Pae - Neonatologia Ejemplo

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
SERVCIO DE NEONATOLOGIA
HOSPITAL REGIONAL MANUEL NÚÑEZ BUTRÓN
NEONATOLOGÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

AUTOR: CMEVL
2013
ESTAFILOCOCIA NEONATAL
Cmevl
“HRMNB” - PUNO
CONTENIDO
CONTENIDO ........................................................................................................................................................ 2
INTRODUCCION ................................................................................................................................................. 3
I. VALORACIÓN DE ENFERMERIA .......................................................................................................... 4
1. DATOS DE FILIACIÓN: ........................................................................................................................... 4
2. MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN: ....................................................................................................... 5
3. ENFERMEDAD ACTUAL: ....................................................................................................................... 5
4. FUNCIONES BIOLOGICAS: .................................................................................................................... 5
5. DIAGNOSTICO MEDICO: ........................................................................................................................ 5
6. TRATAMIENTO MEDICO....................................................................................................................... 6
7. EXAMENES AUXILIARES ....................................................................................................................... 6
8. ANTECEDENTES:..................................................................................................................................... 7
9. EXÁMEN FÍSICO: ...................................................................................................................................... 8
EXAMEN FISICO GENERAL......................................................................................................................... 8
EXAMEN FÍSICO REGIONAL: ..................................................................................................................... 8
10. DATOS SIGNIFICATIVOS ................................................................................................................ 11
11. RESUMEN DE DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE
DOMINIO Y CLASES ........................................................................................................................................ 14
VALORACIÓN DEL PACIENTE .................................................................................................................... 15
II.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ...................................................................................................... 18
LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA .................................................................................. 22
III. PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ................................................................... 23
IV. EJECUCION DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA .......................................................... 32
V. EVALUACION DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Y PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA ................................................................................................................................................... 32
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................................. 33
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INTRODUCCION
El presente trabajo, es descriptivo, Analítico y

Aplicativo, resultado de la sistematización de los
Conocimientos científicos, Modelos, Teorías de
Enfermería, habilidades, técnicas y destrezas del
estudiante de Enfermería, en el cuidado del paciente
adulto mayor, durante la práctica clínica, dentro del
Proceso de formación personal y profesional.
Teniendo como instrumento integrador al Proceso

del Atención de Enfermería (PAE); a través del cual
se hace la unión entre la teórica, la investigación y
la práctica, partiendo de la Concepción de Atención
Holística de la Persona como sujeto del cuidado.
El P. A. E. se aplica al caso clínico de un neonato con

Estafilococia neonatal, de 2 días de edad, de sexo
femenino, en el Servicio de neonatología del
Hospital Regional Manuel Núñez Butrón-Puno.
I. VALORACIÓN DE ENFERMERIA
1. DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: Machaca Panizo RN

FECHA DE NACIMIENTO: 11/12/13
HORA DE NACIMIENTO 2:55 hrs
ETAPA DE VIDA: RN
EDAD: 3 días
SEXO: Femenino
RAZA: Mestiza
LUGAR DE NACIMIENTO: HRMNB - Puno
LUGAR DE PROCEDENCIA: Yunguyo
DOMICILIO: Yunguyo
CUNA: 39
INFORMANTE: Historia clínica y madre de la paciente
SERVICIO: Neonatología
FECHA DE INGRESO: 11/12/13
HORA DE INGRESO: 03: 00 am
Nº DE HISTORIA CLÍNICA 504571
DATOS DEL PADRE:
NOMBRES Roger
OCUPACIÓN Conductor de vehículos
GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria completa.
DATOS DE LA MADRE:
NOMBRES Chavela panizo
OCUPACIÓN Ama de casa
GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria incompleta
ADMISION:
Referencia de G-O (X)

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
Estafilococia neonatal
FORMA DE LLEGADA:
Otros. (Incubadora) (x)
2. MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN:
Dificultad respiratoria, flictenas en los dedos de la mano y

taquipnea
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
FORMA DE INICIO : Insidioso
CURSO : progresivo
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 03 días
PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS: Dificultad respiratoria,

