Sunteți pe pagina 1din 108

MANAGEMENTUL STEMI-GHID 2017

INTRODUCERE
Actualizările privind gestionarea pacienților care prezintă infarct miocardic cu
supradenivelare în segmentul ST (STEMI) ar trebui să se bazeze pe dovezi solide, derivate din
studii clinice bine dirijate ori de câte ori este posibil sau aviz motivat de experți atunci când este
necesar. Trebuie recunoscut faptul că, chiar și atunci când au fost efectuate studii clinice excelente,
rezultatele sunt deschise interpretării, iar tratamentele ar putea fi necesare pentru a se ține cont de
circumstanțele și resursele clinice.
Actualul Grup de Lucru a depus un efort important pentru a fi cât se poate de aliniat cu
celelalte recomandări ale CES1-6 și cu documentele consensuale, inclusiv actualizarea actualizată
simultan cu privire la terapia antiplachetară duală (DAPT), pentru a asigura consecvența strategiei
Ghidului ESC. Nivelurile dovezilor și punctele tari de recomandare a opțiunilor de tratament
speciale au fost cântărite și clasificate în conformitate cu scările predefinite, așa cum se arată în
tabelele 1 și 2. În ciuda recomandărilor cu un nivel de evidență bazat pe opinia experților, această
grupă de lucru a decis să Adăugați referințe pentru a ghida cititorul cu privire la datele luate în
considerare pentru aceste decizii în unele cazuri.
2.1 DEFINIREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
Termenul de infarct miocardic acut (AMI) trebuie utilizat atunci când există dovezi ale
leziunii miocardice (definite ca o creștere a valorilor troponinei cardiace cu cel puțin o valoare
peste limita de referință superioară a percentilei 99) cu necroză într-un cadru clinic compatibil cu
ischemia miocardică . Din motive de strategii imediate de tratament, cum ar fi terapia de reperfuzie,
este o practică obișnuită să se desemneze pacienți cu disconfort toracic persistent sau alte simptome
sugestive pentru ischemie și supradenivelare în cel puțin două conduceri contigue cum ar fi
STEMI. În contrast, pacienții fără elevație de segment ST la prezentare sunt de obicei desemnați
ca având un infarct miocardic (MI) non-ST-segment (NSTEMI) și au fost recent elaborate orientări
separate pentru acestea. Unii pacienți cu MI dezvoltă valuri Q (val de Q-val), dar mulți nu (IM
non-Q-wave).
În plus față de aceste categorii, MI este clasificat în diferite tipuri, bazat pe diferențe
patologice, clinice și prognostice, împreună cu strategii diferite de tratament (a se vedea al treilea
definitiv al definiției generale a documentului MI, care va fi actualizat în 2018). În ciuda faptului
că majoritatea pacienților STEMI sunt clasificați ca MI de tip 1 (cu dovezi ale unui trombus
coronarian), unele STEMI se încadrează în alte tipuri de MI. MI, chiar prezentând STEMI, apare
și în absența unei boli de artera coronară obstructivă (CAD) pe angiografie. Acest tip de MI este
denumit "infarct miocardic cu arterele coronare ne-obstructive" (MINOCA) și este discutat în
capitolul 9 al acestui document.

1
2.2 EPIDEMIOLOGIA INFARCTULUI MIOCARDIC AL SUPRADENIVELARII
DE ST

La nivel mondial, boala ischemică a inimii este cea mai comună cauză de deces și frecvența
acesteia este în creștere. Cu toate acestea, în Europa, a existat o tendință generală de reducere a
mortalității cardiace ischemice în ultimele trei decenii. Boala ischemică a inimii reprezintă acum
aproape 1,8 milioane de decese anuale, sau 20% din totalul deceselor din Europa, deși cu variații
mari între țări.
Incidențele relative ale STEMI - în scădere și NSTEMI - în creștere. Probabil cel mai cuprinzător registru
european STEMI se găsește în Suedia, unde rata de incidență a STEMI a fost de 58 la 100 000 pe an în 2015. În alte
țări europene, rata incidenței a variat de la 43 la 144 la 100 000 pe an. În mod similar, ratele de incidență ajustate
raportate din SUA au scăzut de la 133 la 100 000 în 1999 la 50 la 100 000 în 2008, în timp ce incidența NSTEMI a
rămas constantă sau a crescut ușor. Există un model consistent pentru STEMI care este relativ mai frecvent la tineri
decât la vârstnici și mai frecvent la bărbați decât la femei.

Mortalitatea la pacienții STEMI este influențată de mulți factori, printre care:


- vârsta avansată,
- clasa Killip,
- întârzierea tratamentului,
- prezența rețelelor STEMI bazate pe sistemul medical de urgență (EMS),
- strategia de tratament,
- istoricul MI,
- diabetul zaharat,
- insuficiența renală,
- numărul de artere coronare bolnave și
- fracția de ejecție ventriculară stângă (LVEF).
Câteva studii recente au evidențiat o scădere a mortalității acute și pe termen lung după
STEMI, în paralel cu utilizarea mai mare a terapiei de reperfuzie, a intervenției coronariene
primare percutanate (PCI), a terapiei antitrombotice moderne și a prevenirii secundare. Cu toate
acestea, mortalitatea rămâne substanțială; mortalitatea internă a pacienților neselectați cu STEMI
în registrele naționale ale țărilor CES variază între 4 și 12%, în timp ce mortalitatea de 1 an în
rândul pacienților STEMI în registrele de angiografie este de aproximativ 10%.
Deși boala cardiacă ischemică:
- se dezvoltă în medie cu 7-10 ani mai târziu la femei comparativ cu bărbații,
- MI rămâne o cauză principală de deces la femei.

Sindromul coronarian acut (ACS) apare:


- de trei până la patru ori mai frecvent la bărbați decât la femeile cu vârsta sub 60 de
ani,
- dar după vârsta de 75 de ani femeile reprezintă majoritatea pacienților.

2
Femeile tind să:
- prezinte mai des simptome atipice, până la 30% în unele registre și
- tind să apară mai târziu decât bărbații.
Prin urmare, este important să se mențină un nivel înalt de conștientizare a MI la femeile
cu potențiale simptome de ischemie.
Femeile au, de asemenea, un risc mai mare de complicații hemoragice cu PCI. Există o
dezbatere continuă cu privire la faptul dacă rezultatele sunt mai sărace la femei, mai multe studii
indicând faptul că un rezultat mai slab este legat de vârsta înaintată și de mai multe
comorbidități în rândul femeilor care suferă de MI. Unele studii au indicat faptul că femeile
tind să suporte mai puține intervenții decât bărbații și să primească mai puțin frecvent
terapie de reperfuzie. Aceste orientări vizează evidențierea faptului că femeile și bărbații
beneficiază în mod egal de o strategie de reperfuzie și de terapie asociată STEMI și că ambele
sexe trebuie gestionate în mod similar.

Figura 1

4. Îngrijirea de urgență
4.1 Diagnosticul inițial

Managementul - inclusiv diagnosticul și tratamentul - STEMI începe de la punctul de


contact medical (FMC, definit în Tabelul 4). Se recomandă crearea unei strategii regionale de
reperfuzie pentru maximizarea eficienței.

Trebuie mai întâi să se efectueze un diagnostic STEMI (numit "diagnostic STEMI" în acest
document). Aceasta se bazează, de obicei, pe simptome care sunt compatibile cu ischemia
miocardică (adică durerea toracică persistentă) și semne [ 12 electrozi electrocardiograma (ECG)].
Indiciile importante sunt o istorie a bolilor cardiace și radiații de durere la nivelul gâtului,
maxilarului inferior sau brațului stâng. Unii pacienți prezintă simptome mai puțin tipice, cum ar fi
scurtarea respirației, greață / vărsături, oboseală, palpitații sau sincopă. O reducere a durerii
toracice după administrarea de nitroglicerină (gliceril trinitrat) poate fi înșelătoare și nu este
recomandată ca o manevră de diagnosticare. În cazurile de ameliorare a simptomelor după
administrarea de nitroglicerină, trebuie obținută o altă ECG cu 12 derivații. O normalizare
completă a înălțimii segmentului ST după administrarea de nitroglicerină, împreună cu
ameliorarea completă a simptomelor, este sugestivă a spasmului coronarian, cu sau fără IM asociat.
În aceste cazuri, se recomandă o angiografie coronariană timpurie (în decurs de 24 de ore). În
cazurile de episoade recurente de creștere a segmentului ST sau de durere în piept, este necesară
angiografie imediată.

3
Se recomandă inițierea monitorizării ECG cât mai curând posibil la toți pacienții cu STEMI
suspectat pentru a detecta aritmii care pun în pericol viața și pentru a permite o defibrilare promptă,
dacă este indicată. Atunci când se suspectează o STEMI, trebuie achiziționată și interpretată o
ECG cu 12 conduceri cât mai curând posibil la momentul FMC pentru a facilita diagnosticarea și
triajul timpuriu în STEMI.

La pacienții cu suspiciune clinică de ischemie miocardică și de creștere a segmentului ST,


terapia de reperfuzie trebuie inițiată cât mai curând posibil. Dacă ECG este echivoc sau nu prezintă
dovezi care să susțină suspiciunea clinică de IM, ECG-urile ar trebui repetate și, dacă este posibil,
în comparație cu înregistrările anterioare. Dacă interpretarea ECG pre-spital nu este posibilă la fața
locului, se recomandă transmiterea pe câmp a ECG.
Criteriile ECG se bazează pe modificările curenților electrici ai inimii (măsurate în
milivolți). Etalonarea standard a ECG este de 10mm / mV. Prin urmare, 0,1 mV este egal cu 1 mm
pătrat pe axa verticală. Pentru simplificare, în acest document deviațiile ECG sunt exprimate în
mm ca urmare a etalonării standard.
În contextul clinic adecvat, creșterea în segmentul ST (măsurată la punctul J) este
considerată sugestivă pentru ocluzia acută coronariană acută în următoarele cazuri: cel puțin două
derivaţii contigue cu supradenivelare de ST-segment ≥ 2,5 mm la bărbați <40 ani , ≥2 mm la
bărbați ≥ 40 de ani, sau ≥ 1,5 mm la femei în derivațiile V2-V3 și / sau ≥ 1 mm în cealaltă duce
[în absența hipertrofiei ventriculare stângi (LV) sau bloc de ramură stângă LBBB)] . La pacienții
cu MI inferior, se recomandă înregistrarea corectă a derivaţiilor precordiale (V3R și V4R) care
caută supradenivelarea în segmentul ST, pentru a identifica infarctul ventriculului drept (RV)
concomitent. De asemenea, subdenivelarea de segmentului ST în derivatiile V1-V3 sugerează
ischemia miocardică, mai ales atunci când undele terminale T sunt pozitive (echivalentul de
supradenivelare a segmentului ST) și confirmarea prin creșterea concomitentă a segmentului ST ≥
0,5 mm înregistrată în derivatiile V7-V9 Să fie considerat un mijloc de identificare a MI-ului
posterior. Prezența unui val Q în ECG NU ar trebui să modifice neapărat decizia strategiei de
reperfuzie.
• Supradenivelare nou araruta de ST la nivelul punctului J ≥ 1 mm (=0,1mV) in doua derivatii
contigue, altele decat V2-V3
• In derivatiile V2-V3 supredenivelarea de segment ST:
• ≥ 2,5 mm la bărbați <40 ani ,
• ≥2 mm la bărbați ≥ 40 de ani, sau
• ≥ 1,5 mm la femei

4
Recommendations for initial diagnosis
graphic

ECG = electrocardiogram; FMC = first medical contact; MI = myocardial infarction; RV


= right ventricle; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
a Class of recommendation.
b Level of evidence.

5
Diagnosticul ECG poate fi mai dificil în unele cazuri, care totuși merită un
management prompt și o triaj. Printre acestea:

BLOC DE RAMURĂ.
În prezența LBBB, diagnosticul ECG al AMI este dificil, dar adesea posibil dacă sunt
prezente anomalii de segment ST marcat. S-au oferit algoritmi destul de complexi pentru a asista
diagnosticul, dar nu asigură certitudinea diagnosticului. Prezența altitudinii segmentului ST
concordant (adică în conductele cu deviații QRS pozitive) pare să fie unul dintre cei mai buni
indicatori ai IM Infarct artera. Pacienții cu suspiciune clinică de ischemie miocardică în curs de
desfășurare și de LBBB trebuie administrați într-un mod similar cu pacienții cu STEMI, indiferent
dacă LBBB este cunoscut anterior. Este important să remarcăm că prezența unui LBBB nou
(presupus) nu prezice un MI în sine.

Pacienții cu MI și blocul de ramură dreaptă (RBBB) prezintă un prognostic


nesatisfăcător. Poate fi dificilă detectarea ischemiei transmurale la pacienții cu durere toracică și
RBBB. Prin urmare, trebuie luată în considerare o strategie primară a PCI (angiografia coronariană
emergentă și PCI dacă este indicată) atunci când apar simptome ischemice persistente în prezența
RBBB.

STIMULAREA VENTRICULARĂ. Pacemaker ritmul poate împiedica, de asemenea,


interpretarea modificărilor segmentului ST și poate necesita angiografie urgentă pentru
confirmarea diagnosticului și inițierea terapiei. Reprogramarea stimulatorului cardiac - care
permite o evaluare a modificărilor ECG în timpul ritmului cardiac intrinsec - poate fi luată în
considerare la pacienții care nu depind de stimularea ventriculară, fără a întârzia ancheta invazivă.

ECG NON-DIAGNOSTIC.
- Unii pacienți cu ocluzie coronariană acută pot avea un ECG inițial fără supradenivelare
de segment ST, uneori:
o pentru că sunt văzuți foarte devreme după debutul simptomelor (caz în care ar
trebui să căutați unde T hiperacute care pot precede supradenivelarea de
segmentul ST).
- Este important să repetați ECG-ul sau monitorizare pentru modificări dinamice din
segmentul ST.
- În plus, există îngrijorarea că unii pacienți cu ocluzie acută a unei artera coronară și IM
în curs de desfășurare, se pot prezenta fără supradenivelare de segment ST și să fie
refuzată terapia de reperfuzie, ducând la un infarct mai mare și la rezultate mai slabe.
cum ar fi cei cu:
o o arteră coronariană circumflexă ocluzată,
o ocluzie acută a unei grefe de vena sau
o coronara principală stângă (trunchiul coronarian stang),

6
- Extinderea ECG standard cu 12 conductori cu derivatiile V7-V9 poate identifica unii
dintre acești pacienți.
- În orice caz, suspiciunea de ischemie miocardică continuă este o indicație a unei
strategii primare de PCI chiar și la pacienții fără supradenivelare de diagnoză a
segmentului ST.
Tabelul 3 prezintă prezentările ECG atipice care ar trebui să determine o strategie PCI
primară la pacienții cu simptome în curs de desfășurare care sunt compatibile cu ischemia
miocardică.

Table 3: Prezentări electrocardiografice atipice care ar trebui să determine o strategie


primară de intervenție coronariană percutanată la pacienții cu simptome în curs de
desfășurare în concordanță cu ischemia miocardică
În condiţii de BRS:
Criterii care pot fi utilizate pentru diagnosticul de STEMI în BRS:
1. Concordanţa supradenivelării de ST ≥ 1mm în derivaţiile cu complex QRS pozitiv
2. Concordanta subedenivelării de ST ≥ 1mm în derivaţiile V1-V3
3. Discordanţă a supradenivelării de ST ≥ 5mm în derivaţiile cu complex QRS negaiv
Prezenţa BRS poate face dificil diagnosticul de STEMI
Ritm ventricular de pacemaker:
- În contextul unui stimulator plasat la nivelul VD, aspectul QRS este de BRS, motiv
pentru care se aplica criteriile de la BRS, dar ele sunt mai putin specifice
Infarct miocardic posterior:
- Subdenivelare posterioara de ST ≥ 0,5 mm în derivaţiile V1-V3 şi
- Supradenivelare ST ≥0,5 mm în derivaţiile peretelui posterior V7-V9
Ischemia trunchiului coronarian stang (left main) sau afectare vasculara multipla:
- Supradenivelare ST ≥ 1mm în opt sau mai multe derivaţii, în asociere cu
- Supradenivelare de ST ≥ 1mm în aVR şi/sau V1
Sugerează obstrucţi de trunchi coronar principal stang sau echivalent de obstrucţie de trunchi
principal stâng sau ischemie severă trivasculară

Table 4
Definitions of terms related to reperfusion therapy
Termeni Definiţii
Primul contact Timpul la momentul căruia pacientul ia contact cu medic, paramedic,
medical asistentă sau orice alt personal antrenat în medicina de urgenţă şi care este

7
capabil să efectueze şi să interpreteze ECG şi să realizeze intervenţia iniţială
(ex: defibrilare)
Primul contact medical poate fi:
- Fie în prespital,
- Fie după ajungerea în spital (ex în departamentul de urgenţe)
Diagnosticul de Momentul la care ECG-ul pacientului cu sipmtomatologie de eveniment
STEMI ischemic este interpretat ca supradenivelare de ST sau echivalent
PCI primar PCI de urgenţa cu balon, stent, sau alte device-uri, efectuate la nivelul arterei
responsabile de infarct, fără tratament fibrinolitic premergător
Strategia de PCI Angiografie coronariana de urgenta şi PCI primar la nivelul arterei coronare
primar responsabile dacă este indicată
PCI de salvare PCI de urgenţă efectuat cât mai curând posibil în caz de eşuarea terapiei
fibrinolitice
Strategia de PCI Arteriografie coronariană de rutină cu PCI la nivelul arterei coronare
de rutină după responsabile de infarct, efectuată între 2-24h după succesul tratamentului
fibrinoliză fibrinolitic
Strategia - Fibrinoliza combinată cu PCI de salvare (în caz de eşec a terapiei
farmaco- fibrinolitice) sau
invazivă - Strategia PCI timpurie de rutină (în caz de succesul terapiei fibrinolitice)

MI POSTERIOR IZOLAT:
- În AMI a porțiunii inferioare și bazale a inimii,
- adesea corespunzând teritoriului a. circumflexe
- subdenivelare de segment ST izolată ≥ 0,5 mm în derivatiile V1-V3 reprezintă
rezultatul dominant.
- Acestea ar trebui să fie gestionate ca STEMI.
- Utilizarea altor pereți posteriori ai peretelui toracic :
o detectarea creșterii segmentului ST în concordanță cu MI inferior și bazal.
 înălțimea V7-V9 ≥ 0,5 mm (≥1 mm la bărbați, vârsta de 40 de ani)

OBSTRUCȚIE CORONARIANĂ STÂNGA PRINCIPALĂ.


