DRGE

 É uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou
órgãos adjacentes, acarretando espectro variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou
não a lesões teciduais.
 Endoscopicamente pode ser dividida em erosiva e não erosiva.
 Surge da quebra de equilíbrio entre os fatores de proteção e de agressão, em associação à falha dos mecanismos de
contenção do refluxo. A extensão dos sintomas e da injúria tecidual são proporcionais à frequência dos eventos,
duração da acidificação da mucosa e potência cáustica do fluido refluído.
 Os mecanismos fisiopatológicos predominantes que causam incompetência na junção esofagogástrica são
relaxamento transitório do EEI (principal), hipotonia do EEI e ruptura anatômica da junção esofagogástrica, com
frequência associada à hérnia hiatal.
 Fatores que podem reduzir a pressão do EEI  distensão gástrica, colecistocinina, alimentos (gordura, cafeína,
chocolate, álcool), tabagismo e drogas.
 A obesidade constitui fator de risco para DRGE, esofagite erosiva e adenocarcinoma esofágico.
 Dilatação forçada junto à cárdia, cardiotomia, vagotomias, gastrectomias totais ou parciais podem predispor ao refluxo
patológico pela perda dos mecanismos anatômicos.
 A pressão intra-abdominal pode ser aumentada por: exercício físico, tosse, gravidez uso de estrogênios e ascite.
 O desenvolvimento de esofagite na DRGE deve-se à difusão de íons hidrogênio na mucosa, levando à acidificação
celular e necrose. Em um pH de 2, a pepsina rompe a integridade da barreira mucosa histológica, aumentando a
permeabilidade aos íons hidrogênio e causando hemorragia.
 As manifestações clínicas típicas relacionam-se com a ação do conteúdo refluído sobre o esôfago, enquanto as
manifestações atípicas decorrem da ação do material refluído sobre órgãos adjacentes ou aumento do reflexo
esofagobrônquico.
 O consenso de Montreal define que a pirose é considerada incômoda quando os sintomas leves ocorrem 2 ou mais
vezes por semana ou se os sintomas moderados agraves ocorrem mais de 1 vez por semana. Os sinais e sintomas são
insuficientes para o diagnóstico conclusivo de DRGE.
 Endoscopia com biópsia deve ser realizada no diagnóstico inicial de DRGE, nos pacientes com disfagia associada e
naqueles que não respondem ao tratamento empírico com IBP 2x/dia.
 A pirose retroesternal é o principal sintoma e é definida com sensação de queimação retroesternal que se irradia do
manúbrio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta. Ocorre de 30 a 60 minutos após a alimentação,
principalmente se copiosa, gordurosa, condimentada e ácida.
 O tempo de evolução está relacionado ao aumento do risco de desenvolvimento do esôfago de Barret.
 No quadro clínico é importante considerar a idade do paciente (>40 anos) e a presença de sinais de alarme (disfagia,
odinofagia, hemorragia digestiva alta, emagrecimento, histórico familiar de câncer, anemia, náuseas e vômitos),
nesses casos, indica-se a EDA.
 Os sintomas atípicos representam de 20 a 25% das queixas primárias de DRGE e frequentemente não apresentam
concomitância com os sintomas típicos, mas a ausência de tais sintomas não exclui o diagnóstico. Os sintomas atípicos
podem ser de natureza otorrinolaringológica (rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia),
oral (desgaste do esmalte dentário, halitose e aftas), esofágica (dor torácica retroesternal não cardíaca, globus
faríngeo), pulmonar (asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetição).
 A EDA e biópsia do esôfago constitui o método de escolha para o diagnóstico de alterações causadas pelo refluxo e
para a exclusão de outras doenças esofágicas. Permite avaliar a gravidade da esofagite.
 A EDA permite a identificação de erosões na mucosa, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barret.
 A biópsia não está indicada em pacientes na fase aguda da esofagite erosiva, sem úlcera, estenose ou suspeita de
metaplasia colunar. Deve ser realizada em todos os pacientes com úlceras e/ou estenose péptica e em casos de
reepitelização com mucosa avermelhada e extensão de pelo menos 2 cm.
 O exame contrastado, EED, é pouco indicado nos casos de DRGE pela baixa sensibilidade diagnóstica. É utilizada para
detectar complicações como estenose, úlcera ou retração de esôfago e hérnia hiatal.
 A manometria é o padrão-ouro para avaliar a função motora do corpo esofágico e do EEI. Na DRGE é indicada para:
investigar a eficiência da peristalse esofágica em pacientes com indicação cirúrgica, determinação da localização
precisa do EEI para permitir a colocação correta do eletrodo de pHmetria e investigar apropriadamente a presença de
distúrbio motor esofágico associado como as doenças do colágeno e o espasmo esofagiano difuso.
