MALFORMACIONES ARTERIO VENOSAS

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son defectos del sistema circulatorio que ocurren por
lo general durante el desarrollo del embrión o feto o poco después del nacimiento del bebé.
Constituyen un enredo de arterias y venas. Las arterias llevan la sangre oxigenada del corazón a
las células del cuerpo humano; las venas traen la sangre no oxigenada a los pulmones y al
corazón. La presencia de una malformación arteriovenosa interrumpe este proceso cíclico vital.
A pesar de que las MAV se pueden desarrollar en diversos sitios, las que ocurren en el cerebro
o en la médula espinal - ambas partes integrales del sistema nervioso central - pueden tener
efectos secundarios graves en el organismo.

Aunque pueden aparecer a cualquier edad, por lo general, los síntomas se presentan entre los
10 y los 40 años. Con el tiempo, las malformaciones arteriovenosas pueden dañar el tejido
cerebral. Los efectos se acumulan lentamente y, con frecuencia, producen síntomas a principios
de la adultez.

Algunas personas pueden presentar signos y síntomas neurológicos más graves, según la
ubicación de la malformación arteriovenosa, como:

 Dolor de cabeza intenso

 Debilidad, entumecimiento o parálisis
 Pérdida de la visión
 Dificultad para hablar
 Confusión o incapacidad para entender a los demás
 Inestabilidad graveo
 convulsiones

ANEURISMA

Un aneurisma cerebral (también llamado aneurisma en el cerebro o aneurisma intracraneal) se

forma dentro de las paredes de una arteria en el cerebro debido a una debilidad en los vasos
sanguíneos. Con el tiempo, el área débil de la arteria se vuelve más delgada y sobresale (como
un globo) debido al flujo sanguíneo y un golpeteo contra la pared de los vasos. La mayoría de los
aneurismas cerebrales se forman sin ningún síntoma.

Tipos de Aneurismas Cerebrales

Hay dos tipos de aneurismas que pueden ocurrir en el cerebro:

Aneurisma sacular: Es el tipo más común de aneurisma, y también se llama aneurisma "baya"
debido a su forma. Un aneurisma sacular se ve como un saco o baya que se forma más
normalmente en una intersección (o "Y") en la red de arterias ubicada en la base del cerebro
(también llamado el polígono de Willis).

Aneurisma fusiforme: Un tipo menos común de aneurisma que parece como un

ensanchamiento de toda la arteria en el área débil.
 EPIDEMIOLOGIA

 Según el Ministerio de Salud, anualmente se presentan en el Perú unos tres mil casos
de aneurismas cerebrales, siendo las mujeres mayores de 50 años las más afectadas.
Por lo general el aneurisma es congénito, pero resulta mortal si no es detectado y
tratado a tiempo.

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

La mayoría de los aneurismas cerebrales son congénitos, debida a una anormalidad innata en la
pared arterial y no suelen manifestarse hasta los 40 años.

Otras posibles causas que pueden producir o favorecer la aparición de un aneurisma cerebral
son:

 la hipertensión arterial,
 arteriosclerosis,
 infecciones,
 tumores,
 además de hábitos de vida poco saludables, como el tabaquismo.
 dilatación aneurismática por lesión directa de la pared arterial.

SÍNTOMAS
A. Rotura de un aneurisma
Un dolor de cabeza repentino e intenso es el síntoma clave de la rotura de un aneurisma.
Este dolor de cabeza suele describirse como el «peor dolor de cabeza» que puedas sentir.
Los signos y síntomas frecuentes de la rotura de un aneurisma son:

 Dolor de cabeza repentino y muy intenso

 Náuseas y vómitos
 Rigidez en el cuello
 Visión borrosa o doble
 Sensibilidad a la luz
 Convulsiones
 Caída del párpado
 Pérdida del conocimiento
 Confusión
B. Aneurisma con filtración
 En algunos casos, un aneurisma puede filtrar una pequeña cantidad de sangre. Esta
filtración (sangrado centinela) puede causar solamente:

 Dolor de cabeza repentino y muy intenso

 Suele producirse una rotura más grave después de la filtración.

