HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Nombre: Juana Ch.
Edad: 41
Sexo: Femenino
Religión: adventista
Idioma: español
Estado Civil: Casada
Lugar de nacimiento: Moquegua
Domicilio actual: Omate
Residencias anteriores: Omate
Grado de instrucción: Técnico superior
Ocupación actual: Ama de casa
Ocupaciones anteriores: Promotora de salud
Fecha de ingreso: 20/07/18
Fecha de elaboración: 14/07/18
Elaborada por: Miguel Roque Tuero
Informante: Paciente

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 hora
Inicio: Súbito
Curso: Progresivo
Síntomas principales: Dolor, herida por quemadura
Historia de la enfermedad:
Paciente con antecedente de Epilepsia en tratamiento con Lamotrigina y
carbamazepina, refiere que estando en su casa cocinando una sopa sufre crisis
epiléptica provocándose quemadura por inmersión en agua caliente en mano
derecha, es llevada por sus vecinos al centro de salud de Omate, donde refiere le
realizan atención primaria y fasciotomia por posible síndrome compartimental, luego
es referida a este hospital.
Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: conservado
Sueño: Alterado (se despierta por dolor), no concilia sueño
Orinas: conservado
Deposiciones: Estreñimiento la ultima semana
Peso:

3.ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos:
Grupo sanguíneo: O+ Parto: natural(eutócico)
Desarrollo: normal Inmunizaciones: completas
Pubertad y vida sexual:
Inicio de RRSS: 18 años Nº de parejas: 2
Uso anticonceptivo: niega
Ginecológicos: Menarquia: 15 años Cantidad: normal
Menopausia: niega
Obstétricos: Gestaciones: 2 Nacidos a término: 2
Abortos: ninguno Hijos vivos: 2
Hábitos alimenticios:
Desayuno: cereales, sopa, pan (2)
Almuerzo: sopa, segundo
Cena: ligera, mates
Uso de sal: normal
Psicosociales:
Grupo familiar: esposo, hijos (2)
Vida afectiva: estable
Hábitos: Café: niega Te: niega Mates: si Alcohol: niega Tabaco:
niega Drogas: niega
Socioeconómicos:
Vivienda: Propia
Material: material noble
Techo: cemento
Sueño: cemento
Servicios: Agua, Luz, desague
Deposición de excretas: desague
Recojo de basura: 1 vez por semana
Crianza animal: no
Económicamente: dependiente

Patológicos:
Enfermedades congénitas: No refiere
Enfermedades eruptivas: niega
Hospitalizaciones: 1. Quemadura 2do grado: 1 mes / hace 2 años
2.crisis convulsiva: 1 semana
Otras enfermedades: Epilepsia (5 crisis x mes) en tratamiento con Carbamazepina
y lamotrigina
Cirugías: niega
Transfusiones: niega
Accidentes: Automovilístico a los 13 años, cuadro de TEC

Alergias: no refiere
Tatuajes: ninguno
Exposición a agentes dañinos: ninguna

Antecedentes familiares:
Padre: fallece hace 7 años, por problemas gastrointestinales
Madre: 68 años, aparentemente saludable
Hermanos: 2 Varones aparentemente saludables y 1 hermana con HTA
Pareja: Aparentemente sano, 52 años
Hijos: 2 ; Hija(7años) aparentemente sana; Hijo (21 años) aparentemente sano

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 FC:.87 lat/min FR:.26 resp/min PA:.125/70mmHg

 SatO2: 93 % T°:
 Peso: 60kg Talla: 1.60cm IMC: 23.4 kg/m2
 Aspecto General: Paciente en: regular estado general, regular estado de
nutrición, regular estado de hidratación; despierta y colabora con el interrogatorio
y examen físico.
 Piel: tibia, trigueña, turgor y elasticidad conservada; Nevos TCSC: regular
cantidad, distribución adecuada en miembros inferiores;
Se evidencia:
- Cicatriz en cara medial del tercio proximal de antebrazo(4cm) y región frontal
en rostro(5 cm).
- Cicatriz en cara anterior de muslo derecho (6x3cm)
- Lesión por quemadura en mano y muñeca derechas de 27 días de evolución,
se observa herida limpia posterior a escarectomia tangencial en palma y
dorso, presencia leve de flictenas rotas sobre todo en zona interdigital .
Palma con dermis dañada, aspecto blanquecino y zonas de hiposensibilidad.
 Faneras: Llene capilar: -2 Seg, Ausente en mano derecha; Uñas: cortas.;
Cabello: castaño largo, escaso

