C1

Fiziopatologia sistemului respirator

Respiratia include un ansamblu de procese prin care in final asigura O2 necesar celulelor.
Acestea sunt rep de:
1. R. pulmonara
2. Transportul gazelor respiratorii
3. R. tisulara
Functia respiratorie poate fi tulburata prin afectarea diverselor nivele de functionare.

Reglarea respiratiei:
Centrii respiratori: reglarea bulbo-protuberantiala (c. motori).
Acesti neuroni prezinta o activitate modulara de aferentele provenite din:
 Teritoriu senzitivo-vagal
 Zone chemorecept. Centrale
 Zone chemorecept. Periferice
Reglarea debitului ventilator:
a. Chemoreceptori centrali (fata ventrala a tr cerebral)
b. Chemoreceptori periferici (glomerul carotidian si aortic)
c. Mecanoreceptorii musculari si articulari
Difuzia gazelor respiratorii; participa:
 Suprafata de schimb aveolo-capilara >80m2
 Grosimea memranelor alveolo-capilare 0.35-0.5 µm
 Presiunea partiala a gazelor in alveolele pulmonare si in capilarul venos pulmonar
Alte functii ale plamanilor:
 In mecanismul termoreglarii
 Rol metabolic (in special in metabolismul lipidic si in sinteza de subs biologic active)
 Coagulare
o Ca sursa de tromboplastina
o Activator ce transforma plasminogenul circulant in plasmina
o Mastocitele pulmonare elibereaza heparina
 In echilibrele H-E si A-B
Mecanisme de protectie ale aparatului respirator:
1. Apneea reflexa de deglutitie
2. Stranutul
3. Reflexul de tuse
4. Miscarea cililor
5. Stratul de mucus
6. Surfactantul (secretat de pneumocitele pulmonare alveolare)
7. Ig A
8. Macrofagele
 Insuficienta respiratorie acuta IRA

D.p.d.v. fiziopatologic este vorba de anomalii ale presiunii gazelor (O2 si CO2) din sangele
arterial care rezulta dintr-o disfunctie respiratorie severa si care are drept consecinta hipoxia (↓PO2) si
hipercapnia (↑PCO2).
In functie de etapa primitiv afectata IR se clasifica:
A. IR prin tulburari ale aportului de oxigen
o Hipoxia hipoxica
o Hipoxia hipoxemica
B. IR prin tulburari ale transportului de gaze prin sange
o Hipoxia de transport
C. IR prin tulburarile proceselor de utilizare a O2 de catre tesuturi
o Hipoxia histotoxica

A. Hipoxia hipoxica
 este consecinta unui deficit de aport de O2 (dat ↓ PO2 din aerul atmoseric)
 in ascensiuni montane
 inlocuirea O2 cu (CO, CO2) gaze industriale, motoare

Hipoxia hipoxemica (insuf pulmonara), se produce prin:

 Hipoventilatie alveolara ↓PaO2, ↑PaCO2
 Tulburari ale raportului ventilatie/perfuzie
 Alterarea difuziei gazelor si/sau contaminarea intrapulmonara a sangelui arterial cu cel venos

Hipoventilatia alveolara este determinata de ↓PO2 si ↑PCO2 (in alveola).

Pentru aprecierea ventilatiei pulmonare se inregistreaza urmatorii parametrii: volum curent, capacitate
vitala, VIR, VER, VR, CRF, CPT, VEMS, Vmx VEMS, CV, Vmx=teste de rutina.

In disfunctiile ventilatorii obstructive=>

o VEMS↓
o Debit ventilator maxim↓
o CV normala sau ↓
o VEMS x CV / 100 ↓
o VR↑
o CRF↑
o CPT↑
Etiologie:
a. Inflamatia cailor respiratorii
b. Obstacole mecanice prin inhalarea de corpi straini
c. Compresiuni din exterior
d. Boala membranelor hialine (ingustarea canalelor si alveolelor printr-o substanta acidofila
bogata in proteine)
e. Patologie mixta
In disfunctiile respiratorii restrictive=>
Reducerea marcata a amplitudini miscarii ventilatorii.
CV reala / C teoretica x 100
 60-80% = restrictie medie
 <50% = restrictie severa
Etiologie:
o Pulmonara (parenchim, pleura)
o Extrapulmonara
 Cauze nervos-centrale
 Boli neuro-musculare
 Afectiuni ale cutiei toracice
 Boli ale parenchimului pulmonary
 Afectiuni pleurale

2.Tulburari ale raportului ventilatie/perfuzie (V/Q)

Pentru mentinerea constanta a raportului intervin mecanisme:
 Alveolo-capilar (det de ↓PO2) in alveolele hipoventilate ce induce arterioloconstrictia si
scaderea fluxului sanguin la acest nivel.
 Bronhioloconstrictia (det de ↓PCO2) din alveolele hipoperfuzate, tradusa prin ↓ ventilatiei
pulmonare.
Ventilatia perturbata Perfuzia perturbata
Emfizem pulmonar Endarterita
Astm bronsic Panarterita
Bronsita cronica Embolii pulmonare
Bronhopneumonie
TBC
Fibroza pulmonara
Paralizia diafragmului

3.Tulburarile de difuziune la nivelul membranei alveolo-capilara

Rata de difuzie este:
 Dir proportionala cu marimea suprafetei
 Invers prop cu lungimea caii pe care o strabate gazul din aerul alveolar la molcula de Hb
 Solubilitatea CO2> 20 x O2
IR este generata de modificari:
a. Calitative (ingrosarea membranei alveolo-capilara)
o Fibroza pulmonara
o Penumonii interstitiale
o Boli de colagen
o Edem pulmonar acut (EPA)
b. Cantitative (reducerea suprafetei de schimb gazos)
o Penunectomie
o Embolii pulmonare
o Emfizem
o Fibroze
(↓PO2 det hiperventilatie cu ↓ PCO2 si normalizarea PO2)
 4.IR prin contaminarea venoasa ↑ a sangelui arterial
Normal 1-2 %
PO2= 98%
O contaminare >2.5% duce la dezv de sunturi arterio-venoase normale sau patologice.
In anverisme arterio-venoase pulmonare se pot sunta 60% din debitul cardiac.

B. Hipoxia de transport
Se produce prin:
 Anemie
o ↓cant de Hb
o Alterarea Hb
 Staza circulatorie => reduce cant de O2Hb destinata tesuturilor pe unitatea de timp. (O2Hb=
oxihemoglobina)
In acidoza (consecutiv stazei) ↓ afinitatea Hb pt O2.

C. IR prin tulburari ale proceselor de utilizare (Hipoxia histotoxica)

 Din cauza de deficit sau inhibitie a enzimelor respiratorii
 Tulburari de utilizare a O2 la nivel tisular se reflecta in plasma prin ↑ concentratiei de lactat.

IR se manifesta polimorf dar constant sunt 2 lucruri: DISPNEEA si CIANOZA.

D.p.d.v. etiopatologic se pot distinge(dispnee):

1. Dispnee organica- se datoreaza afectiunilor aparatului respirator.

Poate fi:
 Inspiratorie (in stenoza sau ocluzie a intrari aerului in plaman)
 Expiratorie (se dat pierderii elasticitatii tesutului pulmonar: astm bronsic, emfizem)
 Mixta

2. Dispnee cardiaca- in ICS (insuf cardiaca stanga)

Cauza: rigiditatea pulmonara secundara stazei care diminua capacitatea vitala, tulburari de difuziune a
gazelor- ce det o hipoxie cu senzatia subita de lipsa de O2.
Respiratie este superficiala si frecventa – se intensifica in decubit si in timpul noptii.

In ordinea gravitatii se pot enumera:

a. D. de effort: in functie de ea clasificam IC (NYHA)
b. Ortopneea= D declansata de pozitia culcat (prima manifestatie a ICS)
c. D. paroxistica nocturna: edemul mucoasei bronhice sta la originea bronhospasmului= astm
bronsic
d. EPA= semnifica edemul alveolar
Debut noaptea, senzatie de presiune toracica ce det un tablou asfixic cu ortopnee si polipnee
intensa.
e. Respiratia Cheyne-Stokes: succesiune regulata de polipnee, de tip crescendo-descrescendo si
perioade de apnee; in IC severa.
f. D din embolia pulmonara= tipic- polipneea este asociata unei dureri latero-toracice violente
 (poate evoca o tromboza venoasa periferica)

3.Dispneea metabolica- caracteristica starilor de acidoza ce det o stimulare a centrilor respiratori

Respiratia Kussmaul- frecvent intalnita in coma diabetica.

4.Dispneea neurogena

-Sdr. Da Costa de nat psihogena sau in stari anxioase.

CIANOZA = coloratia bleu-violacee a pielii si mucoaselor in raport de prezenta la nivelul

capilarelor a unei cant crescute de Hb redusa (>5g/dl sange). A fi deosebita de pseudocianoza,
produsa de intoxicatii cu Au, Ag, As.
Normal la adult Hb =15g/100ml sange; capacitatea de a fixa O2=20%, ceea ce corespunde la o
saturatie a O2 de 100%.
Continutul O2:
 In sangele arterial = 19 volume %
 In sangele venos = 14-15 volume %
Diferenta pana la 20% o rep Hb redusa.
Pentru sangele arterial 1vol % si pentru sangele venos 6vol%.
Cianoza apare clinic numai atunci cand sangele circulant contine >5g Hb redusa la 100ml indiferent de
cant totala a Hb pecientului.
Exemplu:
Anemie; Hb=10g%, cianoza apare atunci cand ½ este Hb redusa.
 La Hb = 5g => cianoza nu mai este posibila
 Policitemii => se intrunesc mai usor conditiile de formare a mai mult de 5g Hb redusa necesare
aparitiei cianozei.
Cianoza apare atunci cand PO2< 50-60mmHg sau saturatia O2 a sangelui arterial < 85%.

Mecanismele principale implicate in producerea cianozei.

1. Cianoza centrala (de origine pulmonara) comporta desaturare arteriala in raport cu tulburarile
hematozei pulmonare (fara sunt sau sunt drept-stang CCC)
2. Cianoza periferica (saturatie arteriala normala dar cu tulburari de extractie a O2 periferica)
3. Cianoza prin Hb anormala (metHb)

Fenomene asociate cianozei:

 Dispnee de efort ( odata cu accentuarea cianozei)
D +C => prognostic sever in CCC (tetralogia Fallot)
CCC= cardiopatii congenitale cianogene
 Poliglobulia (hipoxia => ↑eritropoetinei => poliglobulie >7 mil/ mm3)
 Vascozitatea sangelui; variaza cu Hb; cand Hb↑ de la 50-70% se dubleaza vascozitatea.
 Accidentele vasculare (cerebrale in special) prin tromboz intrarteriala sau venoasa.
 Accidentele hemoragice; la instalarea CID
 Hipocratismul digital (nedureros) direct prop cu hiperplazia capilara si ↑ fluxului sangvin in
extremitatea distala.
 Guta- prin hiperproductie si hiperdistructie a celulelor sanguine
Consecintele hipoxiei la nivel celular si tisular
La ↓O2 tisular, ↑extractia de O2, a numarului de capilare deschise, vasodilatatie.
La nivel celular: metabolismul respirator mitocondrial este primar afectat (blocaj al fosforilarii
oxidative => energia produsa este insuficienta pentru asigurare de ATP )
Modificarile observate sunt esentialemente biochimice:
o ↑act fosforilaze
o ↑rap lactat/piruvat
o ↑con H+
o ↓glicogenul celular
o ↓progresiva a rezervelor de ATP

Fenomene de adaptare la hipoxie:

 Reactii respiratorii
o Hiperpnee
 Reactii vasculare
o Tahicardie
o HTA
o Modificari ale rezistentei vasculare
 Manifestari nervoase
o R psihice (somnolenta, iritabilitate)
o Tulburari vizuale precoce
o Tulburari auditive mai tardive
o Pierderea constientei
N= 20% din consumul O2 bazal.
 Manif miocardice (15%)
o Angina pectorala
 Manif renale (8%)
o Oligurie (dat vasoconstrictiei renale)
 Manif digestive
o Ficatul (fibroza, necroza centrolobulara)

Forme particulare de IR
SDRA= sdr. De detresa respiratorie acuta (plaman in soc)
SAS= sdr. Apneei in somn

SDRA: tahipnee, cianoza, hipoxemie refractara la O2.

Fiziopatologic: o forma speciala de edem pulmonar acut necardiogen (se asociaza cu multiple suferinte
viscerale dat unui proces inflamator difuz care afecteaza celulele endoteliale capilare din toate
organele)

SAS: la oamenii sanatosi in timpul somului cand se produc modificari ventilatorii:

 Hiperventilatie alveolara
 Episoadele apnemice (> 10 secunde) nu > 30/ noapte
In SAS in ani se micsoreaza spatiul CA => sforait; apnee > 15-90 sec.
Consecinte:
o Somnolenta excesiva
 o Pierderea memoriei
o Tulburari emotionale

Afectiuni pulmonare ce genereaza IR

EPA: presupune trecerea de apa, saruri minerale, proteine din capilarele pulmonare in spatiul
extravascular pulmonar.

Normal:

 P hidrostatica = 7-12mmHg (in cap pulmonare)

 P coloid-osmotica = 20-25 mmHg
Cand Ph > Pc-o => transudarea de lichid din capilar in spatiul interstitial si alveolele pulmonare.
Etiologia EPA:
1. Pres capilara excesiva:
o IVS
o Hipertensiune venoasa
o Cardiomiopatii
o Miocardite
o Altitudine
2. ↓ Pc-o a plasmei:
o SN
o Hepatica
o Malabsorbtie
o Malnutritie
o Tulb ale permeabilitatii capilare
3. Tulb umorale prin
o Catecolamine
o Histamina
o Bradikinina
o Serotonina
4. Raspunsuri imune si inflamatorii (↑permeabilitatea membranei Alveolo-capilare)
o Traumatisme severe
o Septicemii
o Soc hipovolemic
5. Afectiune chimica directa
o Hipoxie
o Administrare excesiva de O2
o Subs chimice
6. Insuficienta drenajului limfatic in:
o obs mediastinala
o carcinomatoza pulmonara

Patogenia:
In SM si IVS, ↑ presiunii in AS => ↑pres in venele pulmonare=> ↑pres capilarelor pulmonare => ↑
capacitatii de dilatare (>3 x= extravazarea asociata cu modificari de permeabilitate).
La copii: drenajul limfatic este bun- nu EPA.
Tromboze: in sectorul venos pulmonar (dat stazei) se intensifica circulatia in teritoriul pulmonar
permeabil din jur det ↑P intravasculare => HTP.
Tromboza => stenoza=> EPA prin supraperfuzie la bolnavii cu EPA↑.
La altitudine: hipoxia=> ↑ P in sectorul arterial pulmonar prod EP de mare altitudine.

Etape in aparitia EPA:

1. Edemul interstitial
 Dispnee
 Ortopnee
 Reluri pulmonare umede la baza plamanilor
2. Edemul alveolar
 Cand P hidrostatica >30mmHg
o Raluri accentuate iar bolnavul se ineaca in secretii
3. Edemul traheal
 Prezenta lichidului in alveole declanseaza reflexul de tuse
o Cianoza
o Tahicardie
o HTA
Astmul bronsic
Def: obstructia generalizata a cailor aeriene cu etiologie multipla, foarte variata ca durata si intensitate,
intalnita la persoanele cu hiperactivitate bronsica.
Clinic:
 Accese paroxistice de dispnee
 Tuse cu wheezing (Fiind reversibila spontan sau sub tratament.)
Patogenia AB:
1.Mecanisme imunologice: 55% componenta alergica.
Clasificarea agentilor etiologici:
 Respiratori
o Polen plante
o Praf de casa
o Produse animale
o Gaze
o Lacuri
o Vopsele
 Alimentari
o Peste
o Oua de rata
o Moluste
o Aditivi alimentari
 Medicamente
o Aspirina
 De contact
o Cosmetice

Dupa RACKEMANN, AB poate fi:

 a. Alergic (extrinsec)
b. Nealergic (intrinsec)

2.Mecaismele neurogene se refera la interventia stimulilor nonimunologici (virali, efort, stres).

Sist nervos autonom implica 3 componente cu rol in controlul cailor aeriene si a secretiilor acestora.

1. Sistemul colinergic
Efectele colinergice sunt mediate de receptorii muscarinici de pe celula tinta.
In AB receptorii M2 si M3 det bronhioconstrictie si secretie de mucus.
2. Sistemul adrenergic
Receptorii adrenergici sunt distribuiti in plaman:
 α receptori distribuiti in caile aeriene largi si bronsiole => stimularea lor => bronhioconstrictie
 β2 receptorii situati in muschiul neted bronsic, mastocite ,glande bronsice,cellule epiteliale
=>prin stimularea lor =>bronhodilatatie
3. Sistemul nonadrenergic, noncolinergic (sistem independent si complex)
Reprezentat de un sistem:
o Inhibitor: dat realizarea fibrelor musculare netede bronsice prin intermediul unei peptide
VIP (vasointestinal peptide) => bronhodilatatie
o Excitator: efect bronhoconstrictor, alcatuit din terminatiile nervoase ce elibereaza
neuropeptidele (tahikinine).

Bronsita cronica
Se caracterizeaza prin hipersecretia bronsica persistenta si recurenta ce determina expectoratii
pentru o perioada de mai multe zile consecutiv si mai mult de 3 episoade pe an.
Bronsiolita cronica este strict legata de afectarea cailor aeriene mici si rar evouleaza spre bronsita
cronica.
Patogeneza: hipersecretie de mucus => tuse productiva cronica.
Sub aspect patologic este con. o hiperplazie a epiteliului glandelor mucoasei din caile aeriene mari.
Alte modificari:
 Edemul submucoasei
 Fibroza
 Infiltratia limfocitara variata
 Metaplazia scuamoasa a mucoasei bronsice

Emfizemul pulmonar
Def: destinderea spatiilor aeriene distale bronhiolelor terminale, asoc cu distrugerea septurilor
intraalveolare.
D.p.d.v. functional ↑CRF (capacitatea reziduala functionala).
Clasificare:
1. E.P. acut
o Fiziologic (effort intens)
o Vezicular (in crizele de AB)
o Interstitial (postoperator)
2. E.P. cronic
o Difuz
 Obstructiv (bronsita)
 Neobstructiv(ereditar, atrofic senil)
 o Localizat
 In atelectazie
 Rezectii segmentare
o Bulos
 Bula mica
 Bula multipla
E.P. ereditar- apare datorita deficitului de α1 antitripsina care are rol in sistemul fibrinolitic. Este
favorizata actiunea distructiva ↑ a enzimelor proteolitice la nivelul bronsic in unele fenomene
inflamatorii.
E.P. secundar- in functie de zona interesata poate fi:
 E.P. centrolobular – in jurul bronhiolei terminale
 E.P. panlobular- cuprinde integral lobul
Obstructia permanenta a bronhiolelor si bronhiilor mici antreneaza hipoventilatie inegala care duce la
retentia de aer expirat in alveole.
Ca urmare apar 2 consecinte:
1. Anatomice:distensie alveolara
2. Functional: ↑VR

Patologia pleurei
Manifestarea cea mai frecventa este aparitia de lichid.
Normal intre cele 2 pleure exista 5-10 ml lichid.
Revarsatele pleurale:
a. Transudatul- apare cand factorii hemodinamici care influenteaza formarea si absorbtia
lichidului pleural sunt alterati.
 ↓PCO2 a plasmei – in insuf cardiaca globala ICG
 ↑P.hidrostatica – hipoproteinemia din SN
 ↓P.intrapleurala – CH, pericardita constrictiva
Principalele cauze de transudatie:
1. ICG – revarsat unilateral drept- agravare devine bilateral
2. Hipoproteinemie – SN, CH, anemia severa, pericardita constrictiva
In aceste cazuri hidrotoraxul apare prin combinarea efectului IC si a hipoproteinemiei secundare
hipoxiei toracice.
b. Exudatul – apare prin urmatorul mecanism:
 ↑permeabilitatii capilare pt proteine
 ↓drenajului limfatic pleural
 Infiltrarea neoplazica a limfocitelor
Dupa aspectul macroscopic lichidele pleurale pot fi:
o Serofibroase
o Hemoragice
o Pleurente
o Chiloase
Intalnite in : TBC ,pleurezie reumatoida,pleurezie lupica,emfizem,neoplasm

Pneumotoraxul
Acumulare de aer intre foitele pleurale cu colabarea consecutiva a plamanului.
Clasificare etiologica:
 Terapeutic
  Traumatic
 Spontan
Clasificare fiziopatologica:
 Deschis
 Inchis
 Cu supapa
 APARATUL DIGESTIV

Digestia : este initiata in cavitatea bucala, unde se formeaza bolul alimentar, se

continua in stomac, unde rezulta chimul gastric si desavarsita in intestin , unde se
formeaza chimul intestinal.
Ajuns in intestinul gros se absoarbe o mare cantitate de apa, supus actiunii florei
microbiene se transforma in materie fecala, care se elimina.
Digestia este rezultatul interactiunii echilibrate intre activitatea motorie, secretorie si
absorbtie.
Reglarea activitatii digestive
Integrarea diferitelor organe si sisteme:
- Asigurata de aparatul central de reglare a activitatii motorii si secretorii
- Stimularea si inhibitia activitatii digestive este realizata pe cale nervoasa si umorala.

