Bolile

demielinizante

Tumorile cerebrale

Boli demineralizante
Anomalii sau distructie a mielinei initial la nivelul SNC prin:

- Defecte enzimatice congenitale (leucodistrofiile)

- Procese autoimune (scleroza multipla)

- Deficite metabolice

Scleroza multipla

Epidemiologie: incidenta este mai mare in zonele temperate (medie: 4-6cazuri/100000) – nordul
Europei, Elvetia, Rusia, nordul USA, sudul Canadei, Noua Zeelanda, Sudul Australiei

- Femeile= 2-3x barbatii

- Varsta tipica de debut: 15-50 ani
- Anatomia-patologica: focare diseminate de demielinizare la nivelul SNC uneori cu distructia
axonilor

Fiziopatologia-ipoteza

- inflamaţie şi demielinizare focală cu localizări multiple diseminate în timp

- degenerescenţă şi funcţie oligodendrocitară anormală
- degenerescenţă axonală
- susceptibilitate genetică
- mecanisme autoimune îndreptate împotriva proteinelor mielinei, mediate de limfocitele T şi
declanşate de factori exogeni încă incomplet elucidate

Manifestari clinice cele mai suggestive pentru diagnosticul de scleroza multipla

a. anomalii senzitive
• parestezii, adesea sub formă de amorţeli
• dureri
• semnul Lhermitte
b. anomalii motorii
• deficit motor de tip piramidal
• spasticitate
• contracţii spastice (în flexie, în extensie)
c. anomalii vizuale

 • nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoţită eventual de durere şi scotom central)
d. anomalii cerebeloase
• ataxie, incoordonare
• tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)
• dizartrie cerebeloasă
e. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral
• diplopie
• dizartrie, disfagie, disfonie
• parestezii la nivelul feţei
• pareză facială
• oftalmoplegie internucleară
• nevralgie trigeminală
• vertij
f. alte anomalii
• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe
săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM)
• anomalii vezicale
• disfuncţii sexuale
• tulburări cognitive

Cursul bolii-4 tipuri majore:

-recidivante-remisive

-secundar progresiv

-primar progresiv

-progresiva-recidiva

Particuralitati clinice ale SM

Atacuri repetate Fiecare atac separate in timp

Fie recuperarea completa, fie
deficit rezidual
Diverse zone in SNC afectate Multiple, distincte zone pot fi
implicate intr-un singur atac
Diferite zone sunt de obicei
implicate in diferite atacuri
Rar, atacuri successive pot
avea manifestari clinice
similare (in special atunci cand
 leziunile sunt in maduva
spinarii)
Deteriorarea progresiva Progresia cumulative cu
neurologica deficite reziduale mai slabe
dupa fiecare atac
Progresie constanta
independent de atacuri(in
special la boala cu debut
tarziu)

Un atac (puseu, recădere) este definit ca o tulburare neurologică sugestivă pentru SM cu durata de
minimum 24 ore, in absenţa febrei.

Se consideră prin conventie durata de 30 de zile ca interval minim de timp între două pusee diferite.
Sunt posibile 3 variante de diagnostic:

1. SM certă

2. SM posibilă: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru diagnosticul de SM, care nu a fost complet
evaluat sau a cărui evaluare întruneşte o parte, dar nu toate criteriile necesare pentru diagnostic.

3. SM absentă.

Criteriile de diagnostic McDonald

Nr. Prezentare clinică Date adiţionale necesare diagnosticului de

scleroză multiplă
crt.
1. >=2 pusee; semne clinice obiective Nici una
pentru >= 2 leziuni
2. >= 2 pusee; semne clinice obiective Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:
pentru 1 leziune
1. RM sau

2. >= 2 leziuni sugestive la ex. RM + LCR pozitiv,

sau

3. se aşteaptă alte pusee clinice cu alte localizări

3. 1 puseu; semne clinice obiective Diseminarea în timp, demonstrată prin:
pentru >= 2 leziuni
1. RM sau