- sugerează ischemie multivasculara sau obstrucție arterială coronariană principală
stângă, în special dacă pacientul prezintă hemodinamică compromite.
o Prezența subdenivelarii de ST ≥ 1 mm în șase sau mai multe derivatii de
suprafață (depresie ST inferolaterală),

8
o asociată cu supradenivelare în segmentul ST în aVR și / sau V1

Prelevarea de probe de sânge pentru markerii serici se efectuează în mod obișnuit în faza
acută. Acest lucru este indicat, dar nu trebuie să întârzie strategia / tratamentul de reperfuzie.
În cazul în care există îndoieli cu privire la posibilitatea apariției de MI acute evolutive,
imagistica de urgență ajută la furnizarea unei terapii de reperfuzie la acești pacienți.
Recomandările pentru utilizarea ecocardiografiei pentru diagnosticul inițial sunt descrise în
secțiunea 6.6.2.

Dacă ecocardiografia nu este disponibilă sau dacă îndoielile persistă după


eco, este indicată o strategie PCI primară (inclusiv transferul imediat către un centru PCI
dacă pacientul este tratat într-un centru non-PCI).

În caz de urgență STEMI, NU există nici un rol pentru tomografie computerizata de


rutina (CT). Utilizarea CT ar trebui să se limiteze la cazurile selectate în care se suspectează
disecția aortică acută sau embolismul pulmonar, dar CT nu este recomandat dacă diagnosticul
STEMI este probabil.
Unele stări non-AMI pot prezenta simptome și constatări ECG similare cu STEMI. În
aceste cazuri este indicată o angiografie coronariană de urgență (Capitolul 9 se extinde pe
această temă).

4.2 AMELIORAREA DURERII, RESPIRAȚIEI ȘI A ANXIETĂȚII

Îmbunătățirea durerii este de o importanță capitală,:


- nu numai din motive de confort,
- ci pentru că durerea este asociată cu activarea simpatică, care provoacă:
 vasoconstricție și crește volumul de muncă al inimii.
Opioidele intravenoase (i.v.) titrate (de exemplu, morfina) sunt analgezice cel mai frecvent
utilizate în acest context. Totuși, utilizarea morfinei este asociată cu:
- absorbție mai lentă,
- cu debut întârziat al acțiunii și
- cu efecte diminuate ale agenților antiplachetare orală (adică clopidogrel, ticagrelor și
prasugrel), ceea ce poate duce la eșecul tratamentului precoce la persoanele
sensibile

Relief of hypoxaemia and symptoms


graphic

9
i.v. = intravenous; PaO2 = partial pressure of oxygen; SaO2 = arterial oxygen saturation.
a

Class of recommendation.
b

Level of evidence.
Oxigenul este indicat la pacienții hipoxici cu o saturație a oxigenului arterial (SaO2)
<90%. (sau SaO2< 60mmHg) Clasa I. Există unele dovezi care sugerează că hiperoxia poate fi
dăunătoare la pacienții cu IM necomplicat, probabil datorită leziunilor miocardice crescute. Astfel,
oxigenul de rutină nu este recomandat atunci când SaO2 este ≥ 90%.

Anxietatea este un răspuns natural la durere și circumstanțele care înconjoară un IM.


Reasigurarea pacienților și a celor apropiați cu ei este de o importanță deosebită.
Un tranchilizant ușor (de obicei o benzodiazepină) trebuie luat în considerare la pacienții
anxiosi.

4.3 STOP CARDIAC

Multe decese apar foarte devreme după instalarea STEMI din cauza fibrilației
ventriculare (VF). Deoarece această aritmie apare frecvent într-o fază incipientă, aceste decese
se petrec de obicei în spital. Se indică faptul că toți membrii personalului medical și paramedical
care se ocupă de pacienții cu IM suspectat au acces la echipamente de defibrilare și sunt instruiți
în sprijinul pentru viața cardiacă și că, la punctul FMC, monitorizarea ECG trebuie implementată
imediat pentru toți pacienții cu MI suspectat.
Pacienții cu durere toracică sugestivă MI ar trebui să fie direcționate prin intermediul unor
programe de sensibilizare a publicului pentru a contacta EMS și să aștepte să fie transferat la spital
de către EMS.

La pacienții care supravietuiesc opririi cardiacă și prezinta supradenivelare de segmentST


pe ECG, PCI primar este strategia de alegere.

Având în vedere prevalența ridicată a ocluziilor coronariene și potențialele dificultăți în


interpretarea ECG la pacienții după stop cardiac, ar trebui luată în considerare angiografia
urgentă (în decurs de 2 ore) la supraviețuitorii stopului cardiac, inclusiv supraviețuitorii care
NU răspund la resuscitare, atunci când există un înalt indice de suspiciune de infarctul în curs
de desfășurare:
- durerii toracice înainte de stopul cardiac,
- a antecedentelor CAD și
- rezultatelor ECG anormale sau nesigure.
Cu toate acestea, la pacienții fără supradenivelare de segment ST, o evaluare rapidă la
departamentul de urgență sau la unitatea intensivă de îngrijire cardiacă (ICCU) pentru:
- a exclude cauzele non-coronare :

10
 eveniment cerebrovascular,
 insuficiență respiratorie,
 șoc non-cardiogenic,
 embolism pulmonar și
 intoxicație
- de a efectua ecocardiografie urgentă, este rezonabilă.
Decizia de a efectua angiografia coronariană urgentă și PCI dacă este indicată ar trebui să
ia în considerare și factorii asociați cu un rezultat neurologic slab. Stări nefavorabile pre-
spitalicești care indică o probabilitate îndepărtată pentru recuperarea neurologică ar trebui luate în
mod considerabil in calcul, să se opună unei strategii coronariene invazive:
- inactivitate cardiaca fara BLS > 10 min,
- prezența unui ritm inițial care nu poate fi șocat sau
- mai mult de 20 de minute de ALS (advence life suport) fără a reveni la circulația
spontană
Pacienții inconștienți admiși la unitățile de asistență medicală critică după oprirea cardiacă
out-of-spital au un risc ridicat de deces, iar deficitele neurologice sunt frecvente printre cei care
supraviețuiesc.
Gestionarea precisă a temperaturii (denumită și hipotermie terapeutică), urmărind o
temperatură constantă între 32 și 36 ° C timp de cel puțin 24 ore, este indicat la pacienții care
rămân inconștienți după resuscitare din stop cardiac (presupus cauză cardiacă). Cu toate acestea,
condițiile de hipotermie sunt asociate:
- cu absorbția lentă,
- cu întârziere a acțiunii și
- efectele diminuate ale agenților antiplachetare orală (de exemplu clopidogrel, ticagrelor
și prasugrel).
În plus, conversia metabolică a clopidogrelului în ficat poate fi redusă în condițiile
hipotermiei. Răcirea NU trebuie să întârzie PCI primar și poate fi inițiată în paralel în
laboratorul de cateterism. Trebuie acordată o atenție deosebită anticoagulării pacienților care
ating temperaturi scăzute.

Gestionarea precisă a temperaturii se referă la metode active pentru a atinge și menține o


temperatură specifică constantă între 32 și 36 ° C la o persoană pentru o anumită perioadă de timp
Utilizat frecvent ≥ 24 ore:
- catetere de răcire,
- pături de răcire și
- aplicarea gheții aplicate în jurul corpului.
Pentru o discuție mai detaliată a acestor aspecte, consultați recomandările recente
ale Consiliului European de Resuscitare pentru resuscitare.
Recomandări Clasaa Nivelb
Strategia de PCI primară se recomandă la pacintul cu I B
stop cardiac resuscitat şi ECG considerat a fi STEMI

11
Managemtul temperaturiic se indică în faza timpurie I B
după resuscitarea unui stop cardiac, la pacientul care rămâne
neresponsiv.
Se indică ca strategia de implementare a sistemului de I C
sănătate să faciliteze transferarea tuturor pacienţilor la care
este suspectat STEMI, direct la un spital cu capacitatea de
efectuare 24/7 PCI si terapie de reperfuzie, mediat de sistemul
medical de urgenţa
Se indica ca tot personalul medical si paramedical care I C
transportă pacienţi cu STEMI să aibă acces la echipament de
defibrilare şi să fie antrenat în asigurare BLS
Angioplastie de urgenţa (si PCI dacă este indicat) se IIa C
recomandă la pacineţii cu stop cardiac resuscitat FĂRĂ
diagnostic de supradenivelare de ST dar cu suspiciune
crescută de ischemie miocardică în desfăşurare
Utilizarea în prespital a infuziei rapide a unor volume III B
crescute de fluide reci imediat după reluarea circulaţiei
spontane, NU se recomandă
24/7 = 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână; ECG = electrocardiogramă; EMS = sistem
medical de urgență; i.v. = Intravenos; MI = infarct miocardic; PCI = intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare în segmentul ST.
a Clasa recomandărilor.
b Nivelul dovezilor.
c Gestionarea precisă a temperaturii se referă la metode active (de exemplu, catetere de
răcire, pături de răcire și aplicarea gheții aplicate în jurul corpului) pentru a atinge și menține o
temperatură specifică constantă între 32 și 36 ° C la o persoană pentru o anumită perioadă de timp
Utilizat frecvent ≥ 24 ore).

4.4 LOGISTICA PRENATALĂ A ÎNGRIJIRII


4.4.1 Întârzieri

Întârzierile la tratament sunt cel mai ușor verificat indice de calitate a îngrijirii în STEMI;
Acestea ar trebui să fie înregistrate în fiecare sistem care oferă îngrijiri pacienților STEMI și să fie
revăzuiți în mod regulat, pentru a se asigura că indicatorii de calitate a indicatorilor de îngrijire
sunt îndeplinite și menținute în timp (a se vedea capitolul 10). Dacă timpii vizați nu sunt
îndeplinite, atunci sunt necesare intervenții pentru a îmbunătăți performanța sistemului.
Componentele timpului ischemic, întârzierile managementului inițial și selectarea strategiei de
reperfuzie sunt prezentate în Figura 2.
Figure 1

12
Ce este nou în Ghidul STEMI din 2017. BMS = stent metalic; DES = stent eluant
medicamentos; IRA = artera legată de infarct; i.v. = Intravenos; LDL = lipoproteină cu densitate scăzută;
PCI = intervenție coronariană percutanată; SaO2 = saturație de oxigen arterial; STEMI = Infarct miocardic
cu ST-elev; TNK-tPA = Activator de plasminogen tisular de țesut. Pentru explicarea numelor de încercări,
vedeți lista de.
a. Toate pentru operatorii radiali experimentați.
b. Înainte de externare (fie imediat, fie în scenă).
c. Aspirația de tromb de rutină (salvarea în anumite cazuri poate fi luată în considerare).
d. În 2012 externarea timpurie a fost luată în considerare după 72 de ore, în 2017 deversarea
timpurie este de 48-72 ore.
e. Dacă simptomele sau instabilitatea hemodinamică IRA trebuie deschisă indiferent de
momentul apariției simptomelor.
În panourile din stânga și din mijloc, sub fiecare recomandare, se menționează cel mai reprezentativ
studiu (acronim și referință) care conduce indicația.

Figura 2:

13
Modurile de prezentare a pacientului, componente ale timpului ischemiei și
diagramei pentru selectarea strategiei de reperfuzie. EMS = sistemul medical de urgenta; FMC
= primul contact medical; PCI = Intervenție coronariană percutanată; STEMI = Infarct miocardic
cu supradenivelare în segmentul ST.
Modul recomandat de prezentare a pacientului este prin alertarea EMS (apel național de
urgență numărul: 112 sau un număr similar în funcție de regiune). Când diagnosticul STEMI se
face în mediul spitalicesc (prin EMS) sau într-un centru non-PCI, decizia de alegere a strategiei de
reperfuzie se bazează pe timpul estimat de la diagnostic STEMI până la reperfuzia mediată de PCI.
Întârzierea sistemului pentru pacienții care alertează cu privire la EMS începe la momentul alertei
telefonice, deși are loc apariția FMC atunci când EMS ajunge la scenă (a se vedea tabelul 4).
Minute. Pacienții cu fibrinoliză trebuie transferați imediat la administrarea bolusului litice într-un
centru PCI.

14
Pentru a minimiza întârzierea pacientului, se recomandă creșterea gradului de
conștientizare a publicului cu privire la modul de recunoaștere a simptomelor comune ale AMI și
de apelarea serviciilor de urgență. Toate componentele întârzierii sistemului reprezintă calitatea
îngrijirii și se recomandă măsurarea acestora ca indicatori de calitate (vezi Capitolul 10).

În spitalele și EMS care participă la îngrijirea pacienților cu STEMI, obiectivul este de a


reduce întârzierea dintre diagnosticul FMC și STEMI la ≤ 10 min. Diagnosticul STEMI se referă
la momentul în care ECG este interpretat ca altitudine de segment ST sau echivalent și este timpul
zero pentru a ghida terapia adecvată.

Întârzierea sistemului este mai ușor de modificat prin măsuri organizatorice decât
întârzierea pacientului și este un predictor al rezultatelor.
Atunci când diagnosticul STEMI se face în starea pre-spital (EMS), activarea imediată a
laboratorului de cateterizare nu numai că reduce întârzierea tratamentului, dar poate, de asemenea,
reduce mortalitatea pacientului. Atunci când diagnosticul STEMI este efectuat de către EMS în
setările pre-spitalicești și pacientul este triajat pentru o strategie PCI primară, se indică ocolirea
departamentului de urgență și aducerea pacientului direct la laboratorul de cateterism. Omiterea
departamentului de urgență este asociată cu o economie de 20 de minute în timp de la FMC până
la traversarea sârmei. Pentru pacienții care prezintă într-un centru non-PCI, timpul de intrare în
ușă, definit ca durata dintre sosirea pacientului la spital pentru evacuarea pacientului într-o
ambulanță pe drum spre centrul PCI, este o nouă clinică Este recomandată măsurarea performanței
și ≤ 30 de minute pentru a accelera îngrijirea reperfuziei.

4.4.2 Sistemul medical de urgență

Un EMS cu un număr unic de dispecerat ușor recunoscut și bine publicat (112 pentru
majoritatea situațiilor de urgență medicală din Europa) este important pentru a accelera activarea.
Trebuie evitate circuitele paralele pentru trimiterea și transportul pacienților cu STEMI care
ocolește EMS. Sistemul de ambulanță are un rol esențial în gestionarea timpurie a pacienților
STEMI și nu este doar un mod de transport, ci și un sistem de îmbunătățire a diagnosticului inițial,
triajului și tratamentului inițial.

Se indică faptul că toate ambulantele din EMS sunt echipate cu înregistratoare ECG,
defibrilatoare și cel puțin o persoană instruită în asistență avansată de viață. Calitatea îngrijirii
oferite depinde de formarea personalului implicat. Se indică faptul că toți personalul de ambulanță
este instruit să recunoască simptomele unui AMI, să administreze oxigen atunci când este necesar,
să ușureze durerea și să ofere suport de bază pentru viață. Personalul de ambulanță ar trebui să
poată înregistra un ECG în scopuri de diagnostic și să îl interpreteze sau să îl transmită, astfel încât
acesta să poată fi revăzut de către un personal experimentat într-o unitate de terapie coronariană /
ICCU sau în altă parte și să stabilească un diagnostic STEMI. Paramedicii instruiți să administreze
fibrinoliticele fac acest lucru în siguranță și eficient. Deoarece fibrinoliza pre-spitalicească este
indicată la pacienții care prezintă devreme când diagnosticul STEMI anticipat pentru timpul de

15
reperfuzie mediată de PCI este> 120 min, se recomandă formarea continuă a paramedicii pentru a
îndeplini aceste funcții În setarea curentă a PCI primară.

