2

1.10. Follow Up
 22 Nopember 2014
SKeluhan : BAB hitam (-), nyeri ulu hati dan perut kanan atas (-)
Sensorium compos mentis
TD 130/80 mmHg Nadi 88 kali/menit
O
Temp 36,7 °C RR 22 kali/menit
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Torak Spider nevi (-)
Cor HR = 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen Datar, venektasi (-), lemas, nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium kanan (+), hepar tidak teraba, lien teraba
Schuffner I, timpani, shifting dullness (-), nyeri regio CVA
(-/-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas Palmar eritem (+), palmar pucat (-), edema (-)
a. Hematologi
No. Pemeriksaan Hasil
1 Hb 10,8 gr%

b. Kimia klinik
No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Gula darah sewaktu 113 mg/dL 70 – 180 mg/dL
2 Kolesterol total 141 mg/dL <200 mg/dL
3 Trigliserid 163 mg/dL <200 mg/dL
4 Asam urat 5,7 mg/dL L <7 mg/dL, P <5,7 mg/dL
5 Ureum 29 mg/dL 10-50 mg/dL
6 Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL
7 Bilirubin total 0,6 mg/dL <1,5 mg/dL
8 Bilirubin direk 0,1 mg/dL 0,1 – 0,5 mg/dL
9 Bilirubin indirek 0,5 mg/dL <1,0 mg/dL
10 Protein total 13,8 mg/dL 6,6 – 8,7 mg/dL
11 Albumin 3,5 mg/dL 3,8 – 5,8 mg/dL
12 Globulin 10,5 mg/dL 1,3 – 2,7 mg/dL
13 SGOT 58 U/I <18 U/I
14 SGPT 20 U/I <22 U/I
15 Alkalin Fosfatase 170 U/I 60 – 170 U/I

c. Immunologi
No. Pemeriksaan Hasil
1 HbsAg Negatif
2 Anti HBs Negatif
 3

A Suspek gastritis erosif + Suspek pecahnya varises esofagus ec suspek

sirosis hepatis
P Farmakologi:
 IVFD RL gtt XX/menit
 Inj. Cefotaxime 2x 1 gram iv
 Inj. Lansoprazole 1x 30 mg iv
 Inj. Vitamin K 3x 1 ampul iv
 Inj. Asam traneksamat 3x500 mg
 Lactulax syr 3x I C
 Antasid 3x I C

Non Farmakologi:
 Bed rest
 Diet lambung II
 Rencana USG Abdomen tanggal 24/11/2014

 23 Nopember 2014
S Keluhan : BAB hitam (-), nyeri ulu hati dan perut kanan atas (-)
Sensorium compos mentis
TD 120/80 mmHg Nadi 84 kali/menit
O
Temp 36,7 °C RR 22 kali/menit
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Torak Spider nevi (-)
Cor HR = 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen Datar, venektasi (-), lemas, nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium kanan (+), hepar tidak teraba, lien teraba
Schuffner I, timpani, shifting dullness (-), nyeri regio CVA
(-/-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas Palmar eritem (+), palmar pucat (-), edema (-)
A Suspek gastritis erosif + Suspek varises esofagus ec suspek sirosis
hepatis
P Farmakologi:
 IVFD RL gtt XX/menit
 Inj. Cefotaxime 2x 1 gram iv
 4

 Inj. Lansoprazole 1x 30 mg iv
 Inj. Vitamin K 3x 1 ampul iv
 Inj. Asam traneksamat 3x500 mg
 Lactulax syr 3x I C
 Antasid 3x I C

Non Farmakologi:
 Bed rest
 Diet hati II
 Rencana USG Abdomen tanggal 24/11/2014

 24 Nopember 2014
S Keluhan : Nyeri ulu hati dan perut kanan atas (+)
Sensorium compos mentis
TD 130/80 mmHg Nadi 86 kali/menit
O
Temp 36,7 °C RR 22 kali/menit
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Torak Spider nevi (-)
Cor HR = 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen Datar, venektasi (-), lemas, nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium kanan (+), hepar tidak teraba, lien teraba
Schuffner I, timpani, shifting dullness (-), nyeri regio CVA
(-/-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas Palmar eritem (+), palmar pucat (-), edema (-)
USG abdomen
 5

Kesan: Sirosis Hepatis

A Suspek varises esofagus ec sirosis hepatis + Suspek gastritis erosif
P Farmakologi:
 IVFD D5% gtt V/menit mikro
 Inj. Cefotaxime 2x 1 gram iv
 Propanolol tablet 2x 10 mg
 Spironolakton tablet 2x 100 mg
 Inj. Lansoprazole 1x 30 mg iv
 Inj. Vitamin K 3x 1 ampul iv
 Inj. Asam traneksamat 3x500 mg iv
 Lactulax 3x I C
 Antasid 3x I C

