Trastornos Severos-2017

Trastornos
severos: Los
trastornos
psicóticos
Dra. María del Carmen Salgueiro

Fundación AIGLE
2017
INTRODUCCIÓN Y
EPIDEMIOLOGÍA
MCS-Fundación Aiglé-2017
Esquizofrenia
Es una forma grave de enfermedad mental que

afecta a alrededor del 7 por mil de la
población adulta, sobre todo en el grupo 15-35
años. Aunque la incidencia es
baja (3-10,000), la prevalencia es alta debido a
la cronicidad.
WHO, 2014
 Afecta a unos 24 millones de personas alrededor del
mundo
 Es un trastorno tratable, el tratamiento es más eficaz
en sus etapas iniciales.
Existen intervenciones eficaces (farmacológicas y
psicosociales) disponibles.
 Más del 50% de las personas con esquizofrenia no
están recibiendo la atención adecuada, especialmente
pacientes cronificados.
 90% de las personas con esquizofrenia no tratada se
encuentran en países en desarrollo.
 El cuidado de las personas con esquizofrenia se puede
proporcionar a nivel comunitario, con la familia y la
participación activa de la comunidad.
WHO, 2014
 Los programas piloto en algunos países en
desarrollo (India, Irán, Pakistán, Tanzania, Guinea-
Bissau) demuestran la viabilidad de atención por
medio de los sistemas de atención primaria de la
salud a través de:
-formación adecuada del personal de atención
primaria de salud
-suministro de medicamentos esenciales
-fortalecimiento de las familias para la atención
domiciliaria
-apoyo de los profesionales de salud mental
-educación pública para disminuir estigma y
discriminación.
 WHO, 2014
 Antipsicóticos difieren más en sus efectos
secundarios que en sus efectos
terapéuticos (primera y segunda
generación)
 Diferencias interindividuales llevan a pensar
en tratamientos individualizados
 Alta tasa de interrupción del tratamiento
(hasta 74%)
Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
 El riesgo de suicidio es de 4% en pacientes con
trastornos del estado de ánimo, 7% en personas
con dependencia al alcohol, 8% en personas con
trastorno bipolar y 5% en personas con
esquizofrenia.
 Se incrementa con la comorbilidad.
Preventing Suicide, WHO, 2014
PSICOPATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO
DSM 5
◦ Incorpora:
 El concepto de espectro
 La dimensionalidad
La gravedad de un trastorno psicótico puede

definirse por el nivel, el número y la duración
de los signos y síntomas
 Uno o más de 5 dominios:
◦ Ideas delirantes
◦ Alucinaciones
◦ Pensamiento desorganizado o anormal
◦ Conducta motora groseramente
desorganizada o anormal (incluyendo la
catatonía)
◦ Síntomas negativos
Diagnóstico
DSM-IV-R DSM 5
• Esquizofrenia • Esquizofrenia
• Trastorno Esquizotipico de Personalidad
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno delirante • Trastorno delirante
• Trastorno Psicótico breve • Trastorno psicótico breve
• Trastorno psicótico compartido • Síndrome atenuado de psicosis
• Trastorno psicótico inducido • Trastorno psicótico inducido por
por sustancias sustancias
• Trastorno psicóticos asociado con una
• Trastorno psicóticos asociado enfermedad médica conocida
con una enfermedad médica • Trastorno catatónico asociado con una
conocida enfermedad médica conocida
• Trastorno psicótico no • Otros Trastornos psicóticos especificado
especificado • Trastorno psicótico no especificado
• Trastorno catatónico sin especificar
Las dimensiones del DSM5
 Síntomas positivos: alucinaciones, delirios
 Desorganización
 Conducta psicomotora anormal
 Síntomas negativos: expresión emocional
restrictiva, abulia, etc.
 Deterioro cognitivo
 Síntomas afectivos: depresión, manía
Diagnóstico
Los delirios
Rasgos centrales
• Egocentrismo
• Locus de control externo
¿Cuándo es delirante una creencia?
• Penetración: ¿qué proporción de la consciencia del P
está controlada por la C?
• Convicción: ¿con qué fuerza la cree el P?
• Significado: importancia que tiene la C en el sistema
de asignación de significados del P
• Intensidad: grado en que desplaza a C más realistas
• Inflexibilidad y autoconvencimiento: ¿cuán
impermeable es la C a las pruebas contrarias, a la
lógica y a la razón?
• Preocupación e impacto sobre la conducta y las
emociones
“La disposición de los pacientes a
considerar la información
contradictoria mejora su
pronóstico”
Garety, 1997
Distorsiones/Sesgos cognitivos
• Saltar a conclusiones
• Intencionalizar
• Catastrofizar
• Razonar emocionalmente
• Pensar en forma dicotómica
Peters y cols., 2014
Detecta un pensamiento desagradable
Mi pensamiento puede ser transmitido a otras personas
Atención selectiva a ´señales´provenientes de otras personas
Detección de ´señal´
Ellos pueden leer mis pensamientos

Ellos piensan que soy un pervertido
Ellos habrán de atacarme
Evitación de otras señales