1. Stimularea secretorie nervoasa : nervul vag

Stimularea umorala : variaza cu segmentul digestiv sau glandele anexe si depinde de
productia unor polipeptide active de tipul gastroenterohormonilor.
Gastrina = secretata de cel. antrale ale stomacului
- excita secretia gastrica, pancreatica si biliara
- stimuleaza musculatura digestiva
Secretina = eliberata de cel musculaturii duodenale
- stimuleaza secretia pancreatica, intestinala si biliara
Pancreozimina = eliberata de cel musculaturii duodenale
- identica cu colecistokinina
- activeaza functia secretorie a pancreasului exocrin
- stimuleaza contractia veziculei biliare
Enterokinina = secretata de cel musculaturii intestinale
- stimuleaza functia secretorie a cel intestinale

2. Stimularea nervoasa a motilitatii

- Se realizeaza prin nervul vag
- Exceptie la nivelul cavitatii bucale ,mai participa si n. Cranieni
- Miscarile vilozitatii intestinale – realizata de SNS

3. Stimularea umorala a motilitatii digestive realizata de :

- colecistokinina – pancreozimina pentru vezicula biliara
- vilikinina – secretata de cel musculaturii duodenale pentru miscarea vilozitatii intestinale
- histamina si bradikinina – cresc peristaltismul intestinal
- hormonii unor glande endocrine (tiroida, hipofiza au actiune stimulanta motorie)

4. Inhibarea activitatii secretorii si motorii

- Nervos : pe cale simpatica
- Umoral : prin intermediul enterogastrinei (secretata de cel mucoasei duodenale ale
contactului cu sucul gastric hiperacid sau bogat in lipide)
Somatostatina (evidentiata in hipotalamus, hipofiza, pancreas endocrin) – rol
inhibitor asupra secretiei gastrice, secretinei, colecistokininei, pepsinei si HCl prin
actiunea directa asupra musculaturii gastrice.
Serotonina – inhiba motilitatea intestinala
Sialogastrina – din saliva sublinguala
Glucagonul si enteroglucagonul – secretate de cel musculaturii duodenale
Secretina – actiunea inhibitorie gastrica.

Noutate : VIP (polipeptid intestinal vasoactiv = rol inhibitor asupra HCl si asupra
gastrinei) si GIP (polipeptid gastro – intestinal inhibitor = secretat de cel musculaturii
jejunale)
De asemeni, hormonii glandelor endocrine, MSR, gonadele au actiune inhibitorie.
In geneza tulburarilor epiteliului digestiv intervin factorii etiologici endgeni si exogeni.
Endogeni: Functionali - labilitate psihoafectiva
- disfunctie endocrina
- distenie neurovegetativa
Organici: - modificari congenitale digestive
Exogeni: alimentari, biologici, profesionali, sociali

In raport de etapa fiziologica de functie digestiv – absorbtive, se descriu:

I. Fiziopatologia digestiei bucale
II. Fiziopatologia segmentului esofagian
III. Fiziopatologia activitatii secretorii si motorii a stomacului
IV. Fiziopatologia digestiei intestinale
V. Fiziopatologia secretiei pancreatice
VI. Fiziopatologia insuficientei hepatice.

I. Fiziopatologia digestiei bucale

1. Tulburarile senzitivo senzoriale
2. Tulburari ale functiei motorii (fiziopatologia masticatiei)
3. Fiziopatologia secretiei salivare

I.1 Tulburarile senzitivo senzoriale

Activitatea normala a tubului digestiv – mentinuta atunci cand exista un raport optim
intre senzatia de foame (innascut), satietate (innascut) si apetit (dobandit)
Patologia include tulburari ale senzatiei de foame si de apetit (bulimia, hiporexia,
anorexia, parorexia) sau tulburari de sensibilitate: durerea si disfagia

I.2 Tulburari ale functiei motorii (fiziopatologia masticatiei)

Reglarea: prin contactul cu receptorii cavitatii bucale, pe cale aferenta (ramuri ale
trigemenului) stimuleaza centrul masticatiei (bulb si regiunea inferioara a puntii) si pe
cale aferenta (n. trigemen, hipoglos, facial) transmit impulsuri la m. masticatori.
Prehensiunea (prima etapa a masticatiei) poate fi abolita sau limitata in:
- afectiunile articulare temoro – mandibulare (traumatisme, artrite)
- leziuni periarticulare
- contracturi ale muschilor maseteri (trismus)
- afectiuni ale obrajilor, buzelor, limbii (inflamatii, arsuri, cicatrici)
- malformatii congenitale (buza de iepure, gura de lup, anomalii dentare )
Eficienta redusa masticatiei se intalneste in :
- inflamatii
- leziuni ulcerative
- oligo sau anodontii
- boli psihice
Deglutitia = act complex prin care bolul alimentar este deplasat succesiv din
cavitatea bucala in stomac.
3 etape: - bucala
- faringiana
- esofagiana
Tulburarile deglutitiei = sdr. disfagic – poate fi buco – faringian:
- in afectiuni inflamatorii
- in afectiuni lezionale
- malformatii congenitale velo-palatine
- coma
- boli infectioase neuropsihice (turbare, tetanos)
- paralizia ale nervului deglutitiei

I.3 Fiziopatologia secretiei salivare

Saliva : produs de secretie al glandei salivare
- mari : parotida sublinguala, submandibulara
- mici : diseminate in toata mucoasa bucala
In 24h se secreta 1 – 1,5 l saliva
Tulburari ale secretiei salivare
a) Hipersalivatia:
- fiziologic: reactie de raspuns dupa condimente, fum de tutun si graviditate
- patologica – afectiuni bucale (stomatita, angine, abcese amigdaliene)
– manifestari secundare ale unor afectiuni la distanta: urechii medii, boli
neurologice,
boli digestive (pot determina tulburari locale sau la distanta)
b) Hiposalivatia:
- fiziologic: in ingerarea alimentelor lichide, in stari emotionale intense
- patologic - temporara in : - SDA
- Stari febrile
- in cursul tratamentului cu spasmolitice
- permanenta: - paralizii faciale
- Sdr Sjorgen (boala de colagen si insuficienta glandei
exocrine)
Modificari calitative ale salivei
- pH-ul
- eliminari crescute prin saliva a unor substante: uree (uremie), acid uric (guta), glucoza
(DZ), Ca (Hiperfunctia parotidelor)
- eliminari de virusuri (rujeola, poliomielita, turbare)

II. Fiziopatologia segmentului esofagian

1. tulburari senzitivo- senzoriale
2. tulburari ale motilitatii
3. modificari anatomice

II.1. Tulburari senzitivo – senzoriale

- disfagia
- pirozisul
- eructatia : revenirea alimentelor din stomac in esofag fara efort
- ruminatia : regurgitatii repetate (in sdr psihice)

II.2. Tulburari ale motilitatii

Primare: - achalazia (cardiospasmul) poate determina in timp megaesofag
- spasm difuz esofagian (mai accentuat in 2/3 inferioare); radiologic :imagine
de esofag
in tirbuson
- incompetenta sfincterului eso-gastric (reflux in esofag a continutului gastric)
In conditii normale nu se produc, cu toate ca presiunea intragastrica este > decat
presiunea intraesofagiana cu 10 mmHg, deoarece presiunea la nivelul sfincterului
depaseste cu 5 mmHg presiunea gastrica
3. apare in hernia hiatala, sclerodermie, malpozitie, cardio - cardiotuberozitara
 II.3 Modificari anatomice esofagine
a) diverticuli esofagieni = dilatatii partiale, segmente ale peretelui esofagian
b) Sdr . Mallory Weiss = dislocarea mucoasei, submucoasei si uneori a muscularei

III. Fiziopatologia activitatii secretorii si motorii a stomacului

1. Fiziopatologia motilitatii gastrice

2. Fiziopatologia secretiei gastrice
3. Sindroame digestive cu localizare gastrica prin tulburari fiziopatologice complexe

III.1. Fiziopatologia motilitatii gastrice

Peristaltismul realizeaza amestecul bolului alimentar cu sucul gastric, transformarea lui
in chim gastric si evacuarea functionala in duoden.
Tulburari de tonus:
- spasmul
- hipertonie
- hipotonie
- atonie

Tulburari de peristaltism
- hiperperistaltismul (mari fumatori, nevrotici) se caracterizeaza prin pozitia inalta a
stomacului care prezinta miscari peristaltice frecvente ce realizeaza strangulari
functionale insotite de dureri.
- hipoperistaltismul – intalnit in atonia gastrica, boli neoplazice, boli inflamatorii
- dilatatia acuta de stomac: abolirea tonusului si peristaltismului (dupa interventii
chirurgicale pe stomac)
Tulburari ale activitatii motorii a pilorului = consecinta a proceselor tumorale sau
inflamatorii piloro – duodenale
Dischinezia gastrica = asinergism intre activitatea motorie a stomacului si cea
pilorica.
Toate modificarile activitatii motorii sunt insotite de tulburari de evacuare:
- evacuare inversata (varsatura)
- evacuare intarziata (constipatie)
- evacuare accelerata (diaree)

III.2 Fiziopatologia secretiei gastrice

Cea mai importanta substanta organica din sucul gastric este HCl (1,8 – 2,3g o/oo) din
care
0,7 – 1,4 g o/oo sub forma libera si 1 g o/oo sub forma combinata.
Secretia HCl este direct proportionala cu secretia celulelor parietale. Modalitatea de
trecere a ionilor de H+ din celulele parietale in lumenul canaliculelor excretorii este partial
elucidata.
In 24h se secreta 1200 – 2000 ml suc gastic.
Sucul gastirc: neamestecat cu alimente are un pH = 1,5 – 2,5
Compozitia = 99,4% apa si 0,6% reziduu format din substante: anorganice (HCl) si
substante organice (enzime, acid lactic, acid citric, mucina)
Reglarea secretiei gastrice
Control neurovegetativ si umoral desfasurat in 3 faze succesive:
- faza cefalica: nervos (reflux neconditionat)
- faza gastrica: nervos (excitarea receptorilor αsi a nervului vag si umoral(gastrina))
- faza intestinala: umoral (mai nou) hormonii eliberati de mucoasa duodenala inhiba
secretia gastrica
Tulburarea secretiei gastrice
1. Hipersecretia: asociata cu hiperaciditate (arderea)
a) functionala: determinata de stimularea celulelor parietale ca urmare a activitatii vagale
sau umorale prin gastrina
b) organica: leziuni ale mucoasei gastrice
2. Hiposecretia: datorata afectarii celulelor parietale fundice in:
- gastrite atrofice
- cancer gastric
- afectiuni endocrine (hipogonadism, hipertiroidism, DZ)
- afectiuni generale (SDA, boli inflamatorii, sarcina)
3. Tulburarea secretiei de mucus
- hiposecretie la bolnavii cu ulcer
- hipersecretie la bolnavii cu gastrita hipertrofica
4. Tulburari ale secretiei de pepsina determinata de nervul vag si umoral de gastrina
- hipersecretia si hiperaciditatea sunt insotite de cresterea pepsinogenului fara a exista o
corelatie cu secretia de HCl
5. Tulburari ale secretiei de HCl
- hiperclorhidria – hiperaciditatea (HCl liber > 110 mEqv/24h, iar aciditatea totala > 170
mEqv/24h)
- hipoclorhidria – hipoaciditatea (aciditatea totala < 55 mEqv/24h si HCl liber < 50% fata
de normal)
- anaciditatea – anclorhidria : absenta HCl si un pH = 6
Se intalnesc la 40% din tinerii sanatosi si 14 – 20% din bolnavii spitalizati.
Consecinta anaciditatii
- tulburari indirecte ale digestiei peptice si directa a tesutului conjunctiv (degradare)
- se pot izola germeni patogeni (streptococi hemolitici, stafilococ, flora gram negativa)
Achilia gastrica se intalneste in:
- achilia gastrica constitutionala
- achilia dobandita ce poate fi :
- psihogena - toxemica
- endocrina - inflamatorie
- reflexa - gastrica

III.3. Sindroame digestive cu localizare gastrica prin tulburari fiziopatologice

complexe
Etiopatogenia gastritelor
Gastrita = inflamatia stomacului
- acuta
- cronica
Etiologia exogena
- alimente foarte calde/foarte reci
- condimente
- alcool
- nicotina
- unele medicamente (digitala, acid salicilic, iod, Fe)
- substante chimice sau alcaline puternice, substante toxice (Pb, Hg.Ag), alimente
alterate sau condimentate prin bacterii
Etiologia endogena
- in stari infectioase
- in excretie de substante toxice (uremie)
- in staza gastrica prelungita
Patogenia gastritei acute
1. Alterarea barierei mucoasei inseamna:
- retrodifuzarea ionilor de H+
- cresterea luminala a concentratiei de Na si de pepsina
- eliberarea de histamina in mucoasa si lumen
- stimularea consecutiva a secretiei gastrice
2. Refluxul duodeno – gastric (expunerea mucoasei gastrice la actiunea continutului
duodeno-gastro-pancreatic, in special a acizilor biliari conjugati si izolecitinei ce au efecte
citotoxice asupra mucoasei gastrice)
3. Modificarea microcirculatiei gastrice
- intalnite in starile de hTA (soc,hemoragii masive)
- vasoconstrictie reflexa cu deschiderea sfincterelor arterio-venoase si trecerea sangelui
direct in submucoasa, determina ischemia mucoasei favorizand astfel aparitia leziunilor
degenerative celulare.
- frecvent intalnit postoperator, in politraumatisme, stres, arsuri
4. Alterarea metabolismului prostaglandinelor
PgE1 , Pg I2 sunt secretate la nivelul mucoasei gastrice si au rol protector.
- stimuleaza secretia de mucus gastric
- creste secretia alcalina (marind debitul de bicarbonati)
- vasodilatatie in microcirculatia gastrica (Pg I 2)
5. Mecanisme de actiune al unor factori etiologici
·aspirina : nedisociata trece din lumenul gastric in celulele mucoasei, inhiba transportul
de Na si sinteza de Pg favorizand aparitia de eroziuni hemoragice
·alcoolul: produce modificari ale epiteliului mucoasei , inhiba transportul activ al ionilor de
H+ si de Cl-
Patogenia gastritei cronice
Atrofia mucoasei gastrice este de cele mai multe ori atribuita unor mecaniseme
imunologice complexe.
Se considera gastrita cronica atrofica asociata sau nu cu anemia pernicioasa a fi un
exemplu tipic de boala autoimuna.
= initierea leziunii ar fi data de agresiunea asupra mucoasei prin diversi antigeni endo
sau exogeni, se elibereaza Ag gastric (de membrana, microsomala sau factor intrinsec)
Reactia Ag – Ac la nivelul celulelor parietale ar determina eliberare de noi fragmente
antigenice care ar intretine mecanisme imunologice.
Gastritele sunt clasificate dupa sistemul Sydenly in 3 categorii:
- acute
- cronice
- forme speciale
4. dupa topografie in – antrale si/sau
- ale corpului
 morfologici in 5 variabile histologice

BOALA ULCEROASA
Definitie: dezvoltarea unui ulcer in peretele stomacului sau duodenului
Epidemiologie:
- Ulcerul duodenal (U.D) este mai frecvent
- se instaleaza la o varsta mai tanara
- 4/1 barbati : UD/UG
- 2/1 femei
- U.G. poatre drena malign
- U.D. evolueaza cu valori crescute ale secretiei gastrice fata de U.G
- evacuarea gastrica este aceeasi in U.D si incetinite in U.G

Etiopatogenia Ulcerului Duodenal (U.D)

1. Stimularea vagala crescuta, bazata pe faptul ca aceasta este abolita in vagotomie.
2. Masa crescuta a celulelor parietale determina hipersecretie gastrica
3. Hipersensibilitatea celulelor parietale
4. Activitatea enzimatica crescuta a celulelor parietale
5. Inhibitia insuficienta a secretiei acide
Factori endocrini ce intervin in patogenia bolii ulceroase
- estrogenii: asigura protectia fata de UD la femei
- hormoni suprarenalieni: boala Addison – hiposecretie gastrica
- parathormonul: hiperparatiroidism : prezenta ulcerelor in paratiroidectomii – revenire la
normal
Diverse afectiuni cronice asociate bolii ulceroase:
- in ciroza hepatica (CH): ficatul nu mai neutralizeaza histamina
- in pancreatite cronice : se modifica compozitia sucului pancreatic si reduce puterea de
tampon al duodenului
- emfizem pulmonar: prin hipoxie si hipercapnie provoaca cresterea secretiei gastrice
cronice.
Actualmente este implicata secretia gastrica acida si infectia cu Helicopacter pylori , ca
agenti cauzali in egala masura.
Etiopatogenia Ulcerului Gastric (U.G)
U.G clinic este mai rar decat U.D (1/4), dar la autopsie s-a relevat o proportie egala.
In raport cu nivelul HCl dupa Johonson: exista 3 tipuri de ulcere a caror patogeneza
este diferita.
Tipul I: - asociat grupei sangvine A
- situat in zona fundica
- masa celulelor parietale este redusa
- hipoclorhidrie
- reflux duodenal
Tipul II: - asociat cu ulcerul duodenal
- localizat in regiunea fundica
- hipersecretia gastrica
Tipul III: - asociat mai frecvent cu grupa O
- localizat antral
- cresterea masei celulare parietale
- normo sau hiposecretie

IV. Fiziopatologia digestiei intestinale

Participa: - sucul pancreatic
- bila
- sucul enteric
Se produce in prima jumatate a intestinului subtire.
Afectarea intestinului se manifesta prin : - alterarea motilitatii intestinale
- alterarea secretiei
- tulburari de absorbtie (sdr de
malabsorbtie)
1. Fiziopatologia motilitatii intestinale
2. Fiziopatologia secretiei intestinale
3. Tulburarile procesului de absorbtie
 IV.1. Fiziopatologia motilitatii intestinale
Intestinul subtire prezinta 3 tipuri de miscari:
- segmentare - asigura activitatea motorie
- pendulare - asigura evacuarea intestinala prin vulva ileo - cecala
- peristaltice
Tulburarile activitatii motorii
Hiperkinezia
- cauze locale - intoxicatii
- afectiuni inflamatorii - avitaminoza
- sdr de malabsorbtie
Se asociaza cu diaree (hipersecretie de mucus) si/sau constipatie (intestin gros)
Hipokinezia (intarzierea tranzitului intestinal): determinat de procese inflamatorii,
alimente sarace in rezidii, boli neuropsihice, boli consumptive, malformatii.

IV.2. Fiziopatologia secretiei intestinale

Sucul intestinal: 2 l/24h
Tulburarile secretiei: cantitative (mai des)
Hipersecretia determinata de:
- procese inflamatorii - tulburari endocrine
- procese degenerative - tulburari nervoase
- tumori - tulburari alergice
Hiposecretia : - in rezectii largi de intestin
- in enterita atrofica cronica
IV.3. Tulburarile procesului de absorbtie
a) Absorbtia ↑: prin cresterea permeabilitatii barierei intestinale (hipoxie, boli
nervoase, boli inflamatorii, degenerative); faciliteaza trecerea subst. toxice si
favorizeaza IHepatica si IRenala
b) Absorbtia ↓: (malabs.) = sdr clinic caracterizat prin carenta alimentara desi aportul
este normal
Cauze:
· maldigestia determinata de o boala intraluminala prin deficitul functiei gastrice,
intestinului subtire, pancreasului, bilei; (alimentele prost digerate, nu pot fi absorbite)
· malabsorbtia prin tulburari intramurale : Se refera la alterarea ereditara sau castigata
a transportului de substante alimentare prin peretele intestinal
Intalnit in: - deficitul de dizaharide
- deficitul de peptidaze malabsorbtie prin enzimopatii
alimentare
- Aβ – lipoproteinemii
·malabsorbtia prin leziuni castigate:
- sprue tropical - rectocolita hemoragica
- maladia Wipple - malabsorbtie prin tulburari circulatorii
- infectii intestinale - malabsorbtii dupa rezectie intestinala
- enteropatii cronice nespecifice - malabsorbtii de origine
- ileita terminala medicamentoasa
Consecintele malabsorbtiei
- Slabire - Anemie feripriva
- SDA (Sdr Deshidratare Acuta) - Hipovitaminoza A , K

V. Fiziopatologia secretiei pancreatice

Fiziopatologia pancreasului exocrin

Secretia pancreasului exocrin cuprinde enzime digestive (tripsinogen, amilaza,
lipaza) si bicarbonat.
Secretia pancreasului endocrin: - insulina
- glucagon
- somatostatina
- PP (pepsinogen)
Pancreasul exocrin secreta zilnic 1 l suc pancreatic.
Compozitie: substante organice (enzime)
substante anorganice (bicarbonat, apa)

