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Revisão

DIARREIAS

1. Definição

É uma alteração do hábito intestinal com diminuição da consistência das

fezes, que podem ser amolecidas ou até mesmo líquidas, acompanhada na maioria
das vezes com o aumento da frequência de dejeções diárias (≥ 2 por dia) e aumento
do volume fecal. A diarreia aguda tem duração < 2 semanas, a partir deste ponto de
corte se classifica como persistente e > 4 semanas como crônica.

2. Epidemiologia

Aproximadamente um bilhão de pessoas no mundo apresentam pelo menos

um episódio de diarreia aguda por ano e é uma das principais causas de mortalidade
infantil, representando aproximadamente 8% de todas as mortes de crianças
menores de 5 anos em todo o mundo em 2016. Isso se traduz em mais de 1.300
crianças morrendo a cada dia, ou cerca de 480.000 crianças por ano, apesar da
disponibilidade de tratamento.
A maioria das mortes por diarreia ocorre entre crianças com menos de 2 anos
de idade que vivem no sul da Ásia e na África subsaariana. De 2000 a 2016, o
número total anual de mortes por diarreia entre crianças menores de 5 anos
diminuiu em 60%, sendo que muito mais crianças poderiam ter sido salvas através
de intervenções básicas. Nos Estados Unidos, 83% das mortes por diarreia aguda
ocorrem em adultos com 65 anos de idade ou mais.

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3. Fisiopatologia

A diarreia ocorre quando há desequilíbrio entre absorção e secreção de fluidos

pelo intestino devido a uma enterotoxina ou lesão que acarrete uma diminuição da
absorção, mediada por agressão direta pelo micro-organismo ou citotoxina. Podemos
classificar as diarreias pelo seu mecanismo fisiopatológico:
▪ Osmótica: presença de solutos osmoticamente ativos que não absorvíveis
pelo intestino, o que causa um acúmulo de líquidos e diarreia.
o Exemplos: lactulose, manitol, induzida por magnésio (antiácidos),
disabsorção de carboidratos e uso de antibióticos.
▪ Secretória: há distúrbio no transporte hidroeletrolíticos na mucosa intestinal,
geralmente causado por uma toxina, droga ou patologias intestinais e
sistêmicas.
o Exemplos: Cólera, E. coli enterotoxigênica, Clostridium difficile,
Shigella, Salmonela; IECA, furosemida, cafeína, fluoxetina; Venenos;
Doença celíaca, doença inflamatória intestinal;
▪ Inflamatória: alteração na absorção da mucosa por alteração inflamatória,
que lesiona e leva a morte dos enterócitos, e não consegue absorver ou
transportar açúcares, aminoácidos ou eletrólitos, ocorre a diarreia.
o Exemplos: Colites, tuberculose, doença inflamatória intestinal;
▪ Esteatorreia: quadros em que há uma disabsorção de lipídios secundária a
má absorção ou má digestão.
o Exemplos: Insuficiência exócrina do pâncreas, isquemia mesentérica.
▪ Funcional: a hipermotilidade intestinal está associada a outros mecanismos
de diarreia, mas como uma causa primária não é comum e é um diagnóstico
de exclusão.

As diarreias agudas estão mais associadas a gastroenterites virais, como o

rotavírus, bacterianas, como E. coli, Shigella, Campylobacter, Cólera, ou parasitarias,
helmintos e protozoários. Já as diarreia crônicas, estão mais associadas a
parasitoses não tratadas, doença inflamatória intestinal e intolerâncias alimentares
à lactose ou glúten, por exemplo.

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Atenção para os pacientes que estão fazendo uso de antibiótico e desenvolvem

quadro diarreico! A flora bacteriana normal pode ter sido destruída, permitindo a
proliferação do Clostridium Difficile, causando uma colite pseudomembranosa na
mucosa intestinal.

4. Clínica

Na investigação clínica, é preciso atentar para algumas informações que irão

guiar o raciocínio clínico:
– Quanto tempo do início do quadro;
– Quantidade e volume das dejeções;
– Presença de sinais de gravidade ou comorbidades associadas (ICC, DRC,
câncer);
– Sintomas associados: febre, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal;
– Característica das fezes: líquida, pastosa, presença ou ausência de
alimentos, muco ou sangue;
– Medicamentos em uso;
– Condições socioeconômicas e de saneamento básico;

De acordo com as características das dejeções e frequência por dia, podemos

classificar como alta ou baixa e se possui características inflamatórias:
• Alta: poucas dejeções ao dia, fezes volumosas, presença de restos
alimentares e ausência de muco. Geralmente acompanhada de cólicas
abdominais.
• Baixa: múltiplas dejeções ao dia, pouco volumosas, sem restos alimentares e
com presença de muco, pus e pode conter sangue. Geralmente
acompanhadas de urgência e tenesmo.
o Não-inflamatória: fezes aquosas, volumosas, sem sangue muco ou pus,
geralmente sem febre.
o Inflamatória: evacuações frequentes, pequeno volume, com muco ou pus,
algumas com sangue. É comum febre, toxemia, dor abdominal intensa,
tenesmo e leucocitose associada.