lesiones dérmicas, flictenas en los dedos de la mano y taquipnea.
RELATO CRONOLOGICO: reporte de gineoco-obstetricia refiere
que el menos nació con dificultad respiratoria, lesiones dérmicas,
flictenas en los dedos de la mano y taquipnea la enfermedad tuvo
un inicio insidiosa de curso progresivo.
4. FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO : conservada.
SUEÑO: Disminuido con llanto por momentos e irritable
DIURESIS: 2ml/kg/hrs.
DEPOSICION: 2 deposiciones en dos oportunidades amarillo
grumoso.
5. DIAGNOSTICO MEDICO:
Estafilococia neonatal
Recién nacido pre termino
Bajo peso al nacer ≤ P 10%
6. TRATAMIENTO MEDICO
TIPO DE DIETA: Formula láctea al 13% c/3hrs
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VIA DESCRIPCION
Dextrosa 5% SA. + 1000ml, Pasar 300 ml en 24 I.V. Solución osmótica se administra según criterio de requerimiento
agregados: 15ml horas( 12-04-13) diario de agua por perdida de líquido es en orina, heces, vómitos y
ClNa 20% 10ml Pasar 200ml en 24 respiración.
ClK 20% horas.
Ampicilina 270 mg C/ 6 horas. I.V. Antibacteriano sistémico. Penicilina de amplio espectro.
Gentamicina 14mg c/ 8 horas I.V. Antibiótico amino glucósido.
7. EXAMENES AUXILIARES
TIPO DE VALOR ENCONTRADO VALOR INTERPRETACION
EXAMEN NORMAL
Reacción Leucocitos: 20 - 25 x c. < a 5 xc Muestra actividad inmunológica contra el invasor. Demuestra
inflamatoria Hematíes: 0 xc infección.
(12-12-13)
Hemograma Leucocitos: 10 700 11.5 Leucocitosis con neutrofilia adquirida aguda (indicador de
(12-12-13) Plaquetas: 400 000 350 M x mm3 inflamación, infección, lesiones y estrés. Infecciones bacterianas
Neutrófilos:: 80% 52% agudas y crónicas)
Linfocitos: 30% 60%
Grupo sanguíneo: O
Factor Rh: positivo
Hemoglobina: 11.2gr/dl 12.5gr/dl
Hematocrito: 38.4 35 Anemia
8. ANTECEDENTES:
A. - ANTECEDETES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
PRENATALES
Edad de la madre: 34 años

Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Factor obstétrico: G: 04, Ab: 00, Hv: 04, Pc: 0, Hm: 0
Controles prenatales: 03 controles
Alimentación: Normal
Enfermedades: Resfríos común estacional
Grupo sanguíneo: O
Rh= +
NATALES:
Tipo de parto: vaginal, atención en HRMNB, APGAR: 7 al 1´ y 9

a loas 5´ Peso al nacer: 2080gr
Peso actual = 2050 gr
Talla al nacer: 43 cm
Talla actual = 43.2 cm
Perímetro cefálico al nacer: 38 cm
Perímetro torácico al nacer: 31 cm
POSNATALES:
Lactancia materna: inefectiva es alimentado con formula

láctea.
Tipo de alimentación: recibe formula láctea 13% 20ml c/3hrs
Desarrollo psicomotor: adecuado
Vacunas: BCG y HvB
Hospitalizado por estafilococia neonatal en la actualidad
B) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades eruptivas: No refieren ninguno

Iras: madre del lactante no refiere
Otras enfermedades: No refiere ninguno
Hospitalizaciones previas: ninguna
Intervenciones quirúrgicas previas: no
Alergias: no
Transfusiones sanguíneas: no
C) ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Roger Machaca de 30 años de edad, sexo masculino,

tiene como ocupación, conductor de vehículos motorizados,
grado instrucción secundaria completa.
Madre: Genoveva de 34 años de edad, sexo femenino, tiene
como ocupación, ama de casa, grado instrucción secundaria
incompleta.
Hermanos: 04: 1º masculino de 18 años 2º femenino de 15
años, 3º femenino de 9 años, 4º masculino de 5 años; la
madre refiere que están bien de salud.
D) ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Vivienda: De materia rustica.

Servicios Básicos: Agua no potable, energía eléctrica: si y
desagüe: letrinas.
Recojo de basura: queman y entierran.
Crianza de animales: si: ovejas, chanco, vaca, perros y gatos.
9. EXÁMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
FC = 146L x`
FR = 46 R X`
T = 37.9 ºC
Spo2 = 86 % a FiO2 = 21%
EXAMEN FISICO GENERAL
POSICIÓN: Instintiva
ACTITUD: activa
EXAMEN DE LA PIEL: De color rosado y ligeramente ruborizada

(normocoloreada), húmeda, con pliegue cutáneo normotensa, lisa, de
turgencia, elasticidad, grosor y movilidad conservada, con regular estado de
higiene y sin lesiones.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (TCS): No infiltrado (prominencias óseas no

visibles, no huella o godet a la presión).
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
CABEZA:
CRÁNEO:
Normocéfalo, no doloroso a la palpación, Ni presencia de

masas sólidas. Fontanelas presente anterior normotensa
1.5cm x 0.5 cm posterior 0.8 cm x 0.5cm.
CARA
1. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA CARA
A la inspección: forma, tropismo y simétrico.

A la palpación en senos perinasales no hay puntos dolorosos.
2. EXPLORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS EXTERNAS DEL OJO.
Simetría de los ojos y estructuras asociadas: Almendrados

y simétricos; con presencia de lagañas,
Cejas: ligeramente pobladas pelos de color negro.
Esclera normal: blanca.
Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.
Iris: el color pardo.
3. EXAMEN DE LA NARIZ Y LOS SENOS PERINASALES.
Al Examen la nariz por inspección, forma: piramidal, Fosa

nasal semipermeable ambas.
Los senos para-nasales no son dolorosos a la palpación.
5. EXAMEN DEL OÍDO EXTERNO.
Pabellón auricular (oreja): forma y tamaño de la oreja