Evitación de mirar a la gente
Encerrarse en el cascarón
Huida y aislamiento social
Creencia confirmada
Las alucinaciones
Consideraciones generales
• Sucesos traumáticos tempranos se pueden
integrar de manera que aparecen en la forma
de alucinaciones
• Los P oyen comentarios constantes sobre su
conducta en segunda persona
• Los P oyen voces que hablan de ellos en
tercera persona
• Los P oyen sus propios pensamientos en voz
alta
• Palabras habladas, comentarios críticos,
mandatos, cavilaciones, preocupaciones
• Sonidos, zumbidos, campanadas, golpes,
música
Precursores
• Predisposición a la imaginería auditiva
• Esquemas cognitivos hiperactivos
• Nivel de perceptualización muy bajo
• Desinhibición/Debilidad de las restricciones
normales a la producción de imágenes
involuntarias
• Sesgo externalizador contribuye a atribuir el
origen externo de las voces
Mantenimiento
• Creencias delirantes sobre el agente

• Creencias sobre las voces
• Relaciones con las voces
• Conductas de seguridad
• Estresores externos
• Sesgos de razonamiento
Los síntomas negativos
• Indicador pronóstico de un funcionamiento social y
laboral empobrecido y de una calidad de vida inferior.
• Tienden a estar presentes antes de la aparición del
primer brote.
• Están relacionados con el rendimiento en la ejecución
de varias tareas que requieren atención, memoria y
habilidades motoras
• Aversión social
• Creencias derrotistas sobre el rendimiento en la
ejecución de tareas, percepción de recursos limitados
• Valoración de expectativas negativa: en cuanto al
placer y al éxito
• Influencia del estigma
Preguntas exploratorias: abulia
• ¿Qué clase de cosas te gusta hacer?
• ¿Existen algunas cosas que te sientes presionado a
hacer, pero que en realidad no quieres hacer?
• ¿Existen cosas que te gustaría hacer, pero que te
resulta difícil motivarte para hacerlas?
• ¿Cuáles son tus objetivos actuales?
• ¿Existen cosas que a veces te impiden alcanzar tus
objetivos?
Preguntas exploratorias: anhedonia
• ¿Qué cosas te producen placer?
• ¿Existen ocasiones en las que es difícil sentir placer?
• ¿Existen situaciones/ocasiones concretas en las que es
más probable que suceda esto?
• ¿Había cosas con las que disfrutabas en el pasado, pero
con las que ahora te resulta difícil disfrutar?
• ¿Tiene importancia para ti la capacidad de sentir placer?
Si adviertes que no estás disfrutando de las cosas como
esperabas, ¿cómo reaccionas?, ¿qué sientes?
Preguntas exploratorias: alogia
• ¿Existen situaciones en las que te resulta difícil expresar
lo que quieres decir?, ¿tienes alguna idea de por qué te
resulta difícil?
• ¿De qué cosas te gusta hablar?
• ¿Existen situaciones en las que prefieres callar y decir
poco?
• ¿Hay temas de los que prefieres no hablar? ¿Cómo te
sientes cuando salen estos temas? ¿Qué haces?
• ¿Existen momentos en los que sientes que es muy
importante decir las palabras exactamente correctas?
Trastorno formal del
pensamiento
• Descarrilamiento (o asociaciones flojas)
• Manifestaciones idiosincráticas del uso del
lenguaje: neologismos, aproximaciones
verbales, fusión, ensalada de palabras
• Bloqueo/interceptación del pensamiento y del
flujo del habla, cambios bruscos de foco
• Pobreza de contenidos del habla, pensamiento
concreto, repetitivo, perseverante,
estereotipado. Fenómenos de resonancia o
ecolalia
Proceso de admisión
 Caracterización de la demanda (fase, tipo,

momento)
 Juicio clínico
◦ Evaluación de la urgencia
◦ Evaluación de la severidad
◦ Evaluación de los recursos
 Diseño
El concepto de Severidad
 Representa un continuo de funcionamiento que va
desde:
◦ ESCASO DETERIORO DISCAPACIDAD O
O LIMITACION FUNCIONAL LIMITACION GRAVE
 Hace referencia a la extensión y la intensidad en que el

problema interfiere con la vida del P
 El clínico debe identificar:

◦ El setting más apropiado
◦ Formato, modalidad e intensidad acordes
◦ Jerarquía y prioridad de objetivos en relación a la urgencia
 Puede evaluarse con:

 Escala Evaluación de la Actividad Global (Eje V-DSM-IV-R)
◦ Dimensiones del DSM-5
◦ Escala para el Síndrome Positivo y Negativo (PANSS)
Evaluación de la severidad
 Complejidad de la presencia de alteraciones en los niveles
profundos de procesamiento de la información
 Disfuncionalidad de las construcciones primarias del self
 Persistencia de la situación desencadenante
 Evolución propia del cuadro (aguda o insidiosa, por brotes
o ciclos, con secuela o sin ella, etc.)
 Disposición
◦ Altos grados de vulnerabilidad
◦ Carencia de apego y autonomía
◦ Comportamientos disfuncionales
◦ Importancia del aspecto evaluativo (creencias acerca de sí mismo y
de los demás)
Variables propias del/la
Variables relativas a la
PACIENTE
ENFERMEDAD
Trastornos severos
Variables psicosociales
FAMILIA
CONTEXTO SOCIAL AMPLIO
Concepto de enfermedad
• Experiencia subjetiva de malestar
• Conducta observable percibida por otros y
atribuida a la enfermedad
• Construcción colectiva compleja (paciente,
familia, profesionales)
• ¿Cuáles son los efectos del contexto familiar y social sobre