4.4.3 Organizarea tratamentului STEMI în rețele

Tratamentul optim pentru STEMI ar trebui să se bazeze pe punerea în aplicare a rețelelor


între spitale ("hub" și "spoke") cu diferite niveluri de tehnologie, legate de un serviciu prioritar și
eficient de ambulanță. Scopul acestor rețele este de a oferi îngrijire optimă minimizând întârzierile,
îmbunătățind astfel rezultatele clinice. Cardiologii ar trebui să colaboreze activ cu toate părțile
interesate, în special cu medicii de urgență, în crearea unor astfel de rețele. Principalele
caracteristici ale unei astfel de rețele sunt:

▪ Definirea clară a ariilor geografice de responsabilitate.


▪ Protocoale scrise comune, bazate pe stratificarea riscurilor și transportul de către un
medic, asistenta medicală sau personalul paramedic instruit în ambulanțe sau elicoptere echipate
corespunzător.
▪ triaj pre-spital al pacienților cu STEMI la instituția corespunzătoare, ocolind spitalele
non-PCI sau spitalele, fără un program PCI primar 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână (24 de ore
din 24).
▪ La sosirea la spitalul corespunzător, pacientul trebuie imediat dus la laboratorul de
cateterizare, ocolind departamentul de urgență.
▪ Pacienții care se prezintă într-un spital capabil să nu beneficieze de PCI și care așteaptă
transportul pentru PCI primar sau de salvare trebuie să fie prezenți într-o zonă monitorizată și
dotată corespunzător.
▪ Dacă diagnosticul de STEMI nu a fost făcut de echipajul ambulanței și ambulanța
ajunge la un spital fără capacitate PCI, ambulanța ar trebui să aștepte diagnosticul și, dacă se face
un diagnostic STEMI, ar trebui să continue la un spital capabil PCI .

Pentru a maximiza experiența personalului, centrele PCI primare ar trebui să efectueze


procedura sistematică pe o bază 24 de ore din 24/7 pentru toate pacienții cu STEMI. Alte modele,
deși nu sunt ideale, pot include rotația săptămânală sau zilnică a centrelor PCI primare sau a mai
multor centre PCI primare din aceeași regiune. Spitalele care nu pot oferi un serviciu non-stop
pentru PCI primar ar trebui să aibă permisiunea de a efectua PCI primar la pacienții deja admiși
din alte motive care dezvoltă STEMI în timpul șederii spitalului. Cu toate acestea, aceste spitale
ar trebui descurajate să inițieze un serviciu limitat la PCI primar în timpul zilei sau în ore, deoarece
acest lucru poate genera confuzie cu operatorii EMS și poate afecta timpul diagnosticului STEMI
până la reperfuzie și calitatea intervenției focalizate 24 / 7 adevărate centre PCI primare. Prin
urmare, se indică faptul că EMS transportă pacienți STEMI la spitale cu un program cardiologic
intervențional disponibil, disponibil 24/7, dacă este necesar, ocolind un spital fără capacitate PCI
(dacă timpul de transfer este în intervalul de timp recomandat pentru PCI primar; A se vedea figura
3).
Figure 3

16
Perioade maxime de țintire în funcție de selecția strategiei de reperfuzare la pacienții care SE
prezintă prin EMS sau într-un centru non-PCI. ECG = electrocardiogramă; PCI = Intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare în segmentul ST. Diagnosticul STEMI este
timpul 0 pentru ceasul de strategie. Decizia de alegere a strategiei de reperfuzie la pacienții care prezintă
prin EMS (setare out-of-spital) sau într-un centru non-PCI se bazează pe timpul estimat de la diagnostic
STEMI până la reperfuzia prin PCI. Timpurile vizate din diagnosticul STEMI reprezintă timpul maxim
pentru a face intervenții specifice.

a. Daca fibrinoliza este contraindicată → direct pentru strategia PCI primară indiferent
de timp până la PCI.
b. 10 min este timpul maxim de întârziere țintă de la diagnosticul STEMI până la
administrarea bolusului fibrinolitic, totuși, acesta trebuie administrat cât mai curând posibil după
diagnosticul STEMI (după excluderea contraindicațiilor).
Zonele geografice în care timpul de transfer așteptat la centrul PCI primar face imposibilă
realizarea întârzierilor maxime admise indicate în recomandări (Figura 2) ar trebui să dezvolte
sisteme pentru fibrinoliză rapidă, în locul diagnosticului STEMI, cu transfer imediat către centre
cu PCI primar. Astfel de rețele sporesc proporția pacienților care primesc reperfuzie cu cea mai

17
scurtă întârziere posibilă de tratament. Calitatea îngrijirii, întârzierile în timp și rezultatele
pacientului trebuie măsurate și comparate la intervale regulate de îmbunătățire.

4.4.3.1. Medicii generaliști

În unele țări, medicii de familie joacă un rol în îngrijirea timpurie a pacienților cu AMI și
sunt adesea primii care urmează să fie contactați de către pacienți.

Dacă medicii de familie răspund rapid, pot fi foarte eficienți, deoarece aceștia cunosc de
obicei pacientul și pot interpreta și interpreta ECG. Prima lor sarcină după diagnosticul STEMI ar
trebui să fie alertarea asupra EMS. În plus, pot administra opioide și medicamente antitrombotice
(inclusiv fibrinolitice, dacă este indicată această strategie de management) și pot efectua
defibrilarea dacă este necesar. Cu toate acestea, în majoritatea situațiilor, consultarea cu un medic
generalist - în loc de o chemare directă la SMM - va spori întârzierea pre-spital. Prin urmare, în
general, publicul ar trebui să fie educat pentru a apela EMS mai degrabă decât medicul primar de
îngrijire pentru simptome sugestive pentru IM.

18
Logistica îngrijirii pre-spitalicești

Tabelul 8: Managementul pre-spital


Recomandări Clasăa Nivel
b
Managementul pre-spital al STEMi ar trebui să se bazeze pe reţele
regionale capabile să asigure terapia de reperfuzie repede şi bine, cu I B
intenţia de a asigura PCI primară la câţi mai mulţi pacienţi cu putinţă.
În centrele care pot efectua PCI primară acestea trebuie să asigure
I B
servicii 24/7 şi să poată efectua PCI primară fără întârziere
Pacienţii transferaţi către un centru cu PCI trebuie să evite NU treacă
I B
prin UPU şi să fie duşi direct în sala de cateterism.
Echipa de pe ambulanţă trebuie să fie instruită să recunoască STEMI
(prin folosirea unui electrocardiograf sau telemetrie) şi să administreze I C
terapia iniţială, inclusiv tromboliză pre-spital când se poate.
Toate spitalele şi SMU care îngrijesc pacienţi cu STEMI trebuie să
înregistreze şi să calculeze timpul de întârziere până la sosire şi trebuie să I C
urmărească menţinerea targhetului propus
Se recomanda ca echipa SMJ să transfere pacinetul cu STEMI la un
centru PCI, fără a trece pe la centre care NU AU capacitatea de a realiza I C
PCI
Se recomanda ca echipa SMJ sa aibă un protocol scris pentru
I C
managementul STEMI, preferabil în funcţie de dispoziţia geografică
Se recomandă ca pacienţii care s-au prezentat la centre fara capacitate de
PCI şi aştepată sa fie transportaţi pentru PCI primara sau PCI de salvare
I C
sa fie urmariţi în ariilor de monitorizare (departament de urgente,
USTAC, TIC)

19
5. TERAPIA DE REPERFUZIE
5.1 SELECTAREA STRATEGIILOR DE REPERFUZIE

Tabelul 4 enumeră definițiile termenilor referitori la terapia cu reperfuzie.

20
PCI primar este strategia preferată de reperfuzie la pacienții cu STEMI în decurs de 12
ore de la debutul simptomului, cu condiția ca aceasta să poată fi efectuată rapid (adică 120 min de
la diagnosticul STEMI, figurile 2 și 3) de către o echipă experimentată. O echipă experimentată
include nu numai cardiologi interventionali, ci și personal calificat de suport. Ratele mortalității
mai mici în rândul pacienților care suferă de PCI primar sunt observate în centre cu un volum mare
de proceduri PCI. Datele din viața reală confirmă faptul că PCI primar se realizează mai repede și
are ca rezultat o mortalitate mai scăzută dacă este efectuată în centre cu volum mare. Studiile
clinice randomizate efectuate în centrele experimentate cu volum mare au arătat în repetate rânduri
că, dacă întârzierea tratamentului este similară, PCI primară este superioară fibrinolizei în
reducerea:
- mortalității,
- reinfarctării sau
- accident vascular cerebral.
Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, PCI primar NU este o opțiune imediată și
fibrinoliza ar putea fi inițiată rapid. Măsura în care întârzierea de timp asociată cu PCI diminuează
avantajele PCI față de fibrinoliză a fost dezbătută pe scară largă. Deoarece nu s-a abordat această problemă in niciun
studiu special conceput, este necesară prudență la interpretarea datelor disponibile din analizele post hoc. O întârziere
de timp legată de PCI, care poate atenua potențialul beneficiilor PCI, a fost calculată ca 60 min, 110 min și 120 min
în diferite studii. Datele din registru au estimat această limită de timp ca 114 minute pentru pacienții interni și 120 min
la pacienții care se prezintă într-un centru non-PCI. Toate aceste date sunt vechi, iar pacienții supuși fibrinolizei nu au
suferit o angiografie de rutină timpurie, ceea ce îmbunătățește rezultatele la pacienții tratați cu fibrinoliză. Recentul
studiu STRAAM de reperfuzie STRAAM timpuriu după infarct miocardic (STREAM) a prezentat randomizați
prezentatori STEMI precoce fără posibilitatea imediată a PCI la fibrinoliză imediată (urmată de angiografie inițială de
rutină) sau transfer la PCI primar. Intervalul median al PCI în acest studiu a fost de 78 de minute și nu au existat
diferențe în rezultatele clinice. Această grupă de lucru recunoaște lipsa datelor actuale pentru a stabili limita de a alege
PCI peste fibrinoliză.
Pentru simplitate, timpul absolut de la diagnosticul STEMI până la reperfuzia mediată de
PCI [ traversarea sângelui prin artera responsabila de infarct (IRA)], mai degrabă decât o întârziere
relativă a PCI în legătură cu fibrinoliza a fost aleasă. Această limită este setată la 120 de minute.
Având în vedere limita maximă de 10 minute de la diagnosticul STEMI la bolusul de fibrinolitice
(vezi mai jos), timpul absolut de 120 min ar corespunde unei întârzieri legate de PCI în intervalul
110-120 min, fiind în intervalul de timp identificat în studii vechi și registre ca limită de întârziere
pentru a alege PCI.

Dacă strategia de reperfuzie este fibrinoliză, obiectivul este de a injecta bolusul de


fibrinolitice în 10 minute de la diagnosticul STEMI. Acest timp este selectat pe baza duratei
mediane de la randomizare la bolus înregistrată în studiul STREAM, care a fost de 9 min. În
ghidurile anteriare ESC STEMI , timpul țintă a fost de 30 de minute, dar acesta a fost calculat de
la FMC (first medical contact) (spre deosebire de diagnosticul STEMI). Diagnosticul STEMI ar
trebui să apară în 10 minute de la FMC.

Figura 3 rezumă timpii vizați pentru pacienții care se prezintă în pre-spital sau într-un
centru non-PCI.

21
Pentru a scurta timpul de tratament, fibrinoliza trebuie administrată în pre-spital, dacă
este posibil (Figurile 2 și 3). Pacienții trebuie transferați într-o institutie capabilă de PCI cât mai
repede posibil după administrarea bolusului de fibrinolitice.
PCI de salvare este indicat:
- în caz de fibrinoliză eșuată (de exemplu, rezoluția segmentului ST <50% în 60-90
minute de administrare fibrinolitică) sau
- în prezența instabilității hemodinamice sau electrice,
- agravarea ischemiei sau
- durerii toracice persistente.
În timp ce PCI precoce de rutină este indicată după o fibrinoliză reușită (de preferat 2-
24 ore după fibrinoliză) (vezi pct. 5.3).

Pacienții cu o prezentare clinică compatibilă cu IMA și cu un segment ST ne-interpretabil


pe ECG, cum ar fi cei cu bloc de ramură sau de stimulare ventriculară, ar trebui să fie supuși unei
strategii PCI primare.

Există un consens general asupra faptului că o strategie primară a PCI trebuie urmată și
pentru pacienții cu simptome care durează> 12 ore în prezența:
(1) evidenței ECG a ischemiei în curs de desfășurare;
(2) durere continuă sau recurentă și modificări ECG dinamice; și
(3) durerea, simptomele și semnele de insuficiență cardiacă, șoc sau aritmii maligne sau
recurente.
Cu toate acestea, NU există niciun consens cu privire la faptul că PCI este de asemenea
benefic în cazul pacienților care prezintă > 12 ore de la debutul simptomelor în ABSENȚA unor
dovezi clinice și / sau electrocardiografice ale ischemiei în curs de desfășurare. La pacienții
asimptomatici fără simptome persistente, 12-48 de ore după apariția simptomelor, un studiu
randomizat mic (n = 347) a evidențiat o salvare miocardică îmbunătățită și o supraviețuire de 4 ani
la pacienții tratați cu PCI primar comparativ cu tratamentul conservator administrat în
monoterapie. Cu toate acestea, la pacienții stabili cu ocluzie persistentă a IRA (infarct-related
artery) la 3-28 zile după infarct miocardic, Occluded Artery Trial (OAT) un studiu mare (n = 2166)
NU a evidențiat niciun beneficiu clinic a intervenței coronariane de rutină asociată managementul
medical, fată de administrarea medicală izolată. O meta-analiză a studiilor care testează dacă
recanalizarea tardivă a IRA ocluzată este benefică nu a arătat nici un beneficiu al reperfuziei. De
aceea, PCI de rutină a IRA ocluzată la pacienți asimptomatici > 48 de ore după apariția
simptomelor nu este indicată. Acești pacienți trebuie tratați ca toți pacienții cu ocluzie totală
cronică, în care revascularizarea trebuie luată în considerare în prezența simptomelor sau a
dovezilor obiective de viabilitate / ischemie pe teritoriul arterei ocluzate.

22
RECOMANDĂRI PENTRU TERAPIA DE REPERFUZIE
Recomandări Clasaa Nivelb
Terapia de reperfuzie se indică la toţi pacineţii cu I A
simptome de ischemie de sub ≤ 12h ca durată şi pesistenţa
supradenivelărilor de ST
Strategia primară de PCI este recomandată în locul I A
fibrinolizei, dacă pacientul se află în fereastra terapeutică
Dacă timpul nu permite efectuarea PCI primar după I A
diagnosticul STEMI, se recomandă tratamentul fibrinolitic în
primele 12h de la debutul simptomelor, la pacienţii la care
acest tratament nu este contraindicat
În absenţa supradenivelării de ST, strategia de PCI I C
primar este indicată la pacienţii cu simptomatologie suspectă
de ischemie miocardica în desfăşurare sugestivă de infarct
miocardic şi în prezenţa a cel puţin un criteriu dintre:
1) Instabilitate hemodinamică sau şoc cardiogen
2) Durere toracică refractare sau continuă refractară la
trataemntul medicamentos
3) Aritmie ameninţătoare de viaţă sau stop cardiac
4) Complicaţii mecanice ale infarctului de miocard
5) Insuficienţă cardiacă acută
6) Modificări recurente, în dinamică, ale segmentului ST
sau a undei T, în particular supradenivelare
intermitentă a segmentului ST
Angiografia timpurie (în primele 24h) este C
recomandată dacă:
- Simptomatologia este complet remisă şi
- Normalizarea completă a supradenivelării de ST:
 spontană sau
 după administrarea de nitroglicerină
cu condiția să nu existe recurențe ale:
 simptomatologiei sau
 ale supradenivelarii de ST
La pacienţii cu simptomatologie de peste 12h, stategia C
primara de PCI este recomandata în prezenţa:
- persistenţei simptomatologie sugestive de ischemie
miocardică
- instabilităţi hemodinamice
- aritmiilor ameninţătore de viaţă
Strategia PCI primară de rutină ar trebuie considerată IIa B
la pacienţii care se prezintă tardiv după debutul simptomelor
(12-24h)
La pacienţii asimptomatici , PCI de rutină arterei III A
ocluzionate responsabile de STEMI, nu se recomandă.

23
Tabelul 5
Rezumatul țintelor de timp importante
Tabelul 5: Sumarul timpilor de întârziere şl ţintele acestora în tratamentul
STEMI.Întârziere Ţinte
Timpul de la PCM la ECG şi diagnostic ≤ 10 min

Timpul maxim acceptat de la diagnosticul STEMI la PCI primar,


pentru a alege strategia PCI primara în locul fibrinolizei (dacă acest ≤ 120 min
timp nu se poate atinge – consideră efectuarea fibrinolizei)

Timpul de la PCM la PCI primar (de la PCM la dezobstrucţia ≤ 60 min


vasului) în spitalele ce asigură PCI primar
Timpul de la PCM la PCI primar dacă pacientul a fost transferar ≤ 90 min
în spitalul care asigura dezobstrucţia
Timpul maxim de la diagnosticul de STEMI până la începerea
administrării de fibrinolitic, la pacienţii la care nu se poate efectua ≤ 10 min
PCI primar din cauza target-ului de timp
Timpul de aşteptare de la începerea fibrinolizei la evaluarea
eficacităţii ei (succes sau insucces) ≤ 60-90 min

Timpul de la fibrinoliza reuşită la angioplastie (daca fibrinoliza


2-24 h.
este de succes)
PCM = primul contact medical; PCI = intervenţie coronariană percutanată.