Etiopatogenia pancreatitei acute

Reprezinta 15% din urgentele abdominale.
Etiologie
- litiaza si colecistita cronica
- etilismul cronic
- infectiile virale
- medicamente (diuretice, tetraciclina,clorhidrina)
- toxine (venin de scorpion, insecticide organofosforice)
- cauze vasculare (HTA maligna, LES, PPT purpura trombocitara trombotica, embolizari
ateromatoase)
- cauze endocrine : hiperparatiroidismul
- factori traumatici: abdomen inchis, endoscopie, microlitiaza biliara
Patogenia pancreatitei acute
Pancreatita acuta este rezultatul pancreasului de activare al enzimelor pancreatice
(in principal tripsina) si de autodigestie a pancreasului.
In conditii fiziologice, enzimele pancreatice sunt stocate in glanda sub forma de
precursori inactivi(zimogen sau proenzime) si sunt elimnate in duoden sub aceasta
forma inactiva.
La acest nivel, enterokinaza activeaza tripsinogenul in tripsina si acesta la randul ei
activeaza celelalte enzime pancreatice : - chimotripsinogenul
- carboxipeptidaze
- fosfolipaza A2
- elastaza
Acest proceseste inhibat de:
- inhibitorul pancreatic al tripsinei
- complexul de inhibitori proteozici : - α1 antitripsina
- α2 macroglobulina
- antichimotripsina
- inhibitorul C1 – esterazei
Activarea chimotripsinogenului determina edem si alteratii vasculare, iar
activarea elastazei produce degradarea tesutului elastic al vaselor sangvine
pancreatice urmate de hemoragii in situ.
Activarea fosfolipazei A2 – determina necroza parenchimului pancreatic si a
tesutului grasos in prezenta acizilor biliari.
Prin hidroliza fosfolipidelor (FL) membranare se elibereaza substante cu actiune
citostatica acinara (lizoelecitina, lizocefalina), acizi grasi si acizi arahidonic.
Acidul arahidonic va fi transformat in Pg, tromboxani, leucotriene, B4 cu efecte
asupra tonusului muscular si echilibrul fluido – coagulant.
Tripsina activeaza de asemeni sitemul kinina – kalicreina, responsabil de producrea
vasodilatatiei si cresterea permeabilitatii vasculare (promovand astfel socul), dar si de
aparitia edemului local, acumulare de PMN si instalarea durerii.
Alterarile tisulare induse de activarea tripsinei, determina recrutarea de macrofage
care sunt sursa producerii de citokine proinflamatorii (IL 6, IL1, TNF) care actioneaza
asupra endoteliului vascular, iar acesta la randul lui elibereaza IL 8 si PAF, ambele
actionand ca factori chemotactici pentru leuchine.
PAF determina cresterea adezivitatii neutrofilelor la celula endoteliala cu cresterea
expresiei moleculelor de adeziune la acest nivel si declansarea procesului de
degranulare leucocitara cu eliberare de proteaze lizozomale si radicali liberi de O 2.
Radicalii liberi de O2 pot lua nastere prin modificari biochimice la nivelul celulelor
pancreatice, fie la nivel PMN activate.
Socul este rezultatul:
- deshidratarii prin varsaturi
- pierderea de plasma in spatiul retroperitoneal
- vasodilatatiei
- cresterii permeabilitatii vasculare
Encefalopatia pancreatica este rezultatul:
- difuziunii enzimelor in circulatia sistemica
- tuburarilor circulatorii locale
Hiperglicemia (se insoteste de crize de pancreatira acuta) este rezultatul:
- cresterii concentratiei de glucagon, cortizol si al catecolaminelor circulante
Disfunctia pulmonara este rezultatul:
- actiunii fosfolipazei A2 asupra surfactantului pulmonar
- eliberarea de radicali liberi de O2 cu producerea de alterari endoteliale
- cresterea permeabilitatiicapilare
In cadrul pancreatitei acute severe se poate instala:
- un sindrom de CID, declansat de eliberarea proteazelor active in circulatia sistemica;
- activarea sistemului kinina – kalicreina
- exitus - consecinta a cascadei CID
Etiopatogenia pancreatitei cronice
Definitie: inflamatia cronica a pancreasului, asociata cu fibroza care evolueaza
spre atrofiaprogresiva a parenchimului glandular si pierderea totala a functiei exo si
endocrine.
Este o boala diferita de pancreatita acuta si nu o consecinta a acesteia. Exceptand
alcoolul si obstructiile non-alcoolice, patogenia pancreatitei cronice nu este elucidata.
Alte cauze:
- malnutritia (P. Trofopatica a B. Kwashiorkor)
- ereditatea (HLA, BW40, HLA1)
- hiperparatiroidismul (prin cresterea secretiei de PTH si hipercalcemie consecutiva ->
este facilitata calcificarea si formarea de calculi pancreatici)
- hepatopatiile cronice (ciroza hepatica cronica agresiva, steatofibroza) se asociaza
frecvent cu pancreatita cronica.
Pancreatita cronica se manifesta prin:
- durere
- sdr de malabsorbtie
- diabet
Diabetul apare prin scaderea masei endocrine pancreatice (cel β) si se insoteste de
scaderea paralela a secretiei de glucagon, astfel incat cel. pancreatice sunt in
totalitate distruse de fibroza.
Deficitul de glucagon explica unele caracteristici ale diabetului din Pancreatita
cronica(insensibilitate la antidiabetice orale, frecvente atacuri hipoglicemice,
cetoacidoza rara)

VI. Fiziopatologia insuficientei hepatice

Definitie: diminuarea functiei hepatice (excretorie, sinteza, detoxifiere) in raport cu scaderea numarului de
celule functionale.
Cand 80% din parenchim este distrus, apar semne manifeste de insuficienta hepatica.
Cauzele instalarii insuficientei hepatice:
• hepatite acute virale: cu virus A, B, C, D, E
• alte forme de hepatite virala
• hepatite cronice medicamentoase
• bolile venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari)
• cancerele de ficat: primitive si secundare
• hepatita cronica autoimuna
• intoxicatia cronica cu Amanita phaloides
• hepatita si ciroza alcoolica
Infectia virala a hepatocitelor (prin necroza sau inflamatie) conduc la urmatoarele modificari:
Modificari biochimice:
•Transaminaze ↑ •FAL ↑
•Bilirubina ↑ •Timpul Quick prelungit
•Gama-glutamil-transferaza (GGT) ↑
Modificari imunoserologice si morfologice
Modificari clinice:
2 faze: - preicterica
- icterica
Hepatita de natura chimica (medicamente, toxine industriale, anestezice)
Hepatotoxicitatea acestor agenti se manifesta prin:
- acumulare de trigliceride (steatoza)
- colestaza tranzitorie
- hepatita acuta
Hepatotoxice directe: tetraclorura de carbon: CCl4
Hepatotoxice indirecte: tetraciclina (intravenos), Amanita phaloides, eritromicina, anabolice, steroizi
contraceptivi.
Tulburari hepatice vasculare
- anormalitati in circulatia venoasa sistemica ce determina cresterea presiunii in venulele hepatice si
sinusoide
- cauze: ICD, tromboza venelor hepatice mari, ocluzia venulelor hepatice

Ciroza hepatica si hepatita cronica

In functie de agentul cauzal si configuratia patologica care rezulta in faza:
- postnecrotica
- biliara
- alcoolica
In diagnosticul morfologic al cirozei hepatice, intalnim 3 caracteristici fundamentale:
 D. distrugerea parenchimului
E. regenerarea si hiperplazia sa compensatorie
F. neoformarea tesutului conjunctiv
Dpdv patogenic, avem 2 mecanisme:
- momentul etiologic
- momentul patogenic
In hepatita B:
- virusul nu este citotoxic
- necroza hepatocelulara este rezultatul conflictului imunologic (este implicata imunitatea mediata celular)
- In hepatite, intinderea necrozei este conditionata de gradul replicarii virale.
- In cazul alcoolismului, leziunilor de steatoza li se adauga cele de necroza hialina.
- Necroza hepatocelulara initiala se intalneste si in alte agresiuni cu potential cirogen: staza venoasa,
hepatite, intoxicatii cu medicamente, tezaurismoza).
In ciroza biliara, prin obstructie extrahepatica, staza biliara centrolobulara duce la degenerarea celulelor
si necroza focala.
Regenerarea in hepatitele cronice agresive se face dupa model nodular si nu dupa arhitectura normala a
ficatului!!!
Consecintele fiziopatologice a acestor modificari structurale sunt expresia:
- reducerii parenchimului hepatic functional
- compromiterii circulatiei intrahepatice cu producere de HTP (hipertensiune portala).

7. Deficitul functiei hepatocelulare – este responsabil de urmatoarele perturbari:

- icter
- sindrom hemoragic
- deficit sinteza serine (albumina)
- insuficienta neutralizarii/inactivarii unor produsi toxici
- principalele tulburari metabolice

8. HTP – se datoreaza atat obstacolului postsinusoidal si/sau sinusoidal realizat de nodulii regenerativi
si produsi de fibroza, cat si aportul crescut de sange arterial prin crearea de noi anastomoze arterio-
venoase.
Consecintele HTP:
a) Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portale extrahepatice
- interne (cardioesofagiene, hemoroidale)
- externe (circulatia colaterala abdominala, periombilicala, flancuri)
b) Splenomegalia de staza
c) Encefalopatia portala – expresie a rezorbtiei produsilor toxici care scurt-circuiteaza ficatul si produc
la nivelul SNC dereglarea metabolismului intermediar al glucozei si al neurotransmitatorilor
cerebrali.
d) Tulburari electrolitice (2 teorii)
- deficit de volum sanguin circulant
- modificari locale a fortelor Starling in teritoriul portal si splahnic.
Indiferent de teorie, la nivel renal, retentia de sare se datoreaza retroresorbtiei crescute de Na 2+ si H2O in
tubul proximal si astfel in tubul contort distal ajunge mai putina sare si apa care sunt si aici resorbite astfel
incat procentul de filtrat eliminat ramane micsorat.
N.B. – aportul mai redus de sare si apa la nivelul tubului contort distal explica de ce in anumite stadii ale
cirozei hepatice, aldosteronul si respectiv antagonistii sai nu sunt mai activi deoarece substratul pe care ei
actioneaza este (concenctratia de sare in TCD) este scazut.
Alti factori care contribuie la retentia de sare sunt factorii hormonali:
- hiperaldosteronismul secundar
- estrogenii
- prolactina
- factorul natriuretic
- sistemul K-K
- sistemul R-A (renina-angiotensina)

Factorii nervosi si hemodinamici: activitate crescuta a SNS

Modificari electrolitice la cirotici sunt: hipoMg si hipoK
Deficit de K prin:
- pierderi orale (varsaturi si diaree)
- diuretice
- alcaloza (creste eliminarea de K)

Tulburarile caracteristice insuficientei hepatice

1. Metabolismul proteinelor si aminoacizilor

In ficat, se sintetizeaza numeroase proteine.
-singurul ogan ce sintetizeaza albumina
In agresiunea hepatocitara – scade sinteza de proteine, dar durata de semiviata este mare, astfel incat
hiperalbuminemia apare decat dupa cateva saptamani.
In acest timp, catabolismul intestinal este crescut – 10-20%
Hiperalbuminemia reprezinta, alturi de HTP, una sin cauzele determinante ale ascitei si edemului.
Factorii de coagulare (II, V, IX, X, fibrinogen, complex protrombinic)
- scad in insuficienta hepatica, si prin deficit de vitamina K (malabsorbtie)
- semiviata factorilor de coagulare: 6 – 20 h
Globulinele
- se sintetizeaza in in ficat, dar si in limfoblastii din tesutul limfoid (splina, ganglioni, intestin)
- asa se explica faptul ca infiltratia limfo-plasmocitara determina hiperglobulinemie.
Aminoacizii
O parte din Aa ce ajung in ficat sunt transformati in uree, iar o parte trec in circulatia generala si ulterior se
transforma in proteine tubulare sau functionale.
Catabolismul Aa in ficat se realizeaza prin dezaminare oxidativa si transaminare.
Ficatul participa la sinteza ureei, transformand NH3(gaz toxic) in uree pe calea ciclului Krebs cu
participarea a 4 Aa (ornitina, citrulina, arginina, acid aspartic).
Conversia argininei in uree si ornitina este ireversibila in conditii fiziologice.
NH3 rezulta din mai multe surse, de unde trece in sange si ajunge in ficat.
In bolile hepatice acute si cronice NH3 nu mai poate fi convertit in uree din cauza leziunilor de steatoza si
citonecroza care duc la insuficienta hepatocelulara acuta sau cronica.
Exista mai multe cauze in cazul bolilor hepatice cronice care explica hiperamonemia:
• excesul de amoniac de origine intestinala (regim hiperproteic) sau hemoragie digestiva provocata de
ruptura varicelor esofagiene.
• in cadrul insuficientei hepatorenale functionale sau organice, scade filtrarea renala si urea creste in sange de
unde prin difuziune trece in intestin. Aici ureazele bacteriene transforma ureea in NH3 iar acesta este
absorbit pe cale portala la ficat unde nu mai poate fi transformat in uree.

2. Metabolismul carbohidratilor si lipidelor

Glucoza – este depozitata ca glicogen in ficat (5-7% din greutatea ficatului)
In insuficienta hepatica – scade glicogenul; hipoglicemia apare si ca o consecinta a gluconeogenezei si
rezervei scazute de glicogen.
Unele hepatoame elibereaza substante insulin-like.
Produsii de glicoliza (acid lactic, acid piruvic, acid ceto-glutamic) pot creste, deoarece ficatul nu este
capabil sa-l catabolizeze.
Lipidele – 5% din greutatea ficatului
Incarcarea grasa prin acumularea de trigliceride (steatoza)
Eliberarea trigliceridelor din ficat se face sub forma de lipoproteine, dar diminuarea sintezei de
apoproteine favorizeaza acumularea hepatica a lipidelor.
In insuficienta hepatica severa apare hipocolesterolemie, iar in colestaza se produce hipercolesterolemia
prin scaderea eliminarii colesterolului din bila. Acizii biliari pot fi diminuati, iar sarurile biliare crescute.
In staza biliara (icter mecanic) apare: bradicardie, prurit, hemoliza prin legarea de Ca 2+.
Se produce hipocalcemie → hipocoagulabilitate (hemoragie).

3. Diatezele hemoragice si hormonale

D.H.= hemoragii, hematoame, petesii
Tulburari hemoragice- Cauze:
•diminuarea formarii de protrombina si alti factori ai coagularii
•diminuarea absorbtiei de vitamina K
•trombocitopenie prin hipersplenism
•fibrinoliza (in ciroza creste nivelul plasminelor)
 •ruperea varicelor esofagiene
Tulburarile hormonale:
Apar disfunctii datorita afectarii capacitatii de catabolizare
• hiperestrogenism
• insuficienta inactivare a hormonilor cortico-suprarenalei
• tiroxina
• hiperADH, hiperaldosteronism ( favorizeaza ascita si edemul).

4. Tulburari de echilibru hidro-electrolitic si acido-bazic

Lezarea membranei hepatocitului favorizeaza iesirea K din celula, cu hiperK.
In celula intra ionii de Na si H, iar K se pierde urinar -> hipoK
Fenomenul este agravat prin:
• hipovolemie ce antreneaza sistemul R-A-A cu retentie de Na si pierdere de K.
• insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului -> hiperaldosteronism secundar.

5. Echilibrul P-Ca
Hipocalcemie prin:
• scaderea serinelor ce fixeaza si transporta 40% din Ca sanguin.
• carenta in aport datorita anorexiei.
• deficit de absorbtie prin scaderea secretiei de HCl, insuficienta pancreatica si incapacitatea ficatului de a
transforma vitamina D3 in colecalciferol.
Volumul apei extracelulare crescut datorita:
• hiperserinemiei
• hiperaldosteronismului secundar
• hiperADH

6. Functia de clearance si detoxifiere a NH3 si medicamentelor

Loc central in detoxifierea multor substante endogene (hormoni, NH 3) si exogene (medicamente, toxice
diferite)
Se realizeaza prin 2 mecanisme majore:
f. Conjugare – substantele toxice insolubile (bilirubina) sunt transformate in compusi hidrosolubili.Se
conjuga cu acidul glutamic si sunt eliminate prin bila.
g. Inactivare – prin reducere, oxidare, hidroxilare, dezaminare.
Medicamentele – prin procesele de mai sus sunt transformate in compusi activi sau mai putin activi, mai
rar toxici.
Interferenta medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se produce in orice stadiu de formare, transport,
conjugare hepatica sau excretie biliara.
• reactii hemolitice
• medicamente care afecteaza legarea albuminei de bilirubina
• medicamente care afecteaza conjugarea bilirubinei
• medicamente care afecteaza excretia biliara si produc colestaza intrahepatica.
Hepatotoxicitatea directa a medicamentelor are ca rezultat:
- leziuni de necroza hepatolobulara
- steatoza: CCl4, halotan, cloroform, DDT, antimitotice, paracetamol, salicilati.
Inductia enzimatica medicamentoasa: tranchilizante, hipoglicemiante, antihistaminice, barbiturice, alcool
→ duc la cresterea activitatii enzimelor microsomale din hepatocit.
Ex: reducerea hiperbilirubinemiei din sdr. Gilbert – tratament cu fenobarbital.

7. Fiziopatologia colestazei
Diminuarea debitului biliar care ajunge in duoden.
Impropriu –> icter obstructiv
Colestaza: • intrahepatica (nu exista obstructie mecanica)
• extrahepatica (obstructie mecanica)
Colestaza intrahepatica se produce prin:
- rupturi, distorsionari ale canaliculului biliar prin fenomene inflamatorii locale.
- afectarea primara a secretiei sarurilor biliare (prin suferinta hepatica virala, toxica, medicamente)
Consecinte clinice si biologice
• icter progresiv
• prurit
• bradicardie
• absenta sarurilor biliare in intestinul subtire perturba absorbtia lipidelor alimentare -> steatoree
• materii fecale acolurice
• la unele persoane apar xantoame cutanate si xantelasme.

8. HTP – cresterea permanenta a presiunii in vena porta

Normal = 5-10 mmHg
Apare ca rezultatul al cresterii rezistentei vasculare la scurgerea sangelui din sistemul port spre cel cav,
determinat de obstacol intra sau extrahepatic.
HTP duce la crearea de cai derivative prin sangele din arborele port ajunge in sistemul cav
4. Anastomoze cardio-esofagiene
5. Anastomoze hemoroidale
6. Anastomoze abdominale
In conditii bazale, sangele portal asigura 75-80% din irigatia ficatului: DS portal = 1000-1200 ml/min
Consecintele fiziopatologice ale HTP
• dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu formarea de:
- hemoroizi
- varice esofagiene
- varice abdominale (de tip “cap de meduza”)
• ca rezultat al distensiei mecanice prin staza
• diminuarea DS portal catre ficat, scade aportul de oxigen si substante nutritive -> insuficienta hepatica
• favorizeaza aparitia ascitei
Prin cresterea presiunii la nivelul capilarelor splahnice -> trannsudarea plasmei in cavitatea peritoneala ->
ascita

9. Fiziopatologia encefalopatiei hepato-portale

=Totalitatea manifestarilor neuropsihice din cursul hepatopatiilor cronice.
La producerea ei participa:
• HTP
• insuficienta hepato-celulara
• datorita lizei sale, ficatul elibereaza unele substante neurotoxice: ac. lactic, ac. piruvic, corpi cetonici si
transaminaze.
Ex: Metionina este transformata in metilmercaptan – responsabil de foetorul hepatic.
•cresterea amoniemiei (valori de 5 ori >decat normalul)
normal: 75-100 mg/dl
 FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Definitie: Insuficienta Renala Acuta (I.R.A.) este pierderea relativ brutala a functiei renale (de la o zi
la saptamani) care apare pe un rinichi relativ sanatos si are potential de completa reversibilitate.

I.RA. are urmatoarele consecinte:

1. incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului Hidro-Electrolitic (H-E) si Acido-
Bazic (A-B) fenomen ce duce la tulburari Hidro-Electrolitice (H-E), ale diurezei si A.M.
2. pierderea capacitatii rinichiului de a elimina unii produsi de degradare ai metabolismului proteic,
fenomen ce duce la acumularea unor toxine in organism.
Clasificare:
4. I.R.A. de origine prerenala
5. I.R.A. de origine renala
6. I.R.A. de origine postrenala

Etiologia azotemiei prerenale

1. Hipoperfuzie renala prin:
·(scaderea volumului circulant) - pierderi gastro-intestinale
- hemoragii masive
- pierderi renale
- pierderi cutanate
·(modificarea raportului intre rezistentele vasculare si sistemice) - vasoconstrictie renala
- vasodilatatie sistemica
·(prin tratarea cu inhibitori ai enzimelor de conversie) – in IC, IH sec, CH, neoplasme, rezectii de
ficat
2. Scaderea debitului cardiac (D.C.): - in ischemie / infarct miocardic (I.M.)
- valvulopatii
- embolie pulmonara
- tamponada pericardica
3. Cresterea concentratiei ureei sanguine: - aport proteic alimentar crescut
- hipercatabolism proteic

Etiologia azotemiei postrenale (se produce prin obstructia cailor excretorii)

1. obstructia ureterala (extraureterala, intraureterala)
2. obstructia vezicala (calculi, cheaguri de sange, detritusuri)
3. obstructia uretrala (fimozis, tumora)

Etiologia azotemiei renale intrinseci

N.T.A. = necreoza tubulara acuta
Se defineste ca o alterare brutala a filtrarii glomerulare prin:
d. Hipoperfuzie renala
e. Mecanism toxic
f. Mecanism mixt
Patogenia Insuficientei Renale Acute
Patogenia azotemiei prerenale se desfasoara prin intermediul a 2 mecanisme:
1.Mecanismul hemodinamic

2.Mecanismul tensiunii interstitiale renale

Patogenia azotemiei renale:
Se explica prin 3 teorii patogenice:
G. Teoria vasculara
H. Teoria tubulara
I. Teoria mixta

1.Teoria vasculara

2.Teoria tubulara: Tubulonefritele apar sub influenta unor substante nefrotoxice exogene sau
endogene.
3.Teoria mixta: Urmareste efectele ischemiei tisulare atat asupra endoteliului cat si asupra
epiteliului tubular.
Patogenia azotemiei postrenale:
Orice obstacol urinar intrinsec produce oligoanurie, la inceput prin reducerea excretiei si ulterior prin
alterarea parenchimului renal determinat de cresterea presiunii intrarenale.
Mecanismul nervos in patogenia IRA presupune:
1. Excitatiile reflexe (calculi, PN) produc angiospasm la nivelul glomerulilor corticali cu
scurtcircuitarea sangelui spre glomerulii juxtamedulari si instalarea oligoanuriei.
2. Spasm functional al ureterului.
3. Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor.
4. Anurie de origine centrala (psihopati, isterici).
Evolutia IRA (4 faze):
1. Faza de debut (preanurica)
2. Faza oligoanurica
3. Faza poliurica
4. Faza de recuperare

1. Faza preanurica. In primele ore de evolutie, alterarea functiei renale este mascata de
manifestarile clinice ale afectiunii cauzale. Intr-un prim timp apare IRA functionala iar dupa 24-48 ore
se instaleaza IR organica.
2. Faza oligoanurica. Are o durata variabila (3-27 zile).
Se caracterizeaza prin: - oligurie sau anurie
- densitate urinara < 1015
- osmolaritate urinara < 300 mOsm
- Na urinar > 30 mEq/L
- sediment urinar (hematii, leucocite, flora microbiana)

e) Retentia azotata: - scaderea F.G. (filtrat glomerular)