la expresión de la enfermedad?
• ¿Cuáles son los efectos de la enfermedad sobre el contexto
familiar y social?
• ¿Cómo pueden estas interacciones ser modificadas?
Variables de la enfermedad
Interesa saber:
• Comportamiento evolutivo
– Si es aguda o crónica
– Si es episódica o continua
– Si deja o no secuelas
• Que ocurre en el dominio de funciones psíquicas
fácilmente confundibles con síntomas
– Control voluntario
– Confusión entre dimensión conductual genuina y síntoma
– Tema autonomía - hipervigilancia
Variables del/la paciente
• Edad
• Sexo
• Personalidad y nivel intelectual
• Nivel de funcionamiento premórbido
Variables de la familia
• Tipo y composición
• Estadío evolutivo
• Recursos
– Socioeconómicos
– Redes
• Constructos experimentales
• Emocionalidad expresada y Estilo afectivo
• Estilo atributivo
• Estilo de afrontamiento
Integración
ORDENAMIENTO DE LAS
INTERVENCIONES
Nivel de urgencia
Principios que guían el diseño de tratamiento:
La Severidad
La Complejidad
La red social
Los recursos
 No es lo mismo un primer episodio que un
episodio recurrente o una situación de
padecimiento crónico
 No es lo mismo una presentación simple que una
presentación asociada con co-ocurrencia de otro
trastorno, por ejemplo, abuso de sustancias
 Modos indirectos: afectación en otras áreas.
Estigma, relaciones sociales, deterioro funcional.
La Complejidad
 La red social
 Amplitud y fortaleza vs. Restricción y
debilidad
 Los recursos
 Para ajustar las expectativas y partir de lo
que hay
Recursos instrumentales de
evaluación
• Individuales
– MMPI o MCMI-III
– SCL-90-R (Derogatis, 1975)
– Inventario de Recursos de Afrontamiento (Moos y
Moos, 1990, traducción y adaptación I. Mikulic,
1995)
– PANSS (Kay y otros, 1987)
• Familiares
– FACES-III (Olson, Partner y Lavee, 1985; traducción
Zamponi y cols., 1997, adaptación Schmidt, 2000)
Formulación de caso
• Datos personales
• Diagnóstico/síntomas
• Influencias familiares y socioambientales
• Temas situacionales
• Factores biológicos: genéticos y médicos
• Fortalezas/recursos
• Objetivos del tratamiento
• Hipótesis explicativas
• Plan de tratamiento
TRATAMIENTO
Abordaje múltiple
 Intervención psicofarmacológica
 Intervenciones psicosociales
◦ Acompañamiento terapéutico
◦ Actividades de tipo expresivo y motoras
(mediatizadoras de experiencia)
◦ Tratamiento familiar y/o de pareja
◦ Psicoterapia propiamente dicha
◦ Rehabilitación laboral
◦ Programas educativos de apoyo
Los dispositivos
• Tratamiento ambulatorio: duración y frecuencia,
combinación de modalidades (individual, familiar,
grupal)
• Hospital de día parcial o completo
• Acompañamiento terapéutico
• Internación domiciliaria
• Internación institucional
• Sobre cualquiera de estas ya instalada puede ser
necesaria una intervención en crisis
• Factores de gravedad del trastorno mental:
-Riesgo para si y para terceros
-Refractariedad al tratamiento ambulatorio
-Conducta impulsiva no controlada
-Cuadro Clínico deteriorante
-Falta de adherencia al tratamiento
Pensar en internación cuando….

• El pensamiento o la conducta resultan inmanejables
en el medio familiar
• La separación del entorno del paciente es esencial
para la estrategia del tratamiento (estresores
ambientales)
• El marco de internación es el adecuado para una
profunda evaluación integral que no sea posible con
un régimen ambulatorio
• Desintoxicación o abstinencia en drogadependencia
y alcoholismo
• Estigma
• Ruptura del vinculo terapéutico
• Refuerzo positivo de las conductas

autolesivas no fatales.
Posibles efectos
iatrogénicos
Tratamientos psicosociales con mayor
apoyo empírico
 Terapia cognitivo-comportamental para síntomas psicóticos
 Entrenamiento en habilidades y en auto-manejo de la enfermedad
 Intervenciones familiares
 Tratamiento comunitario de manejo de casos
 Procedimientos de empleo protegido para rehabilitación laboral
¿Cuál es el rol de la Terapia Cognitiva en el
tratamiento de los trastornos severos?
LA PSICOTERAPIA
Aportes de la TC
 Modos en que las diferentes personas
afrontan distintas amenazas a su salud
 Formulaciones explicativas acerca de los
trastornos (depresivos, psicóticos,
alimentarios)
 Intervenciones específicas para trabajar
con los síntomas
Presupuestos básicos
Las creencias y las experiencias psicóticas…
 Pueden ubicarse en el extremo de un