derecha e izquierda semejantes, simétrico, posición buena,
integridad de la piel, respuesta a la palpación del trago y la
región mastoidea, el hueso mastoideo no presenta regiones
dolorosas.
Orificio y conducto auditivo externo: permeable, sin
secreciones, no inflamada, sin crecimiento piloso.
Membrana timpánica: no evaluada
BOCA:
Labios semihúmedos, mucosa oral semuihúmeda, lengua: móvil,

central y saburral. Piezas dentarias completas y en regular
estado de conservación.
EXAMEN DEL CUELLO:
A la inspección: cuello corto, volumen normal, posición: central,

móvil, no se visualiza latidos, ni tumoraciones. No doloroso a la
palpación.
TÓRAX
A la inspección: Piel sin lesiones, con buena distención torácica.
EXAMEN PULMONAR: Inspección: Relación
inspiración/expiración = ½, Respiración tipo rítmica y regular.
A la auscultación de los campos pulmonares ruidos normo-
fonéticos y murmullo vesicular presente y pasa bien.
EXAMEN DEL CORAZÓN: A la auscultación en los focos
pulmonares ruidos normo fonéticos, sin soplos región
cardiacos.
ABDOMEN:
Inspección: abdomen abombado, simétrico. Masas o pulsaciones
no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración
espontánea, piel intacta, sin lesiones.
Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles todos los
cuadrantes. No ruidos vasculares.
Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto no está
alterada.
Palpación: no doloroso a la palpación superficial y profunda, no
masas palpables.
EXAMEN GENITOURINARIO
acuerdo para su sexo y su edad.
EXAMEN APARATO LOCOMOTOR
Extremidad superior: flictenas en falanges en estado de

resolución
10. DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
¿Qué sabe Ud., sobre la enfermedad de su hija?:

Madre refiere desconocer sobre la enfermedad de su hija.
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? prevención y cuidados
esenciales de la niña.
Estilos de vida / Hábitos:
 Uso De Tabaco: Uso de alcohol:
 Si ( ) No ( x) Sí ( ) No (x )
Consumo de medicamentos con o sin indicación: No(x ) Si()
Higiene corporal Regular
Vestimenta Regular
Comunidad: Yunguyo.
DOMINIO 2: NUTRICION
Apetito: regurgitación , lactancia disminuido

Dificultad para deglutir: Sí ( ) No ( x)
Alimentación por SNG: Sí (x ) No ( )
Abdomen: globuloso, blando depresible no doloroso a palpación
superficial y profunda.
Ruidos Hidroareos: Normal (x ) Aumentado () Disminuido ( )
Ausente ( )
Drenaje: Sí ( ) No ( x)
Hidratación: Piel seca, turgor disminuido, labios secos.
Edema: Sí ( ) No (x )
Lactancia Exclusiva: Si ( ) no (x ) más formula láctea al 13% 20ml
C/3hrs.
Ablactación: No (x ) Si ()
DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos intestinales: 2 deposiciones/día: Diarrea( ) Ostomia ( )

Hábitos vesicales: micción 3 veces por día.
Edema No (x ) Si ( )
Sistema de ayuda: No ( ) Si (x ) Pañal (x ) Sonda ( )
Hábitos alimentarios: lactancia materna más formula láctea.
Respiración: 46 RXM spo2 = 88% a fio2 de 21%
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Sueño – Descanso: Problemas para dormir: No( ) Si( x)

Capacidad de Auto cuidado
0= Independiente () 1=Ayuda de otros. ( )

2=Ayuda Del personal ( ) 3=Dependiente total (x)
Alimentación 0 1 2 3
Aseo 0 1 2 3
Baño 0 1 2 3
Vestido 0 1 2 3
Movilización 0 1 2 3
Otros 0 1 2 3
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x)

Actividad Circulatoria: Pulso: Regular (x) Irregular ( ) FC = 146 x
minuto. Edema No ( x) Si ( )
Riesgo periférico:
o Extremidad Sup. : Normal ( ) Cianosis lig. (x ) Fría ( )
o Extremidad Inf. : Normal ( ) Cianosis lig. (x ) Fría ( )
o Presencia de líneas invasivas: No( ) Si( x) Localización: miembro
superior derecho (catéter periférico)
Actividad Respiratoria: Regular (x ) Irregular ( ) Disnea No(x) Si( )
o Pulsioximetría: 88.% Oxigenoterapia: No (x) Si( )
o Ruidos respiratorios: Fisiológicos: ( ) Roncantes: (x ) Sibilantes (
x) Subcrepitantes ( ) Crepitantes ( )
o Expectoración: No(x) Si ( )……………………………..
DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION
Nivel de conciencia: somnoliento por momentos e hipo activo.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Cuidado personal: Higiene, Vestimenta y alimentación es brindada por el

personal de salud.
Aceptación en la familia y comunidad: Si(x) la madre no quiere brindar
datos del padre.
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Conflictos familiares: Si ( ) no (X)
CUIDADOS DEL R.N.: Efectiva (x) en incubadora recibe terapia antibiótica,

oxigeno terapia
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
RN de 3 días de edad, de sexo femenino con desarrollo sexual adecuado para

su edad y sexo.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Conducta del RN : Inadecuada (x): Signos: Irritabilidad (x ) hipo activo

