Sunteți pe pagina 1din 1

Ofiţerul de stare civilă,

Semnătura ...........................

Data .....................................

DECLARAŢIE

Subsemnatul....................................................................................................................................,
fiul lui .................................................................... şi al.................................................................,
născut la data de ..................................... domiciliat în….............................................................,
str. .......................................................................................... nr. ................, et. ………..…, ap. ……...
Judeţ/sector ……………………….. posesor al C.I./paşaport seria……………… nr...................................,

și

Subsemnata.....................................................................................................................................,
fiica lui ...................................................................... şi a.................................................................,
născută la data de ............................................... domiciliată în …................................................,
str. .......................................................................................... nr. ................, et. ………..…, ap. ……...
Judeţ/sector ……………….….. posesoare a C.I./paşaport seria……………… nr. ....................... ,
declarăm că numele de familie al copilului nostru născut la data de ………………………………………….
în ………………………………………………… este ………………………………………………………………....................... .

Data Semnături:

............................. ……………………………………………….

...................................................