continuo con las creencias y experiencias
propias de la normalidad
 Conducen a que las personas que las padecen
intenten dar sentido al mundo y sus
experiencias
 Pueden entenderse como modos de
adaptación a distintos tipos de amenazas
Terapia cognitiva de los trastornos
de la serie esquizofrénica 
Experiencia
Esquizofrenia
normal
Delirios, voces,
paranoia
Son fenómenos heterogéneos
(diferente nivel de convicción, fijeza
y preocupación acompañante)
No todos son bizarros, inexplicables, fijos
e inamovibles
Chadwick, 1994
La disfunción profunda que subyace
en la experiencia psicótica
surge de procesos cognitivos
automáticos que necesitan ser
explicados
El no poder otorgar significación
tiene consecuencias…
La imposibilidad de dotar de significado a la
experiencia genera…
 Confusión en el sentimiento de identidad

personal
 Inseguridad
 Disonancia con los demás
 Sensación de que el cuerpo y/o la mente no
responden
Situaciones límite: locura y suicidio
 Bajo nivel de controlabilidad y dominio de las

acciones
 Baja posibilidad de prevención y control de las
consecuencias de las propias acciones
 Alto nivel de perseveración y estereotipia
 Escasa capacidad de descentración
 Intenso desajuste emocional
 Tendencia a la actuación y a la agresión
(auto/hétero)
“El mundo ha cambiado, no yo”
Los significados que se otorgan a la
experiencia:
Influyen en el desarrollo de creencias

delirantes
 Influyen en el desarrollo de creencias
sobre las alucinaciones
 Modelan el tipo de respuesta emocional
 Condicionan la conducta
Elementos clave del modelo
Cognitivo
 Los factores psicológicos, biológicos, interpersonales
y socioculturales son identificados y tenidos en
cuenta en el tratamiento en una teoría y una
metodología integrativas
 Uso conjunto con abordajes psicofarmacológico y
otras intervenciones biológicas
 Las influencias interpersonales y socioculturales son
encaradas directamente en el tratamiento
 La conceptualización del modelo de vulnerabilidad al
estrés es presentada a los P
 La vinculación entre situaciones, cogniciones,
emociones y conducta es utilizada para diseñar el
tratamiento
Estresores
Vulnerabilidad específicos
Especificidad
individual de
objetivos y
medios
Agentes de
Mantenimiento
Modelo de vulnerabilidad al estrés
Zubin-1977
Máximo
Enfermedad
E
s Umbral
t
r
é
s
Salud
Mínimo
Bajo Vulnerabilidad Alto
¿Quiénes se benefician?
 Pacientes con síntomas específicos
 Que se encuentran molestos y
perturbados por sus síntomas
 Que no presentan un riesgo significativo
para sí mismos o para otros
¿Quiénes no? Pacientes aislados
• Escasa flexibilidad cognitiva Con redes de interacción social
• Fortalecimiento de las ideas delirantes Escasa y débil
• Expansión de las reglas Deteriorados y cronificados
• Incorporación del terapeuta al sistema delirante Historias de tratamientos fallidos
La TC puede ayudar a…
 Aumentar la conciencia acerca de los

contextos y procesos que influyen en el
desarrollo de los síntomas
 Compensar tales procesos
 Desarrollar explicaciones y significados
alternativos
Seguimiento de resultados
• Reducción significativa del malestar
• Reducción en la frecuencia e intensidad
sintomática
• Efectos menos consistentes en la reducción
de la sintomatología negativa
• Prevención de recaídas
• Beneficios clínicos duraderos en estudios de

seguimiento
Blancos de intervención
 Síntomas psicóticos: Alucinaciones y

delirios
 Síntomas de desorganización:
conducta extraña, trastorno formal del
pensamiento
 Síntomas negativos: aplanamiento
afectivo, alogia, abulia y anhedonia
Abordaje Cognitivo de la esquizofrenia
• Terapeuta
 Pensamientos automáticos comunes de los clínicos sobre el diagnóstico
de la esquizofrenia
 Estos pensamientos pueden influenciar su trabajo con pacientes con este
diagnóstico
 “Yo no debería decirle el diagnóstico, es demasiado negativo”