(x )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religión: no tiene
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION
Estado de enfermedad: Controlada Si (x ) No () en proceso de

recuperación
Estado de piel y mucosas: miembro superior derecho con vía
periférica permeable, flictena en falanges.
Incapacidades: Si(x) dependiente total del personal de enfermería.
Factores de riesgo del lactante: No( ) Si( x):
o Parto institucional con probabilidad de contaminación intra
parto
Dentadura: no tiene, presenta relieve dentario
Vías aéreas permeables : si (x )
Termorregulación: 37.9ºC Inefectiva (x) Hipertermia (x)
DOMINIO 12: CONFORT
Administración de antibióticos e incubadora térmica.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Peso: 2080gr Talla: 43 cm

Diagnostico nutricional: bajo peso < al P10%
Diagnostico desarrollo: Retraso (x )
11. RESUMEN DE DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION

DE DOMINIO Y CLASES
Dominio 1: Promoción de la Salud.

Datos subjetivos: Madre del menor menciona no tener conocimiento
sobre cuidado de la lactante y la enfermedad de la niña.
Datos objetivos: Presencia de la enfermedad y hospitalización.
Dominio 2: Nutrición.
Datos objetivos: FL l 12 % y residuo gástrico de 5 ml en 24hrs / Dx al

10% más agregado.
Disminución del turgor de la piel, bajo peso al nacer. Mucosas orales
semihumedas labios secos.
Dominio 3: Eliminación.
Datos objetivos: deposición amarilla pastosa fétida, balance hídrico

negativo.
Spo2 88% a FiO2 de 21% antecedente de asfixia moderada y RCP
neonatal)
Dominio 4: Actividad/Reposo.
Datos objetivos: somnoliento, hipo activo y llanto débil
Dominio 8: Sexualidad:
sexo femenino.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
Datos objetivos: Hospitalización irritable por momentos.
Dominio 11: Seguridad/Protección.
Datos objetivos: en incubadora térmica grado de dependiente IV, con

catéter periférico en MSD filtra dextrosa.
Dominio 12: Confort.

Datos objetivos: hipertermia (Tº 37.9ºC)
Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo:

< al P10%
Retardo de crecimiento intrauterino
VALORACIÓN DEL PACIENTE

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
PROBLEMA: Estafilococia neonatal, Recién nacido pre termino, Bajo peso al nacer ≤ P 10%
1. ANALISIS Y PRIORIZACION DE PROBLEMAS
DATOS RELEVANTES DOMINIO INTERPRETACION DE DATOS, ANALISIS CRÍTICO. CONCLUSION FACTOR

Y CLASES DIAGNOSTICA RELACIONADO
Datos objetivos: ingesta Dominio Definición de dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional Dolor agudo Agentes lesivos
disminuido. Paciente asume 12: confort desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en (00132) (biológicos, químicos,
conducta expresiva (llanto, tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a físicos, psicológicos).
agitación, vigilancia e Clase 1: grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de Proceso de la
irritabilidad). confort seis meses. La presencia de dolor no permite que paciente se siente enfermedad.
físico cómodo y tranquilo.
DATOS DOMINIO Y INTERPRETACION DE DATOS, ANALISIS CRÍTICO. CONCLUSION FACTOR

RELEVANTES CLASES DIAGNOSTICA RELACIONADO
Datos objetivos: Dominio 2: Definición de Déficit de volumen de líquidos: Déficit de volumen de Pérdida activa de
Succiona con Nutrición Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se líquidos(00027) volumen de líquidos.
avidez. Clase refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el
Disminución del 5:Hidratacion nivel de sodio.
turgor de la piel. Una deshidratación trae problemas en general que pone en riesgo la
Diuresis nutrición, alteraciones neurológicas y cardiovasculares transitorias
0.8ml/kg/día. que puede causar daño permanente si no se corrige de inmediato. .
DATOS RELEVANTES DOMINIO Y INTERPRETACION DE DATOS, ANALISIS CONCLUSION FACTOR RELACIONADO

CLASES CRÍTICO. DIAGNOSTICA
Datos objetivos: Dominio 4: Deterioro del patrón de sueño: Trastorno de la Deterioro del patrón Interrupción para
Tiempo total de sueño actividad/reposo cantidad y calidad del sueño (suspensión de la de sueño (00095) procedimientos terapéuticos,
menor del considerado Clase 1: conciencia periódica, natural) limitado en el controles o pruebas
normal para la edad sueño/reposo. tiempo. laboratorio.
Despertarse tres o más Los cambios en el patrón normal de descanso
veces por la noche. traen problemas del patrón de sueño y por lo tanto
del reposo necesario en un niño pequeño.
DATOS DOMINIO Y CLASES INTERPRETACION DE DATOS, ANALISIS CRÍTICO. CONCLUSION FACTOR