- hipercatabolism proteic
- distructii tisualre
Cresterea acidului uric nu este paralela cu evolutia IRA.
f) Retentia hidro-salina: realizeaza hiperhidratarea extracelulara din IRA ce se explica prin:
d. cresterea productiei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul proteic si lipidic, iar 100
mL din tesuturi)
e. cresterea aportului exogen din lichidele din PEV, alimentatie
f. hipersecretie de HSR
g. hipersecretie de ADH
g) Acidoza metabolica: poate fi - compensata prin hiperventilatie
- decompensata
h) Manifestari clinice ale fazei oligoanurice:
i. Tulburari ale circulatiei vasculare (CV) (tulburari de ritm, HTA, ICC, pericardita
uremica)
j. Tulburari gastro-intestinale (anorexie, greturi, varsaturi, ileus paralitic – toate specifice
Sdr. uremic); hemoragii digestive superioare prin eroziuni gastro-intestinale (g-I)
k. Tulburari hematologice (anemie, trombopatie, trombocitopenie, scaderea sintezei
factorului de coagulare);
l. Deficienta in vindecarea plagilor
m. Frecventa crescuta a infectiilor
 n. Tulburari neurologice si psihiatrice (confuzie, coma, agitatie)
Cauze: Mg↑, Ca↓, K↑
3. Faza poliurica: apare la 14 zile de la debutul bolii. Diureza se dubleaza la fiecare zi.
Clasificare: - faza precoce: durata 4-7 zile
retentie azotata
filtratul glomerular nu creste
- faza tardiva: durata 10-15 zile
volum urinar > 2000 ml/24 ore
retentia azotata se reduce treptat
capacitatea de concentrare a rinichiului este scazuta
se instaleaza hipostenuria (densitate scazuta)
4. Faza de recuperare: durata 3-12 luni
Poate fi: - totala (completa) daca faza poliurica < 10 zile
- partiala, daca faza oligoanurica > 16 zile
Faza de recuperare poate evolua spre Insuficienta Renala Cronica (I.R.C.) daca oliguria persista > 4
luni datorita necrozei corticale bilaterale sau a fibrozei interstitiale cu atrofie tubulara secundara.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Definitie: Insuficienta Renala Cronica (IRC) este pierderea progresiva si ireversibila a numarului de
nefroni functionali care apare pe un rinichi anterior lezat.
Etiologie:
A. Afectiuni dobandite:
1.Nefropatii glomerulare: - Glomerulo Nefrita Difuza(GND) acuta
- GND in focar
- nefropatia lupica
- nefropatia purpurica
- amiloidoza renala
2.Nefropatii tubulare si interstitiale
- infectioase: PNA, PNC
- toxice: prin analgezice, antibiotice
- metabolice: Diabet Zaharat (DZ), guta, hipercalcemie
- imunologice
3.Nefropatii vasculare: - nefroangiopatii
- malformatii vasculare
- IC decompensata
4.Distrugeri ale parenchimului renal: - TBC renal
- Tumori renale
- Hidronefroze
- Sifilis
5.Alte afectiuni:
- IRA cronicizata
- Nefropatia prin iradiere - Sdr. Goodpasture
- Obstructia bilaterala a cailor urinare (CU) - Mielom multiplu
B.Afectinui ereditare:
- Anomalii ale rinichiului (Rinichi Polichistic) – RP
- Anomalii ale cailor urinare (ureter dublu)
- Sindrom Nefrotic (SN) familial
 Patogenia IRC: 2 teorii
2. Teoria nefronilor patologici: presupune existenta unei heterogenitati structurale care va
determina o heterogenitate functionala. Astfel exista mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali si tubi lezati
- nefroni cu glomeruli lezati si tubi normali
- nefroni cu modificari proliferative interstitiale
- nefroni hipertrofiati
- nefroni atrofiati

3. Teoria nefronilor intacti: presupune existenta a 2 populatii de nefroni lezati total (nefunctionali)
si intacti ( suprasolicitati).
Clasificare (Brenner):
- usoara: clearence creatinina 80-50 ml/min
- medie: clearence creatinina 50-10ml/min
- severa: clearence creatinina < 10 ml/min

Fiziopatologia marilor sindroame ale IRC:

I.Sindromul urinar
c. Modificari cantitative:
9. Poliuria (volumul urinar > 2000 cc/24 ore) – poate fi fiziologica sau patologica.
10. Pseudonormaluria: in faza compensata a IRC pare o poliurie cu caracter compensator care
evolueaza dupa ani de zile spre oligurie terminala.
11. Oliguria (<500 cc/24 ore) si oligoanuria se intalnesc in IRA (faza timpurie), in faza
terminala (uremie) a IRC, dupa poliurii prelungite
d. Modificari calitative:
c. proteinuria
d. hematuria
e. cilindruria
f. leucocituria
II. Sindromul de retentie azotata
Ureea: produs al catabolismului proteic.
g. se elimina zilnic in cantitate de 20-40 g/L
h. cantitatea este dependenta de alimentele ingerate si catabolismul proteic endogen.
Creatinina: produs al catabolismului muscular
i. nivelul sau sereic crescut in IR >1,3 mg%
j. retentia sa in organism nu da nastere la simptome toxice dar prezinta importanta
deoarece ajuta la evaluarea gradului de IR
k. clearence creatinina = filtrat glomerular (100-120 mL/min)
Acidul uric: substanta de deseu a catabolismului nucleoproteic (Valori Normale = 3-5 mg%)
In IR uricemia poate creste peste 10 mg%.
Aminoacizii si polipeptidele: cresc in sange inconstant. O serie de produse toxice rezultate din
putrefactia intestinala, fenoli, acid glutamic prezinta valori constant crescute si stau la baza
numeroaselor semne clinice intalnite in faza terminala.
III. Tulburarile echilibrelor Hidro-Electrolitic si Acido-Bazic
1.Hiponatremia: se prezinta sub 2 forme:
e. HipoNa prin depletie (prin pierdere de Na) ce poate fi extrarenala (varsaturi, diaree)
sau renala (prin reabsorbtia deficitara a Na in cursul diurezei osmotice), aport
deficitar (regim desodat).
f. HipoNa de dilutie: se realizeaza prin retentia unei cantitati > de apa decat de Na la
 bolnavii cu aport lichidian important, diureza deficitara si regim sarac in sodiu.
2.Hipernatremia: se intalneste rar in IR
Se retin concomitent cantitati mari de apa → edeme.
Edemul: are la baza tulburarile echilibrului glomerulo-tubular cu cresterea reabsorbtiei hidrice la
nivelul tubilor mai putin afectati.
3.Hipokaliemia (normal 4-5 mEqv/L)
- prin aport alimentar insuficient
- pierderi extrarenale prin varsaturi si diaree
- eliminari urinare crescute
Orice proces anabolizant va creste continutul celular de K care va fi extras din SEC. In felul acesta,
tratamentul anabolizant cu glucoza si insulina frecvent instituit in IR reduce K seric.
4.Hiperkaliemia: apare de obicei in IR cu oligurie sau anurie prin deficit de elimintare.
Acidoza creste nivelul K seric.
5.Calciul: in IR se constata hipoCa (atat Ca total cat si cel ionic) asociat de regula cu hiperMg si
hiperfosfatemie.
HipoCa din IR are mecanisme multiple:
l. sinteza defectuoasa de vitamina D
m. rezistenta intestinului subtire a uremicilor fata de actiunea calciferolului
n. dereglari parotidiene
o. dereglari ale echilibrului Acido-Bazic
6.Acidoza: in IR se intalneste un grad variabil de acidoza realizata prin participarea mai multor
factori:
- reducerea capacitatii functionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a
diminuarii crescute de nefroni functionali
- excretia unei cantitati insuficiente de sarcini acide.
IV. Sindromul anemic apare constant in IR si se datoreaza hemolizei exagerate din sangele periferic
cat si a insuficientei procesului eritro-formator. Liza este secundara produsilor toxici acumulati in
organism care genereaza modificari morfofunctionale ale eritrocitelor, alterari ale transportului
transmembranar, dereglari ale ciclului glicolitic.
V. Sindromul hipertensiv: fiziopatologia acestui sindrom are la baza
- mecanisme endocrino-renale
- secretia in exces de substante presoare din sistemul R-A-A
- reducerea capacitatii hipotensoare pe care o exercita rinichiul sanatos
VI. Sindromul uremic: uremia cronica se caracterizeaza prin tulburari mari metabolice, H-E, A-B
etc, cu afectarea principalelor functii si dereglarea homeostaziei intregului organism.
Metabolitul azotat care este incriminat ca fiind o toxina uremica importanta este acidul guanidin-
succinic care prezinta cresteri importante in serul uremicilor.
Pe langa acestea, substantele derivare din putrefactia intestinala (fenoli, indoli, amoniac etc) au un
important rol toxic.
Suferintele organismului in uremie sunt extrem de polimorfe si intereseaza toate organele si sitemele
care asigura homeostazia organismului.

Suferintele digestive: frecvent apar la clearance creatinina < 5mL/min

Constau in:
9. anorexie
10. greata
11. varsaturi
12. stomatita uremica
13. diaree sanghinolenta

Au la baza numeroase cauze:

 iritatia produsa de cantitatea mare de amoniac derivat din uree
 hipotonia osmotica
 hiperhidratarea celulara
 hiperfosfatemia
 hipercalcemia

Aparatul cardiovascular:

 Insuficienta Cronica din uremie se datoreaza HTA intalnita in nefropatiile cronice

 Anemie importanta
 Tulburari H-E
 Hiperkaliemia
 HiperMg
 HipoCa
Pericardita uremica apare intr-o faza inaintata a uremiei – cauza necunoscuta.

Tulburarile metabolismului P-Ca: se prezinta in uremie sub 2 forme:

 Osteomalacia: datorata rezistentei crescute la actiunea vitaminei D din uremie,
consecinta nivelului scazut al 25 hidroxi-calciferolului – metabolit activ al vitaminei D3.
In aceste conditii se intalneste o rezorbtie scazuta a Ca din intestin, cresterea Ca fecal, hipocalcemie,
hipoCa-urie, in acelasi timp cresterea P anorganic seric.
 Hiperparatiroidismul secundar: consecinta hipoCa, generand leziuni de osteita
fibroasa, hiperfosfatemie.

Tulburarile metabolismului P-Ca in cursul uremiei realizeaza sindromul cunoscut sub numele de
OSTEODISTROFIE RENALA.

Sanguin:
p. anemie, prin deficit de sinteza
q. sindrom hemoragic, la o creatinina > 14 mg%

Suferintele respiratorii: se caracterizeaza prin:

r. dificultati in difuzarea si utilizarea oxigenului
s. dereglari ale ritmului si mecanismelor care coordoneaza respiratia exteriorizat prin respiratia Cheyne-
Stokes sau Kussmaul
Pneumopatia uremica are la baza procesul de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca
urmare a tulburarilor H-E, acidotice, hemodinamice.

Suferintele neuropsihice:
t. astenie
u. apatie
v.somnolenta
w. polinevrite
x. coma uremica
Convulsiile se descriu la hipertensivi cu atingeri vasculare cerebrale difuze cat si la cei cu
modificari brutale ale natremiei si echilibrului A-B.
 FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

Hemostaza si fibrinoliza = Aspect disociat al unei functiuni sangvine unice:

H. echilibrul fluido-coagulant/ functie coagulo-litica (latini) sau hemostazia hemostazei (saxoni)
Din acest echilibru rezulta pe de o parte fluiditatea sangelui, iar pe de alta parte pastrarea permanenta
a
potentialului sau hemostatic.
Hemostaza fiziologica este un fenomen de aparare ce consta in totalitatea reactiilor prin care
organismul se supune, reduce sau previne pierderile de sange.
Hemostaza are loc in 2 etape: - I primara (timpul vasculo plachetar)(provizorie)
- II secundara (coagularea propriu zisa) (definitiva)
Hemostaza I – 2 timpi:
J. Timpul vascular: vasoconstrictie reflexa
K. Timpul plachetar: formarea trombusului plachetar si aderarea fibrelor de colagen
Coagularea plasmatica (realizeaza hemostaza permanenta)

Inhibitorii sistemului plasmatic ai coagularii:

- antitrombina III
- Proteina C
- Proteina S
- α1 antitripsina
- α2 macroglobulina
- inactivatorul C1
Factorii plasmatici ai coagularii

Simbol Sinonime Sdr clinic al deficientei

I Fibrinogen Afibrinogenemia
II Protrombina Hipoprotrombinemia
III Tromboplastina tisulara extrinseca -
IV Ca -
V Proaccelerina: labil factor Parahemofilia Oween
Plasma accelerator globulin
VI Anulat (neutilizat) -
VII Proconvertina; factor stabil Parahemofilia Alexander
VIII Factorul antihemofilic A (FAH”A”) Hemofilia A
Globulina antihemofilica Boala Von Willebrand
Tromboplastinogen A
IX Factorul antihemolitic B (FAH ”B”) Hemofilia B
Cristmas factor
Tromboplastinogen B
X Factor Stuart – Prower Deficit Factorul Stuart – Prower
XI Factor Rosenthal : Antecedent. Sdr. Rosenthal
Tromboplastinic al plasmei (P.T.A)
XII Factor Hageman; Factor de contact Deficienta Hageman
XIII FSH factor stabilizant al fibrinei Deficienta FSF
XIV Factori anti- Willebrand Boala Von Willebrand
Factor antisangerare (component TS)
 Hemostaza definitiva se desfasoara in 4 etape:
1. Formarea tromboplastinei active (protrombinazei)
2. Formarea trombinei din protrombina
3. Transformarea fibrinogenului in fibrina
4. Sinereza si retractia chiagului

Mecanismul coagularii se desfasoara pe 2 cai in functie de originea tisulara sau sangvina a factorului
de start
- extrinsec (secunde)
- intrinsec (minute)
Mecanismul extinsec: activat in cazul leziunilor vasculare si a tesutului din jur prin interventia
tromboplastinei tisulare (FIII) care intra in reactie cu F V, F VII, F X, si Ca -> activatorul extrinsec al
protrombinei.

Se desfasoara in 2 etape:

1. Generarea Protrombinazei:
Factorul de declansare:
- sucul celular pus in libertate de celulele tesutului lezat ce contine tromboplastina cuplata cu cefalina
(FL(fosfolipida))+ Factorul V II -> Produs intermediar I + cefalina
- Produsul intermediar I actioneaza asupra F X inactiv -> F X activ
- F X activat + cefalina -> Produs intermediar II
- Produsul intermediar II + F V -> Tromboplastina activa (Protrombinaza)
2.Generarea Trombinei:
Protrombinaza ataca o molecula de protrombina (F II) -> Trombina
Trombina actioneaza asupra trombusului plachetar transforma agregarea reversibila in ireversibila.
Acest fenomen are ca urmare punerea in libertate a Factorilor plachetari (necesari mecanismului
intrinsec)

Mecanismul intrinsec cuprinde 4 etape:

1. Generarea protrombinazei
2. Generarea trombinei
3. Formarea fibrinei
4. Sinereza si retractia chiagului

1. Suprafata alterata + F XII inactiv F XII activat

F XII se combina cu F XI F XI activat
F XI se combina cu F VIII Produs intermediar I
Produsul intermediar I activeaza F X acelasi traseu ca in mecanismul extrinsec
2. Protrombina (o molecula) Trombina (doua molecule) (sub actiunea protrombinazei si F I si IV
plachetar)
3. Formarea fibrinei: Fibrinogen Fibrina (sub actiunea trombinei) stabilizarea fibrinei se face cu
ajutorul F XIII activat de trombina
4. Sinereza si retractia chiagului se face in prezenta plachetelor (chiagul de fibrina poate fi distrus
printr-un proces fiziologic numit Fibrinoliza)
 Fibrinoliza
Sistem fibrinolitic compus din doua grupe de substante (prezente in plasma si tesut)
1. Lizochinaza
2. Proactivatorul plasmatic al pepsinogenului (plasma)
Activatorii plasminogenului: - tisulari (extrinseci) uter, plamani, prostata
- urinari (urochinaza)
- plasmatici (intrinseci) din endoteliul vascular
Activatorii bacterieni: - streptochinaza
- stafilochinaza
Substante chimice: - solventi
- cloroform
- derivati benzenici
- naftalina
- acizi grasi

Tulburarile hemostazei si coagularii

7. Sindroame hemoragice pot fi prin:
·Mecanism vascular (D.H – diateze hemoragice)
·Mecanism trombocitar - trombocitopenii
- trombocitopatii
·Tulburarea coagularii (coagulopatii)

g. Sindroame hemoragice de origine vasculara

Purpure vasculare
Mecanism: alterarea peretilor capilarelor
Se caracterizeaza prin hemoragii ale mucoaselor si tegumentelor.
Clasificare – vasculopatii innascute (defect structural al peretelui vascular – Boala Rendu -Osler)
– vasculopatii dobandite
Mecanisme care duc la modificarea permeabilitatii sau structurii peretelui vascular pot fi:
- alergice prin agresiune directa - agenti microbieni (purpura fulminans)
- factori toxici
- nealergice - microembolii

Purpure Henoch – schonlen (purpura alergica anafilactica)

Etiologie - streptococul β hemolitic (50 – 70%)
- alte bacterii
- alergeni alimentari; medicamentosi; diferite substante chimice
- muscaturi de insecte
Clinic - sdr cutanat
- sdr articular
- sdr renal (hematii in urina)
Purpure vasculare prin alterarea rezistentei capilarelor
- la diabetici
- hipertensivi
- anemici
- bolnavii hepatici
Purpure vasculare datorate cresterii izolate a fragilitatii capilare
- batrani
Purpura ortostatica, mecanica (tulburari functionale)
Purpura vasculare datorate cresterii permeabilitatii capilare
- prin hipovitaminoza C (scorbutul si Boala Moeller - Barlow) (sugari si copii alimentati artificial)
Scorbutul (la adult) asociaza 3 elemente:
- carenta de cruditati
- gingivita hemoragica
- petesii la nivelul membrelor inferioare

Se adauga semne generale: - astenie marcata

- predispozitie la infectii
- perturbarii punctiei suprarenale

Se mai pot produce si dupa tratament prelungit cu ACTH si cortizon.

h. Sindroame hemoragice de origine trombocitara
Purpure trombocitare
Numarul : - trombocitopenii
- trombocitoze

Calitative – trombopatii
Purpure trombocitopenice

De origine centrala – innascute - Sdr Fanconi

- Trombocitopenia amegacariocitara
- Radioterapie in cursul sarcinii
dobandite - pure – prin medicamente cu efect toxic (estrogeni, diuretice,
alcool)
- mixte - prin deficit nutritional
- aplazii medulare
- infiltratie medulara

eritroplastoza fetala
neimunologice trombocitopenia imaturilor
De origine periferica – innascute imunologice – Prin trecerea de Anticorpi materni la fat
dobandite – neimunologice - CID
- hemoragii
- hipotermii
imunologice - alergie medicamentoasa
- post transfuzionala
- Purpure trombocitopenica idiopatica (P.T. I)

Trombocitoze
1. Primitive : Sdr mieloproliferative
2. Secundare: - Sdr acute
- Stres
- Hemolize
 Anomalii calitative (trombopatii)
Ereditare - B. Glanzman
- B. Willebrand
- Sdr. Bernard – Sorilier

Dobandite - Sdr. Mieloproliferative

- B. Hodkin
- Dupa medicamente (aspirina, psiho si neurotropice)

Biologic – Timp de sangerare prelungit

- Test Rumpell – Geed pozitiv
Tulburari ale hemostaziei datorat modificarilor factorilor plasmatici ai coagularii.

Coagulopatii
Starile de hipocoagulabilitate.
Deficitul poate interesa: - un singur factor
- o singura etapa
- un grup de factori (coagulopatii asociate)
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei secundare se clasifica:
1. Tulburari ale etapei de formare a tromboplastinei active
2. Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei
3. Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino – formatoare

Coagulopatii innascute
- prin anomalii autosomale recesive pot fi afectati : F II, F V, F VIII, F X, F XI, F XII, F XIII,
Fibrinogenul
Se descriu forme: - cu deficit cantitativ
- cu deficit calitativ
- prin anomalii genetice recesive legate de cromozomul X
Afibrinogenemia
Hipoprotrombinemia
Hipoacceleremia
Hipoconvertinemia
Hemofiliile
Deficit Stuart – Prower
Deficit Rosenthal
Deficit Hageman
Deficit F.S.H (factor stabilizator al fibrinei)

Coagulopatiile dobandite
Sunt mai frecvente.
Cauze: - deficit de vitamina K
- de rezorbtie - icter obstructiv
- pancreatita cronica
- hepatita acuta virala
- ciroza hepatica
- afectiuni hepatice
 - transfuzii masive ale sangelui conservat
- CID
Sdr fibrinolitic
Sdr. hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitica excesiva.
Fibrinoliza: - primara
- secundara
Starile de hipercoagulabilitate
= Stari clinice care apar asociate unor afectiuni si implica riscul pulmonar si ocazional tromboze
arteriale.
Se datoresc excesului de Factor de coagulare.
 FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR

Alterarea raportului eritropoieza si hemoliza duce la modificarrea echilibrului eritrocitar si aparitia

anemiilor si a poliglobuliilor

Anemiile

Definitie: scaderea reala a c antitatii de hemoglobina din sange sub valoarea corespunzatoarei varstei
si sexului respectivului subiect.
Diagnosticul de anemie necesita urmatoarele determinari:
- hemoglobina
- hematocrit (Ht)
- nr eritrocite
- indici eritrocitari(VEM(Volum eritrocitar mediu), CHEM (concentratia hemoglobinei eritrocitara medie), HEM(Hemoglobina eritrocitara medie))
- examen frotiu sange periferic
Scaderea cantitatii de hemoglobina circulanta are drept consecinta:
- diminuarea capacitatii de transport sanguin al O2 si, deci hipoxia tisulara ce produce alterari directe
- Si pe de alta parte: mecanisme compensatorii
Manifestarile corespunzatoare modificarilor hipoxice (lezionale directe si reactionale compensatorii)
+ modificari reologice = sindrom anemic

Modificari induse direct

- Hipoxie la nivelul sistemului nervos periferic – parestezii
- Hipoxie hepatica cu alterarea functiilor hepatice
- Hipoxie gastrica si intestinala cu diminuarea apetitului si discomfort abdominal
- Hipoxie cerebrala cu oboseala si fotofobie
- Hipoxie miocardica cu scaderea fortei de contractie, cu reducerea tolerantei la efort (dispnee de efort)
care poate merge pana la insuficienta cardiaca si/sau scaderea irigatiei coronariene cu crize anginoase
consecutive
Modificari compensatorii
- Cresterea productiei de eritropoietina
- Modificari vasoactive de tip adrenergic
3. vasoconstrictoare (teritoriul α) – tegument, rinichi, intestin
4. vasodilatatoare (teritoriul β) – cord, creier
- Cresterea extractiei tisulare de O2 din sangele circulant
Modificari reologice
- Cresterea tendintei de curgere turbulenta determinata de cresterea vitezei fluxului sanguin consecutiv
cresterii debitului cardiac si scaderii vascozitatii sangelui, consecutiv scaderii hematocritului

Clasificarea anemiilor
Dpdv etiopatogenic:
y. Anemii diseritropoietice
z. Anemii hemolitice
aa. Anemii posthemoragice
 8. Anemii diseritropoietice

Anemiile diseritropoietice se impart in:

·A. 1. Anemii aplazice
·A. 2. Anemii megaloblastice si feriprive – prin disfunctia maturatiei si a diferentierii
proeritroblastilor)

A. 1. Anemii aplazice (hipoplazice) prin disfunctia proliferarii mitotice a celulelor precursoare

Au caracter aregenerativ (datorat afectarii celulelor stem pluripotente)
Anemiile aplazice (hipoplazice) se impart in:
·A. 1. 1. Anemii aplazice din insuficienta medulara. (Aplazia medulara globala)
·A. 1. 2. Anemii aplazice prin afectarea celulelor stem “comutate” spre eritropoieza
(Eritroblastopenii)

A. 1. 1.Anemii aplazice din insuficienta medulara (Aplazia medulara globala), pot fi:
·A. 1. 1. 1. Anemii aplazice din insuficienta medulara idiopatice (in faza finala de evolutie a
sindromului mieloproliferativ)
·A. 1. 1. 2. Anemii aplazice din insuficienta medulara secundare (radiatii ionizante, anumite
medicamente, insuficiente grave, afectari imunologice, afectari endocrine, boli neoplazice, afectari
metabolice, afectari renale)
Se insotesc de trombocite si neutrofile scazute.