 “Si le doy información sobre la esquizofrenia, puedo favorecer que intente
suicidarse”
 “No le voy a dar información sobre el pronóstico, lo podría sobreestimular
y acelerar una recaída”
 “El destino final de estos cuadros es siempre para peor”
 “ Está mal generar falsas expectativas cuando el curso es inexorable”
Abordaje Cognitivo de la esquizofrenia
• Paciente
1. Trate de ponerse en la posición de una persona que acaba
de recibir el diagnóstico de esquizofrenia. ¿Cómo se siente
con la idea de haber sido informado sobre el diagnóstico?
¿Qué ideas están pasando por su mente?
2. Registre las emociones y pensamientos en un papel
3. Ahora escriba ideas de lo que podría haberlo ayudado a
aceptar que usted tiene un problema de salud mental. Trate
de identificar algunos comentarios normalizadores que
podrían haberlo ayudado a colaborar
(Wright, J.H. et al., 2009)
Objetivos básicos
 Optimización de la RT
 Normalizar y desestigmatizar
 Psicoeducación
 Logro de cierta integración de las experiencias asociadas con los
episodios
 Aceptación de la noción de vulnerabilidad a los futuros episodios
 Aceptación de la necesidad de depender de medicación para el
control sintomático
 Distinción entre aspectos de la personalidad del paciente y de la
enfermedad
 Reconocimiento y aprendizaje de afrontamiento de eventos vitales
estresantes que desencadenan las recurrencias de la enfermedad
 Restablecimiento de las relaciones funcionales anteriores al episodio
 Prevención de recaídas
Comentarios normalizadores del diagnóstico de E
 Muchas personas desarrolla’n síntomas psicóticos y otros
problemas similares
 La mayoría de los P con E tienen buenos resultados con el
tratamiento a lo largo del tiempo
 Los P a los que les va mejor son los que pueden aceptar la ayuda
disponible y trabajan codo a codo con sus doctores y terapeutas
 Está bien tomar medicación o darse una inyección periódicamente
para ayudar a bajar el estrés y poder controlarlo. Todos necesitan
una pastilla alguna vez en la vida
 Las personas con E pueden desarrollar una vida muy buena, con
buenas relaciones con otros, intereses, y muchas actividades
cotidianas
 E es una enfermedad como la diabetes. Cuanto mejor entienden
su enfermedad y manejan los síntomas, pueden tener una vida
mejor. MCS-Fundación Aiglé-2017
Desafíos: identificar y manejar barreras al
establecimiento de la RT
 Piense en un P al que ha encontrado difícil para que se
involucre en la terapia
 Identifique los factores positivos y negativos que pueden
haber influído en sus esfuerzos para mantener una
relación de colaboración
 A continuación considere cómo podría haber tenido en
cuenta estos factores para mejorar la relación
Factor Modo de adaptar el abordaje

1
2
3
4
5
LIGAR EL TRATAMIENTO Y
LA REHABILITACIÓN A LAS
DISTINTAS FASES DE LA
ENFERMEDAD
Implicar al Optimizar la medicación
P y F en el Ambiente de bajo estrés Estabilizar
tratamiento Entrenamiento en Los síntomas
automanejo
Entrevista Rehabilitación
motivacional cognitiva
Entrenamiento en H
Laborales básicas Psicoeducación
Empleo con apoyo familiar
E en amistad e intimidad
ATD
TCC, IPT
Entrenamiento en
HS y autonomía
Aumentar la Oportunidades.
Mejoría de mejoría en Promoción de la
La calidad habilidades y práctica en vivo
De vida roles sociales Reforzamiento del
uso de H
Intervenciones específicas con delirios
• Modificación de creencias
• Testeo de realidad
Diseño de experimentos conductuales para ir chequeando

los elementos a favor y en contra de la creencia
Reducen:
• La fuerza de la convicción
•El malestar asociado
Frente a cada idea:
 Preguntar acerca de las motivaciones de los protagonistas

 ¿Qué objetivo persiguen? ¿Cuál es su propósito?
 ¿Qué recursos utilizan? ¿Cómo implementan los distintos
métodos?
 Los hechos no son tomados tal cual por el entrevistador, al
preguntar, va modelando cierta lógica, normalizando ciertos
estilos de pensamiento y confrontando otros
SENSIBILIDAD
USO DEL HUMOR
Reatribución verbal
• ¿Has pensado que puede haber otras

explicaciones para esto?
• ¿Qué hubieras pensado sobre esto antes de
enfermarte?
• ¿Qué podría pensar otra persona?
• ¿Qué le sugerirías a un amigo que te planteara
algo como esto?
Resultados negativos
• Fortalecimiento de las convicciones delirantes
• Expansión de las reglas para acomodar información
inconsistente
• Minimización de la relevancia de las inconsistencias
• Incorporación del terapeuta al sistema delirante
• Evaluación de sus intenciones como malevolentes
Intervenciones específicas con alucinaciones
Técnicas destinadas a ayudar al paciente a distraerse
Técnicas destinadas a focalizarse más en ellas
Distraccion Focalización
• Su beneficio se restringe al Intentan explorar el contenido de las
momento de uso alucinaciones y relacionarlo con las
• Minima posibilidad de creencias acerca de las mismas voces y
generalización al menos que de sí mismos
se integren en un plan de Técnicas de monitoreo y de
actividad desensibilización (exponer al paciente a
• Reducen la actividad contenidos emocionales de sus voces
alucinatoria al reducir la cada vez más intensos)
subvocalización  Características físicas
• Presentan ciertas  Contenido
constricciones sociales puesto  Pensamientos y sentimientos
que impiden actividades (especialmente los negativos
sociales simultáneas  Creencias que activan las voces
El análisis colaborativo de los fenómenos
alucinatorios constituye también un
procedimiento sencillo.
Tiende a generar las condiciones para que
el paciente concluya que las “voces” son
sus propios pensamientos
Favorecer que disminuya la repercusión
emocional y el condicionamiento sobre la
conducta que tienen.
Intervenciones para alucinaciones:
Distractoras Focalizadoras
 Escuchar música  Diario de voces
 Practicar un hobby  Responder
 Jugar un juego en la PC racionalmente
 Ejercicio físico  Posponer el tiempo de
 Rezar actividad de las voces
 Usar un mantra  Desestimar
 Cantar una canción  Mindfulness
Modificación de esquemas
Aceptación
Favoreciendo el afrontamiento
Técnicas
•Cognitivas: distracción y auto-instrucciones
•Conductuales: incremento de las actividades sociales u otras
•Fisiológicas: relajación
•Sensoriales: escuchar música grabada
• Entrenar al paciente en la manipulación de los determinantes

sintomáticos
• Entrenar al paciente para el cambio de los componentes de las
reacciones emocionales frente a las alucinaciones o la activación de la
creencia delirante.
• Eliminar estrategias de afrontamiento que no son adaptativas
• Provisión de condiciones de entrenamiento realistas
• Uso de estrategias múltiples en diferentes combinaciones y secuencias
• Uso de la recurrencia sintomática como clave de cambios en la conducta
interpersonal y/o el estilo de vida
Evaluación de las emociones y las conductas
asociadas
 Vincular el grado de intensidad con creencias