C. Aneurisma sin rotura

Es posible que un aneurisma sin rotura no produzca síntomas, especialmente, si es
pequeño. Sin embargo, un aneurisma sin rotura más grande puede ejercer presión sobre
los tejidos y los nervios del cerebro, lo que posiblemente provoque:

 Dolor arriba y detrás de un ojo

 Una pupila dilatada
 Cambios en la vista o visión doble
 Entumecimiento de un lado del rostro

DIAGNOSTICO.

Las pruebas de diagnóstico comprenden:

 Tomografía computarizada (TC). La primera prueba que se usa para determinar si hay
sangrado en el cerebro suele ser una exploración por tomografía computarizada (un
examen especializado con rayos X). En esta prueba se producen imágenes que son
«cortes» bidimensionales del cerebro.

En esta prueba, también te pueden inyectar un tinte que permite observar mejor el flujo
de sangre en el cerebro, y puede indicar la presencia de un aneurisma. Esta variante de
la prueba se llama «angiografía por tomografía computarizada».

 Análisis del líquido cefalorraquídeo. Si has tenido una hemorragia subaracnoidea, es

probable que haya glóbulos rojos en el líquido que rodea el cerebro y la espina dorsal
(líquido cefalorraquídeo). Si tienes síntomas de rotura de un aneurisma pero una
exploración por tomografía computarizada no ha mostrado evidencia de sangrado, el
médico solicitará analizar el líquido cefalorraquídeo.

El procedimiento para extraer líquido cefalorraquídeo de la espalda con una aguja se

llama «punción lumbar» (punción medular).

 Imágenes por resonancia magnética (RM). En la resonancia magnética, se utiliza un

campo magnético y ondas de radio para crear imágenes detalladas del cerebro, ya sean
cortes bidimensionales o imágenes tridimensionales.
 Con un tipo de imágenes por resonancia magnética mediante el cual se evalúan las
arterias en detalle (angiografía por resonancia magnética), se puede detectar la
presencia de un aneurisma.

 Angiografía cerebral. Durante este procedimiento, también llamado «arteriografía

cerebral», el médico inserta un tubo delgado y flexible (catéter) en una arteria grande
(por lo general, en la ingle) y lo pasa por el corazón hasta las arterias del cerebro. Un
tinte especial que se inyecta en el catéter llega hasta las arterias de todo el cerebro.

TRATAMIENTO.

 El grapado quirúrgico es un procedimiento que cierra un aneurisma. El neurocirujano

quita una sección del cráneo para acceder al aneurisma, y ubica el vaso sanguíneo que lo
alimenta. Luego, coloca una pequeña grapa quirúrgica de metal en el cuello del
aneurisma para detener el flujo de sangre que llega a él.

 La embolización endovascular es un procedimiento menos cruento que el grapado

quirúrgico. El cirujano inserta un tubo plástico hueco (catéter) en una arteria (por lo
general, de la ingle) y lo pasa a través del cuerpo hasta llegar al aneurisma.

Luego, usa un alambre guía para introducir un alambre blando de platino a través del
catéter hasta dentro del aneurisma. El alambre se enrosca dentro del aneurisma, detiene
el flujo sanguíneo y, básicamente, sella el aneurisma desde la arteria.

 Se pueden usar analgésicos, como paracetamol (Tylenol u otros), para tratar el dolor de
cabeza.

 Los bloqueantes de los canales de calcio evitan que el calcio ingrese a las células de las
paredes de los vasos sanguíneos. Estos medicamentos pueden disminuir el
estrechamiento aleatorio de los vasos sanguíneos (vasoespasmo) que puede ser una
complicación de la rotura de un aneurisma.
 Se ha demostrado que uno de estos medicamentos, la nimodipina (Nymalize, Nimotop),
reduce el riesgo de lesión cerebral tardía que se produce a causa del flujo sanguíneo
insuficiente después de una hemorragia subaracnoidea por la rotura de un aneurisma.

 Las intervenciones para evitar accidentes cerebrovasculares por flujo sanguíneo

insuficiente constan de inyecciones intravenosas de un medicamento llamado
«vasopresor», que eleva la presión arterial para superar la resistencia de los vasos
sanguíneos estrechados.

Una intervención alternativa para evitar accidentes cerebrovasculares es la angioplastia.

En este procedimiento, el cirujano usa un catéter para inflar un pequeño balón que
expande el vaso sanguíneo estrechado en el cerebro. También puede utilizarse un
medicamento llamado «vasodilatador» para expandir los vasos sanguíneos en la zona
afectada.

