PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Nn. X No. RM : 133459
Umur : 25 Tahun Pekerjaan : Pegawai
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS :30/04/2019
Jam : 07.00
Pendidikan : Sarjana Tanggal Pengkajian :30/04/2019
Jam : 07.10
Alamat : Sumbersari, Jember Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami demam sejak 5 hari yang
lalu dan bertambah parah hingga sekarang; disorientasi waktu, tempat, orang.
III. Faktor Predisposisi
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu dan keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/100mmHg; Suhu: 39,5 0C; Nadi:
110x/menit; RR: 26x/menit
b. TB: 155cm
c. BB: 48kg

V. Psikososial
a. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
 : Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

b. Konsep Diri
- Gambaran diri
Pasien mengalami demam yang sangat tinggi hingga mengalami
halusinasi.
- Identitas diri
Keluarga mengatakan bahwa diusia pasien saat ini, pasien sudah bekerja
tetapi belum menikah.
- Peran diri
Sebelum sakit Nn X setiap harinya bekerja sebagai pegawai di kantor
asuransi namun setelah sakit Nn x tidak dapat bekerja.
- Ideal diri
Keluarga mengatakan pasien berkeinginan menduduki posisi yang lebih
tinggi dalam pekerjaannya namun masa bekerja pasien belum memenuhi untuk
menduduki posisi pekerjaan tersebut.
- Harga diri
Tidak terkaji
c. Hubungan Social
- Orang yang berarti
Keluarga mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.
- Peran pasien dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki peran di dalam masyarakat
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keluarga mengatakan pasien tidak dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan dan terlihat bingung.
d. Spiritual
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat dengan baik
melaksanakan kewajibannya terhadap agamanya, tetapi saat sakit pasien tidak
mampu melaksanakan kewajibannya.
VI. Status Mental
a. Penampilan: saat dilakukan pengkajian pasien nampak tidak rapi, badan
bau dan mulut bau.
b. Pembicaraan: saat dilakukan pengkajian pasien tidak mampu menjawab
pertanyaan yang diajukan petugas atau terjawab tetapi tidak nyambung
dengan pertanyaan yang diajukan.
c. Aktivitas motoric: pasien tampak bingung dan gelisah.
d. Alam perasaan: pasien nampak ketakutan.
e. Afek: saat dilakukan pengkajian pasien afeknya berlebihan (marah-
marah).
f. Interaksi selama wawancara: sikap klien tidak kooperatif saat dilakukan
pengkajian.
g. Persepsi: klien bingung, marah-marah, meracau, halusinasi.
h. Proses berpikir: ketika dilakukan wawancara klien dapat menjawab
pertanyaan namun tidak nyambung dengan apa yang ditanyakan dan
sesekali terlihat marah-marah.
i. Tingkat kesadaran: disorientasi waktu, tempat, dan orang.
j. Memori: keluarga mengatakan pasien sering lupa tentang kejadian yang
baru saja dialami dalam waktu dekat ini.
k. Tingkat konsentrasi: klien tidak mampu berkonsentrasi.
l. Kemampuan penilaian: terganggu dalam pengambilan keputusan.

VII. Kebutuhan Klien Sehari-hari

a. Tidur
Sukar tidur karena demam dan perasaan takut.
b. Makan
Klien tidak mempunyai nafsu makan karena merasa mual dan sesekali
mengalami muntah.
c. Eliminasi
Pasien BAB dan BAK secara mandiri namun sesekali tidak pada
tempatnya.

VIII. Mekanisme Koping

 Mekanisme koping pasien tidak adaptif seperti marah-marah dan meracau.
IX. Dampak Masalah
a. Perilaku: pasien marah-marah terhadap orang-orang disekitarnya sehingga
orang-orang disekitarnya memandang pasien aneh.
b. Kesejahteraan dan konsep diri: kesejahteraan pasien baik karena ada
keluarganya yang memperhatikan.
c. Kemandirian: selama sakit klien terganggu kemandiriannya.
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DO: Infeksi Hipertermia
- Suhu 39,5 0C
- Nadi 110x/menit Peningkatan suhu tubuh
- RR 26x/menit

DS:
Hipertermia
Ibu pasien mengatakan pasien demam
sejak 5 hari yang lalu, awalnya hanya
demam ringan tetapi semakin
bertambah demam hingga hari ini

2 Peningkatan tekanan Mual

DO:
intracranial
- Demam
- Nyeri kepala
- Mual
Merangsang reseptor
- Muntah
tekanan intracranial
DS:
Ibu pasien mengatakan pasien demam
sejak 5 hari yang lalu, awalnya hanya Merangsang pusat
demam ringan tetapi semakin muntah di dorsolateral
bertambah demam hingga hari ini formation reticularis

