INFORME MENSUAL DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y

SALUD OCUPACIONAL
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empresa

NOMBRE PREVENCIONISTA

NOMBRE GERENTE GENERAL

MES

ESTADÍSTICAS MENSUAL

COTIZACIÓN TOTAL TASA FRECUENCIA 0,00

N° ACCIDENTES TASA DE GRAVEDAD 0,00

DÍAS PERDIDOS TASA DE ACCIDENTABILIDAD 0,00

N° TRABAJADORES TASA DE SEVERIDAD 0,00

HH EMPRESA TASA DE SINIESTRALIDAD 0,00

IDENTIFICACIÓN DE TRABAJADORES ACCIDENTADOS

FECHA DE
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT PUESTO TRABAJO
ACCIDENTE

CONTROL TRABAJADORES NUEVOS (PROCESO DE INDUCCION)

FECHA DE
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT PUESTO TRABAJO
INGRESO

6
7

ACTIVIDADES

CUMPLIMIENTO
N° ACTIVIDADES PROGRAMADAS RESPONSABLE
SI NO
1

10

11

12

13

14

% CUMPLIMIENTO TOTAL

CAPACITACIONES
CUMPLIMIENTO
N° CAPACITACIONES PROGRAMADAS RESPONSABLE
SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

% CUMPLIMIENTO TOTAL
 APLICACIÓN DE LISTAS DE CONTROL

N° RESPONSABLE PROGRAMADAS REALIZADAS %

1
2
3
4
5
6
7
8
CUMPLIMIENTO
TOTAL

NO CONFORMIDADES
GESTIONADA
N° DETALLE DE LA "NO CONFORMIDAD" FECHA
SI NO
1

10

11

12

% CUMPLIMIENTO
TOTAL
NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE NOMBRE Y FIRMA PREVENCIONISTA DE
LEGAL RIESGOS