Non Farmakologi:
 Istirahat
 Diet hati II
 Rencana Endoskopi tanggal 25/11/2014
 6

 25 Nopember 2014
S Keluhan : Nyeri ulu hati dan perut kanan atas (-)
Sensorium compos mentis
TD 130/80 mmHg Nadi 86 kali/menit
O
Temp 36,7 °C RR 22 kali/menit
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)
Torak Spider nevi (-)
Cor HR = 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen Datar, venektasi (-), lemas, nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium kanan (+), hepar tidak teraba, lien teraba
Schuffner I, timpani, shifting dullness (-), nyeri regio CVA
(-/-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas Palmar eritem (+), palmar pucat (-), edema (-)
Endoskopi
 7

Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan kesan:

- Varises esofagus
- Gastropati hipertensi portal
- Ulkus gaster
A Varises esofagus ec sirosis hepatis + Gastritis erosif
P Farmakologi:
 IVFD D5% gtt V/menit mikro
 Inj. Cefotaxime 2x 1 gram iv
 Propanolol tablet 2x 10 mg
 Spironolakton tablet 2x 100 mg
 Inj. Lansoprazole 1x 30 mg iv
 Inj. Vitamin K 3x 1 ampul iv
 Inj. Asam traneksamat 3x500 mg iv
 Lactulax 3x I C
 Antasid 3x I C
 Sukralfat 4x II C
 Rencana Ligasi Varises tanggal Esofagus 27/11/14

Non Farmakologi:
 Istirahat
 Diet hati II
 26 Nopember 2014
S Keluhan : (-)
Sensorium compos mentis
TD 130/80 mmHg Nadi 86 kali/menit
O
Temp 36,7 °C RR 22 kali/menit
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)
Torak Spider nevi (-)
Cor HR = 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 8

Abdomen Datar, venektasi (-), lemas, nyeri tekan epigastrium dan

hipokondrium kanan (+), hepar tidak teraba, lien teraba
Schuffner I, timpani, shifting dullness (-), nyeri regio CVA
(-/-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas Palmar eritem (+), palmar pucat (-), edema (-)
A Varises esofagus ec sirosis hepatis + Gastritis erosif
P Farmakologi:
 IVFD D5% gtt V/menit mikro
 Inj. Cefotaxime 2x 1 gram iv
 Propanolol tablet 2x 10 mg
 Spironolakton tablet 2x 100 mg
 Inj. Lansoprazole 1x 30 mg iv
 Inj. Vitamin K 3x 1 ampul iv
 Inj. Asam traneksamat 3x500 mg iv
 Lactulax 3x I C
 Antasid 3x I C
 Sukralfat 4x II C
 Rencana Ligasi Varises Esofagus tanggal 27/11/14
Non Farmakologi:
 Istirahat
 Diet hati II
 27 Nopember 2014
S Keluhan : (-)
Sensorium compos mentis
TD 130/80 mmHg Nadi 90 kali/menit
O
Temp 36,7 °C RR 22 kali/menit
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Torak Spider nevi (-)
Cor HR = 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen Datar, venektasi (-), lemas, nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium kanan (+), hepar tidak teraba, lien teraba
Schuffner I, timpani, shifting dullness (-), nyeri regio CVA
(-/-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas Palmar eritem (+), palmar pucat (-), edema (-)
A Varises esofagus ec sirosis hepatis + Gastritis erosif
P Farmakologi:
 IVFD D5% gtt V/menit mikro
 Inj. Cefotaxime 2x 1 gram iv
 Propanolol tablet 2x 10 mg
 9

 Spironolakton tablet 2x 100 mg

 Inj. Lansoprazole 1x 30 mg iv
 Inj. Vitamin K 3x 1 ampul iv
 Inj. Asam traneksamat 3x500 mg iv
 Lactulax 3x I C
 Antasid 3x I C
 Sukralfat 4x II C

Non Farmakologi:
 Istirahat
 Diet hati II
 28 Nopember 2014
S Keluhan : (-)
Sensorium compos mentis
TD 130/80 mmHg Nadi 80 kali/menit
O
Temp 36,7 °C RR 22 kali/menit
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Torak Spider nevi (-)
Cor HR = 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen Datar, venektasi (-), lemas, nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium kanan (+), hepar tidak teraba, lien teraba
Schuffner I, timpani, shifting dullness (-), nyeri regio CVA
(-/-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas Palmar eritem (+), palmar pucat (-), edema (-)
A Varises esofagus ec sirosis hepatis (Post LVE) + Gastritis erosif
P  Rawat jalan
 Propanolol tablet 2x 10 mg
 Spironolakton tablet 2x 100 mg
 Lansoprazol kapsul 1x 30 mg
 Antasid 3x I C
 Sukralfat 4x II C
 Fe sulfat tablet 3x 1 tab