Caracteristici:
- normocitara (VEM normal)
- normocroma
- aregenerativa (reticulocite scazute)
Examen medular:
- scaderea raportului celular medular/celular lipolitic
- infiltratie medulara neoplazica (leucemii, limfoame, mielom multiplu (MM), metastaze
carcinomatoase)

A. 1. 2. Anemii aplazice prin afectarea celulelor stem “comutate” spre eritropoieza

(Eritroblastopenii), pot fi:
·A. 1. 2. 1. Eritroblastopenii constitutionale (boala Diamond-Blackfan)
·A. 1. 2. 2. Eritroblastopenii dobandite

A. 1. 2. 1. Eritroblastopenii constitutionale (boala Diamond-Blackfan)

- Este o anemie normocitara, normocroma, aregenerativa.
- Apare in primele luni de viata.
- La maduva osoasa – scaderea precursorilor seriei rosii

A. 1. 2. 2. Eritroblastopeniile dobandite, apar:

- dupa crizele hemolitice din sferocitoza ereditara.
- in diferite boli infectioase (pneumonie, mononucleoza)
- dupa ingestie de medicamente (aspirina, hidrazina(HIN))
Formele cu instalare cronica apar la copii malnutriti.
 A. 2. Anemii megaloblastice si feriprive – prin afectarea maturatiei si a diferentierii
proeritroblastilor
Sunt hiporegenerative sau aregenerative cu tablouri clinice in functie de nivelul la care este blocat
procesul:
·A. 2. 1. Anemii megaloblastice
·A. 2. 2. Anemii hipocrome hiposideremice
·A. 2. 3. Anemii hipocrome hipersideremice
A. 2. 1. Anemii megaloblastice
- Se caracterizeaza printr-un deficit de diviziune celulara, secundara sintezei deficitare a ADN-ului
- Megaloblastoza este rezultatul scaderii nr normal de diviziuni din seria eritroblastica, avand ca urmare
modificarea raportului nucleo-citoplasmatic in favoarea citoplasmei.
Acestea pot fi determinate de:
·A. 2. 1. 1. Anemii megaloblastice prin deficit de vitamina B12
·A. 2. 1. 2. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic

A. 2. 1. 1. Anemiile megaloblastice prin deficit de vitamina B12, se impart in:

·A. 2. 1. 1. 1. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de aport absolut
·A. 2. 1. 1. 2. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de aport relativ
·A. 2. 1. 1. 3. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de utilizare

A. 2. 1. 1. 1. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de aport absolut, in:
- carente alimetare
- sindrom de maldigestie (eliberare insuficienta)
- consum intestinal crescut (cresterea secretiei de mucus intestinal)
- lipsa factorului intrinsec, ce poate fi: - congenitala
- dobandita
- prin mecanism autoimun
A. 2. 1. 1. 2. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de aport relativ
- In situatii cu aport necesar crescut (gravida, copil in crestere )
A. 2. 1. 1. 3. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de utilizare (consecinta perturbarii
transportului)
- lipsa de transcobalamina
- depozitarii hepatice (CH)
- blocarea secventei metabolice in care este implicata vitamina B12

Boala Addison - Biermer

- distributie familiala
- Incidenta maxima: deceniile 5-6 de viata
Se caracterizeaza prin:
5. sindrom digestiv:
- glosita Hunter
- gastrita atrofica cu achilie
- aclorhidria cu alterarea absorbtiei intestinala
6. sindrom neurologic
7. sindrom hematologic:
- anemia megaloblastica cu VEM > 100 μ3 si HEM crescut (33-38 pana la 50 pg)
- anizocitoza
 - leucopenie moderata
- trombocitopenie cu tulburari de hemostaza
- hipersegmentare granulocitara
La nivel de maduva osoasa – hipercelularitate cu megablastoza (maduva albastra)
Vit B12 < 100 pg/ml
Clinic: Administrarea parenterala de vit B12 criza reticulocitara apare la 6-9 zile; iar disparitia
megaloblastilor la 4-5 saptamani.
Durata tratamentului: toata viata

A. 2. 1. 2. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic

Tablou clinic asemanator cu anemia prin deficit de vitamina B12, dar cu absenta modificarilor
neulogice.

Cauzele pot fi:

·A. 2. 1. 2. 1. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de aport absolut
·A. 2. 1. 2. 2. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de aport relativ
·A. 2. 1. 2. 3. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin pierderi crescute
·A. 2. 1. 2. 4. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de utilizare a folatilor

A. 2. 1. 2. 1. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de aport absolut
- Regim alimentar cu continut redus de folati si preparate necorespunzator

- Prelucrare intestinala incompleta: - rezectii intestinala

- sindrom de maldigestie
- disbacterioze intestinale
- eliberare insuficienta din alimentatie a fosfatilor
- consum crescut de folati de catre flora anormala

- Absorbtia intestinala alterata: - rezectii intestinale

- sindrom de malabsorbtie
- administrare prelungita de medicamente

A. 2. 1. 2. 2. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de aport relativ
- Se intalnesc in situatiile in care este necesar un aport crescut: - in sarcini repeptate
- sindroame mieloproliferative
- hematopoieza foarte activa
A. 2. 1. 2. 3. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin pierderi crescute
- renala (medicamente ce scad absorbtia tubulara a folatilor)
- intestinala
- prin lapte (lactatie prelungita)

A. 2. 1. 2. 4. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de utilizare a folatilor
- In anomalii congenitale ale metabolismului acidului folic

A. 2. 2. Anemii hipocrome hiposideremice

- Sunt anemii hiporegenerative in care HEM scazut( <27 pg/dl) ; VEM scazut( < 80 pg/dl)
Sediremia scazute se datoreaza:
·A. 2. 2. 1. Anemii feriprive prin scaderea depozitelor de Fe
·A. 2. 2. 2. Anemii feriprive prin utilizarea deficitara a Fe (prin blocarea Fe in macrofage)
·A. 2. 2. 3. Prin deficit congenital de transport plasmatic (Atransferinemia congenitala)

A. 2. 2. 1. Anemii feriprive prin scaderea depozitelor de Fe

- Sunt cele mai frecvente
Cauze:
- depozit martial insuficient la nastere
- aport alimentar insuficient
- absorbtie intestinala insuficienta
- deficit relativ de Fe in perioade de anabolism intens
- pierderi mici si repetate (digestiv, renal, genital, pulmonar)

Clinic:
- afectarea epiteliilor: - cutanat (afectari unghiale)
- digestiv (stomatita, glosita, gastrita)
- nazal (rinita atrofica)
- afectarea sangelui periferic: - hipocromie
- microcitoza cu poikilocitoza
- granulocitopenie discreta
- trombocitopenie in formele prelungite
- maduva osoasa – celularitate aproape normala (discreta cresterea a eritroblastilor)
- sideremie scazuta
- capacitate crescuta de fixare a transferinei: > 350 μg/dl (V.N. = 300)
- scade durata de viata a hematiilor (explica splenomegalia (SM) 5-10%)

Tratament:
Fe Criza reticulocitara la 5-10 zile de la inceputul tratamentului; Cresterea Hb cu 50% la 3-4
saptamani.
Refacere totala in 2 luni

A. 2. 2. 2. Anemii feriprive prin utilizarea deficitara a Fe (prin blocarea Fe in macrofage)

- Sunt frecvente in populatia spitalizata
Infectii cronice: - supuratii bronho-pulmonare
- TBC
- endocardita subacuta maligna
- infectii de tract urinar (ITU)
- osteomielite

Boli inflamatorii: - lupus eritematos sistemic (LES)

- sarcoidoza
- reumatism poliarticular acut (RP)
- poliartrita reumatoida

Boli neoplazice: - neoplasm de organ

- boala Hodgkin

Clinic:
- Tablou dominat de boala de baza
- Sangele periferic: anemie moderata cu hipocromie si microcitoza in suferinte prelungite; initial
normocroma, normocitara
- Maduva osoasa: aspect hiporegenerativ
- Sideremie: normala sau usor scazuta

A. 2. 2. 3. Prin deficit congenital de transport plasmatic (Atransferinemia congenitala)

Caracteristici: - sideremie crescuta
- transferina suprasaturata
- feritina crescuta in siderocite
- aparitia frecventa a hemocromatozei secundare
Tulburarea incorporarii Fe este determinata de defecte mitocondriale in sinteza hemului, precum si in
sinteza acidul D-aminolevulinic.

Se disting:
g. Forme primare:
·A. 2. 2. 3. 1. Anemii sideroblastice ereditare tip I, legat de sex
tip II, nelegat de sex
·A. 2. 2. 3. 2. Anemia sideroblastica idiopatica primara dobandita (cauza necunoscuta)
·A. 2. 2. 3. 3. Anemia cu raspuns la piridoxina
h. Forme secundare
Anemia sideroblastica secundara din: - artrita reumatoida juvenila (ARJ)
- alcoolism
- saturnism (intoxicatii cu Pb)
- sdr de malabsorbtie

A. 2. 3. Anemii hipocrome hipersideremice

B. Anemii hemolitice

Se caracterizeaza prin:
- scurtarea de viata a hematiilor (< 100 zile)
- distrugerea crescuta extravasculara si/sau intravasculara
- regenerarea medulara crescuta

Cresterea hemolizei se traduce prin:

- cresterea valorii bilirubinei neconjugate
- cresterea sideremiei peste 180-200 μ/dl
- scaderea haptoglobinei

Se clasifica etiopatogenetic in:

·B. 1. Anemii hemolitice de cauza intracorpusculata
·B. 2. Anemii hemolitice de cauza extracorpusculata

B. 1. Anemii hemolitice de cauza intracorpusculata (De regula, sunt congenitale.)

Clasificare:
·B. 1. 1. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea membranei
·B. 1. 2. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea metabolismului eritrocitar
(Enzimopatii Eritrocitare)
·B. 1. 3. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea structurii hemoglobinei
(Hemoglobinopatii)

B. 1. 1. Anemiile hemolitice intracorpusculate prin afectarea membranei, se impart in:

·B. 1.1.1. Microsferocitoza (boala Minkowski-Chauffard)
·B. 1.1.2. Eliptocitoza

B. 1.1.1. Microsferocitoza (boala Minkowski-Chauffard)

Caracteristici: - transmitere auto-dominanta (50% din descendenti)
- anemie moderata, agravata de crizele de deglobulare; microsferocitoza
- reticulocitoza crescuta
- icter acoluric
- splenomegalie (SM)
- dezvoltare intarziata statura ponderala; intelectuala
Complicatii: - litiaza biliara
- ulcere de gamba
B. 1.1.2. Eliptocitoza
Caracteristici: - prezenta de ovalocite
- transmitere autosomal dominanta
- hemoliza bine compensata de hiperproductia medulara
- fara icter
- crizele de deglobulare sunt usoare
B. 1. 2. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea metabolismului eritrocitar
(Enzimopatii Eritrocitare)
Ciclul Embden-Meyerhof – deficit de piruvatchinaza
– deficit de glucozofosfatizomeraza (deficit G6PD)
Ciclul pentozelor (G6PD)
In activitatea antioxidanta din eritrocite
Caracteristici:
- incidenta redusa
- transmitere autosomal recesiva
Anemie hemolitica prin deficit de G6PD
- mai frecventa in anumite zone geografice
Tipul negroid: aparitia hemolizei dupa expunerea la antimalarice
Tipul mediteranean: dupa anumite medicamente, ingestie de Vicia Faba; sau dupa infectii bacteriene
sau virale
B. 1. 3. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea structurii hemoglobinei
(Hemoglobinopatii)
·B. 1. 3. 1. Hemoglobinopatii cantitative
·B. 1. 3. 2. Hemoglobinopatii calitative

B. 1. 3. 1. Hemoglobinopatii cantitative
Sunt un grup heterogen de anemii cu gravitate viariabila, raspandite in regiunile tropicale si
subtropicale ale globului care rezulta din deficitul productiei unui anumit lant polipeptidic din structura
globinei.
- α-talasemii
- β-talasemii – 3 tipuri
B. 1. 3. 2. Hemoglobinopatii calitative
Structura globinei se poate altera prin mai multe mecanisme genetice:
- mutatie punctiforma
- deletie
S-au descris 400 Hb anormale

B. 2. Anemii hemolitice de cauza extracorpusculata

Mecanisme patogenice ale hemolizei mecanice
toxice
imunologice

B. 2. 1. Anemii hemolitice extracorpusculate mecanice

Determinate de distrugerea membranei eritrocitare consecutiv traumatizarii sale in microcirculatie
(Anemii microangiopatice)
·B. 2. 1. 1. Anemii microangiopatice
·B. 2. 1. 2. Anemii prin traumatizarea in cord si vasele mari (proteze valvulare – cresterea frecarii in
circulatie)
B. 2. 1. 1. Anemii microangiopatice
- Insotesc numeroase stari patologice ( CID, HTA, GNA, LES )
B.2.1.2. Anemii prin traumatizarea in cord si vasele mari (proteze valvulare – cresterea frecarii
in circulatie)

B. 2. 2. Anemii hemolitice extracorpusculate toxice

- Substante sintetice, medicamente, venin de serpi, toxine microbiene
B. 2. 3. Anemii hemolitice extracorpusculate imunologice
- Se caracterizeaza prin prezenta pe eritrocit a imunoglobulinelor si/sau a complementului
·B. 2. 3. 1. Anemia hemolitica posttransfuzionala
·B. 2. 3. 2. Anemii hemolitice izoimune
·B. 2. 3. 3. Anemii hemolitice imunologice (produse de medicamente)
·B. 2. 3. 4. Anemii hemolitice autoimune (test Coombs +)

B. 2. 3. 1. Anemia hemolitica posttransfuzionala

- In sistemul ABO, Rh, Kell

B. 2. 3. 2. Anemii hemolitice izoimune

- Boala hemolitica neonatala, sistemul ABO, Rh, Kell
B. 2. 3. 3. Anemii hemolitice imunologice (produse de medicamente)
3 tipuri: - tipul haptena
- tipul martor inocent
- tipul α-metildopa
B. 2. 3. 4. Anemii hemolitice autoimune (test Coombs +)
Sunt: - idiopatice (izolate)
- secundare: boli virale, dupa ingestie de medicamente, tumori, boli autoimune

C. Anemia posthemoragica acuta

Caracteristici:
- normocroma
- se instaleaza la 3-5 zile dupa o hemoragie acuta
- tulburarile sunt in functie de cantitatea de sange pierdut, ritmul sangerarii, reactivitatea organismului.
Clinic:
Determinate de hipovolemie (> 30% fenomenul de şoc hemoragic, hTA, tahicardie, ameteli)
 Mecanisme compensatorii
- centralizarea circulatiei
- cresterea nr trombocitelor la 1 h dupa sangerare
- cresterea nr leucocitelor la 2-6 h (granulocitopenie)
- cresterea eritropoietinei
- cresterea reticulocitelor (R)
Pe langa manifestarile sindromului anemic, in hemoragiile interne neexteriorizate se mai adauga
semne clinice si biologice de hemoliza, iar in hemoragiile digestive – semne de azotemie extrarenala

Poliglobuliile

Dpdv fiziopatologic = raspunsul reactional al maduvei hematogene la o hipoxie tisulara sau un

proces tumoral displazic
Clasificare:
14. Poliglobulii simptomatice
- saturatie deficitara de O2
- tulburari C-V cianogene
- tulburari in sinteza Hb
- tumori secretante de eritropoietina

I. Poliglobulia esentiala – Policitemia Vera sau Boala Vaquez

Policitemia Vera = boala mieloproliferativa cronica
Initial cresterea medulara de eritrocite → hipervascozitate, hipervolemie cu repercursiuni
hemodinamice importante si eritroza.
Tabloul clinic este completat de grade variabile de leucocitoza si trombocitoza.
Hiperplachetoza explica riscul crescut de tromboze venoase, tromboembolii (cauza de deces)
Evolueaza spre MMM, leucemie acuta nonlimfoblastica

Biologic:
- Ht
- VEM ↑; VSH↓
- ac uric
- vit B12

Maduva osoasa - mielofibroza

Evolutia naturala cuprinde 3 faze: - faza de eritroza
- faza de epuizare compensata
- faza de epuizare asociata cu MMM sau LA terminala
Tratament: Flebotomia, Chimiterapie citostatica, Splenectomie

Schema 1.
A. 1. Anemii aplazice (hipoplazice) prin disfunctia proliferarii mitotice a celulelor precursoare
A. 1. 1. Anemii aplazice din insuficienta medulara. Aplazia medulara grava
A. 1. 1. 1. Anemii aplazice din insuficienta medulara idiopatice (in faza finala de
evolutie a sindromului mieloproliferativ)
 A. 1. 1. 2. Anemii aplazice din insuficienta medulara secundare (radiatii ionizante,
anumite medicamente, insuficiente grave, afectari imunologice, afectari endocrine, boli neoplazice,
afectari metabolice, afectari renale)
A. 1. 2. Anemii aplazice prin afectarea celulelor stem “comutate” spre eritropoieza
(Eritroblastopenii)
A. 1. 2. 1. Eritroblastopenii constitutionale (boala Diamond-Blackjan)
A. 1. 2. 2. Eritroblastopenii dobandite
A. 2. Anemii megaloblastice si feriprive – prin afectarea maturatiei si a diferentierii proeritroblastilor
A. 2. 1. Anemii megaloblastice
A. 2. 1. 1. Anemii megaloblastice prin deficit de vitamina B12
A. 2. 1. 1. 1. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de aport absolut
A. 2. 1. 1. 2. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de aport relativ
A. 2. 1. 1. 3. Anemii prin deficit de vit B12, prin deficit de utilizare
A. 2. 1. 2. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic
A. 2. 1. 2. 1. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de aport absolut
A. 2. 1. 2. 2. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de aport relativ
A. 2. 1. 2. 3. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin pierderi crescute
A. 2. 1. 2. 4. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic prin deficit de utilizare a folatilor

A. 2. 2. Anemii hipocrome hiposideremice

A. 2. 2. 1. Anemii feriprive prin scaderea depozitelor de Fe
A. 2. 2. 2. Anemii feriprive prin utilizarea deficitara a Fe (prin blocarea Fe in macrofage)
A. 2. 2. 3. Prin deficit congenital de transport plasmatic (Atransferinemia congenitala)
A. 2. 3. Anemii hipocrome hipersideremice
A. 2. 2. 3. 1. Anemii sideroblastice ereditare
A. 2. 2. 3. 2. Anemia sideroblastica idiopatica primara dobandita
A. 2. 2. 3. 3. Anemia cu raspuns la piridoxina

Schema 2

B. 1. Anemii hemolitice de cauza intracorpusculata

B. 1. 1. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea membranei
B. 1.1.1. Microsferocitoza (boala Minkowski-Chauffard)
B. 1.1.2. Eliptocitoza
B. 1. 2. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea metabolismului eritrocitar
B. 1. 3. Anemii hemolitice intracorpusculate prin afectarea structurii hemoglobinei
B. 1. 3. 1. Hemoglobinopatii cantitative
B. 1. 3. 2. Hemoglobinopatii calitative
B. 2. Anemii hemolitice de cauza extracorpusculata
B. 2. 1. Anemii hemolitice extracorpusculate mecanice
B. 2. 1. 1. Anemii microangiopatice
B. 2. 1. 2. Anemii prin traumatizarea in cord si vasele mari (proteze valvulare – cresterea
frecarii in circulatie)
B. 2. 2. Anemii hemolitice extracorpusculate toxice
B. 2. 3. Anemii hemolitice extracorpusculate imunologice
B. 2. 3. 1. Anemia hemolitica posttransfuzionala
B. 2. 3. 2. Anemii hemolitice izoimune
B. 2. 3. 3. Anemii hemolitice imunologice (produse de medicamente)
B. 2. 3. 4. Anemii hemolitice autoimune (test Coombs +)
 Fiziopatologia echilibrului leucocitar

Leucocitele :
- celule sangvine normale
- cu morfologie heterogena
- implicate in procesul de aparare al organismului (fagocitoza si imunitate)
- se formeaza prin hematopoieza
Cu exceptia limfocitului si a macrofagului, celulele sangvine mature nu se pot divide.
Celulele hematopoietice situate la adult in MO (maduva osoasa) sau in sistemul limfatic se pot
imparti in 2 grupe mari:
1. celule stem cu morfologie neprecizata
2. celule precursoare , ce por fi identiicate morfologic apartinand numai uneia din liniile sangvine.
- diferentiere spre una din seriile sangvine
- autoreplicarea pentru mentinera constanta a numarului de celule stem
Din punct de vedere funcional se disting : - celule stem – pluripotente (mielo-limfopoietice)
- unipotente (ce genereaza o
singura serie de cel sangvine)
Seria eritroblastica
Proeritroblastul → macroblastul → eritroblast bazofil → eritroblast policromatofil → eritroblastul
oxifil ⇒ Reticulocitul (prin pierderea nucleului)
Sistemul mononuclear fagocitar
Celule stem – Eritrocite
- Trombocite
- Granulocite
- Limfocite
Celulele stem →monoblastul → promonocitul → monocitul Histiocitul
Celulele kupffer
Macrofagele tisulare
Alveolara
Cinetica elementelor figurate ale sangelui si al precursorilor este in unele situatii bidirectionala:
- celule stem limfopoietice cu sens unic (MO – organe limfatice)
- celule stem ce migreaza spre/dinspre un segment sau altul al MO
Motivele acestei migrari sunt:
- interventia celulelor stem in sectoarele Maduvei Osoase supuse unei solicitari intense
- cautarea unor noi sedii pentru colonizare hematopoietica
- mentinerea unei rezerve de celule stem in circulatie pentru cazurile de lezare a M.O.
Functiile majore ale Leucocitelor (fagocitoza →apararea nespecifica; si imunitatea → apararea
specifica) sunt realizate in grade diferite de toate cele 5 tipuri de leucocite:
 agranulocite polimorfonucleare (neutrofile)
 agranulocite polimorfonucleare (eozinofile)
 agranulocite polimorfonucleare (bazofile)
 monocite
 limfocite
 A. Seria granulocitara (PMNpolimorfonuclearele)
Cuprinde granulocite neutrofile, eozinofile, bazofile din sange si tesut precum si
precursorii lor din M.O.
Toate iau nastere din maduva osoasa; au origine comuna; evolutie unica pana la stadiul de
promielocit.