2. EXAMEN REGIONAL :
 Cabeza
 Cráneo: normocéfala ,
 Ojos: móviles, simétricos Cornea:transparente Halo senil (-). Párpados:
aspecto conservado, Escleróticas: sucias, Conjuntivas: rosadas,
Pupilas: 4mm, isocóricas reactivas
 Nariz: Pirámide nasal bien conformada; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantación conservada, CAE permeable
 Boca: movil Mucosas oráles: humedas .Léngua:. temblorosa, movil,
humeda
 Orofaringe: No congestiva . Amígdalas: eutroficas Úvula: central , movil,.
 Piezas dentarias: incompletas, en regular estado de conservación e higiene.

 Cuello
 Central , móvil, no se palpa tiroides; no se palpa adenopatías

 Tórax y pulmones
 Tórax: cilíndrico, móvil con la respiración
 Amplexacion y elasticidad: conservada Vibraciones vocales: conservada
 Sonoridad: conservada
 MMVV pasa disminuida en ACP y crepitosroncantes en toda la extensión
pulmonar,; Soplos: no presenta.
 Mamas
 De acuerdo a edad y sexo. Cicatrices: no Cambios de coloración: no
Retracciones:

 Cardiovascular
 Área de matidez cardiaca: conservada
 Ruidos cardiacos: ritmicos Soplos: no
 Cuello:
 Ingurgitación Yugular negativo; Reflujo Hepatoyugular: negativo

 Pulsos periféricos:
 Pulsos radiales conservados Pulsos poplíteos: Pulsos pedios

 Abdomen
 Inspección : globuloso, Cicatrices: no
 Palpación: blando depresible con ausencia de dolor
 Sonoridad: conservada RHA: presentes, conservados en frecuencia e
intensidad.

 Genitourinario
 Genitales: de acuerdo a edad y sexo.

 Ano y recto
 Hemorroides: Tacto rectal: diferidos

 Sistema linfático:
 Adenopatías: No; consistencia: ----, movilidad:----. adherencia a planos
profundos ---; Dolor: ----

 Neurológico

 Despierta y orientada en espacio, tiempo y persona; Lenguaje fluido Tono

muscular conservado; Trofismo: conservado Motilidad activa: conservado
Movimientos Involuntarios: No
 Fuerza muscular conservada ;
 Equilibrio estático: conservado; Romberg: - Coordinación/Praxia:
conservado; Marcha: : conservado
 Sensibilidad superficial: conservado. profunda: conservado
 Agudeza visual: conservado.
 Sensibilidad y motilidad facial: conservado
 Audición: conservado
 Sensibilidad y motilidad: lingual: conservado Gusto: conservado; Olfato:
conservado Babinski: negativo
 Rigidez de nuca: negativo Kerning: negativo; Brudzinsky: negativo
III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Quemadura con 27 días de evolución

2. Quemadura de 3er grado en palma y dorso de mano derecha con 1.5%
superficie
3. Quemadura en zona especial por inmersión en agua caliente
4. Sindrome convulsivo
5. Riesgo de infeccion r/c defensas primarias inadecuadas(rotura de piel
y destrucción tisular)
6. Dolor agudo
7. Trastorno de alteración del sueño r/c dolor
8. d/c Sindrome depresivo
9. d/c Sindrome climaterico