 Los medicamentos anticonvulsivos pueden usarse para tratar convulsiones relacionadas

con la rotura de un aneurisma. Estos medicamentos son el levetiracetam (Keppra), la
fenitoína (Dilantin, Phenytek y otros) y el ácido valproico (Depakene), entre otros. Varios
expertos han debatido su uso y, generalmente, queda a criterio de la persona
responsable del cuidado, según las necesidades médicas de cada paciente.

 Los catéteres de drenaje ventricular o lumbar y la cirugía de derivación pueden

disminuir la presión en el cerebro por el exceso de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia)
relacionada con la rotura de un aneurisma. Se puede colocar un catéter en los espacios
llenos de líquido que están dentro del cerebro (ventrículos) o que rodean el cerebro y la
médula espinal para drenar el exceso de líquido dentro de una bolsa externa.

En ocasiones, puede ser necesario introducir un sistema de derivación (formado por un

tubo de goma de silicona flexible [derivación] y por una válvula) que crea un canal de
drenaje desde el cerebro hasta la cavidad abdominal.

 Terapia de rehabilitación. El daño cerebral por hemorragia subaracnoidea puede

requerir fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional para volver a aprender las
habilidades.

Pinza para aneurisma

 Embolización endovascular

COMPLICACIONES

Un aneurisma no roto puede pasar desapercibido durante toda la vida de la persona. Sin
embargo, un aneurisma que estalló puede ser fatal o llevar a un accidente cerebrovascular
hemorrágico, un vasoespasmo (la causa principal de discapacidad o muerte luego del estallido
de un aneurisma), hidrocefalia, coma, o daño cerebral a corto plazo o permanente

Los aneurismas pueden estallar y sangrar dentro del cerebro, causando complicaciones serias
como el accidente cerebrovascular hemorrágico, daño nervioso permanente, o ambos. Una
vez que estalla, el aneurisma puede estallar otra vez y volver a sangrar dentro del cerebro,
pudiendo producirse aneurismas adicionales. Comúnmente, la ruptura puede causar una
hemorragia subaracnoidea, el sangrado en el espacio entre el cráneo y el cerebro. Una
complicación retardada pero seria de la hemorragia subaracnoidea es la hidrocefalia, donde la
acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo en el cráneo dilata las vías del líquido
llamadas ventrículos que pueden hincharse y comprimir el tejido cerebral. Otra complicación
retardada luego de la ruptura es el vasoespasmo, donde otros vasos sanguíneos cerebrales se
contraen y limitan el flujo sanguíneo a áreas vitales del cerebro. Este flujo sanguíneo reducido
puede causar un accidente cerebrovascular o daño tisular.

Se estima que alrededor del 40 por ciento de los pacientes cuyo aneurisma se ha roto no
sobrevive las primeras 24 horas; hasta el 25 por ciento muere de complicaciones dentro de los
6 meses.

Los pacientes que tienen hemorragia subaracnoidea pueden tener daño neurológico
permanente. Otros individuos pueden recuperarse con poco o nada de déficit neurológico.
VALORACION DE ENFERMERIA

Falta hablar de las escalas de valoración para

problemas neurologico

A MODO DE PREVENCIÓN:

 controlar la tensión arterial y las causas que provocan hipertensión,

 comer con poca o muy poca sal,
 alimentarse con una dieta rica en verduras, frutas, proteínas, colesterol bueno
(HDL) y grasas polinsaturadas (EPA, DPA, DHA),
 mantener un índice de masa corporal normal (por debajo del sobrepeso),
 combatir el sedentarismo e incrementar la actividad física constante,
 poner extremo cuidado en la diabetes (en caso de padecerla),
 procurar información detallada de antecedentes familiares de enfermedades vasculares,
 poner especial atención si se han sufrido enfermedades tales como cáncer, enfermedad
renal crónica o si se cuenta con referencias de debilidad o anormalidades en arterias y
venas,
 mantener un cuidado riguroso frente a infecciones de cualquier tipo,
 realizar exámenes clínicos de traumatismos (por mínimos que parezcan) que hayan
afectado al cráneo,
 consultar con periodicidad al médico,
 incrementar la frecuencia de consultas médicas con la edad.
 evitar el consumo de tabaco,estupefacientes o drogas,
 moderar la ingesta de bebidas alcohólicas,
 reducir la ingesta de grasas saturadas animales y aceites hidrogenados (margarinas) que
elevan el colesterol malo (LDL),
 no realizar sobreesfuerzos,
 reducir la alimentación elevada en carbohidratos (azúcares y harinas refinadas),
 cuidar los estados de ánimo como la ansiedad (causa hipertensión),
la depresión (aumenta la posibilidad de trombos sanguíneos),
 librarse del distrés (estrés negativo) que disminuye las defensas y puede provocar
embolias.