Kontraksi duodenum
dan antrum lambung

Tekanan intra abdomen

meningkat
 Peristaltic retrograde

Lambung penuh,
diafragma naik

Tekanan intra toraks

meningkat

Spincter esophagus
membuka

Mual

Muntah

3 DO: Infeksi Hambatan komunikasi

- terlihat bingung verbal
- sering lupa tentang kejadian
yang baru dialami dalam waktu Hipertermia
dekat ini
- Pasien sering berbicara kacau
dan tidak nyambung dengan apa Gangguan persepsi
yang ditanyakan
 DS:
- Pasien mengatakan dia melihat Disorientasi ruang,
anak kecil yang mengikutinya waktu, orang
kemana-mana
- pasien tidak mengenali
keluarganya dan juga marah- Hambatan komunikasi
marah serta mengatakan bahwa verbal
keluarganya itu orang jahat
- ibu mengatakan pasien tidak
mampu menjawab pertanyaan
dengan baik apabila ditanya
mengenai kondisinya

4
DO:
Hipertermia Hambatan interaksi
- terlihat bingung
sosial
- Pasien sering berbicara kacau
Gangguan persepsi
dan tidak nyambung dengan apa
yang ditanyakan
Sukar berinteraksi
DS: dengan orang lain
- ibu pasien mengatakan pasien
tidak mampu menjawab Hambatan interaksi
pertanyaan dengan baik apabila sosial
ditanya mengenai kondisinya
- ibu pasien mengatakan pasien
menanyakan dia berada dimana
dan tidak mengenali
keluarganya
- ibu pasien mengatakan pasien
juga marah-marah dan
mengatakan bahwa keluarganya
itu orang jahat
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
1 Hipertermia bd penyakit dd takikardi, 30/4/2019
takipneu, suhu 39,5oC

2 Mual bd peningkatan tekanan intracranial dd 30/4/2019

nyeri kepala, mual, muntah

3 Hambatan komunikasi verbal bd gangguan 30/4/2019

persepsi dd pasien mengatakan dia melihat
anak kecil yang mengikutinya kemana-mana

4 Hambatan interaksi social bd kendala 30/4/2019

komunikasi dd meracau, berbicara tidak
nyambung
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Hipertermia bd penyakit Setelah dilakukan asuhan Perawatan demam Perawatan demam
dd takikardi, takipneu, keperawatan selama 1x24 jam, 1. Pantau suhu dan tanda-tanda 1. Mengetahui adanya
suhu 39,5oC hipertermia pada pasien akan vital lainnya perubahan pada tanda-
berkurang dengan kriteria hasil 2. Dorong konsumsi cairan tanda vital yang mungkin
1. suhu tubuh dipertahankan 3. Beri obat atau cairan IV berpengaruh terhadap
pada skala 3 (deviasi sedang kesehatan pasien
Control infeksi
dari kisaran normal) 2. Agar demam yang diderita
1. Alokasikan kesesuaian luas
ditingkatkan ke skala 4 pasien segera turun
ruang per pasien
(deviasi ringan dari kisaran dengan asupan cairan yang
2. Dorong intake cairan yang
normal) cukup
sesuai
2. nadi dipertahankan pada 3. Membantu mempercepat
3. Ajarkan pasien dan keluarga
skala 3 (deviasi sedang dari penyembuhan pasien
mengenai tanda dan gejala
kisaran normal)
infeksi dan kapan harus Control infeksi
ditingkatkan ke skala 4
melaporkannya kepada penyedia 1. Pasien merasa aman dan
(deviasi ringan dari kisaran
perawatan kesehatan nyaman selama berada di
normal)
4. Berikan terapi antibiotic yang rumah sakit
3. irama pernapasan
 dipertahankan pada skala 3 sesuai resep dokter 2. Membantu mempercepat
(deviasi sedang dari kisaran penyembuhan pasien
normal) ditingkatkan ke 3. Pasien dan keluarga
skala 4 (deviasi ringan dari mengetahui hal-hal yang
kisaran normal) diajarkan dan dapat
menerapkannya
4. Membantu mempercepat
penyembuhan pasien

