Sunteți pe pagina 1din 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI


Jl. Raya Cileungsi - Jonggol KM.10 Cileungsi Kabupaten Bogor 16820
Telp./ Fax (021) 89934666 & (021) 89934668 Email: rsudcileungsi@bogorkab.go.id KARS

AT PENGANTAR

SURAT DINAS KELUAR AMBULAN


NAMA PASIEN : No.RM :
ALAMAT :
RS.TUJUAN :

Jenis Kendaraan : NO.Kendaraan :


Pemngendara :
Perawat :

KM.AWAL : Jam Berangkat : Paraf Security :


KM.AKHIR : Jam Kembali : Paraf Security :
JARAK YANG DI TEMPUH :

BBM :Rp………………………………..(…………..Liter)
TOL :Rp………………………………..

Cileungsi,……………2018

Mengetahui,
Petugas RS Dokter RSUD Cileungsi

(……………) (……………………… .)

Dokter RS tujuan

(……………………………)