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  • Petitorio Entre 2 Personas

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    Sector Energia y Minas INGEMMET Instituto Geoldgico Minero y Metalurgico CONCESION MINERA NOMBRE CORPORAC/ON BARIMIX CODIGO O01 -04578 — {¥ CONSTANCIA DE RECEPCION Cédigo Unico : 0 01-04578-18 I Datos de la Formulacién del Petitorio Fecha de Formulacién : 31/12/2018 Tivo de Trémite : PETITORIO MINERO | Hore de Formulacion : 08:26 Primera Coord. + 8283000.0000 - 548000.0000 Documentos Vinculados: Lugar de recepcién + Unidad de Administracién Documentaria y Archivo (ADA) IMPORTANTE Consulte gratuitamente el estado de tramitadén de su petitorio ‘minero ingresando el cédigo Gnico en “Consultas de Derechos Mineros” en www.ingemmet.gob.pe J Observaciones | ‘strut GEOLOGICO MINERO Y METALORG La presentacion de esta solicitud no otorga el derecho de explorar eo yah © siesvctarosrecrtos minerals propadas sobeyt tereng Recepcionado por : YUASR GONZALES “TODA REFERENCIA A PSACKS6- WGS 84 (Ark.4° Ley N° 30428) Lelie nn ISSITUTO Gpotoerco uyEo meee cone _RINGEMMET Sweetie : TAS CATON EEO ERLOO ag PETITORIO A 01-04578-18 (Lugar de recepcién, fecha, hora y cédigo del derecho minero) PETITORIO MINERO Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia. INSTITUTO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO. 4. NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: Letina: tn LE ene clol alelolalalollolw BlAIR| tim i] x! TT (Siel nombre esta compuseto por dos o més palabras deje un casiloro eniblanco. No utiice faves, purilos, comas u otros simbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigante, s6lo{tlica los recuadros esignadés) 2.- SUSTANCIA: X|Metslica No metitica 3.- DATOS DEL AREA SQLICITADA: DISTRITO(S) PROVINGIAS) DEPARTAMENTO(S) EXTENSION(hectafeas) (°° ______ 100 HECTAREAS DATOS DE LA GARTA NACIONAL WGS 84: NUMERO DE LA HOJA DEL IGN: 31-N_ NOMBRE DE LAHOJA: ACARI 7 ZONA | : ol? JESCALA 100,000 4 COORDENADAS UTM DE LOS VERTICES DE LAS CUADRICULAS EN EL ‘SISTEMA GEODESICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84) VERTICE NORTE ESTE 1 8 o}0]0 ole Ojo 2 8 ololo| jojo Lolo Ls) = 3 8 ojo|o - LOLO ojo ry 4 Lal ololo oo ‘olo INSTITUTO GEOLOGICO MEXERO ‘Y METALURGICO 1¢04578-1 oan [ele 1 OO iy sin th : TI 19} UL “| ON LCN Be 13) Ly 14 WU 15| Oi 16 LL | U 1} Ty] iT | en Nova: 91 EL AREA A SOLICTAR TENE MAS OE 20 VERTICES, FOTOCOPIE ESTA PAGINA Y CONSIGNE LAS ‘COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VERTICES. 5.. DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA NATURAL A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO B) DATOS PERSONALES: APELLIDO PATERNO PACHECO ELLIDO MATERNO- FERNANDEZ NOMBRES RENSO WILLIAN NACIONALIDAD. PERUANO DNIO CARNE DE EXT. : 43166887 RUC. (activo) 10431668870 ESTADO CIVIL _ SOLTERO TELEFONO : 910378342 EMAL: _wmvictor@notmai.com ©) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARAN)LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ‘ORDINARIO MINERO MEDIANTE\LA MODALIDAD DE NOTIFICACION PERSONAL, SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLIGITE SE EFECTUEOTRA MODALIDAD DE NOTIFICACION. AV.AVIACION 32791 ‘Av., Jt, Md Padaje, Calle N*; Cooperative Urbanizacion SAN BORJA, LIMA LIMA Distrito Provincia Departamento D) DATOS DEL. CONYUGE APELLIDO PATERNO- : INSTITUTO GEQLOGICO. ERO ‘Unidad ‘APELLIDO MATERNO : 1 Adminaracon Cocumentaiay Archi. NOMBRES LOtF AB: sossersee LLY NACIONALIDAD NOMOPO8: wr nnn DNIOCARNEDEEXT. —: ‘SEPARAGION DE PATRIMONIO: DATOS DE INSCRIPCION: N° DE ASIENTO. PARTIOA REGISTRAL W INSCRITO EN LOS REGISTROS PUBLICOS DE: NOTA: $i ol Petttorio es solicitade por des o més Personas Naturales, fotocople esta pégina y consigne los datos solicitados. §.- DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA NATURAL A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO (als). B) DATOS PERSONALES ‘APELLIDO PATERNO LARA ‘APELLIDO MATERNO VALDERRAMA NOMBRES : MIGUEL ANGEL NACIONALIDAD PERUANO DNIO CARNE DE EXT. 10635880 RUC. (activo) 410106358805 ESTADO CML, : SOLTERO, TELEFONO : 910376342 EMAIL? _wumvicior@hoimall.com C)DOMICILIO DONDE SE EFECTUARAN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACION PERSONAL, SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUE OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACION. AY. AVIACION 3278. ‘Av, ME, Pabale, Calle NP Cooperative Urbanizacion SAN BORJA, LIMA. LIMA Distrito Provincia Departamento D) DATOS DEL CONYUGE ‘APELLIDOPATERNO APELLIDO MATERNO INSTITUTO GEOLOGIC MINERO Y METALURGICO NOMBRES NACIONALIDAD DNI O CARNE DE EXT. SEPARACION DE PATRIMONIO: DATOS DE INSCRIPCION: NY DE ASIENTO____PARTIDAREGISTRAL N* INSCRITO EN LOS REGISTROS PUBLICOS DE: NOTA: 8! el Petitorlo es sollcttado por dos o més Personas Naturalee, fotocopie ests pagina y consigne los datos solicitados. 6.- DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA JURIDICA A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO CLLI« B) DATOS DE LA PERSONA JURIDICA RAZON SOCIAL i {Caio aes CO aa PGR on waa Ga CONTA) RUC. (activo) TELEFONO EMAIL N° DE RESOLUCION {Bites iratase de SWRL conatinlda Go ico por ei NGEMMET o Gobierno Regione!) C) DATOS DE INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS FICHA/ PARTIDA REGISTRAL N° ASIENTO N* ] REGISTROS PUBLICOS DE __»§j—__.o* a FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PUBLICA DE CONSTITUCION, (Persona Juridics no inserts) —_____ ar 2 D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARAN LAS(NOTIFICACIONES: DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFIGACION PERSONAL, SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUE OTRAMODALIDAD DE NOTIFICACION. ‘Av,, JF, Mz, Passle, Calis'N*, Cooperative Urbanizacion Distrito Provincia Departamento E) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO: : sysyetsT0.GEOLOGIOO MINERO Y METALURGIOO (Unidad de Administraci | vy NOMBRES NAGIONALIGAD : Letra: ~ Sere DNIO CARNE DE EXT. : NamerO8! wm oro Peete TELEFONO F) DATOS DE INSCRIPCION DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL FICHA/ PARTIDA REGISTRAL N° ASIENTO N* [ LLL a UI REGISTROS PUBLICOS DE. NOTA: 81 ¢1 Potitorio es solicttado por dos o més Personae Juridicas fotocopie eta pégina y consigne loa datos ‘solletados. Unidad de Administractin Documenta 7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACION SJURAD Botras: ving hE, DE{L) (08) PETICIONARIO(S) i as De conformidad con lo estipulado en el inciso i) de! numeral 1 del articulo 17 del Decreto Supremo N° 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENTO, que en el caso de desarrollar proyectos miners en el area de mi petitorio, me comprometo a: 8) Enfoque de Desarrollo Sostenible ‘Contribuir al desarrollo sostanible de la poblacién ubicada en el dreo de Infuencia de 1a actividad miners, procurando de manera conjunta con ella, ol desarrollo y. ¢t fortalecimiente de ta lnstkucionalidad focal principalmente y Ia erticulacién con. os proyectos de desarrollo productive, que conlleven a la diversificacion econdmita y Is sosteniblidad local més aid de la vida atl de Ias actividades mineras. b) Excelencia Ambiental y Sociat Reslizar les actividades mineras en el marco de Is polite ambiental del Estado, en ‘fu Interdependencia con el entomo social. buscando ls gestion social y ambiental con excelencia y el uso y manejo responsable “de les recursos naturales pera impulsar el cesarrollo sostenible. c} Cumplimiento de Acuerdos Cumplr con los compromises soriaies Ssumidos en conver eatudios ambientales. actas, contratos y d) Relacionamiento Responsable Respeter a las personas € Instituciones, autoridades. cultura y costumbres locales. Promover acciones que fortalezean la canfianze entre los actores involucredos con le setividad minera. 9 través del establetimiento y vigencia de procesos participativos y favoreciéndose Ia prevancién y gestion de conflictos y fa utiizecin de mecanismos siterqatves de soluctén de conflictos e) Empleo Local Fomentar prejéféntements jazconirataciin de personal local, para realizer isbores de la actvided miners c rélacionadas con Is misma segiin los requerimientos det tituler en jles diversas, stupas del cicls minero y de forma consensuada con te poblacién delléres de infuencla. pudiende brindar para et efecto las oportunidades de capackacion requeriaas f) Desarrotlo Ecénémico Contibuir sl (Seserrallo econémica local y/o regional a través de ia acquisicion preferente.cé bienies y servicios locales y/o regionales er condiciones razonables de cakdad opettunided y precio para ambes partes y fa promacion de