RELEVANTES DIAGNOSTICA RELACIONADO
Datos objetivos: Dominio 11: Riesgo de traumatismo: Aumento del riesgo de lesión tisular Riesgo de Edad fisiológica.
RN de 03 días seguridad/protección. accidental (p. ej. una herida, una quemadura, una fractura). traumatismo
de edad Clase 2: lesión física. Un niño pequeño es dependiente y por lo tanto propenso a sufrir (00038)
accidentes que ponen en peligro su seguridad y protección y
causar una lesión física.
DATOS RELEVANTES DOMINIO Y INTERPRETACION DE DATOS, ANALISIS CONCLUSION FACTOR

CLASES CRÍTICO. DIAGNOSTICA RELACIONADO
Datos objetivos: Dominio 1: Manejo inefectivo del régimen terapéutico: Manejo inefectivo del Déficit de
Madre del menor verbaliza no tener Promoción de Patrón de regulación e integración en la vida régimen conocimientos de la
conocimientos adecuados para el la salud diaria de un programa de tratamiento de la terapéutico(00078 ) familia sobre el proceso
cuidado de la niña enferma, Clase 2: enfermedad y de sus secuelas que resulta de la enfermedad.
prevención y tener capacidad Manejo de la insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos
suficiente para seguir tratamiento salud de salud.
adecuado. El oportuno cumplimiento del tratamiento
permite una recuperación óptima y también
cuidados necesarios.
II.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
DATOS RELEVANTES DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE

Y CLASES REAL POT. RELACIONADO ENFERMERIA
Datos objetivos: ingesta Dominio X Proceso de la Llanto Dolor agudo abdominal r/c el
disminuido. Paciente asume 12: confort enfermedad Irritabilidad proceso de enfermedad e/p
conducta expresiva (llanto, Clase 1: Cambios en el llanto + irritabilidad +
agitación, vigilancia e confort apetito e cambios en el apetito e
irritabilidad). físico ingesta. ingesta.
DATOS DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RELEVANTES Y CLASES REAL POT. RELACIONADO
Datos objetivos: X Pérdida activa de Sed aumentada Déficit de volumen de líquidos r/c Pérdida
Succiona con volumen de Disminución del activa de volumen de líquidos e/p Sed
avidez. líquidos turgor de la piel aumentada + Disminución del turgor de
Disminución del Disminución de la la piel + Disminución de la diuresis. +
turgor de la piel. diuresis. Aumento de la concentración de la orina.

Diuresis Aumento de la
0.8ml/kg/día. concentración de
la orina.
DATOS DOMINIO Y DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE

RELEVANTES CLASES REAL POT. RELACIONADO ENFERMERIA
Datos objetivos: Dominio 4: Tiempo total de Deterioro del patrón de sueño
Tiempo total de actividad/reposo Interrupción para sueño menor del r/c Interrupción para
sueño menor del X procedimientos considerado procedimientos terapéuticos,
considerado Clase 1: terapéuticos, normal para la controles o pruebas
normal para la sueño/reposo. controles o pruebas edad + despertarse laboratorio. E/p Tiempo total
edad laboratorio. tres o más veces de sueño menor del
Despertarse por la noche. considerado normal para la
tres o más veces edad + despertarse tres o más
por la noche. veces por la noche.
DATOS DOMINIO Y CLASES DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE

RELEVANTES REAL POTENCIAL RELACIONADO ENFERMERIA
Datos objetivos: Dominio 11: X Edad fisiológica Riesgo de traumatismo
RN de 03 días seguridad/protección. r/c edad fisiológica.
de edad Clase 2: lesión física.
DATOS RELEVANTES DOMINIO Y DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE

CLASES REAL POT. RELACIONADO ENFERMERIA
Datos objetivos: Dominio 1: x Déficit de Verbalización de no Manejo inefectivo del régimen
Madre del menor Promoción conocimientos de haber emprendido las terapéutico r/c déficit de
verbaliza no tener de la salud la familia sobre el acciones para reducir conocimientos de la familia
conocimientos Clase 2: proceso de la los factores o sobre el proceso de la
adecuados para el Manejo de enfermedad. situaciones de riesgo enfermedad e/p verbalización
cuidado de la niña la salud más frecuentes de de no haber emprendido las
enferma, prevención y progresión de la acciones para reducir los
tener capacidad enfermedad y de sus factores o situaciones de
suficiente para seguir secuelas. riesgo más frecuentes de
tratamiento adecuado. progresión de la enfermedad
y de sus secuelas.
DATOS RELEVANTES DIAGNOSTICO FACTOR RELACIONADO EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

REAL POT.
Presencia de vía periférica. X Presencia de vía periférica Riesgo de flebitis r/c presencia de
Tratamiento indicado por vía en mano derecha vía periférica en mano derecha
endovenosa como ampicilina.
DATOS DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RELEVANTES REAL POT. RELACIONADO
Piel caliente (Tº X Proceso patológico Aumento de la Hipertermia r/c proceso patológico e/p Piel
=38 ºC Oral) temperatura corporal caliente (Tº =38 ºC Oral); Aumento de FR y FR;
Aumento de FR y Mialgia
FR
Mialgia
DATOS DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE

