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INTEGRANTE:
II – ANAMNESIS.
1.- FILIACIÓN
Paciente varón de 52 años. Con antecedentes desde hace 2 años de EPOC mal controlado, con
tos seca que se intensificaba por la madrugada, incapacitándole para dormir. El paciente refiere
que desde hace siete meses al jugar futbol el comenzó a cansarse y a cada vez que se esforzaba le
dolía el pecho. Al pasar los meses el paciente refiere que la disnea había aumentado, al tratar de
subir a segundo piso o al caminar de su cuarto a cualquier lado de su casa. El paciente refiere que
al pasar los días la disnea incremento presentándose incluso en reposo, En los 3 días previos al
ingreso presenta aumento de su disnea habitual y tos con expectoración mucopurulenta. Al
incrementarse la sintomatología acude a la Emergencia.
7. Funciones biológicas.
Apetito. DISMINUIDO
Orina. 3 veces al día color amarillo sin molestias
Heces. 2 veces al día.
3.- ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
QUIRURGICO:
APENDICEPTOMIA (2015)
FAMILIAFRES:
MAMA – SANA
PAPA – CANCER DE PULMON
1. EXAMEN GENERAL.
2. EXAMEN REGIONAL.
a) Cabeza:
Cráneo: normocefalo, no cefalea, no traumatismos.
Cara:
Ojos: no patologías
Párpados: conservado
Esclerótica: Palidez
Conjuntivas: Palidez
Cornea: no Cicatrices, ulceraciones, arco senil.
Pupilas: Simetricas, tamaño y forma normal.
Nariz: Forma normal, no Congestión, no secreciones, no hemorragia,no pólipos, no desviación y
perforación del tabique.
Oídos: Pabellones auriculares conservados , no deformaciones, no secreciones, no dolor
Boca: protesis
Encías: Color conservado, no dolor
b) Cuello:
Movilidad conservada , no dolor, no rigidez, no cicatrices, no tumoraciones.
Ganglios: conservados
Tráquea: Posición normal
c) Tórax y pulmones:
Inspección: tórax simétrico, tiraje costal, espiración prolongada.
Palpación: hiperinsuflado, broncoespasmo difuso
Percusión: matidez en bases
Auscultación: en el hemitorax derecho se ausculta sibilantes, y estertores crepitos y subcrepitos en
la base del hemitorax izquierdo.
d) Cardiovascular:
Región del cuello: no ingurgitación yugular.
Región precordial:
Inspección: no se observa choque de punta
Palpación: no se observa choque de punta
Percusión: matidez cardíaca.
Auscultación: ruidos cardiacos normales, no soplos
e) Abdomen:
Inspección: abdomen globuloso, herida operatoria supraumbilical
Palpación: palpación dolorosa Percusión: Sonoridad normal. Variaciones patológicas:
Auscultación: ruidos hidroaereos positivos.
f) Genito-urinario:
No realizo
g) Recto y ano:
No realizado
h) Sistema nervioso:
Despierto, LOTEP.
V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Insuficiencia respiratoria tipo I
Derrame pleural masivo EAD
EPOC
Tumor pulmonar
Estreñimiento
Laboratoriales:
Bk en esputo
AGA
Hemograma completo
Glucosa,creatinina y urea
Imagenologico:
Radiografia de torax PA
TAC
EKG
TERAPÉUTICAS Y PROCEDIMIENTOS
TERAPÉUTICAS
Reposo
Dieta liquida
CFV+ BH
NaCI 9% x 1000cc – 30 gotas x’
Hidrocortisona 100 mg EV c/8 horas
Ciprofloxancino 750 mg 1 tab VO c/24 horas
Ceftriaxona 10 ml Xamp EV c/ 24 horas
Bromuro de ipratropio 4 puff/ Movimientos por 2 horas luego 4 puff c/ 2 horas
PROCEDIMIENTOS
Toracocentesis diagnóstica
Biopsia Pleural Transcutánea