5.2 INTERVENȚIE CORONARIANĂ PRIMARĂ PERCUTANATĂ ȘI TERAPIE


ADJUVANTĂ
5.2.1 Aspecte procedurale ale interventiei coronariene primare percutanate
5.2.1.1 Căi de acces

În ultimii ani, mai multe studii au furnizat dovezi solide în favoarea abordării radiale ca
site implicit de acces la pacienții ACS supuși PCI primar de către operatorii radiali experimentați.
Minimizarea evenimentelor hemoragice adverse de către site-ul transradial de acces și
implementarea sistemică a trialului angioX (MATRIX) au recrutat 8404 pacienți ACS (48%
STEMI) care au fost repartizați aleatoriu la transradială sau la transfemoral. Accesul radial a fost
asociat cu riscuri mai scăzute de:
- sângerare la locul de acces,
- complicații vasculare și
- necesitatea transfuziei.

24
Foarte important, a existat un beneficiu semnificativ de mortalitate la pacientii alocate site-
ul de acces transradial, care a consolidat observatiile anterioare ale studiului Radial Versus
Femoral Access for Coronary Intervention (RIVAL) pentru abordul pentru PCI, si studiul Radial
Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (RIFLE-
STEACS). Nu s-au observat interacțiuni semnificative în studiul MATRIX între tipul de ACS și
beneficiul tratamentului, sugerând că rezultatele acestei investigații pot fi extinse cu încredere în
tratamentul pacienților cu STEMI.

5.2.1.2 Stentul în intervenția primară percutanată (percutaneous intervention = PCI)

Stentul coronarian este tehnica de alegere în timpul PCI primar. În comparație cu


angioplastia cu balon, stentarea cu stent metalic (BMS) este asociat cu un risc mai redus de
reinfarcție și revascularizare a vasului țintă, dar NU este asociat cu o reducere a ratei mortalității.
În PCI primare, stenturile cu eliberare de medicament (DES = drug-eluting stents)
reduc riscul revascularizării repetate a vaselor țintă în comparație cu BMS.

Noua generație DES a demonstrat o siguranță superioară și o eficiență conservată sau


chiar îmbunătățită în comparație cu DES de primă generație, în special în ceea ce privește
riscurile mai scăzute de tromboză a stentului și MI recurentă.
În două studii recente - Efectul stenturilor care eliberează biolimus cu stenturi biodegradabile față de
stenturile metalice goale pe evenimente cardiovasculare în rândul pacienților cu AMI (Effect of biolimus-eluting stents
with biodegradable polymer vs. bare-metal stents on cardiovascular events among patients with AMI)
(COMFORTABLE AMI) și Everolimus-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction (EXAMINATION) de tip DES-new-generation s-a dovedit a fi superior BMS la pacienții cu
AMI, mai ales în ceea ce privește nevoia de reintervenție. In ultimul studiu, rezultatele recent publicate de 5 ani au
aratat o reducere a mortalitatii de toate cauzele de catre DES, comparativ cu BMS. În studiul coronarian norvegian
(NORSTENT), 9013 pacienți tratați cu PCI (26% cu STEMI) au fost randomizați la DES sau BMS. Nu au existat
diferențe în ceea ce privește incidența obiectivului primar (compozit de deces din orice cauză sau MI spontan non-
fatal) după o perioadă de urmărire mediană de 5 ani. Cu toate acestea, DES au fost asociate cu rate mai scăzute de
tromboză stentă definită (0,8% față de 1,2%, P = 0,0498) și de leziune țintă și orice revascularizare repetată (16,5%
față de 19,8%, P <0,001).
Amânarea stentării în PCI primar a fost investigată ca o opțiune de reducere a
obstrucției microvasculare (MVO) și de conservare a funcției microcirculatorii. Două studii mici au
descoperit recent rezultate opuse în ceea ce privește efectul amânării stentului asupra MVO măsurat prin imagistică
prin rezonanță magnetică cardiacă (CMR). În studiul mai mare al studiului DANish privind tratamentul optim al
pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare de segmentului ST - Implantarea amânată față de implantarea
stentului la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (DANish Study of Optimal Acute
Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction – Deferred versus conventional stent
implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction) (DANAMI 3-DEFER), la 1215 pacienți
STEMI, amânarea stentarii (peste 48 h după procedura de indexare) nu a avut niciun efect asupra rezultatelor clinice
primare (compozit de mortalitate de toate cauzele, MI non-fatală sau revascularizare a leziunilor non-IRA determinată
de ischemie). Stentarea amânată de rutină a fost asociată cu o necesitate mai mare pentru revascularizarea vasului
țintă. Pe baza acestor constatări, NU este recomandată utilizarea de rutină a stentării amânate.

25
BENEFICII NU
angioplastia cu balon, în 1. un risc mai redus de NU reducere a ratei
comparație cu stent metalic reinfarcție și mortalității
(BMS) 2. revascularizare a vasului
țintă
stent metalic (BMS) în 1. reduc riscul
comparație cu DES revascularizării repetate a
vaselor țintă
DES de primă generație în 1. siguranță superioară și
comparație cu noua generație 2. o eficiență conservată sau
DES chiar îmbunătățită în ce
priveşte:
a) riscurile mai scăzute de
tromboză a stentului și
b) MI recurentă

5.2.1.3 Aspirația trombilor

Un număr de studii la scară mică sau monocentru și o meta-analiză a 11 studii mici156 sugerează că ar putea
exista beneficii a aspirației manuale de trombus în timpul PCI primar. Recent, două studii mari (> 10 000 și> 7000
de pacienți) randomizate controlate, care au fost adecvate pentru a detecta superioritatea aspirării trombografice de
rutină manuală față de PCI convențional, NU au arătat niciun beneficiu asupra rezultatelor clinice ale strategiei de
aspirație de rutină în general. Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patients with
STEMI (TOTAL) (n = 10 732), a aratat o crestere a riscului de accident vascular cerebral la pacientii la care s-a
practicat trombaspiratia. In subgrupul cu sarcina mare de trombus [TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
gradul de trombus ≥ 3], aspirația trombilor a fost asociată cu mai puține decese cardiovasculare [170 (2,5%) față de
205 (3,1%); raportul de risc (HR) 0,80, interval de încredere 95% (CI) 0,65-0,98; P = 0,03] și cu mai multe accidente
vasculare cerebrale sau atacuri ischemice tranzitorii [55 (0,9%) față de 34 (0,5%); coeficientul de șanse 1,56, 95% CI
1,02-2,42, P = 0,04]. Cu toate acestea, valorile interacțiunii P au fost de 0,32 și respectiv 0,34

În studiile Taste și TOTAL, 1-5% dintre pacienții randomizați au trecut de la PCI singur la
aspirația trombilor. Pe baza acestor date și a rezultatelor unei metaanalizări recente, NU este
recomandată aspirația de rutină a trombilor, dar în cazurile de sarcină reziduală mare a
trombilor după deschiderea vasului cu un fir de ghidare sau un balon, poate fi luată în considerare
aspirația trombilor.

26
Aspiraţia trombilor vs PCI simplu:
- mai puține decese cardiovasculare
- cu mai multe accidente vasculare cerebrale sau
- mai multe atacuri ischemice tranzitorii.
CONCLUZIE: NU este recomandată aspirația de rutină a trombilor, dar în cazurile de sarcină
reziduală mare a trombilor după deschiderea vasului cu un fir de ghidare sau un balon, poate
fi luată în considerare aspirația trombilor (STUDIILE TASTE și TOTAL)

5.2.1.4 Revascularizarea coronariană multivasculară

Boala multivasculară este frecventă (la aproximativ 50%) la pacienții cu STEMI. Deși se recomandă tratarea
întotdeauna a IRA (artera responsabila de infarctul acut), dovezile care susțin revascularizarea imediată (preventivă)
a stenozei coronariene suplimentare semnificative sunt în conflict. S-a raportat că pacienții cu CAD extensiv în vasele
aflate la distanță de IRA au rate mai scăzute de recuperare în segmentul ST și un prognostic negativ după PCI primar.
Datele din Registrul național al datelor cardiovasculare din SUA și din Sistemul de raportare a intervențiilor
coronariene percutanate din statul New York au sugerat o creștere a evenimentelor adverse, inclusiv a mortalității,
la pacienții tratați cu revascularizare multivasculară imediată față de abordarea doar a IRA prin PCI, în timp ce
pacienții aflați în șoc cardiogen au fost excluși din analiză.
Studiile clinice randomizate care au abordat această problemă au fost mici (fiecare dintre acestea a inclus de
la 69 la 885 de pacienți). Un studiu a alocat 214 de pacienți STEMI cu boală multivasculară la trei brațe: numai
angioplastie IRA, tratamentul simultan al leziunilor non-IRA și revascularizarea în etape a non-IRA. La o medie de
urmărire de 2,5 ani, pacienții alocați numai angioplastiei IRA au avut mai multe evenimente cardiace adverse majore
(MACE) (adică moartea, reinfarcția, reinternare pentru ACS și repetarea revascularizării coronariene) decât pacienții
tratați cu alte strategii. După acest studiu, patru studii clinice randomizate au comparat PCI numai al IRA numai față
de revascularizarea completă: Angioplastia Preventivă în Infarctul miocardic acut (the Preventive Angioplasty in Acute
Myocardial Infarction) (PRAMI) (n = 465, urmărirea de 23 de luni), versiunea completă versus leziunea primară (the
Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial) (CvLPRIT) (N = 296, 12 luni de urmărire), Revascularizarea
completă față de tratamentul leziunii vinovate numai la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare în segmentul
ST și boală multivalveală (Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-
segment elevation myocardial infarction and multivessel disease) (DANAMI-3-PRIMULTI) (n = 627, 27 de luni de
urmărire) și compararea dintre revascularizarea ghidată de FFR versus strategia convențională la pacienții cu STEMI
acută cu boala Multivessel (Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in
Acute STEMI Patients With Multivessel disease) (Compare-Acute, n = 885, 12 luni de urmărire). PCI non-IRA a fost
efectuată fie în timpul procedurii de indexare (PRAMI și Comparate-Acute), organizată în timpul admiterii în spital
(DANAMI-3-PRIMULTI), fie în orice moment înainte de externare (imediată sau organizată) (CVLPRIT). Indicarea
pentru PCI în non-IRA a fost angiografia ghidată în leziuni cu stenoză ≥50% (PRAMI), stenoză> 70% (CVLPRIT)
sau ghidată de rezervă fracționată (FFR) (DANAMI-3-PRIMULTI și Comparare-Acută) . Rezultatul principal
(compozit de diferite efecte finale) a fost semnificativ redus în grupul complet de revascularizare în toate cele
patru studii. Mortalitatea totală nu a fost statistic diferită în niciuna dintre cele patru studii. Revascularizarea repetată
a fost semnificativ redusă în brațul complet de revascularizare în studiile PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI și
Comparate-Acute. MI non-fatal a fost redus în grupul non-IRA PCI numai în PRAMI. Lipsa efectului semnificativ de
tratament al intervenției non-IRA la moarte sau MI a fost confirmată prin trei meta-analize (nici unul dintre aceste
meta-analize nu a inclus studiul Comparare-Acută și unul nu a inclus DANAMI-3-PRIMULTI).

27
ASPECTE PROCEDURALE ALE STRATEGIEI PRIMARE DE INTERVENȚIE
CORONARIANĂ PERCUTANATĂ

PCI primar: indicaţii şi aspecte legate de procedură


Recomandări Clasăa Nivelb
Strategii ale arterei coronare implicate
I A
1. Se indica PCI primar a arterei responsabile de STEMI

2. O noua coronarografie cu PCI se indica la pacienţii cu simptome si I C


semne de ischemie recurente după PCI primar
Aspecte procedurale ale PCI primar
1. Stentarea este recomandată (faţă de dilatarea cu balon) pentru PCI
I A
primară.

2. Stenturile active de generaţie noua se recomanda în loc de BMS


I A
pentru PCI primar

3. Dacă este efectuat de către un operator experimentat, abordul radial


I A
ar trebui preferat celui femural.

4. Trombaspiraţia de rutină NU se recomandă. III A


5. Nu se recomandă folosirea de rutină a unor diferitelor stenturi III B
antiembolică.
Strategia asupra coronarelor neimplicate in producerea infarctului
1. Revascularizarea de rutina a coronarei neresponsabile de producerea
infarctului ar trebui luata in consideratie la pacientii cu afectari IIa A
vasculare multiple, inainte de externarea din spital
2. PCI la nivelul coronarei neresponsabile de producerea infarctului ar
IIa C
trebui considerata la pacientii in soc cardiogen.
3. By-pass aorto-coronarian ar trebui luat in consideratie la pacientii cu
fenomele ischemice continui si o zona larga de miocard in pericol,
IIa C
daca PCI la nivelul arterei incriminate de producerea infarctului nu
se poate efectua

Pe baza acestor date, revascularizarea leziunilor non-IRA ar trebui luată în


considerare la pacienții cu STEMI cu boală multivasculară înainte de externare. Dat fiind că
momentul optim al revascularizării (imediată vs. etapă) nu a fost investigat în mod adecvat, nu
poate fi formulată nicio recomandare în favoarea unui PCI multivasculară imediată vs. amanată
dar efectuată până la externare.

28
5.2.1.5 Pompa cu balon intra-aortic (IABP)
Contrapulsia de reducere a mărimii infarctului Pre-PCI-Infarct miocardic acut (The
Counterpulsation to Reduce Infarct Size Pre-PCI-Acute Myocardial Infarction) (CRISP AMI) NU
a arătat nici un beneficiu de la o pompă de balon intraaortic de rutină (IABP) în MI anterior
fără șoc, DAR a existat o hemoragie crescută, privind rolul IABP în STEMI cu risc crescut fără
șoc cardiogen. În plus, un studiu randomizat recent a arătat că IABP NU a îmbunătățit rezultatele
la MI cu șoc cardiogen. Suportul hemodinamic la pacienții cu șoc cardiogen este discutat în
Capitolul 8.

5.2.2 Farmacoterapie periprocedurală


5.2.2.1 Inhibarea trombocitelor

Pacienții care urmează PCI primar trebuie să primească DAPT, o combinație de


aspirină și un inhibitor P2Y12 și un anticoagulant parenteral.
Aspirina poate fi administrată oral, incluzând mestecarea sau i.v. pentru a asigura o
inhibare completă a agregării plachetare dependentă de tromboxan A2. Doza orală de
aspirină simplă (formulă fără acoperire enterică) ar trebui să fie, de preferință, de 150-300 mg.
( Există puține date clinice privind nivelul optim i.v. dozare. Având în vedere o biodisponibilitate
orală de 50% a aspirinei pe cale orală, o doză corespunzătoare este de 75-150 mg.) Datele
farmacologice sugerează că această doză mai mică evită inhibarea prostaciclinei dependentă de
ciclooxigenaza-2. Un studiu randomizat recent a arătat că o doză unică de 250 sau 500 mg acid
acetilsalicilic i.v. comparativ cu 300 mg pe cale orală, a fost asociată cu o inhibare mai rapidă și
mai completă a generării de tromboxan și a agregării plachetare la 5 minute, cu rate comparabile
ale complicațiilor hemoragice.

Există dovezi limitate cu privire la momentul în care inhibitorul P2Y12 trebuie inițiat
la pacienții cu STEMI.
Administrarea Ticagrelor în laboratorul Cath sau în Ambulanța pentru New ST Elevation Infarct miocardic
pentru deschiderea arterei coronare (The Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New
ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery) (ATLANTIC) este singurul studiu randomizat care
testează siguranța și eficacitatea diferitelor temporizări ale inițierii inhibitorului P2Y12 în STEMI. În acest studiu,
pacienții au fost randomizați să primească ticagrelor fie în timpul transferului la un centru primar de PCI, fie imediat
înainte de angiografie. Diferența mediană dintre cele două strategii de tratare a încărcării testate a fost de numai 31 de
minute. Acest studiu nu a reușit să îndeplinească obiectivul primar pre-specificat în ceea ce privește îmbunătățirea
rezoluției înălțimii segmentului ST sau fluxul TIMI înainte de intervenție. Ratele evenimentelor hemoragice majore
și minore au fost identice în ambele brațe de tratament. În timp ce dovada beneficiului clinic al tratamentului pre-
tratament al inhibitorului P2Y12 în această condiție lipsește, inițierea timpurie a unui inhibitor P2Y12 în timp ce
pacientul este transportat la un centru primar de PCI este o practică obișnuită în Europa și este în concordanță cu datele
farmacocinetice. Mai mult, tratamentul precoce cu clopidogrel în doze mari a fost superior tratamentului de laborator
in-cateterizare în studiile observaționale și un mic studiu randomizat.

În toate, datele sugerează că cea mai timpurie administrare poate fi preferabilă pentru
a obține eficacitatea timpurie, în special pentru întârzieri prelungite. Cu toate acestea, în cazurile
în care diagnosticul STEMI NU este clar, ar trebui să se ia în considerare întârzierea încărcării
inhibitorului P2Y12 până la cunoașterea anatomiei.