(significados específicos)
 Utilizar técnicas experienciales, la imaginación
 Aumentar el nivel de tolerancia a la frustración y al
estrés
 Discriminar los distintos tipos de emociones
 Identificar acciones o conductas específicas asociadas
con emociones particulares (p.e. una emoción
ansiosa produce una reacción de evitación o defensa)
Síntomas negativos: Intervenciones
• Psicoeducación y normalización
• Introdución al P al modelo cognitivo
• Distinguir entre síntomas negativos primarios

y secundarios
• Abordar las expectativas de placer y de éxito
bajas
• Abordar el impacto del estigma
• Abordar la percepción de recursos bajas
Preguntas exploratorias: aplanamiento afectivo
• ¿Qué cosas te interesan?
• ¿Existen situaciones en las que te interesan las cosas pero te
resulta difícil mostrarlo?
• ¿Existen situaciones en las que intentas contener el mostrar
tus sentimientos?
• ¿Han existido ocasiones en las que te sentías bastante
positivo por dentro, pero otras personas han comentado lo
decaído que parecías? ¿Cómo te ha hecho sentir eso?
• ¿Has tenido alguna vez problemas por la manera en la que
comunicas los sentimientos?
• ¿Lo han comentado alguna vez otras personas?
Trastorno formal del pensamiento: intervenciones
• Psicoeducación y normalización
– Evolución y desarrollo de la consciencia de la ocurrencia de
los síntomas
• Socialización del P en el modelo
• Técnicas de comunicación-clarificación en las

sesiones
• Manejo del estrés
• Abordaje de las creencias asociadas al estrés de
socialización
• Descifrar, confirmar y abordar el material relevante
que aparece en la comunicación
Formatos específicos
• Psicoeducación
• Habilidades de comunicación
• Resolución de problemas
• Manejo de crisis
Enfasis en los significados personales y

compartidos
Psicoeducación
 Hablar de etiologías múltiples

 No aceptar el argumento de que un hecho, factor o
persona causaron el trastorno
 Enfatizar tanto los factores de protección como
los de riesgo
 No dar por sentado que las explicaciones
genéticas o biológicas producen menos culpa
que las psicológicas
Intervenciones psicoeducativas:
 Enseñe la teoría y los principios de higiene del sueño
 Explique los principios de manejo del estrés
 Use material educativo acerca de la frecuencia de
síntomas psicóticos en la población general
 Explique la vinculación entre trauma severo y psicosis
 Eduque a los P acerca del proceso de duelo
 Provea material de lectura sobre la relación entre
deprivación sensorial y de sueño y psicosis
 Enseñe estrategias de afrontamiento de las voces
Al proveer información:
 Tratar de ser consistente con la narrativa histórica del

paciente
 Incorporar experiencias tempranas, conflictos previos en las
relaciones, traumas psíquicos, duelos u otros eventos
significativos que hayan sucedido próximos al inicio de la
psicosis
 Seleccionar aquellas racionalizaciones personales
significativas que expanden el significado subjetivo del
fenómeno psicótico para el/la paciente
 Reconocer aquellos contenidos sintomáticos relevantes y
relacionarlos con la historia vital del/la paciente
Resolución de problemas
• Acordar en el problema, identificarlo

• Sugerir soluciones posibles
• Discutir los pro y los contra de las mejores
soluciones
• Planificar y ejecutar las mejores soluciones
• Elogiar los esfuerzos, evaluar la efectividad
Manejo de crisis
 Evaluar la naturaleza de la crisis. ¿Qué está pasando?

 Favorecer que el P y la familia entiendan lo que
significa en el marco de la vulnerabilidad
 Estimular la comunicación de sentimientos,
preocupaciones o pensamientos acerca del
significado de la crisis
 Estimular a que P y familia desarrollen soluciones
para los problemas que la crisis ha generado
Estrategias para manejar la negación y la
resistencia
• Predecir y re-encuadrar
• Diseminar el malestar: tratar de favorecer la expresión
en otros miembros de la familia de las experiencias de
depresión, ansiedad y otros síntomas.
• Normalizar y desestigmatizar
• Usar analogías con los trastornos médicos crónicos
PACIENTE ACEPTA/FAMILIA RECHAZA
PACIENTE RECHAZA/FAMILIA ACEPTA
• Intervenciones:
– Explorar y validar los distintos puntos de vista
– Examinar los sentimientos subyacentes de
vergüenza y culpa
– Reconocer y validar el duelo por el yo saludable
perdido en paciente y familia
– Distinguir objetivos a corto y largo plazo
– Desafiar conceptos de salud asociados al estado
anterior
Énfasis en los significados
 Modificación de aquellas situaciones en las que

