SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

PEKERJAAN NON FORMAL/TIDAK TETAP

(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang tidak berpenghasilan t etap,
boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/ Wali :

Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama :
Nomor SNMPTN/SBMPTN :
Diterima pada Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar

Rp. ..................................
Terbilang..................................................................................................................
2. Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar
Rp. ..................................
Terbilang..................................................................................................................
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga) : ........
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.

………………., …………………...2019
Yang membuat pernyataan
Mengetahui Kepala Desa/ Lurah Orang tua/ Wali

(Cap) Materai 6000

(....................................................) (................................................)