29
Inhibitorii P2Y12 preferați sunt:
- prasugrel [doza de încărcare de 60 mg și doza de întreținere de 10 mg o dată
pe zi pe os (p.o.)] sau
- ticagrelor (doza de încărcare 180 mg pe zi și doza de întreținere de 90 mg de
două ori pe zi).
Aceste medicamente au un debut mai rapid de acțiune, o potență mai mare și sunt
superioare clopidogrelului în rezultatele clinice.
Prasugrel este:
- contraindicat la:
o pacienții cu accident vascular cerebral în antecedente
o atac ischemic tranzitor (AIT)
- utilizarea acestuia în general NU este recomandată la:
o pacienții cu vârsta ≥75 ani sau
o la pacienții cu greutate corporală mai mică (<60 kg) deoarece NU a fost
asociată cu un beneficiu clinic net în aceste subgrupuri .
 În cazul în care se administrează prasugrel la acești pacienți, se
recomandă o doză redusă (5 mg).
Ticagrelor poate determina dispnee tranzitorie la începutul tratamentului, care NU
este asociată cu anomalii morfologice sau funcționale pulmonare și care rareori duce la
întreruperea permanentă.
Nici prasugrelul și ticagrelorul NU trebuie utilizate:
- la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic în antecedente,
- la pacienții cu anticoagulante orale sau
- la pacienții cu boală hepatică moderată până la severă.

Dacă nici unul dintre acești agenți nu este disponibil (sau dacă este
contraindicat), clopidogrelul 600 mg p.o. ar trebui să fie dat în schimb. Clopidogrelul nu a fost
evaluat în comparație cu placebo în toate studiile cu rezultate mari la stabilirea PCI primar, dar o
schemă mai mare de doză de încărcare de 600 mg / doză de întreținere de 150 mg în prima
săptămână A FOST SUPERIOARĂ REGIMULUI de 300/75 mg din subgrupul dintre pacienții
tratați cu PCI în utilizarea clopidogrelului și aspirinei Optimal Dose pentru reducerea
evenimentelor recurente - a șaptea organizație care a evaluat strategiile în cazul sindroamelor
ischemice (the Clopidogrel and aspirin Optimal Dose usage to reduce recurrent events–Seventh
organization to assess strategies in ischaemic syndromes) (CURRENT-OASIS 7) și a fost
demonstrată utilitatea unor doze mari de încărcare cu clopidogrel pentru o inhibare mai rapidă a
receptorul de adenozin difosfat.
Toți inhibitorii P2Y12 trebuie utilizați cu prudență la pacienții:
- cu risc crescut de sângerare sau
- cu anemie semnificativă.

Cangrelor i.v. este un potent inhibitor reversibil P2Y12 cu un debut rapid și o


compensare a acțiunii. Acesta a fost evaluat în trei studii clinice randomizate controlate care au
inclus pacienți cu PCI pentru angina stabilă sau ACS împotriva încărcării cu clopidogrel sau cu

30
placebo. O analiză globală a acestor trei studii a arătat că cangrelor a redus complicațiile ischemice
periprocedurale în detrimentul unui risc crescut de sângerare. Faptul că nu au fost utilizați
inhibitori potenți de P2Y12 (prasugrel sau ticagrelor) la pacienții cu ACS și doar aproximativ 18%
dintre pacienții înrolați prezentați cu STEMI limitează aplicabilitatea rezultatelor la practica
curentă de administrare a pacienților cu STEMI. Cu toate acestea, cangrelor pot fi luați în
considerare la pacienții:
- care nu au fost tratați anterior cu inhibitori orali P2Y12 la momentul PCI
- sau la cei care sunt considerați incapabili de a absorbi agenții orali.

NU sa demonstrat că utilizarea pre-spitalului de rutină a inhibitorilor glicoproteici (GP) IIb


/ IIIa înainte de PCI primar oferă un beneficiu și crește riscul de sângerare comparativ cu utilizarea
de rutină în laboratorul de cateterizare. Utilizarea procedurală a abciximab plus heparină
nefracționată (UFH) NU a evidențiat niciun beneficiu în comparație cu bivalirudina.
Utilizarea inhibitorilor GP IIb / IIIa ca terapie de salvare în caz de:
- evidențierea angiografică a unui tromb major,
- slow- or no-reflow și
- alte complicații trombotice este rezonabilă, deși această strategie nu a fost testată
într-un studiu randomizat.
În general, NU există dovezi care să recomande folosirea de rutină a inhibitorilor GP
IIb / IIIa pentru PCI primar. Administrarea intracoronară a inhibitorilor GP IIb / IIIa NU este
superioară față de i.v. utilizare.

5.2.2.2 ANTICOAGULAREA
Opțiunile anticoagulante pentru PCI primar includ:
- UFH (heparină nefracţionată),
- enoxaparina și
- bivalirudin.
Utilizarea fondaparinuxului în contextul PCI primar a fost asociată cu potențialul nefast
în studiul Organizația pentru Evaluarea Strategiilor pentru Sindroame Ischemice 6 (Organization
for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6) (OASIS 6) și NU este recomandată.

Nu a fost efectuat niciun studiu controlat cu placebo care să evalueze UFH în PCI primar,
dar există o experiență mare cu acest agent. Dozele trebuie să respecte recomandările standard
pentru PCI (adică bolus inițial 70-100 U / kg). NU există date robuste care să recomande
utilizarea timpului de coagulare activat pentru a adapta doza sau pentru a monitoriza UFH
și dacă se utilizează timpul de coagulare activat, nu ar trebui să întârzie recanalizarea IRA.
Un i.v. bolus de enoxaparină 0,5 mg / kg a fost comparat cu UFH în infarctul miocardic
acut în Acute myocardial infarction Treated with primary angioplasty and inTravenous
enOxaparin or unfractionated heparin to Lower ischaemic and bleeding events at short- and Long-
term follow-up (ATOLL) , inclusând 910 pacienți cu STEMI. Obiectivul primar compozit de 30
de zile de deces, IM, eșec procedural sau sângerare majoră NU a fost semnificativ redus de
enoxaparină (reducere cu 17% a riscului relativ, P = 0,063), DAR a existat o REDUCERE a
obiectivului final secundar al mortalității, recurente MI sau ACS sau revascularizare urgentă.

31
Este important faptul că nu s-au evidențiat sângerări crescute după utilizarea enoxaparinei asupra
UFH.
În analiza per-protocol a studiului ATOLL (87% din populația de studiu), enoxaparina
i.v. a fost superioară UFH în reducerea end-point-ul primar, a end-point-ului ischemic,
mortalității și a sângerărilor majore.
Într-o meta-analiză a 23 de studii PCI (30 966 pacienți, PCI primar 33%), enoxaparina a
fost asociată cu o reducere semnificativă a mortalității în comparație cu UHF. Acest efect a fost
deosebit de semnificativ în contextul PCI primar și a fost asociat cu o reducere a sângerărilor
majore.

Pe baza acestor considerente, enoxaparina trebuie luată în considerare la


STEMI (indicaţie IIa)

Cinci studii clinice randomizate controlate au comparat bivalirudina cu UFH cu sau fără
utilizarea planificată a inhibitorilor GP IIb / IIIa la pacienții cu STEMI. O meta-analiză a acestor
studii NU a evidențiat niciun avantaj al mortalității cu bivalirudină și o reducere a riscului de
sângerare majoră, dar cu costul unui risc crescut de tromboză a stentului acut. În studiul recent
MATRIX, incluzând 7213 pacienți cu ACS (56% cu STEMI), bivalirudin nu a redus incidența
obiectivului primar (compozit de deces, MI sau accident vascular cerebral) comparativ cu UFH.
Bivalirudin a fost asociat cu:
- mortalitate totală și cardiovasculară scăzută,
- sângerare mai mică și
- tromboză mai pronunțată a stentului.
Subanaliza STEMI recent publicată a confirmat o lipsă de interacțiune statistică între tipul
de ACS și rezultatele studiului. Studiul MATRIX a arătat că prelungirea perfuziei cu bivalirudină
după PCI NU a îmbunătățit rezultatele comparativ cu perfuzia cu bivalirudină limitată la durata
PCI. Cu toate acestea, o analiză post hoc a sugerat că prelungirea bivalirudina cu o doză
completă (egală cu cea administrară in timpul PCI) după PCI a fost asociată cu cel mai mic
risc de evenimente ischemice și hemoragice, ceea ce este în concordanță cu eticheta actuală a
medicamentului.

Pe baza acestor date, bivalirudina trebuie luată în considerare la STEMI, în special


la pacienții cu risc crescut de sângerare.

Bivalirudina este recomandată pacienților cu trombocitopenie indusă de


heparină.
Terapia antitrombotică periprocedurală și post-procedurală la pacienții supuși intervenției
coronariene primare percutanale

32
GP = glycoprotein; i.v. = intravenous; PCI = percutaneous coronary intervention; UFH =
unfractionated heparin.
Tabelul 6
Doze de terapii antiagregante și anticoagulante la pacienții supuși unei intervenții coronariene primare percutanate
sau nereperfuzate

33
Tratamentul anticoagulant post-procedural de rutină NU este indicat după PCI
primar, CU EXCEPȚIA cazului în care există o indicație separată:
34
- fie doza completă cu efect anticoagulant:
o fibrilație atrială (AF),
o valve mecanice sau
o tromb de VS
- doze profilactice pentru:
o prevenirea tromboembolismului venos la pacienții care necesită o odihnă
prelungită în pat.

5.2.2.3 Terapii pentru reducerea mărimii infarctului și a obstrucției microvasculare (MVO)

Mărimea finală a infarctului și MVO (microvascular obstruction) sunt predictori


independenți majori ai:
- mortalității pe termen lung și
- insuficienței cardiace la supraviețuitorii STEMI.
Definiţie: MVO (microvascular obstruction) este definită ca perfuzie miocardică
inadecvată DUPĂ deschiderea mecanică cu succes a IRA și este cauzată de mai mulți factori.
MVO este diagnosticată imediat după PCI atunci când:
- debitul TIMI angiografic post-procedural este <3 sau
- în cazul unui flux TIMI de 3 când gradul de blush miocardic este 0 sau 1 sau
- când rezoluția ST în 60-90 min de procedură este < 70%.
Alte tehnici non-invazive pentru a diagnostica MVO sunt:
- încărcarea întârziată cu gadoliniu (LGE = late gadolinium enhancement)
- CMR (stadiul actual al tehnicii pentru identificarea și cuantificarea MVO),
- ecocardiografia de contrast,
- tomografia computerizată cu emisie fotonică (SPECT = single-photon emission
computed tomography) și
- tomografia cu emisie de pozitroni (PET).
Diferite strategii, s-au dovedit a fi benefice în studiile clinice /preclinice și la scară mică,
care vizează reducerea leziunii ischemiei / reperfuziei (mărimea IM), care este în mod clar
asociată cu rezultate clinice îmbunătățite:
- post-condiționarea coronariană,
- condiționarea ischemică de la distanță,
- metoprolol i.v.,
- inhibitori GP IIb / IIIa,
- medicamente care vizează:
o integritatea mitocondrială sau
o căile oxidului de azot,
- adenozina,
- modulatorii de glucoză,
- hipotermia

35
Reducerea prejudiciului cauzat de ischemie / reperfuzie în general, și în special de MVO,
rămâne o necesitate nesatisfăcută de a îmbunătăți în continuare funcția ventriculară pe termen lung
în STEMI.

5.3 Fibrinoliza și strategia farmacovignativă


5.3.1 Beneficii și indicarea fibrinolizei

Terapia fibrinolitică este o strategie importantă de reperfuzie în situațiile în care PCI


primar NU poate fi oferită în timp util și previne 30 de decese precoce la 1000 de pacienți tratați
în decurs de 6 ore după debutul simptomelor.
Cel mai mare beneficiu absolut este observat la:
- pacienții cu cel mai mare risc,
- inclusiv la vârstnici, și
- atunci când tratamentul este oferit <2 ore de la debutul simptomelor.
Terapia fibrinolitice se recomandă în decurs de 12 ore de la debutul simptomului dacă
PCI primar NU poate fi efectuat în 120 de minute de la diagnosticul STEMI (vezi Figura 3)
și NU există contraindicații. Dacă pacientul se prezintă mai târziu (mai ales după 3 ore), cu atât
mai mult trebuie luată în considerare transferul pentru PCI primar (spre deosebire de
administrarea terapiei fibrinolitice), deoarece eficacitatea și beneficiul clinic al fibrinolizei scad,
pe măsură ce timpul de la debutul simptomelor crește. Prezența contraindicațiilor pentru
tratamentul fibrinolitic, este important să se cântărească efectul potențial de salvare a fibrinolizei
împotriva efectelor secundare care pot pune viața în pericol, luând în considerare opțiunile
alternative de tratament, cum ar fi PCI primar întârziat.

Terapia fibrinolitică

36
Recomandari Clasa Nivel de
evidenta
Cand fibrinoliza este strategia de reperfuzie, este prreferabil sa se initieze I A
aceasta terapie cat mai curand posibil dupa diagnosticul de STEMI,
preferabil in faza de prespital
Se recomanda agenti specifici de fibrinoliza (ex: tenecteplaza, alteplaza sau I B
reteplaza)
O jumatate din doza de tenecteplaza trebuie luata in considerare la pacientii IIa B
de peste 75 de ani
Co-terapia antiplachetara asociata fibrinolizei
Se indica administrare de aspirina po sau iv I B
Clopodogrelul se indica in asociere cu aspirina I A
DAPT (asociere de aspirina si inhibitor de P2Y12) este indicat pentru cel I C
putin 1 an la pacientii cu fibrinoliza si PCI ulterioara
Anticoagulantele co-terapie cu fibrinoliza
Anticoagulantele se recomanda la pacientii cu fibrinoliza: I A
- pana la revascularizare, sau
- până la externare, dar pentru maxim 8 zile
Tratamentul anticoagulant poate fi:
 Enoxaparina iv urmata de administrare sc (preferabil peste UFH) I A
 UFH in functie de greutate – iv bolus, apoi in pev I B
 La pacientii la care s-a administrat Streptokinaza: Fondaparina iv IIa B
bolus, apoi sc la 24h
Transfer dupa fibrinoliza
Transfer imediat intr-un centru cu capacitatea de realizare de PCI este I A
indicat la toti pacientii care au primit fibrinoliza
Interventie dupa fibrinoliza
Angiografie de urgenta si PCI daca este indicata, se recomanda la toti I A
pacientii cu insuficienta cardiaca si /sau soc
PCI de salvare daca este indicata, se recomanda la toti pacientii la care: I A
- tratamentul fibrinolitic NU a avut efect:
o < 50% reducerea supradenivelarii de ST la 60-90 de minute)
- Oridecate ori exista:
o instabilitate hemodinamica
o instabilitate electrica
o agravarea ischemiei
Angiografie si PCI a arterei responsabile de producerea IM, daca este I A
indicata, se recomanda intr-un interval de 2-24h dupa o fibrinoliza de succes
Angiografie de urgenta si PCI daca este indicata, se recomanda in caz de: I B
- ischemie recurenta,
- evidente de reocluzie dupa fibrinoliza initiala de succes
Clopidogrelul este inhibitorul P2Y12 ales ca adjuvant co-adjuvant și după fibrinoliză, dar la
48 de ore după fibrinoliză, poate fi luat în considerare trecerea la prasugrel / ticagrelor la pacienții
care au suferit PCI.
Dozele de agenți fibrinolitici și co-terapii antitrombotice sunt prezentate în Tabelul 7.

37
Tabelul 7
Doze de agenți fibrinolitici și co-terapii antitrombotice
Medicament Tratament initial
Doze ale tartamentului fibrinolitic
Streptokinaza 1,5 milioane de unitati in 30-60 de minute,iv
Se contraindica daca a primit in antecedente streptokinaza sau
anisreplaza
Alteplaza (tPA) - 15 mg iv bolus
- apoi infuzie 0,75 mg/kg ȋn 30 min (maxim 50 mg),
- apoi 0,5 mg/kg ȋn 60 min ( maxim 35mg), fără a depăşi pertotal
100mg
Reteplaza 10 unitati + 10 unitati iv bolus, la un interval de 30 minute
Tenecteplaza 30 mg până la o greutate de 60kg,
35 mg la o greutate de 60-69 kg,
40 mg la o greutate de 70-79 kg,
45 mg la o greutate de 80-89 kg,
50 mg la o greutate de peste 90 kg
Dozele de medicatie antiplachetara co-terapie
Aspirina - Prima doza: 150-300mg po (75-200 mg iv, daca nu este posibila
ingestia),
- urmata de o doza de mentinere de 75-100 mg
Clopidogrel - Doza de incarcare de 300 mg po, urmata de o doza de mentinere
de 75mg/zi
- La pacientii > 75 ani, doza de incarcare este de 75mg, urmata de o
doza de mentinere de 75 mg/zi
Dozele de anticoagulant in co-terapie
Enoxaparina La pacientii < 75 de ani:
 30 mg iv bolus urmate, la un interval de 15 min de 1mg/kgc sc
la 12h, până la revacularizare sau până la externare, fără a
depăşi 8 zile
La pacienţii > 75 de ani:
 Fără bolus iv
 Se incepe cu o prima doza de 0,75mg/kg cu un maxim de
75mg/injectie pentru primele 2 doze subcutanat
La pacientii cu RFG< 30 ml/min/1,73 m2, in functie de varsta, doza
de sc se administreaza la 24h
UHF - 60 UI/kg iv. Bolus, cu un maxim de 4000 UI,
- Urmată de 12 UI/kg, cu un maxim de 1000 UI/h pentru 24-48h, aî.
aPTT: 50-70s sau de 1,5-2,0 x timpul de control,
o Cu monitorizare la 3, 6, 12 si 24h
Fondaparina (doar 2,5 mg iv. bolus, urmata de o doza de 2,5mg o data/zi, maxim 8 zile
cu streptokinază) sau până la externare

5.3.2 FIBRINOLIZĂ PRE-SPITALICEASCĂ


38
Într-o meta-analiză a șase studii randomizate (n = 6434), fibrinoliza pre-spitală a redus
mortalitatea precoce cu 17% comparativ cu fibrinoliza în spital, în special când a fost administrată
în primele 2 ore de debut al simptomelor. Aceste date mai recente sprijină inițierea pre-spital a
tratamentului fibrinolitic atunci când este indicată o strategie de reperfuzie. Studiul STREAM a
arătat că fibrinolizația pre-spital, urmată de o strategie PCI precoce, a fost asociată cu un
REZULTAT SIMILAR cu transferul pentru PCI primar la pacienții cu STEMI prezentând în
decurs de 3 ore după debutul simptomului care NU a putut suferi PCI primar în decurs de o oră
după FMC.
Dacă personalul medical sau paramedic instruit este capabil să analizeze ECG-ul la fața
locului sau să transmită ECG la spital pentru interpretare, se recomandă inițierea terapiei
fibrinolitice în cadrul pre-spital.