RELEVANTES Y CLASES REAL POT. RELACIONADO ENFERMERIA
Pérdida de Dominio 3 00002 Desequilibrio Factores Incapacidad para 00002 Desequilibrio
peso con Nutrición nutricional por biológicos. digerir o absorber nutricional por defecto: Ingesta
aporte defecto: Ingesta de los nutrientes de nutrientes insuficiente para
adecuado. Clase 1: nutrientes debido a factores satisfacer las necesidades
Ingestión insuficiente para biológicos e/p metabólicas r/c Incapacidad
satisfacer las Pérdida peso con para digerir o absorber los
necesidades aporte adecuado nutrientes debido a factores
metabólicas biológicos e/p Pérdida peso con
aporte adecuado
LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
Dolor agudo abdominal r/c el proceso de enfermedad e/p llanto +

irritabilidad + cambios en el apetito e ingesta.
Déficit de volumen de líquidos r/c Pérdida activa de volumen de líquidos e/p

Sed aumentada + Disminución del turgor de la piel + Disminución de la
diuresis. + Aumento de la concentración de la orina.
Deterioro del patrón de sueño r/c Interrupción para procedimientos

terapéuticos, controles o pruebas laboratorio. e/p Tiempo total de sueño
menor del considerado normal para la edad + despertarse tres o más veces
por la noche.
Riesgo de traumatismo r/c edad fisiológica.
Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos de la

familia sobre el proceso de la enfermedad e/p verbalización de no haber
emprendido las acciones para reducir los factores o situaciones de riesgo más
frecuentes de progresión de la enfermedad y de sus secuelas.
Riesgo de flebitis r/c presencia de vía periférica en mano derecha
Hipertermia r/c proceso patológico e/p Piel caliente (Tº =37.9 ºC Oral);
Aumento de FR y FR; Mialgia
00002 Desequilibrio nutricional por defecto: Ingesta de nutrientes

insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas r/c Incapacidad para
digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos e/p Pérdida
peso con aporte adecuado
COMPLICACIÓN POTENCIAL: sepsis neonatal
III. PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS:

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
DOMINIO 12:
DIAGNOSTICO NANDA DOLOR AGUDO (00132) CLASE 1: CONFORT FISICO
CONFORT
CRITERIOS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES
RESULTADO ACTIVIDADES
NIC
Código NANDA: 00132 Objetivo general: NOC
Dolor agudo abdominal El RN disminuirá Control del Manejo del dolor Sistema Totalmente
R/c el proceso de enfermedad e/p llanto, e dolor Compensatorio:
llanto + irritabilidad + cambios irritabilidad. (16059 Valoración del dolor
en el apetito e ingesta. 11.Refiere Cuidados de enfermería ante un
dolor paciente con dolor
controlado Aplicación de medios físicos de
EVA(infantil) calor y temperatura para el
manejo del dolor.
Administración de analgésicos
cuando esta afecte la actividad
diaria del paciente.

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
DIAGNOSTICO DÉFICIT DE VOLUMEN DOMINIO 2:

CLASE 5: HIDRATACION
NANDA DE LIQUIDOS (00027) NUTRICION
CRITERIOS
NIC
Déficit de volumen de líquidos r/c El RN mantendrá Estado nutricional Manejo de Sistema Totalmente
Pérdida activa de volumen de un equilibrio de (1004) líquidos (4120) Compensatorio:
líquidos e/p Sed aumentada + líquidos y un buen 11. hidratación 1. Vigilar el estado de
Disminución del turgor de la piel + estado de hidratación (membranas
Disminución de la diuresis. hidratación. mucosas húmedas, pulso y
presión sanguínea).
2. Administrar fluidoterapia,
según prescripción.
3. Favorecer la ingesta oral y
valorar la tolerancia.
4. Consultar con el médico si
los signos y síntomas de
déficit de volumen de líquidos
persisten o empeoran.

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
DETERIORO DEL PATRON DEL DOMINIO 4:

DIAGNOSTICO NANDA CLASE 1: SUEÑO/REPOSO.
SUEÑO( 00095) ACTIVIDAD/REPOSO
CRITERIOS
NIC
Deterioro del patrón de El RN dormirá el Descanso.(0003) Manejo de la Sistema Apoyo
sueño r/c Interrupción para tiempo necesario 03. Calidad del energía(0180) educativo/Parcial/Totalmente
procedimientos durante la noche. Descanso Compensatorio:
terapéuticos, controles o El EN recuperará Cuidados para favorecer el descanso
pruebas laboratorio e/p su patrón Sueño (0004) del paciente
Tiempo total de sueño menor habitual de 03.Patrón sueño Respetar costumbres y ritmo
del considerado normal para descanso antes habitual de sueño del niño.
la edad. del alta Determinar las causas de la fatiga
hospitalaria. Observar al niño por si aparecen
indicios de exceso de fatiga física o
emocional.
Vigilar la respuesta
cardiorrespiratoria a la actividad
(taquicardia, disnea, palidez y
frecuencia respiratoria).
Observar y registrar el esquema de
número de horas de sueño del
paciente.
Observar la localización y
naturaleza de la molestia o dolor
durante el movimiento o actividad.
Disminuir las molestias físicas.
Favorecer el reposo / limitación de
actividades.
Facilitar la alternancia de períodos
de reposo o actividad.
Instruir a los padres a reconocer los
signos y síntomas de fatiga que
requieran una disminución de la
actividad
Reducir al mínimo los cuidados
nocturnos.
Ajustar horario de tratamiento para
facilitar el descanso.