2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective pentru 1 Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:
leziune (prezentarea monosimptomatică;
sd. izolat clinic) 1. RM sau

2. >= 2 leziuni sugestive la ex. RM + LCR pozitiv

şi

Diseminarea în timp, demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică insidioasă LCR pozitiv
sugestivă pentru SM
şi

Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:

1. >= 9 leziuni cerebrale T2 sau

2. >= 2 leziuni în măduva spinării sau

3. 4 leziuni cerebrale şi 1 leziune medulară sau

4. PEV anormale (întârziate, dar cu conservarea

formei undelor) + 4-8 leziuni cerebrale/sub 4
leziuni cerebrale şi 1 leziune spinală evidenţiate
RM

şi

Diseminarea în timp, demonstrată prin:

1. RM sau

2. progresie continuă timp de 1 an

Variante ale SM
 • scleroză concentrică Balo

• demielinizarea subpială diseminată

• variantă Marburg a SM acute

• SM pseudotumorală

• leucoencefalopatia lacunară concentrică

• scleroză mielinoclastică difuză (boala Schilder)

-neuromielită optică (patologie diferita)

Dg diferential SM / boli care seamana clinic cu SM

• alte boli inflamatoare (infecţioase şi non-infecţioase)

– encefalitele/encefalomielitele postinfecţioase (postvaccinale)

– encefalomielită acută diseminată (ADEM)

– leucoencefalită acută hemoragică

– mielită acută transversă

– infecţii spirochetale (neuroborelioza, sifilis)

– infecţii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV- 1)

– infecţii cu virusuri herpetice

– metastaze septice

– infecţii cu Chlamydia pneumoniae

– bruceloză

– meningită cronică

– boala Behçet

– sarcoidoză

– lupusul eritematos diseminat şi alte boli de colagen

– sindromul antifosfolipidic

– sindroame paraneoplazice
 • tulburări metabolice şi endocrine:

– disfuncţii tiroidiene

– deficitul de vitamină B12

– deficitul de vitamină E

– deficitul de folaţi

– homocisteinemia

– mielinoliză osmotică (mielinoliză centrală pontină)

• boli genetice şi neurodegenerative

– leucodistrofiile (în particular adrenoleucodistrofia)

– ataxiile primare

– sindromul malformaţiilor cerebrovasculare

– vasculopatia cerebroretiniană hereditară

– bolile enzimatice lizozomale

– bolile peroxizomale

– boala Wilson

– boala neuronului motor

• boli neoplazice

– limfomul intravascular (angioendoteliomatoza neoplazică)

– metastazele din SNC

– tumori cerebrale primare

• anomalii structurale cranio-cerebrale şi ale coloanei vertebrale

– chisturi arahnoidiene

– arahnoidite

– malformaţia Arnold Chiari

– discopatiile vertebrale
 – siringomielia/siringobu lbia

boli toxice :

– leucoencefalopatia postchimioterapie

– leziuni de iradiere

– nevrita subacută mielo-optică (toxicitatea la clioquinol)

– intoxicaţia cu tricloretilen

Boli sau anomalii structurale ale caror modificari IRM seaman cu cele din SM

• leucoencefalita multifocală progresivă (LEMP)

• cele mai multe dintre bolile inflamatoare de mai sus şi leucodistrofiiile

• boala de vase mici (cel mai adesea determinată de HTA cronică) cu diferitele ei forme anatomoclinice:
lacunarism cerebral, boală Binswanger

• embolii cerebrale multiple

• migrenă

• vasculite ale SNC

• leucomalacia periventriculară

• CADASIL

• lărgirea spaţiilor Virchow-Robin (în afecţiunile de mai sus, în îmbătrânirea normală sau izolat)

Forme clinice

Forma recurent-remisivă (SMRR)

Forma secundar progresivă (SMSP)

Forma primar progresiva

Forma progresiva cu pusee

Sindrom clinic izolat

Sindrom radiologic izolat

Recurent-remisiva

Pusee clinic certe, cu recuperare clinică completă sau incompletă (cu sechele).
 Unele pusee pot să nu aibă deloc recuperare clinică.