Scopul este de a începe terapia fibrinolitică în 10 minute de la diagnosticul


STEMI.

5.3.3 ANGIOGRAFIE ȘI INTERVENȚIE CORONARIANĂ PERCUTANATĂ DUPĂ


FIBRINOLIZĂ (STRATEGIE FARMACOVIGNATIVĂ)

După inițierea terapiei litice, se recomandă transferarea pacienților la un centru PCI (Figura
3). În cazurile de fibrinoliză eșuată sau dacă există dovezi de reocluzie sau reinfarcție cu recidivă
de creștere a segmentului ST, este indicată angiografia imediată și PCI de salvare. În acest context,
re-administrarea de fibrinoliză nu a fost dovedită a fi benefică și AR TREBUI
DESCURAJATĂ.
Chiar dacă este probabil ca fibrinoliza să aibă succes (1. rezoluția segmentului ST> 50%
la 60-90 minute, 2. aritmia tipică de reperfuzie și 3. dispariția durerii toracice), se recomandă
o strategie de angiografie timpurie de rutină dacă nu există contraindicații. Mai multe studii și
metaanalize randomizate au arătat că angiografia cu PCI precoce de rutină ulterior (dacă este necesar) după fibrinoliză
a redus ratele de reinfarcție și ischemia recurentă, comparativ cu o strategie de "atentă așteptare", în care angiografia
și revascularizarea au fost indicate numai la pacienții cu ischemie severă sau disfuncție VS sau la cei cu un test pozitiv
de ischemie în ambulatoriu. Beneficiile PCI de rutină precoce după fibrinoliză au fost observate în absența unui risc
crescut de evenimente adverse (accident vascular cerebral sau hemoragie majoră) și în cadrul subgrupurilor de
pacienți. Astfel, angiografia precoce cu PCI ulterior, dacă este indicată, este de asemenea standardul recomandat de
îngrijire după fibrinoliză cu succes (vezi Figura 3).

O problemă crucială este întârzierea optimă între o liză de succes și PCI; a existat o variație largă în întârzierea
studiilor, de la o medie de 1,3 ore în Angioplastia combinată și intervenția farmacologică față de tromboliticul
singular în studiul de infarct miocardic acut (Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention versus
Thrombolytics ALone in Acute Myocardial Infarction) (CAPITAL AMI) la 17 ore în Grupo de Análisis de la
Cardiopatia Isquemica Aguda (GRACIA ) -1234 și STREAM. Într-o analiză centralizată a pacienților a șase studii
randomizate, angiografia foarte timpurie (<2 ore) după fibrinoliză nu a fost asociată cu un risc crescut de 30 de zile
de deces / reinfarcție sau sângerare majoră în spital și un timp mai scurt de la debutul simptomului la angiografia (<4
ore) a fost asociată cu o reducere de 30 de zile și un an de moarte / reinfarcție de 1 an și o ischemie recurentă de 30 de
zile.

39
Pe baza acestei analize, precum și a studiilor care au o întârziere medie între începerea
lizării și angiografia de 2-17 ore, se recomandă o perioadă de timp de 2-24 de ore după o liză
reușită.

5.3.4 COMPARAREA AGENȚILOR FIBRINOLITICI

Un agent specific pentru fibrină ar trebui să fie preferat. Doza ajustata in functie de
greutate, in bolus unic a tenecteplazei activatorului tisular al plasminogenului (TNK-tPA) este
echivalent cu tPA accelerat în reducerea mortalității de 30 de zile, DAR este:
- mai sigur în prevenirea:
o hemoragiilor non-cerebrale și
o a transfuziei de sânge.
- mai ușor de utilizat în setările pre-spitalicești

5.3.5 TERAPII ANTIPLACHETARE ȘI ANTICOAGULANTE ADJUVANTE

Un studiu timpuriu a arătat că beneficiile aspirinei și fibrinolitice (adică streptokinaza) au


fost aditive. Prima doză de aspirină trebuie mestecată sau administrată i.v. și o doză mică (75-
100 mg) administrată pe cale orală zilnic după aceea. Clopidogrelul adăugat la aspirină reduce:
- riscul evenimentelor cardiovasculare și
- al mortalității globale, la pacienții tratați cu fibrinoliză și trebuie adăugat la aspirină
ca adjuvant la terapia litice.
Prasugrel și ticagrelor NU au fost studiate ca adjuvanți la fibrinoliză.
NU există dovezi că administrarea inhibitorilor GP IIb / IIIa îmbunătățește perfuzia
miocardică sau rezultatele la pacienții tratați cu fibrinoliză, iar sângerarea poate crește.

Anticoagularea parenterală trebuie, de preferință, administrată până la revascularizare


(dacă este efectuată). În caz contrar, trebuie administrat timp de cel puțin 48 ore sau pe durata
șederii în spital, maxim 8 zile.
În ciuda unui risc crescut de sângerare majoră, beneficiul clinic net a favorizat enoxaparina asupra UFH
în studiul de evaluare a siguranței și eficacității unui studiu nou trombolitic 3 (the ASsessment of the Safety and
Efficacy of a New Thrombolytic 3) (ASSENT 3) (n = 6095). În studiul de reperfuzie Enoxaparină și tromboliză mare
pentru tratamentul-tromboliza acută de infarct miocardic în studiul infarctului miocardic 25 (Enoxaparin and
Thrombolysis Reperfusion for Acute myocardial infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25)
(ExTRACT-TIMI 25) (n = 20 506), o doză mai mică de enoxaparină a fost administrată pacienților cu vârsta ≥75 ani
și celor cu afectarea funcției renale (clearance-ul creatininei estimat <30 ml / min). Enoxaparina a fost asociată cu o
reducere a riscului de deces și reinfarcție la 30 de zile comparativ cu o doză UFH ajustată în funcție de greutate,
dar cu costul unei creșteri semnificative a complicațiilor hemoragice non-cerebrale. Beneficiul clinic net (adică
absența morții, infarctul non-fatal și hemoragia intracraniană) a favorizat enoxaparina. În cele din urmă,
fondaparinuxul a fost demonstrat în studiul OASIS-6 mare că a fost superior în acest context față de placebo sau UFH
în prevenirea decesului și reinfarctării, în special la pacienții care au primit streptokinază.
Într-un studiu amplu cu streptokinază, s-au observat semnificativ mai puține reinfarcții cu bivalirudin
administrat timp de 48 ore comparativ cu UFH, deși cu costul unei creșteri modeste și nesemnificative a complicațiilor
hemoragice non-cerebrale. Bivalirudin nu a fost studiat cu agenți specifici fibrinei.
Astfel, NU există dovezi în sprijinul inhibitorilor direcți de trombină ca adjuvant la
fibrinoliză.
40
Ajustat în funcție de greutate tenecteplază i.v., aspirină și clopidogrel administrate
pe cale orală și enoxaparină i.v. urmată de s.c. administrarea până la momentul PCI
(revascularizarea), cuprind cocktailul antitrombotic cel mai intens studiat ca parte a unei
strategii farmaco-invasive.

5.3.6 PERICOLELE DE FIBRINOLIZĂ

Terapia fibrinolitică este asociată cu un exces mic, dar semnificativ, al accidentelor


vasculare cerebrale, care poate fi atribuit în mare parte HEMORAGIEI CEREBRALE, riscul
excesiv apărând în prima zi după tratament.
Predictori semnificativi ai hemoragiei intracraniene sunt:
1. vârsta avansată,
2. greutatea mai mică,
3. sexul feminin,
4. boala cerebrovasculară anterioară și
5. hipertensiunea sistolică și diastolică la admisie
În ultimele studii, sângerările intracraniene au apărut la 0,9-1,0% din totalul populației
studiate. În studiul STREAM, excesul inițial de hemoragie intracraniană la pacienții cu vârsta
≥75 ani a fost redus după modificarea protocolului pentru reducerea dozei de tenecteplază
cu 50%. Datele dintr-un număr de studii sugerează că sângerările non-cerebrale majore au apărut
la 4-13% dintre pacienții tratați.
Administrarea de streptokinază poate fi asociată cu HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ,
dar REACȚIILE ALERGICE SEVERE sunt rare. Re-administrarea de streptokinază trebuie
evitată din cauza anticorpilor care îi pot afecta activitatea și din cauza riscului de reacții alergice.

5.3.7 CONTRAINDICAȚII LA TERAPIA FIBRINOLITICĂ

Reanimarea cu succes la scurt timp NU contraindică terapia fibrinolitică.


La pacienții cu stop cardiac refractar, terapia litice NU este eficientă, crește riscul de
sângerare și, prin urmare, NU este recomandată.
Reanimarea remanentă sau traumatică, dar reușită, crește riscul de sângerare și este o
contraindicație relativă la fibrinoliză. Tabelul 8 enumeră contraindicațiile absolute și relative ale
terapiei fibrinolitice.

41
Tabelul 8
Contraindicații la terapia fibrinolitică
ABSOLUTE:
1. AVC hemoragic /de etiologie necunoscuta oricand în antecedente
2. AVC ischemic în ultimele 6 luni
3. Afectiuni SNC/neoplasme/malformaţii arterio-venoase
4. Traumatisme majore/chirurgie/traumatisme craniene < 1 lună.
5. Hemoragii gastro-intestinale < 1 luna
6. Diateza hemoragica cunoscuta (inclusiv menstruaţie)
7. Disectia de aorta
8. Puncţie necompresibilă în ultimele 24h (ex: biopsie hepatica, puncţie lombară)

RELATIVE:
1. AIT < 6 luni
2. Terapie anticoagulanta orala
3. HTA refractara (TAs>180 mmHg şi/sau TAd > 110mmHg)
4. Endocardita infectioasa
5. Boala hepatica avansata
6. Ulcer peptic activ
7. Resuscitarea traumatică sau prelungită
8. Sarcina/ 1 săptămână post-partum

5.4 OPERAȚIA DE BY-PASS AL ARTEREI CORONARE

În cazul pacienților cu IRA patentă, dar cu anatomie inadecvată pentru PCI, trebuie luată
în considerare o intervenție chirurgicală de by-pass al arterei coronare (CABG) ȘI:
- fie o zonă miocardică mare în pericol,
- fie cu șoc cardiogen.
La pacienții cu complicații mecanice legate de IM, care necesită revascularizare
coronariană, se recomandă CABG în momentul reparării (în acelaşi timp operator).
CABG NU se recomandă:
- la pacienții cu STEMI cu PCI eșuat sau
- ocluzie coronariană care NU sunt acceptabili la PCI,
deoarece beneficiile revascularizării chirurgicale în acest context sunt incerte - întârzierea la
reperfuzie este lungă, probabilitățile de salvare miocardică care afectează prognosticul sunt
scăzute, iar riscurile chirurgicale sunt ridicate.

În absența datelor randomizate, momentul optim pentru CABG non-emergent la


pacienții stabilizați post-MI ar trebui determinat individual. O analiză a datelor privind
descărcările din California a comparat pacienții care au suferit mai devreme (<3 zile, n = 4676)
comparativ cu întârzierea (≥3 zile, n = 4800) post-MI CABG. Pacienții care au suferit CABG
precoce au avut o rată mai mare a mortalității (mortalitatea neajustată fiind de 5,6% față de

42
3,8%, rata probabilității ajustată în funcție de înclinare 1,40, 95% CI 1,12-1,74, P <0,001) efectuat
în ziua MI (8,2%). Cu toate acestea, nu s-a făcut nicio diferențiere între NSTEMI și STEMI, iar
pacienții cu risc crescut aveau mai multe șanse de a fi tratați rapid.
Trebuie să fie operați cât mai curând posibil, fără a aștepta recuperarea completă a
trombocitelor după întreruperea tratamentului cu DAPT:
- pacienții cu degradare hemodinamică sau
- care prezintă un risc crescut de evenimente ischemice recurente:
o adică pacienți cu zonă întinsă de miocard care se află în pericol datorită
stenozei coronariene critice sau ischemiei recurente
Pentru toți ceilalți pacienți, perioada de așteptare de 3-7 zile poate fi cel mai bun
compromis, cel puțin:
- 3 zile după întreruperea tratamentului cu ticagrelor,
- 5 zile pentru clopidogrel și
- 7 zile pentru prasugrel
- în timp ce se recomandă continuarea aspirinei.
Prima administrare de aspirină post-CABG este recomandată la 6-24 ore după
intervenția chirurgicală, în absența evenimentelor hemoragice în curs de desfășurare.

6. MANAGEMENTUL ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII ȘI AL DESCĂRCĂRII


6.1 UNITATEA DE ÎNGRIJIRE CORONARIANĂ / UNITATEA DE TERAPIE
INTENSIVĂ CARDIACĂ

În urma reperfuziei, se recomandă admiterea pacienților STEMI la o unitate CCU / ICCU


sau o unitate echivalentă unde pot fi furnizate monitorizări continue și îngrijire specializată.
Personalul ar trebui să cunoască bine managementul ACS, aritmii, insuficiență cardiacă, suport
circulator mecanic, monitorizare hemodinamică invazivă și neinvazivă (presiuni arteriale și
pulmonare ale arterelor), monitorizare respiratorie, ventilație mecanică și gestionare a temperaturii
vizate. Unitatea ar trebui, de asemenea, să poată gestiona pacienții cu boli renale și pulmonare
grave. Organizația, structura și criteriile de dorit ale CCU / ICCU au fost descrise într-un document
de poziție al Asociației pentru Acțiuni Cardiovasculare Acute (ACCA).

6.2 Monitorizarea

Monitorizarea ECG pentru aritmii și devierile segmentului ST este recomandată cel


puțin 24 de ore după debutul simptomului la toți pacienții cu STEMI.
Ar trebui să se țină seama de monitorizarea mai lungă la pacienții cu risc crescut de
aritmie cardiacă intermediară - de mare risc, la cei cu mai mult de unul din următoarele criterii:
1. instabili hemodinamic,
2. prezentând aritmii majore,
3. EFEF <40%,
4. reperfuzie nereușită, sau
5. complicații legate de PCI).

43
Monitorizarea suplimentară a aritmiilor depinde de riscul estimat. Atunci când un pacient
părăsește CCU / ICCU sau echivalent, monitorizarea poate fi continuată prin telemetrie. Se
recomandă ca personalul echipat și instruit corespunzător pentru a gestiona aritmiile care pot pune
viața în pericol și stopul cardiac să însoțească pacienții care sunt transferați între sectii în timpul
perioadei în care acestea necesită o monitorizare a ritmului continuu.

6.3 Ambulația

Ambularea timpurie (ziua 1) este recomandată la majoritatea pacienților și este


facilitată prin utilizarea accesului radial pentru PCI. Pacienții cu leziuni miocardice extinse,
insuficiență cardiacă, hipotensiune arterială sau aritmii pot să se odihnească inițial în pat, înainte
de evaluarea funcției miocardice și realizarea stabilizării clinice. Prelungirea perioadei de repaus
în pat și limitarea activității fizice pot fi ocazional necesare pacienților cu infarcte mari sau cu
complicații severe, în funcție de simptome și capacități.