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
DIAGNOSTICO DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

RIESGO DE TRAUMATISMO(00038)
NANDA CLASE 2: LESION FISICA
DIAGNÓSTICO CRITERIOS
ENFERMERO RESULTADO INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
Código NANDA: NIC
Objetivo general: NOC
00038
Riesgo de El niño no presentará Conducta de Sistema Apoyo
traumatismo ninguna caída o lesión prevención de educativo/Parcial/Totalmente
R/c edad durante su estancia caídas.(1909) Compensatorio:
fisiológica. hospitalaria. 01. Uso correcto de Actuación de enfermería en la
los dispositivos de prevención de caídas
ayuda. Aplicar dispositivos de seguridad:
barandillas

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD

DIAGNOSTICO NANDA
TERAPÉUTICO(00078) CLASE 2 MANEJO DE LA SALUD
CRITERIOS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
RESULTADO INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
Código NANDA: 00078 Objetivo NOC NIC
general:
Manejo inefectivo del régimen Los padres Conocimiento: Apoyo al cuidador Sistema Apoyo
terapéutico r/c déficit de demostrarán proceso de principal (7040) educativo:
conocimientos de la familia sobre el comprensión enfermedad (1803) Educación sanitaria
proceso de la enfermedad e/p del 02. Descripción del sobre el régimen
verbalización de no haber emprendido proceso de proceso de terapéutico a seguir en
las acciones para reducir los factores o enfermedad enfermedad el domicilio
situaciones de riesgo más frecuentes y de los Conocimiento: 1. Determinar el nivel
de progresión de la enfermedad y de cuidados al régimen terapéutico de conocimientos de los
sus secuelas. niño en el (1813) padres.
domicilio. 02. Descripción de las 2. Proporcionar
responsabilidades de los información sobre el
propios cuidados para el estado del niño.
tratamiento actual. 3. Enseñar a los padres
06.Descripción de la la terapia del niño:
medicación prescrita manejo de la diarrea.
4. Enseñar a los padres
técnicos de manejo de
estrés.
Enseñanza: 1. Evaluar el nivel

proceso de actual de conocimientos
enfermedad de los padres
(5602) relacionado con el
proceso de enfermedad
específico.
2. Reforzar la
información dada por el
médico.
3. Describir los signos y
síntomas comunes de la
enfermedad, si procede.
4. Proporcionar
información a la familia
acerca de los progresos
del niño, según proceda.
5. Describir las posibles
complicaciones, si
procede.

SEXO: femenino
EDAD: 3 días
DÉFICIT DE ACTIVIDADES DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO

DIAGNOSTICO NANDA
RECREATIVAS(00097) CLASE 2 ACTIVIDAD / EJERCICIO
CRITERIOS
NIC
Hipertermia r/c proceso Paciente Manejo de la Manejo de la Aplicación de medios físicos:
patológico e/p temperatura recupera temperatura termorregulación física aplicar paños empapados en
corporal 37.9 ºC equilibrio corporal y/o bioquímica. agua tibia.
térmico. Ventilar el ambiente.
Evitar corrientes de aire frio.
Disminuir cobertores.
Favorecer la ingesta de
líquidos.
Administrar antipiréticos si
fuera necesario.
Reporta el signo clínico a
personal médico.
Registrar y calcular la
perdidas insensibles por
aumento Tº corporal-
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Código NANDA: CRITERIOS RESULTADO
Objetivo NOC INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
general:
00002 Desequilibrio nutricional por Paciente 1008 1100 Manejo de la 1. Administrar FL al
defecto: Ingesta de nutrientes recuperara Estado nutrición: Definición: Ayuda 12 6ml c/3hrs por
insuficiente para satisfacer las equilibrio nutricional: o proporcionar una dieta succión.
necesidades metabólicas r/c nutricional. ingestión equilibrada de sólidos y 2. Favorecer la
Incapacidad para digerir o absorber alimentaria y de líquidos. ingesta oral
los nutrientes debido a factores líquidos. 3. Llevar registro
biológicos e/p Pérdida peso con aporte preciso de ingestas y
adecuado eliminaciones
4. Mantener la
solución acuosa
intravenosa a un
nivel de flujo
constante.
5. aspira y valorar
las características
del residuo gástrico.
8. control de peso.
IV. EJECUCION DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
La ejecución de este proceso de atención de enfermería se realizó por etapas: en la

etapa de valoración se recolecto datos mediante la entrevista y mediante la
verificación documentaria (historia clínica), posteriormente se realiza la
priorización de datos por esferas, biológica, psicológica y social, para el análisis de
datos para posteriormente formular los diagnósticos y pasar a la etapa de
elaboración de planes.
Se ejecutó durante el tiempo que estuvo hospitalizado en el servicio de neonatología

del hospital regional Manuel Núñez Butrón..
V. EVALUACION DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Y