Setelah dilakukan asuhan Manajemen mual Manajemen mual

2 Mual bd peningkatan
keperawatan selama 1x24 jam, 1. Lakukan penilaian lengkap 1. Mengetahui hal-hal yang
tekanan intracranial dd
mual pada pasien akan berkurang terhadap mual, termasuk berkaitan dengan mual
nyeri kepala, mual,
dengan kriteria hasil frekuensi, durasi, tingkat yang diderita pasien
muntah
1. menggunakan langkah- keparahan, dan factor pencetus 2. Memberikan kenyamanan
langkah pencegahan lainnya pada pasien
dipertahankan pada skala 2 2. Kendalikan factor-faktor 3. Pasien dan keluarga
(jarang ditunjukkan) lingkungan yang mungkin memahami serta dapat
ditingkatkan ke skala 3 membangkitkan mual menerapkannya
(kadang-kadang 3. Ajari penggunaan teknik 4. Membantu mempercepat
ditunjukkan) nonfarmakologi
 2. menggunakan obat 4. Pastikan bahwa obat antiemetic penyembuhan
antiemetic seperti yang yang efektif diberikan untuk
direkomendasikan mencegah mual bila
dipertahankan pada skala 3 memungkinkan
(kadang-kadang
ditunjukkan) ditingkatkan
ke skala 4 (sering
ditunjukkan)

Setelah dilakukan asuhan Manajemen lingkungan Manajemen lingkungan

3 Hambatan komunikasi
keperawatan selama 1x24 jam, 1. Ciptakan lingkungan yang aman 1. Memberikan rasa aman
verbal bd gangguan
hambatan komunikasi verbal pada bagi pasien dan nyaman kepada pasien
persepsi dd pasien
pasien akan berkurang dengan 2. Singkirkan benda-benda selama berada di rumah
mengatakan dia melihat
kriteria hasil berbahaya dari lingkungan sakit
anak kecil yang
1. disorientasi waktu, tempat, 3. Edukasi pasien dan pengunjung 2. Menjauhkan pasien dari
mengikutinya kemana-
orang dipertahankan pada mengenai perubahan atau barang-barang yang dapat
mana
skala 2 (cukup berat) tindakan pencegahan, sehingga melukai dirinya ataupun
ditingkatkan ke skala 3 mereka tidak akan dengan orang lain
(sedang) sengaja mengganggu lingkungan 3. Agar pasien, keluarga dan
2. halusinasi dipertahankan pengunjung mengetahui
 pada skala 2 (cukup berat) yang direncanakan lingkungan yang sengaja
ditingkatkan ke skala 3 disiapkan untuk membantu
Menghadirkan diri
(sedang) penyembuhan pasien
1. Tunjukkan perilaku menerima
sehingga tidak
2. Bina rasa percaya dan
mengganggu
penghargaan positif
3. Yakinkan dan dukung orangtua Menghadirkan diri
terkait dengan peran suportif 1. Pasien percaya dan merasa
mereka terhadap anak-anak aman serta nyaman
mereka berbicara dengan kita
2. Meningkatkan
kepercayaan pasien
terhadap kita
3. Orang tua mengetahui
peran yang seharusnya
mereka lakukan dalam
upaya mendukung
kesembuhan pasien

4 Hambatan interaksi Peningkatan kesadaran diri Peningkatan kesadaran diri

Setelah dilakukan asuhan
social bd kendala keperawatan selama 1x24 jam, 1. Observasi mengenai status 1. Mengetahui status emosi
komunikasi dd meracau, hambatan interaksi sosial pada emosi pasien saat ini pasien sehingga dapat
berbicara tidak pasien akan berkurang dengan 2. Dukung pasien untuk mengenal memberikan intervensi
nyambung kriteria hasil dan mendiskusikan pikiran dan yang tepat
1. mengenali pesan yang perasaanya 2. Membantu pasien untuk
diterima dipertahankan pada 3. Bantu pasien mengidentifikasi menyadari apa yang
skala 3 (cukup terganggu) perasaan yang biasa dirasakan dipikirkan dan dirasakan
ditingkatkan ke skala 4 mengenai dirinya 3. Membantu pasien
(sedikit terganggu) mengenali perasaannya
Peningkatan koping
2. menunjukkan control diri
1. Kenali latar belakang budaya/ Peningkatan koping
dipertahankan pada skala 2
spiritual pasien 1. Mengetahui budaya pasien
(jarang menunjukkan)
2. Bantu pasien dalam agar dapat menempatkan
ditingkatkan ke skala 3
mengembangkan penilaian diri ketika melakukan
(kadang-kadang
terkait dengan kejadian dengan intervensi
menunjukkan)
lebih objektif 2. Membantu pasien dalam
3. Bantu pasien untuk memahami kenyataan
mengidentifikasi strategi- 3. Membantu pasien agar
strategi positif untuk mengatasi lebih mandiri
keterbatasan dan mengelola
kebutuhan gaya hidup maupun
 perubahan peran