los significados se han vuelto:
– Disonantes entre el pasado y el futuro
– Disarmónicos por cerrarse a nuevas
informaciones
– Incoherentes en sí mismos
Carlos, 29 años, concurre a la consulta acompañado de su esposa
Silvina de 28. Tienen 2 hijos de 2 y 3 años. Durante unas
vacaciones en la costa, compartidas con miembros de la familia
extensa, comienza a manifestar ideas de contenido celotípico a
partir de las cuales organiza una suerte de investigación y de
escrutinio sistemático de todos los gestos, palabras y conductas de
su esposa, llegando incluso a intervenir el teléfono en su casa y a
grabar todas sus conversaciones. Primariamente focalizadas en un
miembro de la familia, estas ideas van extendiéndose a otras
personas, vecinos, proveedores del hogar, inundando de tal modo
su universo mental que dificultan el ejercicio de sus actividades
cotidianas. Salir a la calle con Silvina es una tortura porque cada
hombre se constituye en un posible competidor y salir sin ella
también es una tortura porque imagina escenas de lo que pudiera
estar aconteciendo en su ausencia.
Olga, 55 años, viene acompañada a la consulta por su hija
mayor, Mara de 26 años. Olga hace un mes que no sale de su
casa, prácticamente no habla con nadie y permanece en su
cuarto a oscuras, se sobresalta fácilmente y la han escuchado
quejarse y llorar calladamente. Esta actitud sorprende mucho
a su familia porque siempre fue una persona activa, más bien
solitaria pero afable. Mientras su hija hace un sucinto relato
de estos precedentes, Olga permanece con la cabeza baja, con
una actitud corporal de tensión, su saludo es flojo y evasivo y
el contacto ocular breve y suspicaz. Más tarde confesará en
la entrevista que escucha las voces de los vecinos a través de
las paredes comentando que es sucia y perezosa.
Rehabilitación psicosocial
Rehabilitación psicosocial del TMG
Nuevo paradigma emergente
Recuperación psicosocial
Propuesta de la OMS
(2005)
“Rehabilitar para la recuperación

funcional de la esquizofrenia”
¿UTOPIA O POSIBILIDAD?
• Necesidad de una definición operativa del
concepto de RECUPERACIÓN EN ESQUIZOFRENIA
• Necesidad de identificar factores claves que

favorecen dicho proceso
• Necesidad de evaluar su factibilidad,

posibilidades de implementación en nuestro
contexto
Definición operativa de RECUPERACIÓN de la esquizofrenia
(Liberman y Kopelwicz)
DOMINIOS
Sintomatología
Actividad laboral y/o académica
Vida independiente
Relaciones sociales
Definición operativa de recuperación de la esquizofrenia
DOMINIOS
1. Remisión de los síntomas
Puntuación de 4 o menos en cada uno de los ítems relacionados
con síntomas positivos y negativos de la Escala Breve de Evaluación
Psiquiátrica durante dos años
2. Funcionamiento ocupacional
Actividad laboral satisfactoria media jornada o jornada completa,
asistencia satisfactoria en la escuela o participación activa en
actividades de voluntariado.
Definición operativa de recuperación de la esquizofrenia
• Vida independiente
No requiere supervisión diaria de cuidadores o familiares.
Capacidad de gestionar sus actividades diarias y dinero.
Pueden vivir con la familia si es apropiado dada la cultura o edad.
• Relaciones sociales
Participación en actividades sociales, asistir a una reunión,
actividad lúdica, conversación telefónica u otra interacción
conjunta con un compañero que no sea un familiar al menos una
vez por semana.
Factores asociados con la recuperación
• Factores familiares
• Ausencia de abuso de sustancias
• Duración de la psicosis sin tratar
• Buena respuesta inicial al tratamiento AP
• Adhesión al tratamiento
• Alianza terapéutica colaborativa
• Buen nivel de funcionamiento neurocognitivo
• Ausencia de síndrome deficitario
• Buen funcionamiento premorbido
• Acceso a tratamiento global, coordinado y
continuo MCS-Fundación Aiglé-2014
Diseño de intervenciones terapéuticas
• Psicoeducación familiar
• Programa de antipsicoticos atípicos
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Habilidades de resolución de problemas y
afrontamiento
• Terapia cognitivo-conductual
• Tratamiento asertivo comunitario
• Empleo con apoyo (IPS Individual Placement and Support)
Logros de la mejoría en índices de recuperación:
el estigma social de la enfermedad
la carga emocional familiar
el peso económico que representa para la comunidad
la motivación en la practica profesional del equipo de salud
desarrollo de programas de intervención globales, continuos,

intensos y específicos
PROGRAMAS BASADOS EN LA EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
En TMG
Concepto de Mejor Práctica
1. a) Programa de apoyo individual y Seguimiento de Caso.

b) Tratamiento Asertivo Comunitario (ACT)
2. Programas de Servicios de Crisis (Sistema de
Respuesta a Crisis)
Línea telefónica
Clínica abierta
Equipo móvil de intervención en crisis
Unidad de estabilización de crisis
Depto. de urgencia psiquiátrica
Servicio de Hospitalización – Internación breve
3. Alternativas comunitarias a la hospitalización:
Programas de residencia en la comunidad
Hospital de día
Tratamiento intensivo en el hogar
4. Programa de Vivienda con apoyo