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Este proceso de atención de enfermería se logró en un 90% de efectividad en su

totalidad respecto a la realización por etapas: en la valoración y diagnostico un 90%
porque se recolecto la mayoría la mayoría de datos de datos relevantes y se formuló
los diagnósticos; en la etapa de planificación en un 80% porque casi se alcanzó a
realizar las intervenciones de enfermería en su totalidad para el logro de los
objetivos propuestas, motivo por el cual solo se alcanzó en su mayoría.
El plan de cuidados se efectuó durante el tiempo que estuvo hospitalizado y el

Proceso de Atención de Enfermería se efectuó durante todo el proceso
32 E. CHINO M. PEDIATRIA UNAP - 2013

BIBLIOGRAFÍA
LONG BARBARA “Enfermería medico quirurgico”3ra Ed. Editorial Marcourt.

Barcelona. pág. 528
POTTER PERRY “Fundamentos de enfermeria”3ra Ed. Editorial Marcourt

España 1998 Pag. 814, 815
LOMBER, E.N. “Técnica dietoterapica”1ra Ed. Editorial Ateneo Argentina

1996. pág. 380,382
NORDMARK Y ROHLUEDER. Principio científicos aplicados a la enfermería.

3ra Ed. Editorial la prensa México 1975
TORTORA GRABOSWKI, Principios de Anatomía y Fisiología 5ta edición,

Editorial Mexicana, 2002
Vargas Munive,G.: "Guía de administración de medicamentos". Trujillo, Peru,

2012.
"Manual de Tratamiento de la Diarrea". Serie Paltex Nº 13. Organización

Panamericana de la Salud. Edit. OPS/OMS, 2010
Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). Nursing Outcomes

Classification (NOC) 2ª ed. Madrid: Harcourt 2002.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) Nursing Intervention

Classification (NIC). 3ª ed. Madrid: Harcourt, 2002.
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros:

Definiciones y Clasificación 2001-2002. Ed. Harcourt. Madrid 2002.
33 E. CHINO M. PEDIATRIA UNAP - 2013

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

El presente trabajo, es descriptivo, Analítico y

Teniendo como instrumento integrador al Proceso

El P. A. E. se aplica al caso clínico de un neonato con

NOMBRE: Machaca Panizo RN

Referencia de G-O (X)

Otros. (Incubadora) (x)

Dificultad respiratoria, flictenas en los dedos de la mano y

PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS: Dificultad respiratoria,

Edad de la madre: 34 años

Tipo de parto: vaginal, atención en HRMNB, APGAR: 7 al 1´ y 9

Lactancia materna: inefectiva es alimentado con formula

Enfermedades eruptivas: No refieren ninguno

Padre: Roger Machaca de 30 años de edad, sexo masculino,

Vivienda: De materia rustica.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN DE LA PIEL: De color rosado y ligeramente ruborizada

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (TCS): No infiltrado (prominencias óseas no

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Normocéfalo, no doloroso a la palpación, Ni presencia de

1. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA CARA

A la inspección: forma, tropismo y simétrico.

2. EXPLORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS EXTERNAS DEL OJO.

Simetría de los ojos y estructuras asociadas: Almendrados

3. EXAMEN DE LA NARIZ Y LOS SENOS PERINASALES.

Al Examen la nariz por inspección, forma: piramidal, Fosa

5. EXAMEN DEL OÍDO EXTERNO.

Pabellón auricular (oreja): forma y tamaño de la oreja

Labios semihúmedos, mucosa oral semuihúmeda, lengua: móvil,

EXAMEN DEL CUELLO:

A la inspección: cuello corto, volumen normal, posición: central,

acuerdo para su sexo y su edad.

EXAMEN APARATO LOCOMOTOR

Extremidad superior: flictenas en falanges en estado de

10. DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud., sobre la enfermedad de su hija?:

Apetito: regurgitación , lactancia disminuido

Hábitos intestinales: 2 deposiciones/día: Diarrea( ) Ostomia ( )

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Sueño – Descanso: Problemas para dormir: No( ) Si( x)

0= Independiente () 1=Ayuda de otros. ( )

Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x)

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

Nivel de conciencia: somnoliento por momentos e hipo activo.

Cuidado personal: Higiene, Vestimenta y alimentación es brindada por el

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Conflictos familiares: Si ( ) no (X)

CUIDADOS DEL R.N.: Efectiva (x) en incubadora recibe terapia antibiótica,

RN de 3 días de edad, de sexo femenino con desarrollo sexual adecuado para

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Conducta del RN : Inadecuada (x): Signos: Irritabilidad (x ) hipo activo

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

Estado de enfermedad: Controlada Si (x ) No () en proceso de

DOMINIO 12: CONFORT

Administración de antibióticos e incubadora térmica.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Peso: 2080gr Talla: 43 cm

11. RESUMEN DE DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION

Dominio 1: Promoción de la Salud.

Datos objetivos: FL l 12 % y residuo gástrico de 5 ml en 24hrs / Dx al