IV. PLAN DIAGNOSTICO

Anamnesis y examen físico: identificar el mecanismo y condiciones en que se
produjo la lesión (hora, procedimientos inmediatos realizados); Estimación de la
superficie y profundidad total quemada. Evaluar perfusión digital.
Investigar comorbilidad
Hemograma, hemoglobina, hematocrito
Pruebas de coagulación
Grupo sanguíneo y factor Rh
Examen de orina
Electroencefalograma
Estudio ecográfico doppler de miembro superior y mano derecha

V. PLAN TERAPEUTICO
Manejo inicial con protocolo ABC
Tratamiento médico:
 Dieta completa
 Profilaxis antibiótica: ceftriaxona c/24h, clindamicina c/8h
  Analgesia: Metamizol c/8h
 Anticonvulsivos VO: Carbamazepina c/8h VO; Lamotrigina c/8h VO
 Psicoterapia
Tratamiento quirúrgico:
 Escarectomia tangencial
 Autoinjertos laminares de piel
I/C neurología
I/C psicologia

REVISION BIBLIOGRAFICA

QUEMADURA DE TERCER GRADO

I. Quemaduras: Son lesiones producidas por la acción de agentes físicos,
químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, las cuales van
desde un enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras vitales.

Las quemaduras de tercer grado comprometen todas las capas de la

piel el aspecto es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las
terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia. Esta lesión va a requerir
tratamiento quirúrgico e incluso dependiendo de la gravedad amputación.
Il. ETIOLOGIA
Agentes físicos: Comprende 3 tipos de noxas:
a) Térmicas:

Sólidos: metales calientes, hielo seco

Líquidos: líquidos hirvientes (agua, leche, caldos, aceite, ceras, colas,
etc) líquidos inflamables (kerosene, gasolina, bencina, etc.)
Gases: explosiones de artefactos (ollas a presión), explosión de pólvora
y fuegos artificiales, explosión de balones de gas
Vapores: vapor de agua hirviente
Llama o fuego

b) Eléctricas:
Electricidad Industrial (alta tensión)
 Electricidad Comunitaria (baja tensión)
Electricidad Atmosférica (descarga eléctrica)
c) Radiantes:
Sol
Radium
Rayos X
Energía Atómica
Agentes químicos:
1. ÁLCALIS: La mayoría s encuentran en líquidos limpiadores y
cementos.
2. ACIDOS: el hidroclorhídrico forma parte de casi todos los elementos
de limpieza para el baño.
3. COMPUESTOS ORGANICOS:. Los fenoles se usan como
desinfectantes; los cresoles y derivados del petróleo se utilizan en la casa
e industria.

Agentes biológicos:
Algunos seres vivos, en contacto con los tejidos, provocan lesiones
irritatrivas.
- Insectos, medusas, peces eléctricos, batracios
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Incrementan la incidencia
de morbi-mortalidad:
1. Edad: menos de 5 años y mayor de 35
2. Extensión de la quemadura: a mayor % de SCQ, mayor
morbimortalidad.
3. Profundidad de la lesión: a mayor % de lesión de IIIº mayor
morbimortalidad
4. Desnutrición previa
5. Quemaduras infectadas
6. Infección sistémica concomitante
7. Enfermedad crónica subyacente
8. Quemadura de vía aérea
9. Enfermedades preexistentes