5. Programa de empleo con apoyo (IPS)
6. Programas de autoayuda e iniciativas al usuario
7. Programa de autoayuda familiar
Programa de empleo con apoyo
(IPS – Individual Placement Support, Drake y Becker)
Postulados básicos del IPS
1. Toda persona con TMG que manifiesta el deseo de trabajar puede
participar del programa (EXCLUSIÓN CERO).
2. Los servicios de empleo con apoyo están integrados con los servicios
de tratamiento de salud mental
3. El Empleo competitivo es el objetivo.
4. Se proporciona beneficios personalizados de asesoramiento.
5. La búsqueda de empleo se inicia poco después de que una persona
expresa interés en el trabajo.
6. Los Especialistas de empleo desarrollan sistemáticamente las
relaciones con los empleadores basados en las preferencias de sus
clientes.
7. El apoyo en el trabajo es continuo.
8. Las preferencias del usuario son respetadas
Según estudios clínicos de tipo aleatorio y
controlado (ECA)
-IPS logró tasa de empleabilidad competitiva 73.9% vs.

18.2% y 27.5% (1)
- 12 meses el 47% obtuvo un empleo competitivo(2)
(1) Meuser et al.

(2) Latimer et al.
-(R. Unido, Alemania, Italia, Bulgaria, Suiza y Holanda) eficacia de
IPS vs otros dispositivos de inserción laboral
Mejor funcionamiento global
Menor cantidad y severidad de síntomas
Menor nivel de discapacidad*
*Burns et al.
IPS vs empleo protegido y empresa social
Mayores tasas de obtención de empleo
Mejores remuneraciones
Mas horas semanales trabajadas
Mayor permanencia en el trabajo obtenido
IPS
Mejora la funcionalidad global
Disminuye las recaídas
Mejora la calidad de vida y la

autoestima *
* Bond, Drake, Decker,Mueser
“Lo que aprendamos de los individuos que se
han recuperado de la esquizofrenia, debe
servir para que podamos desarrollar
intervenciones diseñadas con el fin de mejorar
la probabilidad de una recuperación, aún para
aquellos que siguen sufriendo los estragos que
la esquizofrenia conlleva”.
Liberman y Kopellwicz (2004)

Trastornos Severos-2017

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Trastornos

Dra. María del Carmen Salgueiro

Es una forma grave de enfermedad mental que

Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)

Preventing Suicide, WHO, 2014

La gravedad de un trastorno psicótico puede

Mi pensamiento puede ser transmitido a otras personas

Atención selectiva a ´señales´provenientes de otras personas

Ellos pueden leer mis pensamientos

Evitación de otras señales

Huida y aislamiento social

• Creencias delirantes sobre el agente

 Caracterización de la demanda (fase, tipo,

 Hace referencia a la extensión y la intensidad en que el

 El clínico debe identificar:

 Puede evaluarse con:

• ¿Cuáles son los efectos del contexto familiar y social sobre

Pensar en internación cuando….

• Ruptura del vinculo terapéutico

• Refuerzo positivo de las conductas

 Entrenamiento en habilidades y en auto-manejo de la enfermedad

 Tratamiento comunitario de manejo de casos

 Procedimientos de empleo protegido para rehabilitación laboral

 Pueden ubicarse en el extremo de un

 Confusión en el sentimiento de identidad

 Bajo nivel de controlabilidad y dominio de las

Influyen en el desarrollo de creencias

Bajo Vulnerabilidad Alto

 Aumentar la conciencia acerca de los

• Beneficios clínicos duraderos en estudios de

 Síntomas psicóticos: Alucinaciones y

 “Yo no debería decirle el diagnóstico, es demasiado negativo”

Factor Modo de adaptar el abordaje

Diseño de experimentos conductuales para ir chequeando

 Preguntar acerca de las motivaciones de los protagonistas

• ¿Has pensado que puede haber otras

• Entrenar al paciente en la manipulación de los determinantes

 Vincular el grado de intensidad con creencias

• Distinguir entre síntomas negativos primarios

• Técnicas de comunicación-clarificación en las

Enfasis en los significados personales y

 Hablar de etiologías múltiples

 Tratar de ser consistente con la narrativa histórica del

• Acordar en el problema, identificarlo

 Evaluar la naturaleza de la crisis. ¿Qué está pasando?

 Modificación de aquellas situaciones en las que

Nuevo paradigma emergente

“Rehabilitar para la recuperación

• Necesidad de identificar factores claves que

• Necesidad de evaluar su factibilidad,

Actividad laboral y/o académica

el estigma social de la enfermedad

la carga emocional familiar

el peso económico que representa para la comunidad

la motivación en la practica profesional del equipo de salud

desarrollo de programas de intervención globales, continuos,

1. a) Programa de apoyo individual y Seguimiento de Caso.

Tratamiento intensivo en el hogar

4. Programa de Vivienda con apoyo

-IPS logró tasa de empleabilidad competitiva 73.9% vs.

- 12 meses el 47% obtuvo un empleo competitivo(2)

(1) Meuser et al.

Mejor funcionamiento global

Menor cantidad y severidad de síntomas