Între pusee, deficitele neurologice se datorează acumulării sechelelor, fără progresie clinică.

semne clinice noi sau reapariţia celor anterioare, cu durată de minim 24 de ore.

Recidivele tipice se instalează de obicei în câteva zile, durează câteva săptămâni/ luni şi apoi sunt
urmate de remisiune.

3 tipuri de recăderi sunt aproape tipice în SM: nevrita optică, mielopatia şi anomalii de trunchi cerebral.
Remisunea: recuperarea completă sau parţială (cu deficite reziduale), dar caracterizată prin lipsă de
progresie a semnelor clinice.

Forma recurent-remisivă de SM (SMRR) este cea mai frecventă formă clinică (60-70% cazuri); ea apare
mai frecvent la femei (F:B = 1,8) şi debutează cel mai adesea în jurul vârstei de 30 ani.

Secundar progresiva

Se caracterizează prin recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu de pusee,
ocazional cu faze de platou. Reprezintă transformarea tipului recurent-remisiv, după în medie 10 ani de
evoluţie. Factori de risc:

vârsta mai înaintată la debut (peste 35 ani) şi debutul cu determinări multiple (în special cu tulburări
motorii şi sfincteriene);

mai mult de două recăderi în primul an;

creşterea frecvenţei recăderilor în ultimii ani de evoluţie a bolii;

remisiune slabă după recăderi;

atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluţiei;

scor EDSS > 3 după primii 3 ani de evoluţie;

deficite moderate de tip piramidal;

prezenţa unui mare număr de leziuni la examenul IRM.

SM primar progresiva

Se caracterizează prin recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu de pusee,
ocazional cu faze de platou. Reprezintă transformarea tipului recurent-remisiv, după în medie 10 ani de
evoluţie. Factori de risc:

vârsta mai înaintată la debut (peste 35 ani) şi debutul cu determinări multiple (în special cu tulburări
motorii şi sfincteriene);
 mai mult de două recăderi în primul an;

creşterea frecvenţei recăderilor în ultimii ani de evoluţie a bolii;

remisiune slabă după recăderi;

atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluţiei;

scor EDSS > 3 după primii 3 ani de evoluţie;

deficite moderate de tip piramidal;

prezenţa unui mare număr de leziuni la examenul IRM.

SM progresiva cu recurente

Caracterizată prin progresie continuă de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic,
cu sau fără recuperare completă.

Este de fapt o formă particulară în care poate evolua forma primar progresivă, dar importantă din punct
de vedere terapeutic.

Forme particulare de SM: ¬ variantă malignă (formă rapid progresivă, cu invaliditate severă sau deces
în timp relativ scurt de la debut) ¬ varianta benignă (mai mult o apreciere prognostică decât o formă
clinică propriu-zisă, diagnosticată atunci când la peste 10 ani de la debut nu există agravare clinică sau
nu s-a depăşit scorul EDSS de 3).

evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform scorului EDSS (Kurtzke Expanded Disability
Status Scale) este necesară pentru aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului si pentru stabilirea
unei conduite terapeutice optime.

Sindromul clinic izolat

un prim episod neurologic care dureaza cel putin 24 de ore, avind substrat inflamator/demielinizant la
nivelul SNC.