Neutrofilele
Constituie majoritatea Leucocitelor sangvine circulante (65-75%)
Circula in sangele periferic 10 ore dupa care migreaza in tesut, unde isi exercita functia
1-2 zile. Primele care migreaza in tesut sunt la nivelul focarelor inflamatorii.
Neutrofilul este o celula cu nucleu multilobat si citoplasma bogata in granulatii.
Sunt repartizate in 3 componente : - medular (90%)
- circulant
- tesuturi
Neutrofilele contin 2 tipuri de granule diferite prin dimensiuni si continut.(azurofile; specifice).
Granulele azurofile: sferice; cu diametrul de 400 – 800 nm.
Contin: - enzime microbicide – mieloperoxidaza
- lizozimul
- enzime proteolitice neutre – elastaza
- catepsina 6
- proteaza 3
- hidrolize acide – N- acetil – β – glucozaminidaza
- catepsinele B; D
- β – glicuronidaza
- α – monozidaza
Aceste granule participa la distrugerea bacteriilor si degradarea determina substante biologice.
Granulele specifice (secundare) au dimensiuni mai reduse si contin:
- lizozim
- colagenaza
- lactoferina

Rolul lor: - fagocitoza

- distrug bacteriileprin generarea de radicali liberi si eliberarea enzimelor stocate
in bacterii.
Ele sunt considerate celule terminale din punct de vedere al diferentierii.
Modificari cantitative ale neutrofilelor periferice sunt: - Neutrofilia
- Neutropenia
Neutrofilia:
cresterea > 7.000 – 8.000/ mm3
cresterea moderata (10.000 – 20.000/mm3) prin – mobilizarea rezervelor medulare
- cresterea productiei de granulocite
De mare importanta este si examinarea morfologiei neutrofilului.:
9. Prezenta: - granulatii toxice
- vacuolelor indica un prognostic sever
- citoplasmei bazofile
 7. Cauze : - infectii acute
- inflamatii
- stari fiziologice
- factori fizici
- intoxicatii – metabolice
- cu substante chimice si medicamente
- hemoliza acuta
- tumori
- boli de sange
- neutrofilia cronica idiopatica

Patogenia neutrofiliilor
Neutrofilia din – arsuri
- IM
- in primele 24 h de la o interventie chirurgicala (se datoreaza leziunilor
tisulare cu resorbtie de pirogeni)
- hernia strangulata complicata cu peritonita
Tumori maligne – necroze intratumorale
- incriminate metastazele intramedulare
- producerea de catre tumora a unor substante cu actiune stimulatoare
asupra M.O.
Cristalele de acid uric ingerate de neutrofilele bolnavilor gutosi provoaca ruperea membranei
fagozomilor cu revarsarea enzimelor hodrolitice in celule si in jurul acesteia atragand alte neutrofile
spre focarul gutos.

Uremia
Traumatisme Leziuni tisulare
Reactii alergice
Intoxicatii
Cresterea numarului de neutrofile in contextul unei leucocitoze (30.000 – 40.000/mm3)
Reactia leucemoida este caracterizata prin FAL intens pozitiva, diferentiata de LGC(Leucemia Granulocitara
Cronica) in care FAL este absenta.

Neutropenia poate fi:

- falsa (printr-o marginare exagerata a neutrofilelor)
- adevarata: 1. productie ↓ de neutrofile: - proliferare medulara redusa
- granulocitopoieza insuficienta
2. reducerea duratei de supravietuire in circulatie a neutrofilelor prin:
- accelerarea trecerii lor in tesut in infectii si inflamatii
- distrugerea neutrofilelor de catre Ac in hipersplenism sau ca urmare a
defectelor de maturatie.
Cauze:
- infectii
- agenti fizici, chimici, medicamente
- boli cu scaderea numarului de neutrofile – infiltrarea in maduva osoasa
- aplazii medulare
- congenital
 - granulocitopoieza ineficienta

- boli asociate cu cresterea distructiei de neutrofile: - imuna

- mecanica
- hipersplenism
- stari casectice cu debilitate (MPC(Malnutritie Protein Calorica), alcoolism)

Anomaliile calitative ale neutrofilelor pot fi:

- congenitale
- dobandite

Eozinofilele
Reprezinta 3 -5% din leucocitele circulante.
Mari abundente in tesutul gastro-intestinal, respirator, genito-urinar.
Nu se cunoaste durata de viata, dar se pare ca persista 6-12 h dupa care migreaza in tesut unde pot
supravietui mai multe saptamani.
Morfologic: celule cu nucleu bilobat si granulatii specifice citoplasmatice plus alte tipuri de
granulatii primare (apar primele stadii de diferentiere)
Granulele specifice contin:
- hidrolaze lizozomale
- proteine cationice caracteristice (MBP, o neurotoxina, peroxidaza)
Dupa stimulare Eo(Eozinofilele) au capacitatea de a secreta o serie de factori solubili cu rol
imunomodulator (IL-3, IL-5, IL-6, TGF, CSF)
Eozinofilele nu au aceasta proprietate.
Eozinofiliille > 5 % peste 700/m3
Cauze :
- boli alergice, parazitare, dermatologice, de sange, maligne, dupa iradiere
- boli diverse (ARJ(artrita reumatoida juvenila), boli renale cronice)
- eozinofilia ereditara
Eozinopeniile: importanta clinica redusa
Intalnita in : - cursul traumatismelor
- eforturi fizice mari
- tratament cu corticosteroizi
Mecanism – Scaderea mobilizarii rezervelor medulare

Bazofilele
- 0,5 – 1,5 din FL(formula leucocitara) din sangele periferic.

Bazofilia (cresterea >150/mm3)

Intalnita in:
- Boli mieloproliferative
- LGC
- dupa splenectomie
- Boala Hodgkin
- Mixedem
- Colita ulceroasa
- Variola
- Varicela
- Anemie hemolitica

Scaderea numarului de bazofile : nu are nicio semnificatie

Se observa in :
- stari de stres
- infectii acute
- hipertiroidie
- edem de corticosteroizi

B. Seria agranulocitara (mononuclearele) - Reprezentata de monocite si limfocite.

Monocitele:
Sunt cele mai mari celule din sange (12-15μm) si reprezinta 3-8% din totalul leucocitelor. Numarul
lor variaza intre 150 – 650/mm3
Morfologic: - forma neregulata
- numeroase granule azurofile
- cateva vacuole
- nucleu mare, central, ovoid sau reniform
- in jurul nucleului sunt proteine contractile (actina, miozina)
Circula in sange 12 – 32 h → 70 h dupa care intra in tesut.
Au mare capacitate de fagocitoza. Rol in prezentarea antigenelor.
Prin secretia de citokine intervin in reglarea raspunsului imun.
In cursul unor stari infectioase sau neoplazice procentul lor poate ajunge pana la 90%.
Monocitoza poate fi asociata cu :
- infectii bacteriene – TBC
- Bruceloza
- Febra tifoida
- Endocardita

- Ricketsiaze si infectii cu protozoare

Scaderea numarului de monocite – in insuficienta medulara
Macrofagele –celule fagocitare localizat in tesut – histocite, provenite din monocitele circulante.
- durata de viata: cateva saptamani – luni – ani
- activate, dau nastere unor celule cu viata lunga.
Ansamblul sistemelor de celule fagocitare macrofage cuprinde:
- celule ce formeaza stroma organelor hematopoietice (MO, pulpa splenica, Timus, ganglioni limfatici,
formatiuni limfatice, anexele tubului digestiv)
- celule ce marginesc sinusurile sangvine ale MO, ficatului (cel Kupffer), splinei, MSR
- celule histocitare fixe sau mobile din tesutul conjunctiv, astrocite, celule Langerhans din piele.
Macrofagele sunt principalele celule implicate in :
- rezistenta antiinfectioasa
- aparare antitumorala
- hipersensibilitate de tip intarziat
Macrofagul – are potential secretor (enzime, proteine, factori de crestere, citokine proinflamatorii,
factori cu rol in repararea tisulara)
- are capacitatea de a functiona ca celule prezentatoare de antigen
 Limfocitele
Variatiile patologice cantitative ale Lf (25-35%) pot genera:
Limfocitoze (Nr >3000/mm3) – Mononucleoza infectioasa
- Tuse convulsiva
- Oreion
- Rujeola
- Infectii cr. (LUES sec si congenital, TBC, Brucela)
- Leucemii
Limfopenii (Nr < 1500/mm3) – Stres
- Insuficienta cardiaca severa
- TBC miliara
- Uremie cronica
- Boala Cushing
- LES
- Boala Hodgkin
Imunitatea din punct de vedere functional
 Celulara (realizata de Lf(limfocite) T)
 Umorala (realizata de Lf B)
Stimularea antigenica a Lf T determina producerea de limfokine.
Stimularea Lf B duce printr-un proces de diviziune la formarea unei clone de celule (plasmocite)
care secreta Ig.
Intre cele 2 exista sistem de cooperare functionala.
Limfocitul B
Stadii de diferentiere : celule stem (multipotenta) → celule pro B, celule B angajata →
→ celula pre B → Lf B imatur → Lf B matur → Limfoblastul B → plasmocitul → Lf cu memorie .
Plasmocitul
- este stadiul final al evolutiei Lf B
- celula mare cu diametrul = 20 μm , cu nucleu excentric, in spita de roate, citoplasma abundenta,
bogata in organite celulare, adecvata unei sinteze proteice intense
- poate produce 5000 – 10000 de molecule de Ig/sec cu o durata de viata de cateva zile
- poate fi gasit in organele limfoide periferice: splina, gg limfatici, diferite tesuturi
- rar intalnit in sangele periferic
- markerii de suprafata pt stadiul de plasmocit sunt: CD 34, CD45, PCA-1, PCA-2
In 1992 Klinman si colaboratorii propun existenta a 3 populatii de Lf B diferentiate fenotipic si
functional:
- Lf B clasice (B2) sau AFC
- Lf cu memorie (5-10 %) din Lf splenice
- Lf CD + (numite si B) prezente in cavitatea peritoneala si in sangele periferic. (2-6 %) din Lf
circulante.
In organism exista 5 clase de Ig (M, G, A, E, D)

Functiile biologice ale anticorpilor

Ig G - cea mai bine reprezentata in ser
- preparatele comerciale de gamma globuline contin Ig G
- transferul transplacentar de Ig G sta la baza concentratiei ridicate ale acestei Ig la n.n
- principala functie : neutralizarea toxinelor si a agentilor patogeni
- serurile antitoxice selectionate (antitetanic, antibotulinic, antidifteric) contin Ig G
Ig A – functia principala : protectia antiinfectioasa
 - concentratia crescuta in secretii exocrine: → lapte, secretiile tubului digestiv,
mucoasa respiratorie, urina
Ig M – primul model de Ac ce apare pe scara onto si filogenetica
- nu strabat placenta, dar sunt secretate in colostru si lapte , de unde pot trece in sangele n.n. (nou
nascutilor)
- nivelul ridicat de Ig M la n.n este un indiciu de infectie intrauterina (toxoplasmoza,
virus citomegalic, rubeola, LUES)
- activeaza complementul
Ig E – activitate reaginica de mediere a reactiilor alergice de ordinul I
- cantitatea circulanta este foarte mica fiind repede si puternic fixata pe suprafata
mastocitelor
Ig D – mai putin cunoscuta
- reprezinta 0.2% din masa de Ig serice
- nu se fixeaza pe molecule de mastocite sau neutrofile
- nu strabat placenta
- nu activeaza complementul

Limfocitul T
- originea in celula stem multipotenta (MO adult, ficat, splina fetala)
- dezvoltarea Lf T se face pentru majoritatea acestor celule cu participarea timusului
(timo- dependente)
- factorii care determina migrarea precursorilor limfoizi din MO in timus sunt putin cunoscuti
- functiile acestor celule T sunt dependente de 2 proprietati ale TCR (recepror de Ag al celulei T):
1. Capacitatea de a recunoaste Ag nonself doar in asociere cu propriile molecule MHC (complexul
major de histocompatibilitate)
2. Toleranta fata de Ag nonself
- Lf T care nu respecta aceste criterii sunt eliminate fizic (prin deletie clonala) sau energie (inactivare
functionala)
Selectie pozitiva: este procesul prin care se asigura supravietuirea si maturarea acestor clone de Lf T
a caror TCR este capabil sa recunoasca propriile molecule de MHC (restul de 80-90% mor prin
apoptoza). Cele ce recunosc MHC se salveaza si continua maturarea.
Selectia negativa: procesul prin care sunt eliminate acele clone de Lf T al caror TCR interactioneaza
cu Ag proprii.
Din totalul de Lf circulante: Lf T mature au fost clasificate in 2 subpopulatii principale:
8. TCD4+ ; CD8 (numite Lf helper) reglatoare
9. TCD8+ ; CD4 (citotoxice/supresoare) efectoare
Celulele T sunt producatoare de Limfokine (intra in compozitia citokinelor)
Implicate in inducerea fazelor efectoare de R.I(raspuns imun)
Imunitate umorala: pate fi transmisa pasiv prin ser/fractiuni globulinice.
Imunitate celulara: poate fi transferata numai prin Ly, celule splenice sau al exudatului
peritoneal.
 Principalele leukine si caracteristicile lor

TIPUL SURSA EFECT BIOLOGIC

IL - 1 Macrofagele, Activ. Cel T, activ. si prolif. cel B, stimularea Prod.
cel.endoteliale PGE, febra (in inflamatie) activ. chemotactismul
PMN
IL - 2 Limfocite T Prolif. Cel T si B, creste activ. citotoxica a
cel T, K, NK
IL - 3 Limfocite T Stimul diferentierea cel stem din MO
IL - 4 Limfocite T Stimul cresterea cel T, B si a mastocitelor
IL - 5 Limfocite T In diferent. Lf B, in cel. Producatoare de Ac
IL - 6 Lf. T, monocite, Implicate in maturarea Lf T, B; stimul . ficatul pt prod
fibroblaste, cel tumorale de prot de faza ac; inhiba fibroblastele; stimul. cr. cel.
precursoare hematopoietice
IL - 7 Cel. Stromale din MO si Stimul cr cel precursoare hematopoietice
timus
IL - 8 Macrofage, cel. endoteliale Activeaza chemotactismul PMN
IL - 9 Limfocite T, Macrofage Supresia funct. macrofagelor
 Fiziopatologia echilibrului leucocitar

Leucocitele :
- celule sangvine normale
- cu morfologie heterogena
- implicate in procesul de aparare al organismului (fagocitoza si imunitate)
- se formeaza prin hematopoieza
Cu exceptia limfocitului si a macrofagului, celulele sangvine mature nu se pot divide.
Celulele hematopoietice situate la adult in MO (maduva osoasa) sau in sistemul limfatic se pot
imparti in 2 grupe mari:
1. celule stem cu morfologie neprecizata
2. celule precursoare , ce por fi identiicate morfologic apartinand numai uneia din liniile sangvine.
- diferentiere spre una din seriile sangvine
- autoreplicarea pentru mentinera constanta a numarului de celule stem
Din punct de vedere funcional se disting : - celule stem – pluripotente (mielo-limfopoietice)
- unipotente (ce genereaza o
singura serie de cel sangvine)
Seria eritroblastica
Proeritroblastul → macroblastul → eritroblast bazofil → eritroblast policromatofil → eritroblastul
oxifil ⇒ Reticulocitul (prin pierderea nucleului)
Sistemul mononuclear fagocitar
Celule stem – Eritrocite
- Trombocite
- Granulocite
- Limfocite
Celulele stem →monoblastul → promonocitul → monocitul Histiocitul
Celulele kupffer
Macrofagele tisulare
Alveolara
Cinetica elementelor figurate ale sangelui si al precursorilor este in unele situatii bidirectionala:
- celule stem limfopoietice cu sens unic (MO – organe limfatice)
- celule stem ce migreaza spre/dinspre un segment sau altul al MO
Motivele acestei migrari sunt:
- interventia celulelor stem in sectoarele Maduvei Osoase supuse unei solicitari intense
- cautarea unor noi sedii pentru colonizare hematopoietica
- mentinerea unei rezerve de celule stem in circulatie pentru cazurile de lezare a M.O.
Functiile majore ale Leucocitelor (fagocitoza →apararea nespecifica; si imunitatea → apararea
specifica) sunt realizate in grade diferite de toate cele 5 tipuri de leucocite:
 agranulocite polimorfonucleare (neutrofile)
 agranulocite polimorfonucleare (eozinofile)
 agranulocite polimorfonucleare (bazofile)
 monocite
 limfocite
 A. Seria granulocitara (PMNpolimorfonuclearele)
Cuprinde granulocite neutrofile, eozinofile, bazofile din sange si tesut precum si
precursorii lor din M.O.
Toate iau nastere din maduva osoasa; au origine comuna; evolutie unica pana la stadiul de
promielocit.

Neutrofilele
Constituie majoritatea Leucocitelor sangvine circulante (65-75%)
Circula in sangele periferic 10 ore dupa care migreaza in tesut, unde isi exercita functia
1-2 zile. Primele care migreaza in tesut sunt la nivelul focarelor inflamatorii.
Neutrofilul este o celula cu nucleu multilobat si citoplasma bogata in granulatii.
Sunt repartizate in 3 componente : - medular (90%)
- circulant
- tesuturi
Neutrofilele contin 2 tipuri de granule diferite prin dimensiuni si continut.(azurofile; specifice).
Granulele azurofile: sferice; cu diametrul de 400 – 800 nm.
Contin: - enzime microbicide – mieloperoxidaza
- lizozimul
- enzime proteolitice neutre – elastaza
- catepsina 6
- proteaza 3
- hidrolize acide – N- acetil – β – glucozaminidaza
- catepsinele B; D
- β – glicuronidaza
- α – monozidaza
Aceste granule participa la distrugerea bacteriilor si degradarea determina substante biologice.
Granulele specifice (secundare) au dimensiuni mai reduse si contin:
- lizozim
- colagenaza
- lactoferina

Rolul lor: - fagocitoza

- distrug bacteriileprin generarea de radicali liberi si eliberarea enzimelor stocate
in bacterii.
Ele sunt considerate celule terminale din punct de vedere al diferentierii.
Modificari cantitative ale neutrofilelor periferice sunt: - Neutrofilia
- Neutropenia
Neutrofilia:
cresterea > 7.000 – 8.000/ mm3
cresterea moderata (10.000 – 20.000/mm3) prin – mobilizarea rezervelor medulare
- cresterea productiei de granulocite
De mare importanta este si examinarea morfologiei neutrofilului.:
10. Prezenta: - granulatii toxice
- vacuolelor indica un prognostic sever
- citoplasmei bazofile
 10. Cauze : - infectii acute
- inflamatii
- stari fiziologice
- factori fizici
- intoxicatii – metabolice
- cu substante chimice si medicamente
- hemoliza acuta
- tumori
- boli de sange
- neutrofilia cronica idiopatica

Patogenia neutrofiliilor
Neutrofilia din – arsuri
- IM
- in primele 24 h de la o interventie chirurgicala (se datoreaza leziunilor
tisulare cu resorbtie de pirogeni)
- hernia strangulata complicata cu peritonita
Tumori maligne – necroze intratumorale
- incriminate metastazele intramedulare
- producerea de catre tumora a unor substante cu actiune stimulatoare
asupra M.O.
Cristalele de acid uric ingerate de neutrofilele bolnavilor gutosi provoaca ruperea membranei
fagozomilor cu revarsarea enzimelor hodrolitice in celule si in jurul acesteia atragand alte neutrofile
spre focarul gutos.

Uremia
Traumatisme Leziuni tisulare
Reactii alergice
Intoxicatii
Cresterea numarului de neutrofile in contextul unei leucocitoze (30.000 – 40.000/mm3)
Reactia leucemoida este caracterizata prin FAL intens pozitiva, diferentiata de LGC(Leucemia Granulocitara
Cronica) in care FAL este absenta.