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Quando acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, a diarreia

aguda compõe a síndrome de gastroenterite aguda, uma condição habitualmente
causada por infecções virais ou intoxicação alimentar. Nos casos em que há sangue
concomitante, se constitui como um quadro de disenteria e está mais associada a
infecções por bactérias, como Shigella e Salmonella.
Ao exame físico, o paciente pode se apresentar com sinais de desidratação e não
podemos deixar passar os quadros mais graves:

✓ Mucosas desidratadas e pele seca;

✓ Olhos fundos e turgor cutâneo diminuído;
✓ Pulso radial fraco;
✓ Incapacidade de ingerir líquidos;
✓ Diminuição do nível de consciência;

5. Diagnóstico

A investigação diagnóstica da diarreia com base nos achados clínico-

epidemiológicos, que podem ser divididos nas seguintes categorias:

EPIDEMIOLOGIA PROVÁVEL ETIOPATOGENIA

Infecção bacteriana (E. coli enterotoxigênica – ETEC), infestação

Viajantes
por protozoários, espru tropical.

Infecção viral (rotavirus), infecção bacteriana, toxina alimentar (S.

Epidemia
aureus), protozoário (criptosporídeo).
Neuropatia autonômica, supercrescimento bacteriano, uso de
Diabetes acarbose ou metformina, insuficiência exócrina do pâncreas
associada.
Infecções oportunistas (BK, MAC, Criptospora, CMV, Herpes),
Imunodeprimidos
neoplasia, drogas.
Trânsito intestinal paralisado e com estímulo à hipersecreção,
Institucionalizados medicamentos, colite pseudomembranosa, doença vascular
intestinal.

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É importante levar em conta as características das dejeções e os patógenos mais

associados:
→ Diarreia aquosa: vírus, toxinas, E. coli, Cólera e Clostridium difficile.
→ Diarreia com sangue: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli êntero-
hemorrágica.

Os exames complementares iniciais que podem ser solicitados para avaliação do

quadro clínico e suspeita diagnóstica são:

✓ Coprocultura;
✓ Hemograma, eletrólitos e função renal;
✓ Pesquisa de marcadores inflamatórios nas fezes e toxina do C. difficile;
✓ Parasitológico de fezes, se:
o Diarreia > 10 dias;
o Endemia ou surto com origem comum de fonte de água;
o HIV;
✓ Colonoscopia com biópsia;
✓ Endoscopia digestiva alta;
✓ Teste de tolerância a lactose;
✓ Anticorpos anti-transglutaminase IgA, antiendomísio IgA;

Esses exames devem ser solicitados em pacientes com > 70 anos, diarreia
persistente, ≥ 6 episódio/dia, desidratação grave, toxemia, imunossupressão,
etiologia hospitalar ou sinais de diarreia inflamatória.
A colonoscopia e a endoscopia nas diarreias crônicas devem ser solicitadas
quando há suspeita de doença inflamatória intestinal, doença celíaca, doença de
Whipple e neoplasias.

6. Tratamento
O tratamento inicial é:
a) Hidratação oral nos casos mais leves e uso de sintomáticos naqueles que
possuem náuseas e dores abdominais.

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– Dipirona e hioscina, se dor abdominal

– Metoclopromida ou ondasentron, se vômitos
b) Antibioticoterapia nos pacientes com quadros mais graves com suspeita de
agente bacteriano, com comorbidade associada, idade avançada e fezes
com características de diarreia inflamatória.
– Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h/levofloxacino 500mg, VO, 1x ao
dia ambos durante 3 dias, ou azitromicina dose única de 1.000mg
– Sintomáticos
c) Reposição de potássio nos pacientes com hipotensão, diarreia persistente
ou com sintomas sugestivos que possuem comprovação laboratorial.
d) Hidratação parenteral nos pacientes com alteração do nível de consciência,
incapazes de ingerir líquidos, com sinais de desidratação severa, com
comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de
diarreia inflamatória.

Referências bibliográficas

1. Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a edição. São Paulo:
Manole, 2017.
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New York, 2016.
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(IGME), Levels and Trends in Child Mortality: Report 2015, UNICEF, New York, 2015.
5. Hebert L, DuPont MD. Acute Infectious Diarrhea in Immunocompetent Adults. N Engl
J Med 2014; 370:1532-40.
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7. Acree M, Andrew MD. Acute Diarrheal Infections in Adults. Jama 2017; 318.10:57-
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8. Hebert L, DuPont MD. Persistent Diarrheal – A Clinical
Review. Jama 2016;315(24):2712-2723.

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