 A pHmetria é recurso importante para o diagnóstico, principalmente quando a EDA não mostra esofagite erosiva e nos
pacientes com queixas atípicas. Também é aplicada nos pacientes que não apresentam resposta satisfatória ao IBP em
dose plena. Nesse exame, observa-se refluxo patológico se pH<4 em mais de 4% do tempo total e/ou escore de
DeMeester > 14,72.
 Impedâncio-pHmetria é o padrão ouro para o diagnóstico de refluxo ácido e não-ácido, entretanto é um método
oneroso e pouco disponível.
 Pacientes com menos de 40 anos, sinais típicos e sem sinais de gravidade se beneficiam de teste terapêutico com IBP
em dose plena.
 Deve-se fazer diagnóstico diferencial com acalasia (disfagia, perda ponderal, presença de fatores de risco), esofagite
eosinofílica (impactação alimentar, disfagia, alterações endoscópicas e histológicas típicas), divertículo esofágico
(idosos, halitose, disfagia), esofagite infecciosa, eructações patológicas, síndrome da ruminação e síndromes
funcionais (sintomas refratários, exames normais, critérios específicos).
 O tratamento clínico objetiva o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidiva e complicações.
Divide-se em comportamental e farmacológico.
 As medidas comportamentais consistem em elevação da cabeceira da cama em 15 a 20 cm, redução de peso, ingesta
moderada de alimentos gordurosos, cítricos, café, álcool, bebidas gaseificadas, menta, hortelã, produtos de tomate e
chocolate. Além disso, deve-se evitar o uso de medicamentos de risco, como anticolinérgicos, teofilina, tricíclicos, bloq
dos canais de cálcio, beta adrenérgicos, alendronato. O paciente também deve ser orientado a não se deitar nas 2
horas após as refeições, fracionar refeições e reduzir/cessar tabagismo.
 O tratamento medicamentoso inicial consiste em IBPs em dose plena por 4 a 8 semanas, sendo que em casos graves,
atípicos e de resposta parcial a dose deve ser dobrada e o tempo de tratamento deve ser de 2 a 6 meses.
 A DRGE é uma doença crônica e 80% dos casos apresentam recidivas. Nos pacientes sem indicação cirúrgica, que
necessitam de IBP para controle sintomático, pode-se optar pelo uso do IBP quando necessário, na menor dose
possível. Não há evidência de surgimento de neoplasias, mas ocorrem alterações na mucosa gástrica, aumento nos
casos de pneumonia de repetição, infecções intestinais, anemia ferropriva e má absorção de magnésio, cálcio, vitamina
B12 e ferro.
 Não há evidência estatística significativa para o uso de bloqueadores H2 ou procinéticos. Os bloqueadores de H2 são
indicados quando sintomas de escape noturno e como adjuvantes e os procinéticos, quando há gastroparesia.
 Para gestantes, inicia-se o tratamento apenas com medidas comportamentais, caso não surjam efeitos, opta-se por
uso de antiácidos e sucralfato. Se falha terapêutica, prescreve-se Bloqueadores de H2 e, por último, IBP.
 Para indicação do tratamento cirúrgico é necessária a confirmação da DRGE por meio de exames complementares. Os
melhores resultados são em pacientes que apresentam boa resposta a IBPs e naqueles com manifestações típicas.
 As indicações de correção cirúrgica são: pacientes impossibilitados de dar continuidade ao tratamento clínico, casos
em que é exigido o tratamento contínuo de manutenção com IBP em dose adequada, especialmente em pacientes
com menos de 40 anos, que optam pelo tratamento cirúrgico e paciente refratários aos IBP, com confirmação da DRGE
pelo exame de pHmetria de 24 horas e que apresentem condições para cirurgia.
 A cirurgia também está indicada para as formas complicadas, com estenose e/ou esofagite grave, ou quando há
adenocarcinoma. Hérnias de hiato deve ser considerado o tratamento cirúrgico quando maiores que 2 cm.
 O tratamento cirúrgico deve atuar sobre os 3 principais fatores etiopatogênicos da DRGE: relaxamento do EEI, tônus
pressórico e posicionamento do EEI. Dessa forma, envolve a hiatoplastia e a valvuloplastia. A mais utilizada é a
fundoplicatura de Nissen.
 As fundoplicaturas parciais são preferíveis em pacientes com alterações na motilidade esofágica, pelo risco de
sintomas obstrutivos com válvula total.
 Em casos de esôfago de Barret, utiliza-se a gastroplastia de Collins.
 As complicações da DRGE englobam úlceras e sangramento esofágico, estenose péptica e esôfago de Barret.
 O esôfago de Barret consiste em metaplasia intestinal, ou seja, substituição do epitélio escamoso estratificado do
esôfago distal por epitélio colunar contendo células intestinalizadas ou caliciformes. Há risco potencial de o Barret
evoluir para adenocarcinoma.