Neutropenia poate fi:

- falsa (printr-o marginare exagerata a neutrofilelor)
- adevarata: 1. productie ↓ de neutrofile: - proliferare medulara redusa
- granulocitopoieza insuficienta
2. reducerea duratei de supravietuire in circulatie a neutrofilelor prin:
- accelerarea trecerii lor in tesut in infectii si inflamatii
- distrugerea neutrofilelor de catre Ac in hipersplenism sau ca urmare a
defectelor de maturatie.
Cauze:
- infectii
- agenti fizici, chimici, medicamente
- boli cu scaderea numarului de neutrofile – infiltrarea in maduva osoasa
- aplazii medulare
- congenital
 - granulocitopoieza ineficienta

- boli asociate cu cresterea distructiei de neutrofile: - imuna

- mecanica
- hipersplenism
- stari casectice cu debilitate (MPC(Malnutritie Protein Calorica), alcoolism)

Anomaliile calitative ale neutrofilelor pot fi:

- congenitale
- dobandite

Eozinofilele
Reprezinta 3 -5% din leucocitele circulante.
Mari abundente in tesutul gastro-intestinal, respirator, genito-urinar.
Nu se cunoaste durata de viata, dar se pare ca persista 6-12 h dupa care migreaza in tesut unde pot
supravietui mai multe saptamani.
Morfologic: celule cu nucleu bilobat si granulatii specifice citoplasmatice plus alte tipuri de
granulatii primare (apar primele stadii de diferentiere)
Granulele specifice contin:
- hidrolaze lizozomale
- proteine cationice caracteristice (MBP, o neurotoxina, peroxidaza)
Dupa stimulare Eo(Eozinofilele) au capacitatea de a secreta o serie de factori solubili cu rol
imunomodulator (IL-3, IL-5, IL-6, TGF, CSF)
Eozinofilele nu au aceasta proprietate.
Eozinofiliille > 5 % peste 700/m3
Cauze :
- boli alergice, parazitare, dermatologice, de sange, maligne, dupa iradiere
- boli diverse (ARJ(artrita reumatoida juvenila), boli renale cronice)
- eozinofilia ereditara
Eozinopeniile: importanta clinica redusa
Intalnita in : - cursul traumatismelor
- eforturi fizice mari
- tratament cu corticosteroizi
Mecanism – Scaderea mobilizarii rezervelor medulare

Bazofilele
- 0,5 – 1,5 din FL(formula leucocitara) din sangele periferic.

Bazofilia (cresterea >150/mm3)

Intalnita in:
- Boli mieloproliferative
- LGC
- dupa splenectomie
- Boala Hodgkin
- Mixedem
- Colita ulceroasa
- Variola
- Varicela
- Anemie hemolitica

Scaderea numarului de bazofile : nu are nicio semnificatie

Se observa in :
- stari de stres
- infectii acute
- hipertiroidie
- edem de corticosteroizi

B. Seria agranulocitara (mononuclearele) - Reprezentata de monocite si limfocite.

Monocitele:
Sunt cele mai mari celule din sange (12-15μm) si reprezinta 3-8% din totalul leucocitelor. Numarul
lor variaza intre 150 – 650/mm3
Morfologic: - forma neregulata
- numeroase granule azurofile
- cateva vacuole
- nucleu mare, central, ovoid sau reniform
- in jurul nucleului sunt proteine contractile (actina, miozina)
Circula in sange 12 – 32 h → 70 h dupa care intra in tesut.
Au mare capacitate de fagocitoza. Rol in prezentarea antigenelor.
Prin secretia de citokine intervin in reglarea raspunsului imun.
In cursul unor stari infectioase sau neoplazice procentul lor poate ajunge pana la 90%.
Monocitoza poate fi asociata cu :
- infectii bacteriene – TBC
- Bruceloza
- Febra tifoida
- Endocardita

- Ricketsiaze si infectii cu protozoare

Scaderea numarului de monocite – in insuficienta medulara
Macrofagele –celule fagocitare localizat in tesut – histocite, provenite din monocitele circulante.
- durata de viata: cateva saptamani – luni – ani
- activate, dau nastere unor celule cu viata lunga.
Ansamblul sistemelor de celule fagocitare macrofage cuprinde:
- celule ce formeaza stroma organelor hematopoietice (MO, pulpa splenica, Timus, ganglioni limfatici,
formatiuni limfatice, anexele tubului digestiv)
- celule ce marginesc sinusurile sangvine ale MO, ficatului (cel Kupffer), splinei, MSR
- celule histocitare fixe sau mobile din tesutul conjunctiv, astrocite, celule Langerhans din piele.
Macrofagele sunt principalele celule implicate in :
- rezistenta antiinfectioasa
- aparare antitumorala
- hipersensibilitate de tip intarziat
Macrofagul – are potential secretor (enzime, proteine, factori de crestere, citokine proinflamatorii,
factori cu rol in repararea tisulara)
- are capacitatea de a functiona ca celule prezentatoare de antigen
 Limfocitele
Variatiile patologice cantitative ale Lf (25-35%) pot genera:
Limfocitoze (Nr >3000/mm3) – Mononucleoza infectioasa
- Tuse convulsiva
- Oreion
- Rujeola
- Infectii cr. (LUES sec si congenital, TBC, Brucela)
- Leucemii
Limfopenii (Nr < 1500/mm3) – Stres
- Insuficienta cardiaca severa
- TBC miliara
- Uremie cronica
- Boala Cushing
- LES
- Boala Hodgkin
Imunitatea din punct de vedere functional
 Celulara (realizata de Lf(limfocite) T)
 Umorala (realizata de Lf B)
Stimularea antigenica a Lf T determina producerea de limfokine.
Stimularea Lf B duce printr-un proces de diviziune la formarea unei clone de celule (plasmocite)
care secreta Ig.
Intre cele 2 exista sistem de cooperare functionala.
Limfocitul B
Stadii de diferentiere : celule stem (multipotenta) → celule pro B, celule B angajata →
→ celula pre B → Lf B imatur → Lf B matur → Limfoblastul B → plasmocitul → Lf cu memorie .
Plasmocitul
- este stadiul final al evolutiei Lf B
- celula mare cu diametrul = 20 μm , cu nucleu excentric, in spita de roate, citoplasma abundenta,
bogata in organite celulare, adecvata unei sinteze proteice intense
- poate produce 5000 – 10000 de molecule de Ig/sec cu o durata de viata de cateva zile
- poate fi gasit in organele limfoide periferice: splina, gg limfatici, diferite tesuturi
- rar intalnit in sangele periferic
- markerii de suprafata pt stadiul de plasmocit sunt: CD 34, CD45, PCA-1, PCA-2
In 1992 Klinman si colaboratorii propun existenta a 3 populatii de Lf B diferentiate fenotipic si
functional:
- Lf B clasice (B2) sau AFC
- Lf cu memorie (5-10 %) din Lf splenice
- Lf CD + (numite si B) prezente in cavitatea peritoneala si in sangele periferic. (2-6 %) din Lf
circulante.
In organism exista 5 clase de Ig (M, G, A, E, D)

Functiile biologice ale anticorpilor

Ig G - cea mai bine reprezentata in ser
- preparatele comerciale de gamma globuline contin Ig G
- transferul transplacentar de Ig G sta la baza concentratiei ridicate ale acestei Ig la n.n
- principala functie : neutralizarea toxinelor si a agentilor patogeni
- serurile antitoxice selectionate (antitetanic, antibotulinic, antidifteric) contin Ig G
Ig A – functia principala : protectia antiinfectioasa
 - concentratia crescuta in secretii exocrine: → lapte, secretiile tubului digestiv,
mucoasa respiratorie, urina
Ig M – primul model de Ac ce apare pe scara onto si filogenetica
- nu strabat placenta, dar sunt secretate in colostru si lapte , de unde pot trece in sangele n.n. (nou
nascutilor)
- nivelul ridicat de Ig M la n.n este un indiciu de infectie intrauterina (toxoplasmoza,
virus citomegalic, rubeola, LUES)
- activeaza complementul
Ig E – activitate reaginica de mediere a reactiilor alergice de ordinul I
- cantitatea circulanta este foarte mica fiind repede si puternic fixata pe suprafata
mastocitelor
Ig D – mai putin cunoscuta
- reprezinta 0.2% din masa de Ig serice
- nu se fixeaza pe molecule de mastocite sau neutrofile
- nu strabat placenta
- nu activeaza complementul

Limfocitul T
- originea in celula stem multipotenta (MO adult, ficat, splina fetala)
- dezvoltarea Lf T se face pentru majoritatea acestor celule cu participarea timusului
(timo- dependente)
- factorii care determina migrarea precursorilor limfoizi din MO in timus sunt putin cunoscuti
- functiile acestor celule T sunt dependente de 2 proprietati ale TCR (recepror de Ag al celulei T):
1. Capacitatea de a recunoaste Ag nonself doar in asociere cu propriile molecule MHC (complexul
major de histocompatibilitate)
2. Toleranta fata de Ag nonself
- Lf T care nu respecta aceste criterii sunt eliminate fizic (prin deletie clonala) sau energie (inactivare
functionala)
Selectie pozitiva: este procesul prin care se asigura supravietuirea si maturarea acestor clone de Lf T
a caror TCR este capabil sa recunoasca propriile molecule de MHC (restul de 80-90% mor prin
apoptoza). Cele ce recunosc MHC se salveaza si continua maturarea.
Selectia negativa: procesul prin care sunt eliminate acele clone de Lf T al caror TCR interactioneaza
cu Ag proprii.
Din totalul de Lf circulante: Lf T mature au fost clasificate in 2 subpopulatii principale:
11. TCD4+ ; CD8 (numite Lf helper) reglatoare
12. TCD8+ ; CD4 (citotoxice/supresoare) efectoare
Celulele T sunt producatoare de Limfokine (intra in compozitia citokinelor)
Implicate in inducerea fazelor efectoare de R.I(raspuns imun)
Imunitate umorala: pate fi transmisa pasiv prin ser/fractiuni globulinice.
Imunitate celulara: poate fi transferata numai prin Ly, celule splenice sau al exudatului
peritoneal.
 Principalele leukine si caracteristicile lor

TIPUL SURSA EFECT BIOLOGIC

IL - 1 Macrofagele, Activ. Cel T, activ. si prolif. cel B, stimularea Prod.
cel.endoteliale PGE, febra (in inflamatie) activ. chemotactismul
PMN
IL - 2 Limfocite T Prolif. Cel T si B, creste activ. citotoxica a
cel T, K, NK
IL - 3 Limfocite T Stimul diferentierea cel stem din MO
IL - 4 Limfocite T Stimul cresterea cel T, B si a mastocitelor
IL - 5 Limfocite T In diferent. Lf B, in cel. Producatoare de Ac
IL - 6 Lf. T, monocite, Implicate in maturarea Lf T, B; stimul . ficatul pt prod
fibroblaste, cel tumorale de prot de faza ac; inhiba fibroblastele; stimul. cr. cel.
precursoare hematopoietice
IL - 7 Cel. Stromale din MO si Stimul cr cel precursoare hematopoietice
timus
IL - 8 Macrofage, cel. endoteliale Activeaza chemotactismul PMN
IL - 9 Limfocite T, Macrofage Supresia funct. macrofagelor
 Imunotoleranta si bolile auto imune

Toleranta=proces activ care implica producerea in mod continuu de reglatori, inhibitori umorali
si celulari.
Organismul prezinta 2 tipuri de imunotoleranta:
1. Naturala=se dezvolta in timpul perioadei embrionare la un contact regulat cu structure proprii
sau straine, deci inaintea incheierii procesului de maturare a sistemului imun conducand la
incapacitatea de raspuns immunologic
2. Castigata=dupa nastere cand sistemul imun este complet dezvoltat, prin interventie repetata si
doze mici a antigenului asupra organismului
Factorii care influenteaza instalarea tolerantei:
o Imaturitatea imunologica a organismului
o Factori genetici caracteristicile antigenului
o Doza de antigen
o Persistenta antigenului in organism
o Calea de inoculare

Scaderea tolerantei fata de antigenul self=autoimunitate. Eapoate fi specifica de organ sau

sistemica.
In explicarea instalarii autoimunitatii sunt avansate cateva mecanisme:
o Recunoasterea antigenelor ascunse sau sechestrate
o CrestereaactivitatiicelulelorTh
o ScadereafunctieicelulelorTs
o Activitateaceluleor B independent de celulele T
o Modificareaantigenului self (chimicsauprinmicrooganisme)
o Reactivitateaincrucisataintre Ag autologesi Ag microbiene

In categoriabolilor autoimmune suntincluse:

o LED (lupus eritematosdiseminat)
o AR
o Scerodermiasistemica
o Tiroidita Hashimoto
o Colita ulcerative

Autoagresiuneaimuna se poaterealiza fie umoral fie cellular.In uneleboliautoimune Ac au

caracter monoclonal (lanturi k sauλ in AH), in alteboli (LED) Ac au character policlonal.
FUDENBERG=autoimunitatecasineoplaziilelimfoide, suntboli care rezulta din
aberatieimunologicacaracterizateprindeprimareasaueliminarea de cellule Ts.
Starileimunodeficientepot fi
1. Primare (congenitale)=implicate cele 2 sisteme immune
2. Secundare (dobandite) = specificecelulelor T si B saunespecifice (deficient ale sistemului
complement)
Deficient imuneprimare:
 AgamaglobulinemiaBruton= deficit izolat al imunitatiiumorale
 Sdr. Di George= deficit al imunitaiicelulare
 Sdr. Wiscot Aldrich= imunodeficientamixta
 Agamaglobullinemiahelvitica= tulburareprimara de la nivelulcelulelor stem
iarimunodeficientaesteprimara
Deficient immune secundare
 Timoame
 Sarcoidoza
 Tumori ale tesutuluilimfoid (leucemii, b.Hodgkin, mielommultiplu)
 Pierderi de Ig (Sdr. Nnefrotic, enteropatii cornice, fistuleintestinale)
 Pierderi de Ly (dermatitaexfoliativa).

Leucozele(leucemii)
Definitie: procesepatologicemalignelae pool-uluileucopoetic global saudiferentiatnucleopoeticsi
limfopoetic determinate de amplificareafunctiei de proliferaresi de deprimare a functiei de
citodiferentiere cu saufaraalterare in citodiabaza.
D p v hematologic sidupaintensitateadescarcariiceluleorperiferice, leucozele pot fi:
 Formeleucemice NL>40 000 mm3
 Formesubleucemice NL = 15 000 – 20 000 mm3
 Formealeucemice NL<8 000 mm3

Citodiabazaeste determinate de intensitateatulburarilorcentrale dematuratie. Gradultulburarilor de

maturatiesi de diferentieredeterminacele 2 mariclase de leucemii: leucemii acute si cornice.
Etiopatogenia- stadiuipotetic
o Factoriinfectiosivirali
o Factorifizicisichimici
o Factorigenetici

Studiilehistoenzimatice:
o FAL se gasesc la 10-50% in PMN sis cade pana la disparitie in leukemia mieloida
o In leucemiile acute sunt diverse anomaliienzimatice: lipsa de asparaginsintetazasauacumulari de
derivatiai ac. Folic
o Prinstructurasamodificatacelulaleucozica are proprietatiantigenicece pot stimulaproducerea de Ac anti
celuleleleucemice; asocierea de AH, leucopenie, T-peniesau a simptomelor de
colagenozapoateaveaaceastaorigine.
Aspectulmorfopatologic characteristic:
o Extindereamaduveirosii in diafizaoaselor lungi cu abundentacelulara
o Hipertrofiasplineisi a limfoganglionilor
o Infiltratiecelulara in interstitiileviscerale, tesutconjunctiv lax, serosae si mucosae
o Leziunihemoragice cu diverse localizarisiulceratii ale mucoaselor de origineinfectioasa
o Proliferarisarcomatoase ale timusului.

Metode de investigare:
o HL
o Ex prinbiopunctii ale organelorhematopoetice
o Cand NL↓, ex pefrotiu din leuconcentratesangvine

Sistemulimunimplicaorganesi diverse tipuri de cellule, molecule toate cu rol de protective fata de

 infectie, tumori, agentistraini, chimci, transplant de tesut, cellule sangvinetransfuzate.
Reactia de hipersensibilitate( R. imuna in anumitesituatiipoate fi daunatoaresipoatesaconduca la un
raspuns fatal)
Clasificare:
o In funtie de momentuldeclansarii: immediate (minute) sauintazarziate (ore, zile)
o Dupa PNG, Gell…. 1, 2, 3- imediate, 4 intarziat

Reactia tip 1 (hipersensibilitateimediatasauanafilactica)

Este o reactive de tip Ac-Ag care se produce in cateva minute de expunere la Ag la care organismal a
fost anterior sensibilizat.
Dupaextindere, R 1 poate fi:
o Local: eritem, edem, prurit.
o Sistemica: bronhoconstrictie→asfixie→greata→varsaturi→hTA→colaps circulator

Reactia tip 2 (citotoxicitatemediataprin Ac)

Ac reactioneaza cu componentelecelularenormalesaumodificate de la suprafatacelulelorconducand la
lizaulterioarasauinactivareacelulelortinta. Ig implicate: IgG,siIgM.
candacesti Ac leaga Ag de la suprafataceluleorgazda care poate fi o molecula self ( in boli
autoimmune), o moleculachimicasauprodusibacterieniabsorbitipesuprafataceluleor, se produce
lizaacestoraprin 3 mecanisme:
 Activareacomplementului (citotoxicitate mediate prin complement)
 Citotoxicitate mediate cellular Ac dependent
 Prinopsonizare (stimulareafagocitozei immune)

Manifestarilereactiei de tip 2:
 Hemolizaposttransfuzionala
 AH autoimuna
 B. hemolitica a nounascutilor
 Sdr. Goodpastenre

Reactia de tip 3 (b. complexelor immune)

In conditiinormaleun Ag exogen (medicament, hormone, agentiinfectiosi, factorireumatoizi, AND
modificat) ajunz in organism, declanseazamecanismefiziceceduc la epurareaacestuia din circulatieprin
 Eliminarerenala
 Formare de complexe immune (Ag-Ac) doate cu proprietatitoxicepttesuturile cu care vin in contact.

Complexele immune de dimensiunimici se elimina renal, cele care depasesccapacitatea de

epuraresuntdepozitate in tesuturiconducand la distrugeretisulara- LED.
Reactia de tip 4 (hipersesibilizaremediatacelular)
Se caracterizeaza:
 Nu necesitaprezenta de Ag
 Aparetardiv (24 h- 2 saptamani)
 Implicacelulele activate iarleziunilesunt locale)
 Poate fi de tip tuberculinicsau granulomatous

Hipersensibilitatea de tip granulomatous implicapersistenta Ag in

interiorulmacrofagelorsiimposibilitatea de a-l distruge.
Agenti implicate:
 Infectiosi
 Complexe immune
 Particulefizice
 Originenecunoscuta (sarcoidoza).
 FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR HEMATOLOGICE TOXICE

I. Tulburari hematologice prin afectarea celulara toxica

II. Tulburari hematologice cu afectare plasmatica
III. Tulburari hematologice prin afectare toxico – alergica

I. TULBURARI HEMATOLOGICE PRIN AFECTAREA CELULARA TOXICA

Principalele modificari hematologice produse in intoxicatiile acute,

intereseaza: - productia
- distrugerea
- maturarea diferitelor linii celulare
- factorii coagularii
Prin acestea sunt afectate principalele functii sanguine: - transportul de O2
- hemostaza
- apararea aniinfectioasa
Blocarea mecanismului de transport al O2 se produce fie prin:
- afectarea functiei Hb, (CoHb, MeHb, CNHb)
- reducerea marcata a numarului de hematii (AH, aplazii)
- substante toxice ce produc blocarea functiei Hb : - Acetanilida
- Clorat de Na, K, Al
- Clorochina
- Nitrat bismut, amoniu, K, Na
- Nitrobenzen
- Fenacetina
- Ortotoluidina
- substante toxice ce produc hemoliza acuta:
Mecanisme de producere – toxicitate directa: Anilina, Lecitina, Fenacetina, Pb, Sulfamide,
Sulfone, Veninuri viperide
- toxicitate favorizata de deficitul de G6PD
Antipaludice (chinina), Sulfamide, Analgezice, Cloranfenicol
- mecanism alergic: Chinina, fenacetina, HIN, Penicilina
- substante toxice ce produc aplazie medulara:
J. Constant: Antineoplazice, Benzen, Radiatii ionizante, Subst. radioactive, Stilbamidina
K. Rar : Arsenobenzoli, Cloramfenicol, Hidantoine, Saruri de Aur, Sulfamide,
Trinitrotoluen
15. F. Rar : Ag (saruri), Arsenic mineral, Bismut, DDT, Hg (saruri), Tetraciclina,
Streptomicina
- methemoglobina (MeHb)
Se formeaza prin oxidarea stabila a Fe hemoglobinic (din Fe feros (Fe2+)) in Fe feric (Fe3+) sub
actiunea unor substante cu capacitate oxidanta
Oxidare fiziologica pana la 2 %
Enzima endoeritrocitara (diaforeza) reduce rapid MeHb
Inhibarea ei duce la acumularea MeHb
Subst methemoglobinizante se pot resorbi pe :
- cale digestiva (nitriti, nitrati)
- cutanata (aniline)
- inhalatorie
Fara tratament nivelele de 20- 30% MeHB revin la normal lent in cca 2-3 zile
Semnele functionale caracteristice la debut sunt reprezentate de:
Cefalee; astenie; ameteala marcata; dispnee progresiva, urmate de :confuzie: obnubilare;
coma; tulb.de ritm si conducere(30-60%).

Persistenta nivelelor depasind 30% evolueaza spontan spre:

• Insuficienta hemodinamica ac. progresiva
• hTA
• Bradicardie
Factorul determinant al tulburarilor CV este anoxia de transport (cordul extrage 75% din oxigenui
sanguin)
Hemoliza acuta produsa secundar de subst methemoglobinizante agraveaza starea de soc si este
responsabila de insuf renala acuta, care complica rnarile methemoglobinemii.