CUANDO SE DESARROLLA LA ENFERMEDAD:

 Valore la intensidad del dolor pidiéndole al paciente que lo califique de 0 (ausencia de

dolor) a 10 (dolor máximo)
 Monitoreo CFV y registro neurológico cada 1 - 2 horas.
 Mantener PAM  100 < 130 mmhg
 Registre la localización e irradiación, tipo e intensidad, signos y síntomas asociados y
factores que lo agravan.
 Cabecera 30 grados, para facilitar el drenaje venoso cerebral
  Mantener la cabeza en posición neutra (línea media)
 Evitar maniobras valsalva (aumento de presión intratorácica o abdominal), (defecación
forzada, tos vómitos)
 Administración de analgésicos indicados en forma alterna.
 Administración de sedantes, evitar estímulos sensoriales, intensos: luz, ruidos, etc.
 Evitar la rotación extrema del cuello y su flexión, ya que la compresión o torsión de las
venas yugulares aumenta la PIC.
 Mantener la presión sistólica > 140 mmHg
 Valorar signos de hipoperfusión cerebral
 Administración de agentes antiepilépticos
 Manejo de líquidos y electrolitos
 Colocación y monitoreo de CVC, CSG
 Monitoreo estricto de signos vitales
 Monitoreo neurológico (ECG, pupilas)
 Administraciíon de sedantes EV (MDZ, FTN, PENTHOTAL)
 Valorar estado de sedación (RAMSAY)
 Vigilancia del patrón ventilatorio, vía aérea permeable, uso de mascarillas, TOT y/o VM
Monitoreo de parámetros ventilatorios (CO2, PEEP <8)
 Reducir maniobras en cuidados (incrementa PIC)
 Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea
 Auscultar pulmones para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios.
 Administrar medicamentos inotropos (dopamina, noradrenalina)
 Colocar sonda foley/SNG.
 Informar al paciente de los procedimientos a realizar, así como de la restricción en las
visitas. Realizar estudios hemáticos de coagulación
 Balance hidroelectrolítico estricto
 Vigilar los niveles de hemoglobina y hematocrito > 30%
 Mantener una saturación de oxígeno > 95%
 Observar y registrar signos de alarma
 Instruir al paciente a que realice respiraciones profundas y movimientos e deglución para
reducir el efecto nauseoso, si procede y/o colocación de sonda nasogástrica.
 Explique al paciente que es posible que el vómito aparezca sin una sensación nauseosa
previa. Explíquele que durante el vómito debe lateralizar la cabeza y cuerpo si es posible.
 Mantenga un equipo de aspiración completo y comprobado junto a la cabecera del
paciente. Aspirar secreciones, vómito, sangre. Aspirar de acuerdo al manual de
procedimientos.
 Utilizar las normas de bioseguridad
 La detección de bradicardia en presencia de hipertensión arterial, es un signo intermedio
de aumento de la presión intracraneal. (triada de cushing)
 Orientación al paciente y familia sobre normas institucionales, si procede canalizar con el
médico la información del paciente con la familia sobre la patología vascular y
tratamiento. Informar sobre los tratamientos a realizar Brindar en todo momento trato
personalizado, individualizado.

