HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES : Commented [S1]: Se recopila toda la información básica

La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y del paciente, hay que tener en cuenta en tomar dos
contactos al tiempo, es decir , tomar dos números de
ayuda en la orientación de algunas patologías que tienen relación con la edad, el celulares aunque el alternativo sea de un familiar que sepa
género, etc., y muestran los recursos psicológicos en algunas áreas, como es la que el usuario está en terapia, esto para minimizar el riesgo
profesión, la escolaridad, etc. de perder comunicación .
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GÉNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLíNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIÓN
1.1.9. OCUPACIÓN
1.1.10. GRUPO ÉTNICO
1.1.11. RELIGIÓN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONÓMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIÓN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE – CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHA DE ENTREVISTA

II. Motivo de consulta: Commented [S2]:

Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá
con palabras textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto más este aburrimiento"

III. Definición del problema (identificación del problema)

 Evolución
 Causas
 Mantenimiento
IV. Estructura y funcionalidad familiar :
 Familiograma
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
  Vinculos afectivos conflictivos y redes de comunicación
V. Análisis histórico
 Historia familiar: Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de
quien dependía para su sustento y cuidados.
Se describe el estado cultural, social y económico de la familia de la cual proviene
el paciente. Las características de los integrantes de la familia (tales como los
padres y hermanos, así como otros miembros de influencia). El ambiente
psicológico de la familia, así como los cambios y eventos importantes que
ocurren en ella deben describirse cuidadosamente. Para la exploración del
ambiente psicológico deben tenerse en cuenta las áreas de compatibilidad y
conflicto de la familia, satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los
miembros en sus roles familiares; estabilidad emocional y seguridad.
 Historia académica: Se investiga el inicio escolar (la separación de los padres),
el rendimiento, la capacidad de compartir con otros, etc.
 Historia afectiva: Se explora también síntomas especiales de la infancia:
timidez, aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo,
pesadillas, robos, tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y cuanto
influyeron en el paciente?. Inicio de la Sexualidad (con quien, en que
condiciones, etc), relación con el sexo opuesto, comportamientos
homosexuales, Noviazgos, matrimonio.
 Historia personal: Se indaga por eventos traumáticos y su respuesta a estos,
maltrato físico, psicológico y/o abuso sexual (pornografía, tocamientos,
seducciones, violaciones, etc).
 Desarrollo físico:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuántos habidos, y en que tipo de
unión, condiciones emocionales y físicas de la Madre al embarazo. Aceptación
o no de la gestación; reacciones negativas y controles prenatales.
b- Parto: Características del parto, por quién fue atendido, dificultades.
Habitualmente el desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones
normales, implica ausencia de patología en él. Reacción de la madre al parto,
expectativas, enfermedades de la madre, sufrimiento fetal, cesárea, fórceps,
malformaciones congénitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el
interrogatorio porque el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo
tanto es información que ha obtenido de segunda mano. Habitualmente los
vacíos en estas áreas implican un desarrollo similar al de los otros niños (es
decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o tetero. Control
de esfínteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la cabeza,
Commented [S3]:
d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía,
de quien dependía para su sustento y cuidados. Se investiga
el inicio escolar (la separación de los padres), el
rendimiento, la capacidad de compartir con otros, etc. Se
explora también síntomas especiales de la infancia: timidez,
aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos,
sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc. Cuales
fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?.
Cómo fueron las relaciones con personas importantes?
como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad,
aprendizaje, limitaciones, adaptación, cambios de colegio y
reprobación. Se indaga por eventos traumáticos y su
respuesta a estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso
sexual (pornografía, tocamientos, seducciones, violaciones,
etc).
e- Adolescencia: También aquí se debe describir donde
transcurrió y en que condiciones. Se continúa la revisión de
las relaciones importantes. Implica la vivencia del cambio
del niño a adulto en un periodo breve. Se explora la
capacidad de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo,
grupos, ideas, deportes, consumo de psicotoxicos. Inicio de
la Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relación
con el sexo opuesto, comportamientos homosexuales,
menarquia, etc. Cuáles han sido las medidas para aceptar
estos cambios. Preparación previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente,
autónomo y su nivel de satisfacción. La realización de los
planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos,
estabilidad, sexualidad, relaciones sociales, trabajo
(estabilidad en ellos, relaciones con los jefes, inversión del
dinero), satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones,
situación económica, adaptación social, formas de
entrenamiento, uso de alcohol, café, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez,
sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares, autonomía,
actitud ante la muerte.
 dio primeros pasos, caminó, primeras palabras que habló, etc. Se investiga
hábitos del sueño, comida, juegos.
Adolescencia + : Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios físicos,
acne, etc.

Hay algunas patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva,

por ejemplo); el tipo de trastorno que presenten algunos miembros familiares
ayuda a clarificar el diagnóstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia médica de la familia con
especial énfasis en los antecedentes de enfermedades mentales, presencia o
ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia mental, trastornos cerebrales, etc.

VI. Dimensiones: (autoconcepto)

 Comportamental:
 Afectiva:
 Somática: que enfermedades somatiza actualmente según sus emociones.
 Cognitiva: razonamiento, proc comprensivos, procesos básicos.

VII. Observaciones:

VIII. Prueba y análisis de resultados

 Personalidad
 Inteligencia
 Habilidades
 Otras
IX. Impresión diagnostica
X. Tratamiento

Evaluación realizada por : _______________________________________________

HOJA DE EVOLUCIÓN

DATOS PERSONALES: N° DE HISTORIA , FECHA, NOMBRES, APELLIDOS , CELULAR.

EVOLUCIÓN
SESIÓN N° FECHA Y HORA (24H) EVOLUCIÓN