CIS poate fi monofocal (un singur semn sau simptom neurologic –ex. nevrita opticadatorat unei singure
leziuni SNC) sau multifocal (mai multe semne sau simptome neurologice –ex. nevrita optica insotita de
hemipareza- datorate mai multor leziuni SNC)

Tratament

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

A.1. Imunomodulator

A.2. Imunosupresor
 B. Tratamentul puseului

C. Tratamentul simptomatic şi recuperator

A.Tratamente care modifica evolutia bolii

Imunomodulatoare:

– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe săptămână } – interferonul beta 1a

(AVONEX), cu administrare i.m. 1 doză pe săptămână

– interferonul beta 1b (BETAFERON, EXTAVIA), cu administrare s.c. 1 doză la 2 zile

– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 doză în fiecare zi

- fingolimod

- teriflunomida

- dimetilfumarat anticorpi monoclonali:

- natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare în piv, 1 cură la 4 săptămâni

- alemtuzumab

Imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone)

B. Tratamentul puseului

1. Metilprednisolon în doze mari: 1 g in PEV în 1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale
întrerup apoi brusc corticoterapia. Există însă şi autori care recomandă scăderea progresivă ulterioară a
dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lună.

2. Prednisolon oral – studii recente au arătat că şi dozele mari administrate per os ar avea eficacitate
similară.

3. Dexametazona – 8-12 mg p. i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmată de administrare orală.

4. Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lună

DIAGNOSTIC

ESEC TERAPEUTIC? pusee

progresia bolii calitatea
Informarea pacientului privind vietii

Boala si optiunile terapeutice

1. Examinare Clinica (EDSS,
MSFC) 2. RMN + Gd* (PEV) 3.

Instruirea pacientului de catre

specialist 4. Ac anti-IFN (daca
sub IFNbeta si non-responder
Evaluare periodica (an I: la
la tratament)
3 luni; ≥an 2: la 6 luni)

anamneza efecte adverse
calitatea vietii examinare
“Escalada” clinica (EDSS, MSFC)
Terapie initiala

terapeutica

Boala stabila

C. Tratamentul simptomatic si recuperatoriu

Fizioterapia

Terapia ocupationala

Trat tulburarilor sfinteriene

Trat tulburarilor de tranzit

Trat oboselii cronice

 Terapia spasticitatii

Trat disfunctiei sexuale

Trat durerii

Trat tremorului

Recuperarea vorbirii

Tulb de deglutitie

Simptomele paroxistice

Tulburarile cognitive

Depresia

Procese expansive intracraniene

orice proces inlocuitor de spatiu indiferent de natura sa:

- tumori intracraniene: primare:

-tesut nervos propriu-zis

- meninge

- resturi embrionare

- radacini nervi cranieni

- hipofiza, epifiza

secundare: -metastaze cerebrale

- revarsate sanguine:-hematoame

- malformatii vasculare expansive

- procese inflamatorii/infectioase expansive:-abcese

- tuberculoame

- gome

- parazitoze

Pseudotumor cerebri
TUMORILE CEREBRALE

tesut nervos propriu-zis (cu originea in astrocite, celule gliale, oligodendrocite)

meninge

resturile embrionare

Incidenta :-1-5%

Frecventa:-dupa tumorile sanului si uterului Varsta :intre 10-50 ani 2 varfuri: 10-15 ani:-
meduloblastoame - astrocitoame chistice 40-50 ani :-astrocitoame maligne - meningioame - metastaze
Sex:M/F=2/3

Simptomatologie

- deficite neurologice focale cu evolutie progresiva

- cefalee

- sd hipertensiune intracraniana

- epilepsie

Sindrom de hipertensiune craniana

-cefalee cu exacerbare nocturna

-greturi si vomismente

-staza papilara

-tulburarile psihice

-iritatie meningiana

-pareze de oculomotori

-tulburari vestibulare

- epilepsia

Cauze: ¬Dezvoltarea tumorii ¬Fenomene intratumorale (hemoragie, necroza, degenerare chistica)

¬Edemul peritumoral ¬Hidrocefalia

Hipertensiunea intracraniana

Cauze:
 Procese expansive intracraniene (tumori, hemetom subdural, intracerebral, infarct extensiv, abcese,
parazitoza)

Infectii (encefalita, meningita)

