RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI

Jl. Legenda raya No.9 Mustika jaya Kota Bekasi 17158 Stiker Identitas Pasien
Tlp : (021) 825 1919 / 825 4748 / 82608907 Patient Identity Sticker
Fax : (021) 8260 9705

ASESMEN DOKTER GAWAT DARURAT

Tanggal: Nama dokter: Tanda tangan:

Jam :

a. Anamnesis : ( Auto Anamnesa & Allo Anamnesa) :

b. Riwayat Penyakit :

c. Riwayat Alergi : Ya Tidak

d. Pemeriksaan Fisik

GCS : E M V

e. STATUS LOKALIS
f. Pemeriksaan Penunjang :

g. Diagnosis Kerja :
h. Diagnosis Banding :

i. Tindakan – Pengobatan :

j. Tindakan Lanjut : Pulang Rawat Kamar Operasi Pulang Paksa

Rujuk Meninggal ICU (Prioritas I/II/III) Rawat Inap

k. Kondisi / Masalah Medis Saat: Pulang/ Pindah Ruang Perawatan/ ICU/ OK/ VK/ Rujuk:

( )
Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter Tanggal: Jam WIB