EN EL PACIENTE SOMETIDO A EMBOLIZACIÓN CEREBRAL:

 Vigilancia neurológica (mínimo cada hora) nivel de consciencia (escala de Glasgow),
tamaño y reactividad pupilar
 Valoración hemodinámica frecuente (mínimo cada hora): frecuencia cardiaca, presión
arterial, temperatura y controles horarios de la diuresis. (Nimodipino)
 Vigilancia del pulso pedio del lado por donde se accedió a la arteria, así como el color,
temperatura y sensibilidad para descartar una isquemia.
  Vigilar la aparición de hematoma o sangrado por el punto de punción de acceso a la
arteria.
 Decúbito supino 10 horas con la cabeza en un ángulo igual o inferior a 30º.
 La pierna afectada se mantendrá estirada, visible y con taponamiento a presión (6 h) en
el punto de punción.
 Evitar maniobra de Valsalva.
 Profilaxis de la trombosis venosa profunda: medias de compresión, dispositivos de
compresión neumática, administrar heparina después del tratamiento del aneurisma.
 Apoyo emocional al paciente y a su familia.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:

Primer nivel de atención:

- controlar la presión arterial y las causas que provocan hipertensión.

- Fomentar estilos de vida saludable.
o comer con poca o muy poca sal.
o alimentarse con una dieta rica en verduras, frutas, proteínas, colesterol bueno
(HDL) y grasas polinsaturadas.
o mantener un índice de masa corporal normal (por debajo del sobrepeso)
o combatir el sedentarismo e incrementar la actividad física constante.
- poner extremo cuidado en la diabetes.
- Brindar información detallada de los factores de riesgo para adquirir la enfermedad
o antecedentes familiares de enfermedades vasculares.
o sufrido enfermedades tales como cáncer, enfermedad renal crónica o si se
cuenta con referencias de debilidad o anormalidades en arterias y venas.
- mantener un cuidado riguroso frente a infecciones de cualquier tipo.
- realizar exámenes clínicos de traumatismos (por mínimos que parezcan) que hayan
afectado al cráneo.
- consultar con periodicidad al médico.
- incrementar la frecuencia de consultas médicas con la edad.

Segundo nivel de atención:

- control de signos vitales.

- Identificar el nivel de alerta del individuo y su forma de reaccionar ante el medio
utilizando la escala de Glasgow.
- Valorar la capacidad intelectual evaluando la orientación, la atención, la memoria, el
pensamiento, el afecto, el cálculo, el juicio y el lenguaje.
- Valorar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas. Cuando la
Presión intracraneal aumenta las pupilas reaccionan lentamente a la luz y cuando existe
dilatación pupilar constituyen un signo de herniación. Se debe dar aviso inmediato
cuando hay dilatación o existe un cambio de reactividad de éstas.
-
- Evaluar la función motriz, en donde se involucra si es posible la movilidad física, la
marcha, la coordinación y todos los movimientos del individuo y el sincronismo.
- Valorar la sensibilidad superficial y profunda. La sensibilidad superficial se evalúa por
medio de la temperatura, el dolor y el tacto, y la profunda, por medio de la presión,
vibración.
- Evaluar la presencia de convulsiones, realizar registro en detalle de las características
tales como frecuencia, tipo, focalización y dar aviso inmediato en caso de estatus
epilépticos. Si existieran tomar las precauciones necesarias frente a la aparición de las
mismas e implementar maniobras de protección.
- Evaluar la presencia de náuseas y vómito. El vómito aumenta la PIC y pueden causar
resangrados; los pacientes con náuseas deben recibir los medicamentos necesarios de
forma rutinaria.
- Evaluar la presencia de hipo. El hipo aparece en la herniación del tronco cerebral pues
ésta produce compresión del vago, dando lugar a la contracción espasmódica del
diafragma.
- Utilizar medidas de seguridad como barandas para evitar caídas.
- Evitar las actividades que aumenten la PIC, con el fin de prevenir complicaciones como
rupturas de aneurismas y re sangrados; como toser, estornudar, vomitar, flexionar
intensamente el cuello, sonarse la nariz, enemas, posición de prono o trendelenburg.
- Administrar medicamentos anticonvulsivos, según orden médica.

Tercer nivel de atención:

- Terapia física, ocupacional y del lenguaje para ayudar al paciente en su rehabilitación.

- Proporcionar aparatos de apoyo para ayudar al paciente a reintegrarse a la sociedad de
manera independiente.
- Mantener el ambiente en el hogar sin desorden para prevenir caídas.
- Mantener cerca los artículos de uso regular.
- Si el paciente tiene dificultad para hablar, tratar de usar las letras de un alfabeto
magnético, hacer preguntas que solo requieran de monosílabos.