inkiatvas lompresariales que busquen Ia diversificacién de las actividades econémicas de ta zona. 9) Didlogo Continuo Mantener un didlogo continue y oportuno con las autoridades regionales y locales, Is poblaciér del area de Infuencis de la actividad minera y sus orgenismos representetivos, bajo un enfoque intercultural. proporcionéndokes informacion transparente. cportuna y accesible sobre aus actividades mtineras mediante el Ienguaje y los medlos de comunicacién adecuados. de modo que permita el intercambio de opiniones, menifestacion de sugerencias y participacién de todos foe actores involicredos. de conformidad con tas armas de participecion siudadane aplicables 8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O APODERADO REGISTRAL (Firmar conforme al D.N.|.0 Carne de Extranjerta) FIRMO{AMOS) EL DOCUMENTO EN SERAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACION JURADA DE COMPROMISO PREVIO. [ APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA PACHECO FERNANDEZ RENSO WILLIAN, LARA VALDERRAMA MIGUEL ANGEL 9. DATOS DEL APODERADO COMUN Literal a) de! numeral 1 del articulo 17 del Decreto Supremo,N° 018-92-EM. (Uienar eetoe datos to a el pettorio es solctado por dos ands personae naturale yid juridicas) APELLIDO PATERNO- PACHECO ‘APELLIDO MATERNO FERNANDEZ INSTITUTO GEOLOGICO MINERO Y METALURGIC FR a, UREA do Rdminisrecion Documentary Archiv NOMBRES RENSO WILLIAN, 6 L0. NACIONALIDAD : PERUANO, Nomeroe: 2 NI O CARNE DE EXT. ’ 43166887 R.ULC. (activo) i 4043166870 ‘TELEFONO, 2 6910378342 EMAIL: yymyictor@holmail.com FIRMA eT tt (Firmar conform 1D. © Cam de © DOMICILIO DONDE SE EFECTUARAN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACION PERSONAL, ‘SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUE OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACION. AVIAGION 3279 ‘Av, J Mz,Paesje, Calle N°, Cooperative Urbanizacion SAN BORJA LIMA LIMA Distrito Provincia Departamento [NOTA: Sel espacio consignado para les firnas de los peticionaros yo representante aga! pgina y consigne fo sollcade. Inuicionte, fotocople esta 10.- REGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR (Lienar este compo a6to si ol petiole ee solide por dos o més personas naturales ylojuridieas) ‘SOCIEDAD CONTRACTUAL SOCIEDAD LEGAL (SMRL) 10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE: CAPITAL INICIAL (ART, 193 Y SGTES, DEL D.S. 014-92-EM): 9.2000 NUMERO DE PARTICIPACIONES: aon VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES: $/.20 NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE; ____ LARA VALDERRAMA MIGUEL ANGEL __a __ {NSTITUTO GEOLOGICO MINERO Y METALD 44.. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR YIO INDICAR, ia Doumertriny A 11.4. Recibo de pago por DERECHO DE TRAMITE * Banco de la Nacién x (Adjuntar original) * Caja del INGEMMET ‘Hndlcer toa datos del recibo - aujato a verltcacion poflaOficina de Admintatrecién|y le Unided de Administracion Documentara y Archivo) 1N* de constancia de pago Fecha de pago. 411.2. Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA (Aajuntar original) BANCO, SCOTIABANK, Hora: |1 nederecto \) [080.070.0126 Monto: 414.3. Cortificado de Devolucibn de Derecho de Vigencia \indicar los elguigeles datos que sordn aujetos a vrificacién por la Unidad de Administraclon Documentaria y Archivo y la Dirwcclén ‘de Derecho de Vigencia de INGEMMET) NP de Certinicado: Fecha de Caducidad: Monto: TITULAR DEL CERTIFICADO: 14.4, Constancia: ‘Constancia de Pequefio Productor Minero (PPM) Conatancia de Productor Minero Artesanal (PMA) fat IN? de Constancia: ‘Fecha de aprobacién: (ee Fecha de expirecién 12.- OBSERVACIONES: INSTITUTO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO Unidad de Adminatrackn Documentary Archivo LetARS Serna —nenmenrn TR eT/BO/Le euseTn” Buen 5270" oL0" 060 O5-boe. $m 5° 5 SIADISTMOO MOL = I researc eeeceeceee | Ct) 7S ORO RES NISTHED 0O"0 "00g SSS hod ¥ Hide ae 00"0 + uersag "0 00"0 5 GOW 00°O. o0"o0e 5 IRE Y 0-008 a : ‘ToseTOouo0s000¢:000 TST Toa wABeeSTSOMN 3°90 Tha 0 me eae SIS-OENIH" S003" 1ST CART ae 4 oe SAO/2 sway suo 3 OTOH “SS MEH YtNLLOOS { INSTTTUTO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO Unidad de Administracion ‘Documentary Archivo ISPER431 66887 <3<<

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