• HEMOLIZA AC. TOXICA

Subst. toxice provoaca AH acute ( hematiile mature sau imbatranite
Mecanisme de producere: - alergic
- mecanic
- prin toxicitate directa
Clinic: anemie severa - grava
In formele minore AH se caracterizeaza prin cresterea bilirubinei conjugate (directe) si reducerea
duratei de viata a hematiilor
In formele grave AH se acompaniaza cu insuficienta renala acuta si un tablou de soc cu coagulopatie
de consum

• SDR. APLAZIC GLOBAL (PANCITOPENIA)

Desi frecvent in toxicologie foarte rar datorat unei intoxicatii.
Se produce prin contacte repetate cu doze mici de subst.toxice (benzen)
Clinic: simptome datorate - T-peniei (echimoze, purpura, hemoragii)
- Agranulocitoza cu leucopenie (infectii) si
- Anemie aplazica (paloare; tahicardie; dispnee)
Mielograma: scaderea tuturor seriilor medulare (uneori abs. megacaricitelor)
• SDR.APLAZICE DISOCIATE : Trombocitopenia sau agranulocitoza pot aparea separat sau
simultan intr-o serie de intoxicatii subacute sau cronice, rar acute

• ANEMIILE MEGALOBLASTICE: Se produc ca urmare a carentei acute, subacute sau cronice

de vitamina B6 sau B12 prin:
administrare ac.- metotrexat
- aminopterina
- nitrofurantoin
- cicloserina
administrare cr.- fenobarbital
- hidantoine
malabs.prin adm.prelungita de: - neomicina
- PAS
 • APARITIA CELULELOR LUPICE: Se produc prin intoxicatie cu:
- saruri de Au
- anticonvulsivante
- antitiroidiene
- contraceptive orale

II. TULBURARI HEMATOLOGICE TOXICE CU AFECTAREA PLASMEI

• DISCRAZIA PRIN CARENTA DE VIT K
Se produce prin intoxicatie cu substante antivitaminice K (cumarinice, derivati de indadiona)
Clinic: - hematurie
- hemoragia digestiva
- hematoame posttraumatisme minore
Biologic: - hipoprotrombinemie
- hipoconvertinemie
- scaderea F.Stuart si a globinei antihemofilice B

• FIBRINOLIZA. Se produce uneori in cadrul

- Sdr toxicoseptic
- Socului alergic
- Sdr.de strivire
- Dupa rezorbtia de veninuri viperide
Clinic: sangerari difuze
Biologic: - scaderea fibrinemiei, protrominei, plasminogenului, proaccelerinei, gl antihemofilice B
- incoagulabiltate in prezenta trombinei
- coagulare posibila dar cheagul format sau martorul este rapid lizat de plasma subiectului
In sange se deceleaza monomeri de fibrina
COAGULOPATIA DE CONSUM
Se produce prin:
- colaps toxic
- şoc infectios
- şoc alergic
- hemolize toxice
- otravuri de insecte
- arsuri termice
Clinic : Sdr.grav si complex caracterizat prin obstructii vasculare (cu anurie, necroze cutanate,
semne de AVC) concomitent cu hemoragii si semne de hemoliza
Biologic - Scaderea: - Nr. Trombocite
- fibrinogen
- Protrombina
 - Proaccelerina
- Globulina antihemofilica A
- Plasminogen

III. TULBURARI HEMATOLOGICE PRIN AFECTARE TOXICO-ALERGICA

Substratul fiziopatologic este atribuit fenomenelor de hipersensibilizare.
Reactie citolitica de natura imunologica, intereseaza o singura linie hematopoietica.
Caracteristicile esentiale ale citopeniilor hematologice il constituie:
- aparitia lor dupa administrarea unui medicament in doza moderata
- rapiditatea disparitiei dupa suprimarea medicamentului
Ex: chinidina, amidopirina, fenolftaleina
·PURPURA TROMBOCITOPENICA
Trombocitopeniile de natura toxicomedicamentoasa sunt grupate in functie de mecanismele
fiziopatologice in 3 grupe:
- prin actiunea directa a toxinelor asupra megacariocitelor la nivelul MO
- prin actiunea asupra T ( producand aglutinarea sau liza lor)
- prin hipersenzibilizare la droguri cu formarea de Ac. fata de complexul drog-T.
Droguri cu actiune sensibilizanta:
- Antibiotice antibactericide, antiprotozoare: - Penicilina
- Streptomicina
- Cefalotina
- Izoniazida
- Agentii antiinflamatori si analgezici : - indometacina
- fenilbutazona
- fenacetina
- Anticonvulsivante si sedative : - Mezantoin
- Dilantin
- Clorpromazina
- Alte droguri: - chinidina
- chinina
- alfametildopa
Fenomenele clinice determinate prin hipersensibilizare la droguri apar la cateva ore dupa
administrare, distrugerea masiva a T ducand la purpura si simptome de boala anafilactica (febra, frison,
algii musculo-articulare, varsaturi, stare generala de rau, hTA)
·AGRANULOCITOZELE ALERGICE
- greu de clasat din punct de vedere etiologic fiziopat. (Sulfapiridina, Amidopirina, Ciorpromazina,
Clorhidratul, Propranololul)
- mecanism de producere asemanator cu cel al AH, Purpurei trombocitopenice
Fiziopatologia sindroamelor digestive si hepatice toxice
Mecanismul afectarii digestiei: substantele chimice actioneaza asupra functiei si structurii tubului
digestiv prin mecanisme diverse: - direct (determina arsuri chimice)
- indirect (determina leziuni citotoxice)
- functional (determina efecte nespecifice)
In intoxicatia acuta, tulburarile digestive reprezinta simptomele cele mai frecvente.
Greturile si varsaturile:
11. prin efect central asupra centrului venos (CO, morfina, emetina)
12. in mod reflex (solventi organici, arsenic fenol, pesticide, organoclorurate)
 13. Prin efect parasimpaticomimetic: - direct (nicotina, muscarina)
- indirect (substante organofosforice)
Simptome individualizate :
- HDS
- pseudoabdomen toxic
- diaree profuza toxica
 FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR RESPIRATORII TOXICE

3. MECANISMUL PRODUCERII DEZECHILIBRULUI RESPIRATOR

Functia respiratory trebuie sa asigure satisfacerea componentei oxidative a respitratiei celulare si a
metabolismului energetic aerob:
-aportul de oxygen la mitocondrii
-utilizarea lor de citocromul A3
-eliminarea C02 rezultat din ciclul Krebs
Functia respiratory trebuie sa realizeze:
-mentinerea gradientelor de presiune a gazelor respiratorii
-mentinerea gradientelor de concentratie a gazelor respiratorii in caile aeriene si in sange
-mentinerea capacitatii de transport prin mentinerea la nivel fiziologic a parametrilor hematologici
(Ht, Hb, Hb functionala, saturatia arterial a Hb reduse, aport tisular de O2)
4. HIPOXIILE TOXICE DE APORT
Se produc prin alterarea parametrilor fizico chimici ai aerului inspirit (reducerea proportiei de O2
din aerul inspirit cu reducerea PaO2 la toate nivelurile arborelui traheobronsic)
Cele mai frecvente circumstante:
-acumulare in atmosfera de gaze active sau inerte (oxizi de azot, C, H sulfurat, N)
-vapori toxici (hidrocarburi volatile, solvent organici)
Acumularea are loc de obicei in spatii inchise sau insufficient aerisite (stratigrafia gazlor avand loc
de obicei in functie de greutatea moleculara).
Exemple:
-hipoxie acuta prin expunerea la atmosfera supraincarcata cu CO2 provenita din fermentatia
naturala a vinului in spatii inchise
-acumulare de gaze de asapament in garaj
-explozia unor recipient cu continut de gaze ori lichide volatile (N, CO2, metan, acetilena)
Etiologie (↑PaCO2 in aer>5 v %)
Fiziologic (↑PaCO2>40mmHg, imipiedica eliminarea de CO2) are loc ↓PaO2 si ↑ marcata PaCO2
5. HIPOXIILE TOXICE PRIN HIPOVENTILATIE ALVEOLARA
Ventilatia alveolara se realizeaza impotriva unor rezistente:
o Elastice (generand complianta totala=distensibilitate toraco-abdominala)
o Neelastice (generand rezistenta mecanica la fluxul aerian dependent de calibrul cailor aeriene0

Mecanismele de reglare se datorec:

o Excitabilitatii cailor aeriene (la variatiile pH)
o Excitabiliatii baroreceptorilorpulmonari (la ↑ presiunii in alveole)
o Excitabilitatii chemoreceptorilor sino-carotidieni (la ↓PO2)

Mecanismele de producere a hipoventilatiei alveolare in intoxicatii acute:

o ↓volumului current de etiologie periferica
o ↓ventilatiei pulmonare de etiologie central
o ↑frecventei respiratorii cu hiperventilatia spatiului mort

6. HIPOXIILE TOXICE PRIN ALTERAREA DIFUZIEI ALVEOLO-CAPILARE SI A SUNTULUI

CAPILAR
 Sunt deosebit de grave, cea mai mare cota de mortalitate.
Substantele ce determina EPA lezional:
3. Acizi acidogeni(HCl, acin nitric, acid fosforic, halogeni, baze)
4. Toxice cu actiune generala (de lupta) : H sulfurat, HCl, oxid de carbon, cadmiu, iperita
5. Fenoli clorurati(monoepoxizi): pentaclorofenolul, oxidul de etilena
6. Diepoxizi, eteri:diepoxibutanul
7. Cetone, esteri organici: acetone, acetat de izoamil
8. Organofosforice, alchilfosfati
9. O2 100%
Agravarea sindromului se poate produce prin:
 Eliberare de radicali acizi prin hidroliza substantelor toxice
 Eliberare de enzyme lizozomale si activarea proteazelorsau oxidozelor din pneumocite
 Progresia hipoperfuziei pulmonare concomitant cu ↓ DC
 ↓osmolaritatii sanguine prin exudarea proteica concomitant cu perfuzarea exagerata de solutii
cristaloide

7. HIPOXIILE TOXICE DE TRANSPORT

Importanta Hb rezultata din analiza datelor la care se refera formulele de apreciere a functiei
respiratorii. Principalele tipuri de substante toxice care altereaza direct fie continutul in Hb a sangelui
fie afinitatea sau capacitatea de transport a acestuia pt O2. Substantele toxice care produc hemoloza:
alergizante, methemoglobinizante, veninuri, hemolotice prin deficit de G6PD.
Substante toxice care produc modificarea afinitatii Hb: CO, methemoglobinizante, cianuri.
8. HIPOXIILE TOXICE SECUNDARE
In intoxicatiile acute afectarea primara toxica a altor organe sau sisteme poate sa se repercuteze
asupra functiei respiratorii.
Ventilatia si perfuzia pulmonara pot fi afectate de :
 Starea de coma
 Pozitia in pat
 Complicatii bronho-pulmonare.

Principalele cause ale hipoxiilor toxice secundare

Etiologie fiziopatologie Tipul de substante
Depresia cardiaca Staza pulminara Anestezie generala, CO,
barbiturice, antiaritmice,
alcool
Tahicardii, bradicardii majore ↓perfuziei, ↓aportului tisular Atropine, digitalice
de O2
colaps ↓perfuziei periferice sunt Ciuperci, laxative, diuretice,
pulmonare,↓aportului tisular salmonela
convulsii Afectarea mecanicii Organofosforice, HIN,
respiratorii, ↓ventilatiei strictina, antidepresive,
pulmonare triciclice
Embolia pulmonara Sunt pulmonar, alterarea Cumarinice, heparoizi
capacitatii V/Q
Insuficienta renala acuta EPA, tulburari de difuzie, sunt Substante organohalogenate,
 pulmonar metale grele
hipertermie Deficit de O2, tahipnee Atropine, cofeina
acidoza Excitarea celulelor Salicilati, acizi organici,
respiratorii, alterare aldehyde.

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTELOR HEMODINAMINE TOXICE

 Mecanismul dezechilibrului hemodynamic in intoxicatia acuta
 Insuficienta hemodinamica prin depresia cardiac primara
 Insuficienta hemodinamica hipodiastolica
 Insuficienta hemodinamica prin VC periferica
 Insuficienta hemodinamica secundara

 MECANISMUL PRODUCERII DEZECHILIBRULUI HEMODINAMIC IN INTOXICATIA ACUTA

Echilibrul hemodinamic se manifesta prin mentinerea unei perfuzii tisulare adecvate pt asigurarea
unui aport nutritional adecvat si a unei epurari suficiente conservarii integritatii morfofunctionalea
diferitelor sisteme si organe.
Perfuzia celulara este data de:
o Ech dintre presiunea de perfuzie
o Rezistenta la flux (rezistenta vasculara regionala +presiune venoasa central si flux tisular
central/unitatea de timp)
Presiunea de perfuzie tisulara este determinate de P. sistolica a undei sanguine si P. sistolica a
peretilor arteriali.
2TAsist+TAdiast/3=P perf tisulara
Rezistenta tisulara la flux este conditionata de permeabilitatea vasculara, calibrul vascular in
microcirculatie, vascozitatea sangvina si PVC.
Acesti factori pot fi alterati in conditiile diferitelor intoxicatii acute antrenand insuficiente
circulatorii acute.
Presiunea sistolica a undei sangvine depinde de:
o Puterea de contractie miocardica
o Umplerea diastolica ventriculara
o Elasticitatea arterelor

Factorii majori care antreneaza insuficienta circulatory toxica:

o ↓fortei de contractie miocardica
o ↓umplerii diastolice ventriculare
o ↓tensiunii elastic a peretilor arteriali
o ↑marcata a rezistentei periferice la flux
o Modificarea brusca a vascozitatii sangvine

Rasunetul tisular al insuficientei hemodinamice acute consta in:

o Anoxia celulara de aport si de staza (hipoperfuzie)
o ↑suntului periferic (scurtcircuitarea microcirculatiei capilare)
o Acidoaza metabolica lactacidemica si tendinta de hiperK
o ↓progresisa a capacitatii sfincterelor precapilare si a arteriolelor de a raspunde la catecolaminele
 endo- si exogene.
o Eliberare din patul spahnic de substante endogene cardiodepresoare
o Reducerea intoarcerii venoase cu ↓ DC
o Hemoconcentratie prin extravazare plasmatica
o Oliguria sau anuria prin ↓presiunii de filtrare glomerulara.

In intoxicatiile acute insuficineta hemodinamica prezinra aspect particulare ce o diferentiaza de alte

tipuri de soc sau colaps:
o Absenta frecventa a tarelor CV preexistente
o Dependent prognosticului de factorii toxicologici=doza/timp
o Un prognostic mai bun pt insuf. Hemodinamica la debutul intoxicatiei in contrast cu
prognosticul infaust tardiv.
 INSUFICIENTA HEMODINAMICA PRIN DEPRESIA CARDICA PRIMARA

Depresia cardiac poate fi indusa de subst toxice prin 2 mecanisme:

 Efecte depresoare directe (asupra excitabilitatii si contractilitatii)
 Efecte depresoare indirecte (de interferenta cu mecanismele vegetative de reglaresi cu actiunea
mediatorilor chimici)
Substantele chimice cu actiune depresoare directa:
o Digitalice prin mobilizarea Ca din reticulul sarcoplasmatic; clinic: varsaturi, bradicardie, bloc
AV.
o Antiaritmice (↓excitabilitate si/sau conductibilitate)
o Antidepresoare triciclice
o Imipramine Coma, convulsii,
o Chinina, chimidina tahicardie, bloc AV
o procainamida
o citotoxice (blocante respiratorii celulare) decuplante ale fosforilarii oxidative)
o CO
o Metale grele
o Cianuri
o Acid oxalic Tulburari de repolarizare
o Etilenglicol
o Anestezice generale
o Ciclopropanul
o Halotan
o Chloroform coma
Activitatea cardiac este reglata prin ech functional al celor 2 sisteme:
 Adrenergic simpatico, mediator fiziologic NA
 Cholinergic parasimpatic- acetilcolina

 INSUFICIENTA HEMODINAMICA HIPODIASTOLICA

Se produc prin ↓umplerii diastolice ventriculare su sau fara ↓ tensiunii elastic

↓umplerii ventriculare se produce prin 2 mecanisme:
  ↓marcata a intoarcerii venoase=↓PVC
 ↑marcata a ritmului cardiac peste 160-180/min

↓marcata a intoarcerii venoase este produsa de dezechilibrul continator-continut:

 ↑brusca a capacitatii vasculare venoase si arteriale (vasoplegie)
 ↓brusca a volumului sangvin

Tahicardiile sunt produse de :

 Simpatolitice, parasimpatolitice, antimuscarinice, tahicardie sinusala (scopolamine,
propantelina)
 Antidepresoare triciclice (TS)-imipramina
 Xanthine (TS) cofeina, teofilina, aminofilina
 Anestezice generale- T ectopica chloroform, halotan, ciclopropan
 Digitalice, hipoCa (T ventriculara) digitalice, Ca in hipotermie
 Organofosforiale(hiperexcitabilitate)-pesticide, organofosforice.

Vasoplegia:
 Citotoxice-arsen, bor, cadmiu, bismuth
 Anestezice si antidepresoare central: barbiturice, morfina, benzodiazepine
 Anestezice locale- procaine, xilina
 VD directe- nitriti, nitrati, papaverinaganglioplegice
 Reactia Ac-Ag
 INSUFICIENTA HEMODINAMICA PRIN vc PERIFERICA

Este un sindrom caracterizat prin producerea de catre toxic a HTA concomitant cu ↓fluxului tisular
in special in teritoriile cutaneomucoase, splahnice, renale prin actiunea predominenta asupra
sfincterelor precapilare.
Mecanisme de producere a HTA:
Mecanism Substante
Vascular direct Angiotensina, neosinefrina
Stimulant ganglionar Nicotina, labelina, organofosforice
Potentare αadrenomimetice a catecolaminelor Ciclopropan, acitocice, contraceptive orale.
endogene
Adrenomimnetice directe sau indirecte Amfetamina, catecolaminele

 INSUFICIENTA HEMODINAMICA SECUNDARA

Efecte toxice care produc indirect insuficienta hemodinamica acuta:

Efectul toxic Mechanism Clasa de toxice
Hypoxia prelungita Depresia cardiac si vasculara Depresoare central, analgezice
majore, vapori caustici
Hipercarbia Vasoplegia, acidoza CO2, depresoare resp
respiratory
Acidoza Depresie CV, ↓CO2 Nefrotoxice, salicylate
hipoCa Depresia contractilitatii CV Citrate (politransfuzati)
hiperK Idem+tulb de conducere Nefrotoxice, hemolitice, saruri
intraventriculara de Au
hipoK Tulb de hiperexcitabilitate Poliurie (hiuretice)
Hiperglicemia Depresie cardiac si vasculara Florizina, alcooli
metabolica
Hipoglicemia Idem Insulin, hipotermia
hipertermia Deficit de O2 Amphetamine, halotan, TIA,
sepsis
Hipotermia Depresie CV Barbiturice, fenotiazine
Tulb. De coagulare Embolie pulmonara, Gaze utilitare, CO
coagulopatie de consum
Hipersensibilitate imunologica Soc anafilactic Subst alergizante
Infectii, septicemie Sindrom toxico-septic Supraadaugat infectiei
 Fiziopatologia Sdr. Neuro psihice toxice
o Parametrii echilibrului neuro-psihic
o Comele toxice neconvulsive
o Comele toxice convulsive
o Paraliziile periferice toxice
o Psihozele toxice
o Tulburarile senzitivo-senzoriale si de termoreglare
o Encefalopatiile acute toxice

1.Parametrii echilibrului neuro-psihic:

-Perceptivitatea si orientarea temporo-spatiala
-Receptivitatea exteroceptiva si interoceptiva
-Reflexivitatea somatica
-Reflexivitatea vegetativa
-Activitatea motorie ,spontana,coordonata si voluntara
-Ideatia coerenta
-Tonusul muscular si activitatea motorie involuntara

Semnele meningeene-redoarea cefei

-hiperstezia cutanata
-agitatia marcata
Semnele de atingere a tr. cerebral-rigiditatea de decorticare uni sau bilaterala sau mutism
akinetic
Atitudinea de decerebrare unilaterala-areactivitate completa
Semnele de localizare emisferica-hemipareza;hemiplegia;monoplegia;convulsii
Jacksoniene;asimetrie pupilara;nistagmus; reactii fotomotorii si corneene asimetrice.

2.Comele toxice neconvulsive

Caracteristic:reversibilitate constanta in lipsa hipoxiei severe a insuf hemodinamice
progresive; a leziunilor encefalice organice a insuf hepato renale acute sau a convulsiilor
Cele mai frecvente:-barbiturice
-fenotiazine
-benzodiazepine
-alcool etilic
Evolutia este in functie de -
-Caracterele toxicologice ale subst toxice
-Indicele timp/doza
-Toxice asociate
-Complicatii si eficienta terapeutica
-Variabilitatea biologica individuala

3.Comele toxice convulsive:

Incriminate:-Izoniazida
-Stricnina
-Imipramina
-Substante organofosforice
Convulsiile impun-ventilatie mecanica
-cresc riscul complicatiilor posthipoxice;septice

4.Paraliziile periferice toxice:

Mononevritele
Polinevritele
Incriminate:-Arsen,Bismut;Botulism;Emetina;HIN;Morfina Pb;Saruri de Au;Sulfamide

5.Psihozele toxice:
Produse de subst -Halucinogene -LSD 25
-anxiogene-amfetamina
-schizofrenogene-fosfatidilcolina

6.Tulburarile senzitivo-senzoriale si de termoreglare

Neuropatii toxice produse de :
Hg;Oxazepam;Fenotiazine;Bromuri;Amfetamine;Barbiturice organofosforice
Surditati toxice:clorochinina;Gentamicinach;Chinina;Streptomicina Salicilat
Nevrite optice: Alcool etilic,Alcool metilic,Chinina,
Tulburari de termoreglare:Atropina,Cofeina,Haloperidol,Teofilina

7.Encefalopatiile toxice:
Mec. de producere:
-Diminuarea aportului de glucoza -insulina,alcool,fosfor,biguanide
-Diminuarea aportului de oxigen-CO,gaze si vapori toxici,agenti
methemoglobinizanti,agenti hemoglobinizanti
-Diminuarea aportului global sanguin prin colaps-
hipovolemic,ganglioplegic,vasoplegic,cardiogenic
-Perturbari hidroionice grave-Agenti chelatori,bromuri,alcool
-Perturrbari enzimatice ale ciclului Krebs:Pb,As,Hg,Cu;NH3
-Blocarea respiratiei celulare:Co;Cianuri
-Alterarea sintezei ac nucleici-citostatice,cloramfenicol,bromura de
etil