6.4 Durata spitalizării

Durata optimă de ședere în CCU / ICCU și în spital trebuie determinată individual, în


funcție de riscul cardiac al pacientului, de comorbidități, de statutul funcțional și de sprijinul social.
Generalizarea reperfuziei reușite și a cunoașterii anatomiei coronariene a dus la reducerea
progresivă a duratei de ședere după STEMI, cu reducerea semnificativă a mortalității de 30 de zile,
ceea ce sugerează că externarea mai devreme nu este asociată cu mortalitatea târzie. Mai multe
studii au arătat că pacienții cu risc scăzut cu PCI primar și cu revascularizare completă pot fi
externati în siguranță din spital în ziua a 2-a sau a 3-a după PCI. Candidații pentru externare
anticipată după STEMI pot fi identificați utilizând criterii simple [de ex. the Second Primary
Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI-II), indicele PCI primar Zwolle sau alte criterii].
Criteriile PAMI-II desemnează pacienții cu risc scăzut:
1. de vârstă <70 de ani,
2. LVEF> 45%,
3. o boală cu una sau două coronare afectate,
4. PCI de succes și
5. fără aritmii persistente.
O ședere scurtă în spital implică un timp limitat pentru educarea adecvată a pacienților și
pentru titrarea treptată a tratamentelor de prevenţie secundară. În consecință, acești pacienți ar
trebui să aibă consultații timpurii după externare cu cardiologul, medicul de îngrijire medicală
primară sau asistenta medicală specializată și să fie înscriși rapid într-un program formal de
reabilitare, fie în spital, fie în ambulatoriu.

Transferul timpuriu (adică în aceeași zi) la un spital local după o PCI primară de
succes este o practică de rutină. Acest lucru se poate face în condiții de siguranță, sub
supravegherea și supravegherea adecvată la pacienții selectați, adică cei:
- fără semne sau simptome de ischemie miocardică în curs de desfășurare,
- fără aritmie,

44
- stabili hemodinamic,
- care nu necesită suport vasoactiv sau mecanic și
- nu sunt programate pentru revascularizare ulterioară

Probleme logistice pentru șederea în spital

45
6.5 SUBGRUPE SPECIALE DE PACIENȚI

Mai multe subgrupe specifice de pacienți merită o atenție deosebită.

6.5.1 PACIENȚII CARE IAU ANTICOAGULANT ORAL

Mulți pacienți care prezintă STEMI se află anterior în tratamentul anticoagulării orale
sau necesită ulterior o anticoagulare pe termen lung. Adăugarea DAPT la anticoagularea orală
crește riscul de complicații hemoragice de două până la trei ori comparativ cu administrarea
anticoagulării în monoterapie.
Managementul în timpul STEMI:
- Având în vedere că anticoagularea orală este o contraindicație relativă pentru
fibrinoliză, atunci când acești pacienți prezintă STEMI, aceștia ar trebui să fie trimiși pentru
strategia PCI primară, indiferent de timpul anticipat pentru reperfuzia mediată de PCI.
- Pacienții trebuie să primească o anticoagulare parenterală suplimentară,
INDIFERENT de momentul ultimei doze de anticoagulant oral.
- Trebuie EVITATE inhibitorii GP IIb / IIIa.
- Încărcarea cu aspirină trebuie făcută ca la toți pacienții cu STEMI și clopidogrelul
este inhibitorul P2Y12 de alegere (doza de încărcare de 600 mg) înainte sau cel mai târziu în
momentul PCI.
- Prasugrel și ticagrelor NU sunt RECOMANDATE.
- În mod ideal, un regim cronic de anticoagulare NU trebuie OPRIT în timpul
admiterii.
- Protecția gastrică cu un inhibitor al pompei de protoni (PPI) este recomandată.

Atitudinea terapeutică după STEMI:


În general, continuarea anticoagulării orale la pacienții cu indicație pentru DAPT (de
exemplu, după STEMI) trebuie evaluată cu atenție și continuată numai dacă există dovezi
convingătoare. Trebuie luate în considerare riscurile ischemice și de sângerare. În timp ce există
o suprapunere considerabilă a factorilor de risc asociate cu ischemia cu rezultate de sângerare,
scorurile multiple de risc de sângerare depășesc CHA2DS2-VASc [insuficiență cardiacă,
hipertensiune, vârstă ≥75 (dublată), diabet, accident vascular cerebral (dublu) 74 și categoria Sex
(Femeie)] în predicția riscului de sângerare.
- Pentru majoritatea pacienților, TERAPIA TRIPLĂ (sub formă de anticoagulare
orală, aspirină și clopidogrel) trebuie luată în considerare timp de 6 luni.
- Apoi, anticoagularea orală, plus aspirină SAU clopidogrel, trebuie luată în
considerare pentru încă 6 luni.
- După 1 an, se indică menținerea numai a anticoagulării orale.
- În cazul unui risc foarte mare de sângerare,
o TERAPIA TRIPLĂ poate fi redusă la o lună după STEMI,
o continuând cu TERAPIE DUBLĂ (anticoagulant oral plus aspirină sau
clopidogrel) până la 1 an și,
o ulterior, doar o anticoagulare.

46
Intensitatea dozei de anticoagulare orală trebuie monitorizată cu atenție cu un raport internațional țintă normalizat
în partea inferioară a intervalului recomandat. Când se utilizează anticoagulante orale antagoniste non-vitamine K,
trebuie aplicată cea mai mică doză eficientă testată pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. În general,
reducerea dozei sub doza aprobată nu este recomandată. Recent, Studiul deschis, randomizat, controlat, multicentric
Explorând două strategii de tratament ale Rivaroxabanului și o strategie de tratament cu antagoniști orali de vitamina
K orală la subiecții cu fibrilație atrială care au efectuat un studiu randomizat pe 2124 de pacienți cu intervenție
coronariană percutanată (PIONEER AF-PCI) cu AF non-valvular, care au suferit PCI cu stenting (~ 12% pacienți cu
STEMI), să primească rivaroxaban în doze mici [15 mg od (o dată pe zi)], plus un inhibitor P2Y12 (93% clopidogrel)
și fără aspirină timp de 12 luni, rivaroxaban cu doze foarte mici (2,5 mg bid) plus DAPT (clopidogrel 95%) timp de
1, 6 sau 12 luni; terapie standard cu un antagonist de vitamina K ajustat în funcție de doză plus DAPT (clopidogrel
96%) timp de 1, 6 sau 12 luni. Obiectivul principal de siguranță (sângerări semnificative din punct de vedere clinic
TIMI) a fost mai mic în cele două grupuri cărora li sa administrat rivaroxaban. Nu s-au observat diferențe între
sângerări majore sau transfuzii în grupuri. Cu toate acestea, acest studiu a fost subminat pentru evaluarea diferențelor
în evenimente ischemice, cum ar fi tromboza stentului sau ratele de accident vascular cerebral. Prin urmare, persistă
incertitudinea cu privire la performanța comparativă a trei regimuri antitrombotice testate la pacienții cu risc crescut
de accident vascular cerebral și / sau tromboză stent.

6.5.2 PACIENȚI VÂRSTNICI


6.5.2 Pacienți vârstnici

Datorită îmbătrânirii populației, se așteaptă ca o proporție mai mare de pacienți vârstnici


să prezinte STEMI.
- Deoarece acești pacienți pot prezenta simptome atipice, diagnosticul de MI poate fi
întârziat sau ratat.
- vârstnicii au mai multe comorbidități și
- sunt mai puțin susceptibile de a primi terapie de reperfuzie în comparație cu pacienții
mai tineri.
- Pacienții vârstnici prezintă, de asemenea, un risc deosebit de sângerare și alte complicații
datorate terapiilor acute, deoarece riscul de sângerare (nedesită dozarea adecvată a terapiilor
antitrombotice, în special în ceea ce privește funcția renală, fragilitatea sau comorbiditățile):
o crește odată cu vârsta,
o funcția renală tinde să scadă și
o prevalența comorbidităților este ridicată.
- Studiile de observație au arătat frecvente dozări excesive ale terapiilor antitrombotice la
pacienții vârstnici.
- În plus, aceștia prezintă un risc mai mare de complicații mecanice ale IM.
- utilizarea accesului radial ori de câte ori este posibil.
- NU există o limită superioară de vârstă în ceea ce privește reperfuzia, în special cu PCI
primar.

6.5.3 DISFUNCȚIE RENALĂ

- Disfuncția renală [rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) <30 ml / min / 1,73 m2]
este prezentă la aproximativ 30-40% dintre pacienții cu ACS și este asociată cu:
o un prognostic mai grav și
o cu un risc crescut de complicații în spital.

47
- Datorită diferențelor de prezentare (prezentare mai puțin frecventă cu dureri în piept și mai
puține semne ECG tipice) diagnosticul poate fi întârziat.
- Deși deciziile privind reperfuzia la pacienții cu STEMI trebuie luate ÎNAINTE ca orice
evaluare a funcției renale să fie disponibilă, este important să se estimeze GFR cât mai curând
posibil.
- Tipul și doza de agent antitrombotic (vezi Tabelul 9) trebuie luate în considerare pe
baza funcției renale (doze excesive cu antitrombotice, contribuind la creșterea riscului de
sângerare. la pacienții cu reducere cunoscută sau anticipată a funcției renale mai mulți agenți
antitrombotici trebuie să nu fie folosiţi, fie dozele lor reduse corespunzător.)
- cantitatea de agent de contrast trebuie luate în considerare pe baza funcției renale.
Asigurarea hidratării adecvate în timpul și după PCI primar și limitarea dozei de agenți de
contrast, preferabil agenți de contrast cu osmolalitate scăzută, sunt pași importanți în
minimizarea riscului de nefropatie indusă de contrast.

Tabelul 9
Dozele recomandate de agenți antitrombotici în tratamentul acut al pacienților cu boală renală
cronică

48
6.5.4 PACIENȚI FĂRĂ REPERFUZIE

- Pacienții care, din motive specifice (de exemplu, întârzieri îndelungate) NU reușesc să
primească terapie de reperfuzie în timpul recomandat (primele 12 ore), ar trebui să fie imediat
evaluați clinic pentru a exclude prezența unei instabilități:
1. clinice,
2. hemodinamice sau
3. electrice.
- O strategie PCI primară, la pacienţii fără reperfuzie în primele 12h de la debutul
simptomelor și trebuie luată în considerare la pacienții asimptomatici stabili ÎNTRE 12-48 de ore
după debutul simptomelor, este indicată în prezența:
1. semnelor sau simptomelor sugestive pentru ischemia miocardică în curs de
desfășurare,
2. insuficiența cardiacă,
3. instabilitatea hemodinamică sau
4. aritmii care pun în pericol viața.
- DUPĂ 12-48 de ore de la debutul simptomelor, trebuie luată în considerare:
o fie un test neinvaziv pentru prezența ischemiei / viabilității miocardice
reziduale pentru a decide o strategie tardivă invazivă sau
o o angiografie coronariană electivă.
- Cu toate acestea, PCI de rutină NU este indicată în IRA complet ocluzionată DUPĂ
primele 48 de ore de la debutul simptomului datorită riscului crescut de complicații tardive
(vezi Figura 4).
- Ecocardiografia precoce cu evaluarea LVEF este indicată la toți pacienții.
- Terapia medicală trebuie să includă terapiile DAPT, anticoagularea și terapiile
secundare de prevenire.
- La pacienții la care se efectuează în cele din urmă PCI, ticagrelor sau prasugrel sunt
preferați,
- în timp ce la pacienții care NU suferă de PCI, clopidogrelul este indicat.
- Anticoagularea, de preferință cu fondaparinux, este indicată până la:
o efectuarea revascularizării coronariene sau
o la externarea spitalului.
- Acești pacienți sunt adesea netratați. Prin urmare, este important să subliniem faptul că
aceștia ar trebui să primească toate aceleași terapii medicale secundare de prevenire CA ȘI
ACEIA care primesc reperfuzie în timp util.

49
Strategii de reperfuzie în arterele legate de infarct, în funcție de timp, de la debutul
simptomelor. PCI (percutaneous coronary intervention) = intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare în segmentul ST.

La prezentările timpurii (adică cei cu diagnostic STEMI în decurs de 3 ore de la apariția


simptomelor), strategia PCI primară este strategia de reperfuzie de alegere.
Dacă timpul estimat de la diagnosticul STEMI → la reperfuzia mediată de PCI este
>120 min, atunci este indicată fibrinoliza imediată.
După 3 ore → până la 12 ore de apariție a simptomelor, cu cât pacientul prezintă ulterior,
cu atât mai mult trebuie luată în considerare o strategie PCI primară, spre deosebire de
administrarea terapiei fibrinolitice.
În STEMI evoluat (12-48 de ore după apariția simptomelor), trebuie luată în considerare
o strategie primară de rutină PCI (angiografie urgentă și PCI ulterior, dacă este indicată) la
TOȚI PACIENȚII.
După 48 de ore (angiografie STEMI recentă), ar trebui efectuată angiografia, dar PCI
de rutină a unui IRA total ocluzat NU este recomandată.
Indiferent de momentul apariției simptomelor este o indicație pentru o strategie PCI
primară în prezența simptomelor actuale sugestive pentru:
1. ischemie,
2. instabilitate hemodinamică sau
3. aritmii ameninţătoare de viață.

50
6.5.5 PACIENȚI CU DIABET ZAHARAT

- Pacienții cu diabet zaharat sunt cunoscuți ca prezentând dureri în piept atipice mai
frecvent decât pacienții fără diabet zaharat și, prin urmare, pot primi inițierea întârziată a
tratamentului.
- În plus, pacienții diabetici sunt caracterizați printr-o boală aterosclerotică mai difuză.
- Deși pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc mai mare de deces și complicații
(inclusiv revascularizarea repetată după PCI), selecția terapiilor antitrombotice și terapia cu
reperfuzie este ACEEAȘI ca la pacienții fără diabet.
- În ceea ce privește utilizarea medicamentelor antiplachetare, inhibitorii de receptori
P2Y12 pe cale orală mai puternici (prasugrel sau ticagrelor) au arătat în mod constant beneficii
relative crescute, cu reducerea absolută a riscului absolut la pacienții cu diabet, în COMPARAȚIE
cu clopidogrelul.
- La admitere, se recomandă evaluarea stării glicemice la toți pacienții cu STEMI cu și fără
antecedente de diabet zaharat sau hiperglicemie și monitorizarea frecventă la pacienții cu diabet
zaharat și la pacienții cu hiperglicemie.
- La pacienții cu afecțiuni critice, există un risc crescut de evenimente legate de
hipoglicemie atunci când se utilizează terapie cu insulină intensivă.
- În absența unor date robuste pentru a ghida gestionarea optimă a glicemiei (de exemplu,
pragurile de tratament și țintele de glucoză) la pacienții cu STEMI, controlul glicemiei apropiat,
dar nu prea strict, pare a fi cea mai bună abordare.
o În faza acută, este rezonabilă administrarea hiperglicemiei (adică
menținerea unei concentrații a glucozei din sânge ≤11,0 mmol / l sau 200
mg / dl), dar evitarea absolută a hipoglicemiei.
- Pentru a evalua riscul de insuficiență renală, se recomandă măsurarea eGFR la
pacienții cu inhibitori de metformină și / sau inhibitori ai co-transporterului-2 de glucoză
sodică (SGLT2).
- O scurtă oprire a metforminei poate fi luată în considerare după o procedură coronariană
invazivă.

Managementul hiperglicemiei
RECOMANDARE CLASA NIVEL
Este decomandat sa se evalueze statutul glicemic la toti pacienti si sa I C
se efectueze monitorizare frecventa la pacientii cunoscuti cu diabet
sau cu hiperglicemie (definita ca nivel al glicemiei peste 200mg/dl
La pacientii cu metformin si /sau SGLT2 (cotransportor sodiu- I C
glucoza de tip 2), functia renala trebuie moitorizata pentru cel putin 3
zile dupa coronarografie/PCI (oprirea de scurta durata a administrarii
de metformina, poate fi luata in discutie dupa PCI)
Tratamentul hipoglicemiant, la pacientii cu SCA ar trebui administrat IIa C
la valori ale glicemie >180mg/dl, cu evitarea episoadelor de
hipoglicemie (defineite ca valori ale glicemie< 70mg/dl)

51
Un control mai putin important al glicemie ar trebui avut in vedere, în IIa C
faza acuta, la pacientii cu :
- Boli cardiace mai avansate,
- Vârsta înaintată
- Diabet de mult timp,
- Mai multe comorbiditati

6.6. EVALUARE A RISCURILOR


6.6.1 Evaluarea riscului clinic

A. Toți pacienții cu STEMI ar trebui să aibă o EVALUARE RAPIDĂ A RISCULUI PE


TERMEN SCURT, inclusiv:
- evaluare a gradului de afectare a miocardului,
- apariția unei reperfuzii reușite și
- prezența unor markeri clinici cu risc crescut de evenimente viitoare:
1. inclusiv vârsta înaintată,
2. hipotensiune arterială,
3. clasa Killip> I,
4. IM anterioară,
5. creșterea creatininei serice inițiale,
6. antecedente de insuficiență cardiacă sau
7. boală arterială periferică.
- Au fost elaborate mai multe scoruri de risc, pe baza unor parametri ușor de identificat în
faza acută înainte de reperfuzie.
 Se recomandă evaluarea riscului și ajustarea riscului de înregistrare globală a
evenimentelor coronariene (The Global Registry of Acute Coronary Events) (GRACE).

B. Toți pacienții trebuie să aibă, de asemenea, o EVALUARE A RISCULUI PE TERMEN


LUNG înainte de externare incluzând:
1. LVEF,
2. severitatea CAD (Coronary Artery Disease) și
3. completarea revascularizării coronariene,
4. ischemia reziduală,
5. apariția complicațiilor în timpul spitalizării și
6. nivelurile markerilor de risc metabolic, inclusiv:
1) colesterolul total,
2) colesterolul lipoproteinic (LDL-C),
3) colesterolul de lipoproteine de înaltă densitate (HDL-C),
4) trigliceridele de pește și
5) glucoza din plasmă, precum și
6) funcția renală.
Deoarece nivelele LDL-C tind să scadă în primele zile după MI, acestea trebuie măsurate
cât mai curând posibil după admisie.