Leziuni cerebrale traumatice (contuzii, edem cerebral, hematom intracerebral)

Tulburari ale fluxului LCR (T. intraventriculare, stenoza de apeduct, hidrocefalie obstructiva)

Cresterea concentratiei LCR (poliradiculonevrita, tumori spinale – schwannoame)

Procese toxice – Pb, insecticide

Iatrogene – steroizi, contraceptive orale, tetracicline

Boala de altitudine

Hipetensiunea intracraniana benigna (pseudotumor cerebri)

Sd. Empty sella

Diagnosticul sindromului HIC

Semne oculare: Fundul de ochi: edem papilar, ocazional hemoragii retiniene, largirea punctului orb,
atacuri de ambliopie, pareze de nv.III si VI

Rx craniu - modificari in HIC cronica: largirea sella turcica, diastazisul suturilor craniene la copii si
adolescenti

CT/IRM: ventriculi laterali diminuati (edem cerebral), compresia girilor, hipersemnal periventricular
EEG: anomalii difuze nespecifice

PL este contraindicata, poate fi efectuata numai daca neuroimagistica si oftalmoscopia nu au evidentiat

evidente de HIC acuta

Tratament HIC

Ridicarea capului pacientului la 30˚

Hiperventilatia

Diuretice osmotice (manitol iv in doze fractionate, administrate rapid)

Corticosteroizi (edem)

Tumori de lob frontal

Astrocitom cu evolutie benigna (16%):evolutie lenta, epilepsie 68%,tulb psihice

 Astrocitom cu evolutie severa (55%):evolutie rapida ,tulb psihice,HIC,deficit motor

Oligodendrogliomul evolutie lenta (12ani), crize epilepsie

Metastazele cerebrale:20%:epi focalizate,pareza

Meningioamele:evolutie lenta, crize epi focale apoi generalizate, tulburari psihice, deficite motorii
progressive

Tumori de lob temporal

17%:

glioame:glioblastoame,oligodendroglioame

astrocitoame

Simptomatologie :-HIC:60-65% -tulburari de CV -crize epileptice -tulb de vorbire in emisferul dominant -

tulburari psihice

Pot fi :-glioblastoame :HIC,,semne localizare ,epi,evol 3-4 luni -astrocitomul:epi ,evolutie 2-3
ani,HIC,deficit motor ,de CV,afazie -oligodendrogliomul:evol ani cu epi,defict motor tardiv ,HIC

- tumori de vecinatate:-meningioame:-de aripa sfenoidala

-de convexitate:epi,HIC

Trat: lobectomie

Tumori de lob parietal

10,8%

-astrocitom “malign”:HIC,epi focala,pareze,tulb psihice

-astrocitom “benign”:crize epi focale,sindromparietal, pareze tardiv,tulb psihice moderate,HIC

-oligodendrogliomul:crize focale,evolutie lunga,tardiv sindrom parietal,tardiv HIC

-metastaze:31% ,crize focale ,evolutie lenta,sindrom parietal,HIC tardiv

-meningiomul:-convexitar:epi focala faciobrahiala sind parietal,hemipareza,tulb psihice,HIC tardive

-parasagital:epi focale crurale,,hemi cu debut crural sau monoplegie crurala,tulb. de

sensibilitate, pseudoparapareza

Tumori de lob occipital

-5%:
 -54,2%-71,5%:glioame

-4,3%-26,2%: metastaze

-16,3%-24,2%:meningioame

-Simptomatologie:-glioame :deficite motorii,tulb de vedere , de vorbire si sindrom Gerstmann ,tulb

psihice

-meningioame:hemianopsie homonima, agnozii vizuale ,tulb psihice ,epilepsie, HIC

Tratament:-Lobectomia

Tumori de fosa cerebrala posterioara subtentoriale

Caracteristic:-HIC precoce si foarte accentuate

-simptomele de focar variaza cu localizarea: -cerebel,

-unghi ponto-cerebelos, -ventricul IV

-Tumori de emisfera cerebeloasa: -sindrom cerebelos:-discret sau f accentuat

-hipotonie sau pasivitate

-ataxie cerebeloasa

-disdiadocokineziesi hipermetrie

-tremor intentional

-catalepsie cerebeloasa

-crizele cerebeloase

-tulb vestibulare: ameteli ,nistagmus - inclinarea capului:-inainte si lat de partea tumorii -rotat privind
spre tumora -rigiditatea cefii