COMENTARIO SOBRE EPILEPSIA Y QUEMADURAS

La paciente Juana es diagnosticada de epilepsia a los 13 años posterior a un
accidente de bus, momento en que aparecen las crisis epilépticas, es tratada
con Fenitoina sin embargo decide abandonar el tratamiento por disminución
de las crisis y no termina esquema terapéutico. Años después reaparece el
cuadro y es tratada con carbamazepina y lamotrigina, sin embargo
actualmente la paciente refiere 5 crisis por mes lo cual incrementa su riesgo
para accidentes domésticos.
Las lesiones físicas vinculadas a crisis epilépticas son causa de atención en
hospitales y muchas de estas requieren atención quirúrgica de urgencia y
reconstructiva estética. Los tipos de crisis más asociados a dichos traumas
son tónico-clónico generalizadas, parciales complejas, mioclónicas y las
crisis de ausencias. Durante estas, el paciente tiene alteración parcial o total
de la conciencia, poniéndolo en riesgo. Esta asociación se incrementa cuando
el paciente no está tomando la medicación o cuya crisis no está controlada.
Se ha reportado en la literatura que la mayoría de quemaduras en pacientes
epilépticos es por líquidos calientes y de esto se podría inferir una mayor
frecuencia en mujeres por la responsabilidad sobre los quehaceres
domésticos. Se debe enfatizar en la prevención de estos accidentes
especialmente en los casos de crisis no controladas que interfieren en la vida
diaria e incrementan el número de hospitalizaciones.
Se recomienda el uso de microondas, mejorías en el diseño de la casa,
métodos alternativos de cocina y optimización en el tratamiento de la
epilepsia.
V. CUADRO CLINICO
a. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1. Diagnóstico por profundidad: depende de la temperatura y del tiempo
de exposición a la fuente de calor. En la paciente Juana se evidencian
características de una quemadura de tercer grado.

Quemaduras de III°: tienen una superficie blanquecina a marrón,

acartonada con trombosis visible de vasos superficiales. Se compromete todo
el espesor de la piel, puede llegar a incluir el tejido celular subcutáneo y otras
estructuras más profundas, no hay llenado capilar. No son dolorosas en el área
central, pero si puede serlo en las áreas periféricas.
 2. Diagnóstico por extensión
Este parámetro es de gran utilidad para
calcular la cantidad de líquidos requeridos durante la
reanimación del paciente en emergencia. Para
calcular la extensión comprometida es útil la tabla de
Pulaski y Tennison (Regla de los Nueve).
En quemaduras aisladas utilizar la palma de la mano
del paciente, la cual representa el 1% de la Superficie
Corporal Total (SCT).

En pacientes hospitalizados se puede utilizar la tabla

de Lund y Browder, la cual es más específica.

CRITERIOS DE PRONOSTICO

1. El pronóstico se basa en los logros funcionales y estéticos en un

tiempo posterior a los 2 años, tiempo en el cual las cicatrices alcanzan
su madurez y dejan de ser evolutivas.

2. El pronóstico funcional estará dado por la cirugía precoz, el uso de

injerto de piel total en zonas de flexión y la fisioterapia precoz y
constante.

3. Pacientes con quemaduras de IIº profundo y IIIº que fueron injertados

tras escarectomía tangencial, tendrán a pesar de la fisioterapia un
pronóstico regular desde el punto de vista estético.

4. Paciente con quemaduras de IIIº y que fueron sometidos a

escarectomía fascial mas autoinjerto tendrán un pronóstico malo
desde el punto de vista estético.

Opciones de tratamiento para las lesiones por

quemadura
Cuidado de la herida
Las pomadas o cremas antibióticas se administran con frecuencia para prevenir o
tratar infecciones en pacientes que han sufrido quemaduras de segundo grado. Si
se administran estas pomadas, puede ser necesario aplicar vendajes que tal vez
deban cambiarse a diario. Esto puede ser un proceso doloroso.
Injertos de piel
Las quemaduras de tercer grado (espesor total) que afectan áreas grandes se tratan
con injertos de piel. En esta operación se retira la piel muerta y se reemplaza por
piel sana de otra parte del cuerpo. Con frecuencia, la piel injertada se cubre con una
pomada antibiótica y un vendaje antiadherente. Hay tres tipos de injertos de piel:
1. Injertos laminares o injertos delgados de grosor parcial se aplican
normalmente en la cara o las manos para lograr un mejor efecto cosmético.
En este tipo de injerto el trozo de piel se usa entero, sin hacerle cortes. El
aspecto cosmético es mejor, pero se necesita mucha más piel para cubrir
una zona determinada. Los injertos recientes de este tipo que acaban de
cicatrizar son muy frágiles. Se deben tomar precauciones especiales para
protegerlos. Prevenir contacto con prendas ásperas que pueden causar
fricción
2. Injertos en malla: se usan en heridas más grandes. Para lograr la cobertura
permanente de la herida, un trozo de la piel del paciente se toma de otra
parte del cuerpo (piel donante) para cerrar la zona abierta. Al retirar del
cuerpo la piel donante, esta se encoge. Con el fin de estirarla, esta piel se
pasa por una máquina que le hace cortes o huecos pequeños. La piel
estirada cubre una zona más grande que la que no se somete a estos cortes,
pero deja un aspecto permanente parecido al de las medias de malla. La
herida cicatriza a medida que las zonas que se encuentran entre la malla y
los agujeros se llenan de piel nueva. En cuanto la malla se adhiere a la piel
y el drenaje se detiene, se considera que la herida ha cicatrizado y que se
puede exponer al aire. Se puede aplicar loción para mantenerla húmeda.

