Código : CLT-F-02

Revisión : 00
Fecha : 10/10/2017

Permiso de Trabajo en Subestaciones

S.E.: BELAUNDE Fecha: 1/08/2019 Plan de Trabajo N°:
Correlativo S.E. N°: 443-019-BT OM N°: OM Tipo:
EDGAR LOPEZ
Supervisor de Trabajo: Equipo/Celda: SUBESTACION
DOMINGUEZ
Trabajos a realizar:
-

N° Personal Participante
Cobra: 3 Otros: Empresa:
Tierras Francas: SI ( ) En: No ( )
Tierras Temporarias: SI ( ) En: No ( )
Requiere maniobra de prueba:
Horario Previsto: De 08:00 a 17:00 Horas
OTORGAMIENTO
HORA: Ingeniero/Asistente de Operación
Firma:
Nombre: SANTIAGO JERI
09:51:31 Supervisor de Trabajo
Firma:
Nombre: EDGAR LOPEZ DOMINGUEZ
OBSERVACIONES:

CANCELACIÓN
HORA: Ingeniero/Asistente de Operación
Firma:
Nombre:
Supervisor de Trabajo
Firma:
Nombre:
OBSERVACIONES:

VERIFICACIÓN DE BLOQUEOS
TIERRA VERIFICACIÓN
N° DISPOSITIVO CANDADO TARJETA
PORTÁTIL INSTALADA RETIRADA
1
2
3
4
5
6

ESTE PERMISO ES UNIPERSONAL E INTRANSFERIBLE

El Supervisor de Trabajos declara conocer y respetar lo siguiente:
1.- Está terminantemente prohibido trabajar en circuitos energizados mientras no exista autorización expresa.
2.- Todas las tierras temporarias deberán constar al reverso de este formato.
3.- El Supervisor de Trabajo es responsable del control y seguridad del personal a su cargo.
El Supervisor de Trabajo no podrá abandonar por ningún motivo el lugar de trabajo sin antes dejar un Supervisor
4.-
Sustituto o cancelado el presente permiso.
5.- El Ingeniero/Asistente de Operación colocará la tarjeta de "ATENCIÓN NO OPERAR" en el tablero de mando.
El Supervisor de Trabajo procederá a verificar la ausencia de tensión con su revelador, instalará las tierras
6.-
temporarias y delimitará la zona de trabajo en el ATESE.
7.- Todas las maniobras de equipos son ejecutadas por el Ingeniero/Asistente de Operaciones.
Después de haber concluido el trabajo, el Supervisor de Trabajo desconectará las tierras temporarias y trasladará las
8.- mismas, así como las herramientas, materiales, etc., dejando el lugar ordenado, limpio y sin personal en la zona de
trabajo.