-tulburari senzitive :astereognozie

-tulburari piramidale :hemipareza

-tulb de n cranieni:orice n cranian cu exceptia I,II,III

Sindroame neurologice produse de meningioame

Caractere generale:

-anat-pato:-t. bine delimitata,incapsulata,comprima,nu infiltrare

 -rotunde, polilobate, baza de insertie mica,in placa

-macro:pahimeningioame,leptomeningioame

-micro:Scheinker:-tip meningo-endotelial -tip fibros -tip psatomatos -tip angioblastic -tip sarcomatos

-clinic:-evolutie lent progresiva -debut:-semne de focar:-iritative:-crize convulsive -HIC :tardiv -stare:-

femei 30-40 ani -TrCC in antecedente -HIC:cefalee,staza papilara

-Rgf:-hiperostoza,eroziuni,hipervascularizatie ,calcificari -CT,RMI

Sindroame neurologice produse de glioame

Caractere generale:50%,apar la orice varsta

-clinic:-semne de focar:depind de:-localizarea tumorii -natura tumorii -varsta de aparitie -semne de HIC
-Anat-pat:macro:-se dezvolta in sub alba -aspect slaninos,,zone brune hemoragice,chisturi

-Pot fi:-bine delimitate,sau difuze -benigne sau maligne

Astrocitomul:-consideratii generale:-frecv,40% din glioame

-localizare:-creier ,cerebel

-toate varstele:-copii cerebelos:bine delimitat chistic -adult:in emisferele cerebrale solid si difuz
-evolutie:-lenta,agravarea brusca(chist)

-macro:-chistic:t. mica,roza galbuie,mamelonata ca mura,moale lichid galbui,membrana

subtire,neteda,lucioasa

-solid:in emisferele cerebrale,infiltanta

-micro:-astrocitomul fibrilar:celule cu nuclei mici,rotunzi sau ovalari etea fibroasa cu prelungiri cu fibrile
-astrocitomul gigantocelular:celule gigantice,multi nuclei

-malign;polimorfism celular,celule gigante,necroze,hemoragitoate stadiile de metaplazie gliala,modif

vasculare

SINDROAME NEUROLOGICE DATE DE METASTAZE

-Sindromul cerebrometastatic:

-Caractere generale: -anat-pat:-una 40% sau mai multe tumori:cu structura tumorii primare -edem
cerebral -leptomeningita cortical circumscrisa
-clinic:-sindrom de HIC,uneori incomplet:fara SP -sindrom meningeal -semne neurologice de focar
variabile(se pot remite sau agrava in cateva zile) -tulb psihice: -varsta >40 ani,tumora operata sau
nu,slabire, astenie, subfebrilitate,VSH crescut -fenomene de HIC sau nu RMN:-sistem ventricular
mic,normal,meta

Diagnosticul tumorilor cerebrale

Imagistica anatomica: CT/IRM, inclusiv DTI

Neuroimagistica metabolica: positron emission tomography (PET)

Neuroimagistica fiziologica: IRM DWI, perfuzie, IRM spectroscopie

Neuroimagistica functionala: PET, IRM functional, magnetoencefalografie (MEG)

Managementul tumorilor cerebrale

Neurochirurgical

Radioterapie

Chimioterapie

Terapie biologica

Radioterapie

RT fractionata stereotactica

Radiochirurgie stereotactica (gamma knife)

RT conventionala

Abordari alternative RT: brahiterapie