3. Injertos de grosor total: se usan para la reconstrucción de zonas pequeñas

en las que pueden presentarse contracturas, como la mano o la barbilla.
Consisten en un injerto del grosor total de la piel y se encogen menos que
los demás injertos.

TIPOS DE INJERTOS:
Autoinjertos: Del propio paciente.
Homoinjertos: donantes vivos.
Aloinjertos: donantes muertos
Xenoinjertos o heteroinjertos

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LOCALIZACIONES ESPECIALES

MANO:
Las quemaduras de espesor total deben escindirse y aplicar un injerto en
cuanto sea posible después del diagnóstico. Si hay piel de donante y la
profundidad de la quemadura indica que la cicatrización de la herida no será
completa en 10-14 días, es razonable y beneficioso proceder a la escisión y
aplicación de un injerto. Los injertos de piel de epidermis gruesa se han
utilizado en muchas ocasiones para reepitelizar las manos. El injerto más fino
inducirá evidentemente menos morbilidad en la zona donante y evitará la
necesidad de aplicación de otro injerto. El grupo de Heimbach ha propuesto
usar Integra y un vendaje VAC para los dedos con quemaduras profundas,
describiendo menos amputaciones con esta técnica. De hecho, en algunas
unidades se propone el uso de Integra en todas las quemaduras profundas de
la mano.

Las quemaduras graves de la mano, en especial por lesiones eléctricas,

pueden provocar la destrucción del tejido subcutáneo. Si después del
desbridamiento se exponen los tendones extensores o las articulaciones
metacarpofalángicas o interfalángicas y están afectados, los injertos de piel
solos no son adecuados para la reepitelización. El colgajo ideal en los defectos
dorsales de la mano tiene que ser fino y flexible, bien vascularizado y fiable.
En tales situaciones, colgajos pediculados diferidos como los colgajos de la
ingle o un colgajo abdominal pueden ser las únicas alternativas fiables. Sin
embargo, su desventaja es la inamovilidad de las articulaciones de la mano.
Requerirá una movilización enérgica con clavos de Kirschner.
La cobertura de la yema del dedo es un tema difícil. Los colgajos de piel suelen
ser malos sustitutos para la reconstrucción del pliegue ungueal o la piel
subungueal. La mayoría de los pacientes que necesitan una cobertura
significativa de la mano mediante la reconstrucción con un colgajo tiene una
evolución peor en el rescate de las yemas de los dedos.
BIBLIOGRAFIA
1. Arévalo-Estrada DB. Quemaduras asociadas a crisis epilepticas, accidentes no
tan infrecuentes. Rev. Med. Honduras. 2009; 4(77).

2. Herndon DN. Tratamiento Integral de las Quemaduras. Tercera ed. España:

Elsevier; 2009.

3. Fernández-Cañamaque José Luis, Gómez-Martín Cristina, García-Morato

Rubén, Holguín-Holgado Purificación. Abordaje de la mano con quemaduras
en una unidad de grandes quemados. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet].
2017 Sep [citado 2019 Ago 21] ; 43( Suppl 1 ): s117-s128. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-
78922017000300019&lng=es.