecuencia de accidentes de (Ministerio de Salud y Protección

social, 2019) tránsito, eventos terroristas o catastróficos

7. Ley 1995 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
8. Resolución 2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los

3374 prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de

planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados

9. Ley 715 2001 Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y

competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357

(Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan

otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de

educación y salud, entre otros.

10. Decreto 2002 Redefinió el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención

2309 de Salud en el Sistema General de Seguridad Social. Tiene como objeto

La Calidad de la Atención de Salud se entenderá como la provisión de

servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que

tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y

satisfacción del usuario".

11. Resolución 2002 Por la cual se fijan algunos lineamientos en relación con el Registro

951 Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS). Aunque por

causales relacionadas con RIPS no se pueden glosar cuentas, según lo

establece el artículo 5° del Decreto 1281 de 2002, continúa existiendo

la obligatoriedad para las Entidades Administradoras de Planes de

Beneficios, EAPB e IPS del envío de la información RIPS, y que le

corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud verificar su

cumplimiento.
12. Acuerdo 260 2004 Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas

moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

13. Decreto 1011 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en

Salud
14. Decreto 4747 2007 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre

los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del

pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan

otras disposiciones
15. Ley 1122 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Rige desde el

09 de enero de 2007
16. Resolución 2007 Por medio de la cual se establecen las características y contenido

DIAN 14465 técnico de la factura electrónica y de las notas crédito y otros aspectos

relacionados con esta modalidad de facturación y se adecúa el sistema

técnico de control.
17. Resolución 2008 Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío,

3047 procedimientos y términos para implementar en las relaciones entre

prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de

servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007

18. Ley 1438 2011 Fortalecer el SGSSS a través de un modelo de prestación del servicio

público en salud que en el marco de la estrategia atención primaria en

salud, permita la acción coordinada del estado, IPS, EPS, sociedad para

el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y

saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y

equitativo , donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los

residentes en el país.
19. Resolución 2013 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben

1441 cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los

servicios y se dictan otras disposiciones. La presente resolución tiene

por objeto establecer los procedimientos y condiciones de habilitación,

así como adoptar el Manual de Habilitación que deben cumplir: a) Las

 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; b) Los Profesionales

Independientes de Salud; c) Los Servicios de Transporte Especial de

Pacientes, y d) Las entidades con objeto social diferente a la prestación

de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad,

brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta

especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni

quirúrgicos.
20. Resolución 2014 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción

2003 de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios

de salud. La presente resolución tiene por objeto definir los

procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de

Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud, así como

adoptar el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de

Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolución

21. Circular 016 2014 Exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos por

leyes especiales.
22. Ley 1751 2015 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se

dictan otras disposiciones. La presente ley tiene por objeto garantizar el

derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos

de protección.
23. Circular 16 2015 Por medio de la cual se regula prácticas indebidas relacionadas con el

flujo de recursos
24. Resolución 2016 Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de

256 Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el

monitoreo de la calidad en salud. La presente resolución tiene por

objeto dictar disposiciones relacionadas con el Sistema de Información

para la Calidad, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía

 de Calidad de la Atención de Salud - SOGCS del SGSSS y establecer

los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud, estructurados

bajo el presupuesto de su interrelación entre sí y el enfoque al

mejoramiento de la calidad en salud que impacte en el usuario como

finalidad primordial de los diferentes componentes de dicho Sistema.

25. Resolución52 2017 Por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán

69 excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.

Resolución 1885 2018 Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de

prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la

información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la

UPC, de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones.

26. Circular 016 2018 Difusión de modificaciones y ajustes al plan de beneficios en salud con

cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), actualizado

integralmente mediante resolución 5269 de 2017

 TIME LINE
Circular
016 /2018
Acuerdo 260/
2004
Resol.
1441/ 2013
Constit.
Política 1991
Ley 715/
Ley 1995 /99 2001

Resol.
3047 / 2008

Ley 1751/ 2015

Decreto
Decreto663/93
663/93 Decreto 4747/
2007 Resol. 5269/
2017

NORMATIVIDAD

Resol.
3374/
NORMATIVIDAD Ley 1122/
Ley 10/ 1990 2000 2007 Resol. 2003/
Decreto 2014
LEY 1438/
1032/91 2011

Decreto 2309/
Resol. 256/2016
2002
Decreto 1011/
2006
Decreto
1283/96 Resol. 1885/
2018
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