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Hipertermia bd penyakit dd takikardi, takipneu, suhu 39,5oC
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
30/4/201 07.30- 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya Jam: 09.00
9 07.40 S: ibu pasien mengatakan bahwa suhu
ditubuh pasien menurun
07.40- 2. Mendorong konsumsi cairan O: - suhu 38
07.50 1. Nadi 100x/menit
2. RR 24x/menit
07.50- 3. Memberikan obat atau cairan IV
A: masalah teratasi sebagian
08.00
P: lanjutkan intervensi
08.00- 4. Mengalokasikan kesesuaian luas ruang per pasien
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
08.10
lainnya
2. Dorong konsumsi cairan
08.10- 5. Mendorong intake cairan yang sesuai
3. Ajarkan pasien dan keluarga
08.20
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
08.20- 6. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
kapan harus melaporkannya kepada
 08.30 dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya penyedia perawatan kesehatan
kepada penyedia perawatan kesehatan 4. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
08.30- 7. Memberikan terapi antibiotic yang sesuai resep resep dokter
08.40 dokter

DIAGNOSA: Mual bd peningkatan tekanan intracranial dd nyeri kepala, mual, muntah

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
30/04/20 09.10- 1. Melakukan penilaian lengkap terhadap mual, Jam: 10.00
19 09.20 termasuk frekuensi, durasi, tingkat keparahan, dan S: ibu pasien mengatakan bahwa pasien
factor pencetus lainnya masih mengalami muntah tetapi frekuensinya
09.20- 2. Mengendalikan factor-faktor lingkungan yang berkurang
09.30 mungkin membangkitkan mual O: - pasien nampal lemah dan pucat
A: masalah teratasi sebagian
09.30- 3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi P: lanjutkan intervensi
09.40 1. Lakukan penilaian lengkap terhadap
 mual, termasuk frekuensi, durasi,
09.40.- 4. Memastikan bahwa obat antiemetic yang efektif tingkat keparahan, dan factor pencetus
09.50 diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan lainnya
2. Ajari penggunaan teknik
nonfarmakologi
3. Lakukan penilaian lengkap terhadap
mual, termasuk frekuensi, durasi,
tingkat keparahan, dan factor pencetus
lainnya

DIAGNOSA: Hambatan komunikasi verbal bd gangguan persepsi dd pasien mengatakan dia melihat anak kecil yang mengikutinya
kemana-mana
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
30/04/20 10.10- 1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien Jam: 11.20
19 10.20 S: ibu pasien mengatakan bahwa pasien
sudah mulai bisa mengenali dirinya, dimana
10.20- 2. Menyingkirkan benda-benda berbahaya dari dia berada dan mengenali orang disekitarnya
10.30 lingkungan O: - pasien terlihat lebih tenang daripada mrs
awal
 10.30- 3. Mengedukasi pasien dan pengunjung mengenai A: masalah teratasi sebagian
10.40 perubahan atau tindakan pencegahan, sehingga P: lanjutkan intervensi
mereka tidak akan dengan sengaja mengganggu 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi
lingkungan yang direncanakan pasien
2. Edukasi pasien dan pengunjung
10.40- 4. Menunjukkan perilaku menerima mengenai perubahan atau tindakan
10.50 pencegahan, sehingga mereka tidak
10.50- 5. Membina rasa percaya dan memberikan akan dengan sengaja mengganggu
11.00 penghargaan positif lingkungan yang direncanakan
3. Yakinkan dan dukung orangtua terkait
11.00- 6. Meyakinkan dan mendukung orangtua terkait dengan peran suportif mereka
11.10 dengan peran suportif mereka terhadap anak-anak terhadap anak-anak mereka
mereka

DIAGNOSA: Hambatan interaksi social bd kendala komunikasi dd meracau, berbicara tidak nyambung
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
30/04/20 11.30- 1. Mengobservasi mengenai status emosi pasien saat Jam: 12.40
19 11.40 ini S: ibu pasien mengatakan pasien telah
11.40- 2. Mendukung pasien untuk mengenal dan mengenali dirinya sebgai ibunya
11.50 mendiskusikan pikiran dan perasaanya O: frekuensi meracau pasien berkurang
11.50- 3. Membantu pasien mengidentifikasi perasaan yang A: masalah teratasi sebagian
12.00 biasa dirasakan mengenai dirinya P: lanjutkan intervensi
12.00- 4. Mengenali latar belakang budaya/ spiritual pasien 1. Dukung pasien untuk mengenal dan
12.10 mendiskusikan pikiran dan perasaanya
12.10- 5. Membantu pasien dalam mengembangkan penilaian 2. Bantu pasien dalam mengembangkan
12.20 terkait dengan kejadian dengan lebih objektif penilaian terkait dengan kejadian
12.20- 6. Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi- dengan lebih objektif
12.30 strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
mengelola kebutuhan gaya hidup maupun perubahan strategi-strategi positif untuk
peran mengatasi keterbatasan dan mengelola
kebutuhan gaya hidup maupun
perubahan peran