52
C. Pacienții care NU AU REPERFUZIE REUȘITĂ prezintă un risc mai ridicat de:
- complicații și
- de deces precoce.
Acești pacienți trebuie să aibă o EVALUARE:
- a prezenței ischemiei reziduale și, dacă este cazul,
- a viabilității miocardice.
Deoarece riscul de evenimente scade cu timpul, este indicată evaluarea timpurie a riscului.

6.6.2 Imagistica non-invazivă în management și stratificarea riscului

Disfuncția VS este un factor esențial de prognostic. Prin urmare, se recomandă ca


LVEF să fie determinată înainte de externarea din spital la toți pacienții cu STEMI.
Ecocardiografia de urgență la prezentare este indicată la pacienții:
1. cu stop cardiac,
2. șoc cardiogen,
3. instabilitate hemodinamică sau
4. complicații mecanice suspectate și
5. dacă diagnosticul STEMI este incert.
Ecocardiografia de rutină după PCI primară este recomandată pentru:
1. evaluarea funcției LV de repaus,
2. funcției RV și
3. functiei valvulare,
4. pentru a exclude complicațiile mecanice post-infarct miocardice și
5. pentru a exclude prezenţa trombiilor în VS.
Această evaluare este efectuată, de obicei, cu ecocardiografie, dar în cazurile limitate în
care ecocardiografia poate fi suboptimală sau neconcludentă, RM cardiac poate fi o
alternativă bună.
Pacienții cu boală multivasculară în care numai leziunea IRA a fost tratată sau pacienții
cu STEMI care s-au prezentat cu întârziere pot beneficia de o evaluare suplimentară a ischemiei
reziduale sau a viabilității.
Tratamentul leziunilor non-IRA la pacienții cu boală multivalveală este discutat în
secțiunea 5.2.1.4.
La pacienții care prezintă zile după evenimentul acut cu IM completat, prezența anginei
recurente sau a ischemiei documentate și a viabilității dovedite pe un teritoriu miocardic mare
poate ajuta la definirea unei strategii de revascularizare planificată a unei IRA ocluzionate, deși
dovezile sunt controversate.
Pentru a detecta ISCHEMIA REZIDUALĂ și VIABILITATEA MIOCARDICĂ,
trebuie să se determine momentul și cea mai bună tehnică de imagistică (ecocardiografie, SPECT,
CMR sau PET), dar va depinde și de disponibilitatea și expertiza locală. Cele mai bune teste
valide și disponibile pe scară largă sunt:
- ecocardiografia de stres și
- SPECT (ambele utilizate în combinație cu efort fizic sau stres farmacologic), dar

53
- PET și
- CMR sunt indicate în mod egal.
Cu toate acestea, la pacienții post-MI, detectarea ischemiei reziduale prin
ecocardiografie este dificilă datorită anomaliilor existente de mișcare a peretelui. Imagistica LGE-
CMR (Late gadolinium enhancement – cardiac magnetic resonance) are o precizie ridicată de
diagnostic pentru evaluarea extinderii transmurale a țesutului cicatricei miocardice. Cu toate
acestea, prezența miocardului viabil disfuncțional prin LGE-CMR este un predictor
independent al mortalității la pacienții cu disfuncție ischemică de VS.

Mai recent, prezența subțierea peretelui cu o zonă cicatricială limitată s-a dovedit a fi
asociată cu o îmbunătățire a contractilității și a rezoluției grosimii peretelui (practic miocardul
şi-a îmbunătăţit contractilitatea şi şi-a revenit la o grosime cât mai aproape de normal) DUPĂ
revascularizare, subliniind IMPORTANȚA VIABILITĂȚII dincolo de grosimea peretelui ȘI
REVASCULARIZARII MIOCARDICE pentru îmbunătățirea prognosticului.
PET este, de asemenea, o tehnică de înaltă rezoluție, dar utilizarea sa este limitată de
costuri și disponibilitate. Un studiu clinic randomizat cu imagistica PET a demonstrat că pacienții
cu o cantitate semnificativă de miocard disfuncțional dar viabil sunt susceptibili de a beneficia de
revascularizarea miocardică și pot prezenta ameliorarea funcției contractile regionale și globale, a
simptomelor, a capacității de efort și a prognosticului pe termen lung. asocierea între viabilitate și
supraviețuirea îmbunătățită după revascularizare a fost demonstrată și printr-o meta-analiză.
La pacienții cu LVEF pre-externare ≤40%, se recomandă reevaluarea LVEF 6-12
săptămâni după revascularizare completă și terapie medicală optimă pentru a evalua
necesitatea implantării primare a defibrilatorului cardiac implantabil (ICD). sunt măsurate
prin imagistică la acești pacienți și care pot fi utilizați ca puncte finale în studiile clinice sunt: (1)
mărimea infarctului (CMR, SPECT și PET); (2) miocardul la risc (SPECT, CMR); (3) ONG
(CMR); și (4) hemoragie intra-miocardică (CMR).
Mărimea infarctului și MVO (obstrucţia microvasculară) sunt predictori ai
mortalității pe termen lung și a insuficienței cardiace la supraviețuitorii STEMI.

REZUMATUL INDICAȚIILOR PENTRU IMAGISTICĂ ȘI TESTE DE STRES LA


PACIENȚII CU STEMI

54
55
7. TERAPII PE TERMEN LUNG PENTRU INFARCT MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

7.1 INTERVENȚII ÎN STILUL DE VIAȚĂ ȘI CONTROLUL FACTORILOR DE RISC

Intervențiile cheie ale stilului de viață includ:


1. întreruperea fumatului,
2. controlul optim al tensiunii arteriale,
3. consilierea privind dieta și
4. controlul greutății și
5. încurajarea activității fizice.
Recomandări detaliate sunt disponibile în orientările CES privind prevenirea. În timpul spitalizării, timpul pentru
implementarea prevenirii secundare este limitat și este extrem de importantă o colaborare strânsă între cardiolog și medicul
generalist, asistente medicale de reabilitare specializate, farmacisti, dieteticieni și fizioterapeuți. Obiceiurile unei vieți nu se
schimbă cu ușurință, iar punerea în aplicare și urmărirea acestor schimbări reprezintă un angajament pe termen lung.

7.1.1 ÎNCETAREA FUMATULUI

Fumatul are un puternic efect pro-trombotic, iar renunțarea la fumat este potențial cea
mai eficientă (costuri) a tuturor măsurilor de prevenire secundară.
Intervențiile privind renunțarea la fumat ar trebui să înceapă în timpul spitalizării, atunci când fumatul nu
este permis și să continue în timpul perioadei ulterioare descărcării. Efectul benefic al renunțării la fumat la pacienții
cu CAD, incluzând o majoritate care suferă de MI, a fost demonstrat într-o meta-analiză (20 studii observate, incluzând
12 603 pacienți), care au raportat o reducere de 36% a mortalității la abandon.
Un număr semnificativ de pacienți CAD continuă sau reîncepe fumatul, ilustrând natura
dependență a obiceiului de fumat.
Există o bază solidă de dovezi pentru intervenții rapide, cu o combinație de:
- suport comportamental și
- farmacoterapii, inclusiv:
o terapia de substituție a nicotinei, bupropion și vareniclină.
- Țigările electronice pot fi, de asemenea, de ajutor în ceea ce privește încetarea fumatului,
deoarece există unele dovezi din două studii clinice randomizate randomizate (662 de pacienți)
care arată că țigările electronice cu nicotină au avut o renunțare mai mare sau o reducere a ratei
fumatului în comparație cu placebo.

7.1.2 DIETA, ALCOOLUL ȘI CONTROLUL GREUTĂȚII

Orientările actuale privind prevenirea recomandă:


1. o dietă similară dietei mediteraneene, care include maximum 10% din consumul total de
energie din grăsimi saturate, înlocuind-o cu acizi grași polinesaturați și cât mai puțin posibil de
acizi grași trans;
2. consumul de sare de <5 g pe zi;
3. fibre de 30-45 g pe zi;
4. ≥ 200 g fructe și 200 g legume pe zi;

56
5. pește de 1-2 ori pe săptămână (în special soiuri uleioase);
6. 30 g de nuci nesărate zilnic;
7. consum limitat de alcool [maximum 2 pahare (20 g alcool) zilnic pentru bărbați și 1
pentru femei]; Consumul moderat de alcool nu este recomandat în cazul abstinenților.
8. descurajarea băuturilor îndulcite cu zahăr.

Supraponderabilitatea și obezitatea [indicele masei corporale (IMC) ≥ 25 kg / m2]


sunt asociate cu o mortalitate mai ridicată comparativ cu o greutate sănătoasă (IMC între 20
kg / m2 și <25 kg / m2). Grăsimea abdominală este deosebit de dăunătoare și pierderea în greutate
are efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular.
În consecință, se recomandă menținerea unei greutăți sănătoase sau scăderea în greutate
pentru toți subiecții, incluzând pacienții cu STEMI. Cu toate acestea, NU s-a stabilit că reducerea
în greutate per se reduce mortalitatea.

7.1.3 REABILITAREA CARDIACĂ PE BAZĂ DE EXERCIȚII

Toți pacienții cu AMI ar trebui să participe la un program de reabilitare cardiacă bazat


pe exerciții, ținând cont:
- de vârsta lor,
- de nivelul de activitate pre-infarct și
- de limitările fizice.
Un program de reabilitare cardiacă include, de preferință:
- pregătirea pentru exerciții,
- modificarea factorului de risc,
- educația,
- managementul stresului și
- sprijinul psihologic.
Într-o meta-analiză de anvergură, antrenamentul de exerciții ca parte a unui program de
reabilitare cardiacă a fost asociat cu o reducere de 22% a ratei mortalității cardiace la pacienții
cu CAD.
Beneficiul reabilitării cardiace pare a fi prin efectele fiziologice directe ale
antrenamentului și efectele cardiace de reabilitare asupra:
- controlului factorului de risc,
- a comportamentelor stilului de viață și
- a stării de spirit.
Un beneficiu suplimentar în contextul unei scurte șederi spitalicești este asigurarea titrării
și monitorizării corecte a terapiilor cheie, bazate pe dovezi după STEMI. În zilele noastre,
majoritatea reabilitării este oferită ca un program de ambulatoriu cu durata de 8-24 săptămâni.

7.1.4 RELUAREA ACTIVITĂȚILOR

Reveniți la muncă după ce AMI reprezintă un indicator important al recuperării.

57
Femeile mai tinere sunt în special mai expuse riscului de a NU se întoarce la locul de
muncă, dat fiind dovezi ale revenirii mai slabe după IM decât bărbații în vârstă similară.
Deciziile trebuie individualizate, bazate pe funcția VS, completitudinea controlului
revascularizării și a ritmului, precum și caracteristicile postului. Prelungirea concediului medical
NU este de obicei benefică și trebuie încurajată activitatea fizică ușoară până la moderată după
externare.
Activitatea sexuală poate fi reluată anticipat dacă este ajustată la capacitatea fizică.
Orientările privind călătoriile aeriene, inclusiv repatrierea pacienților care suferă un
MI în străinătate, sunt constrânși de date limitate. Factorii legați de circumstanțele clinice, precum
și de durata călătoriei, fie însoțite, fie de gradul de anxietate joacă, de asemenea, un rol.
- Pentru MI fără complicaţii şi cu revascularizare completă, cu LVEF> 40%, riscul este
scăzut și călătoria este considerată sigură după externare (începând cu a treia zi).
- Călătoriile trebuie amânate până când starea este stabilă în:
o STEMI complicat,
o inclusiv la pacienții cu insuficiență cardiacă,
o LVEF <40%,
o ischemia reziduală și aritmia.

7.1.5 CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arterială este un factor de risc predominant la pacienții admiși cu STEMI


și, prin urmare, tensiunea arterială trebuie controlată bine.
a) modificările stilului de viață:
1. reducerea aportului de sare,
2. creșterea activității fizice și
3. scăderea în greutate,
b) trebuie inițiată farmacoterapia cu:
- ţintă a tensiunii arterială sistolică (SBP) de <140 mmHg.
- Ținta poate fi mai ușoară (adică acceptarea unor valori tensionale mai mari) la pacienții:
o în vârstă,
o fragili,
- poate fi luată în considerare o țintă de TAs <120 mmHg:
o la pacienții cu risc foarte ridicat
o care tolerează medicamentele care scad tensiunea arterială
În ciuda eficacității dovedite a acestui tratament, neaderența la intervențiile și
medicamente, la modificarea stilului de viață poate afecta efectul tratamentului.

7.1.6 ADERENȚA LA TRATAMENT

Aderența scăzută la tratament reprezintă o barieră importantă în atingerea obiectivelor


optime de tratament și este asociată cu rezultate mai slabe. Scăderea monitorizării în ambulatoriu
după ameliorarea AMI duce la o aderență mai slabă pe termen scurt și lung la medicație. Într-o

58
meta-analiză a 376 de 162 pacienți, aderarea la medicamente cardiovasculare a fost estimată la
aproximativ 57% după o mediană de 2 ani.

În general, este recunoscut faptul că aderența este determinată de interacțiunea factorilor


socio-economici, legate de medicație, de sănătate și de pacienți. O strategie de reducere a aderenței
necorespunzătoare este utilizarea unei combinații de doze fixe sau a polypill (mai multe
substanţe active în aceeaşi tabletă), inclusiv medicamente-cheie pentru reducerea riscului
cardiovascular, ca o pilulă o dată pe zi.
Singurul studiu dedicat pacienților post-MI este faza recentă 2 a Studiului Combinat Cu Doza Fixă Pentru
Prevenția Cardiovasculară Secundară (Fixed-Dose Combination Drug For Secondary Cardiovascular Prevention)
(FOCUS), în care 695 de pacienți post-MI au fost randomizați în funcție de îngrijirea obișnuită sau într-o strategie
bazată pe polypill [aspirină, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) și o statină]. În acest studiu,
după 9 luni de urmărire, grupul polypill a prezentat o aderență îmbunătățită comparativ cu grupul care primea
medicamente separate. Sunt necesare studii mai mari pentru a confirma un beneficiu clinic în prevenirea secundară.
Deși aderența scăzută a fost calificată drept o problemă omniprezentă, profesioniștii din domeniul sănătății
și pacienții ar trebui să fie conștienți de această provocare și să optimizeze comunicarea prin furnizarea de informații
clare, simplificând regimurile de tratament, urmărind luarea de decizii comune și punând în aplicare monitorizarea și
feedback-ul repetat.

Aspecte comportamentale după STEMI

Recomandări Clasă Nivel


Se recomandă să se identifice fumători și să se ofere consultanță
repetată privind oprirea, oferind ajutor pentru utilizarea asistenței de
urmărire, terapiilor de înlocuire a:
- nicotinei, I A
- vareniclinei și
- bupropionului
în mod individual sau în combinație.
Este recomandată participarea la un program de reabilitare cardiacă. I A
Un protocol de renunțare la fumat este indicat pentru fiecare spital care
I C
participă la îngrijirea pacienților cu STEMI
Se poate lua în considerare utilizarea polipilului și a terapiei combinate
IIb B
pentru creșterea aderenței la terapia medicamentoasă.

59
7.2 TERAPIA ANTITROMBOTICĂ

Textul complet despre terapia antitrombotică pe termen lung poate fi găsit în Addenda Web online.
În plus, acest subiect este prezentat în detaliu în Actualizarea concentrată ESC asupra DAPT în
CAD publicată simultan cu aceste linii directoare.

7.2.1 ASPIRINA

Aspirina este recomandată pe termen nelimitat la toți pacienții cu STEMI. Pentru


prevenirea pe termen lung, dozele mici de aspirină (75-100 mg) sunt indicate datorită unor
evenimente similare antiischemice și mai puțin adverse decât dozele mai mari, așa cum s-a
demonstrat în studiul CURRENT-OASIS 7.

7.2.2 DURATA TERAPIEI DUBLE ANTIPLACHETARE ȘI A TERAPIILOR


COMBINATE ANTITROMBOTICE

DAPT, care combină aspirina cu un inhibitor P2Y12 (adică prasugrel, ticagrelor sau
clopidogrel), este recomandat la pacienții cu STEMI care sunt supuși PCI primar (timp de până
la 12 luni).
Clopidogrelul este recomandat timp de 1 lună la pacienții tratați cu fibrinoliză fără PCI ulterior.
Extinderea duratei DAPT de până la 12 luni trebuie luată în considerare la acești pacienți.

Pentru pacienții supuși fibrinolizei și PCI ulterioare, se recomandă DAPT timp de 12


luni.
Clopidogrelul este inhibitorul P2Y12 de alegere ca co-adjuvant și după fibrinoliză.
Inhibitorii puternici de P2Y12 NU au fost testați corespunzător la pacienții supuși fibrinolizei și
siguranța (adică complicațiile hemoragice) NU este bine stabilită. Cu toate acestea, la pacienții
care au suferit PCI după fibrinoliză, după o perioadă de siguranță (luată în considerare în mod
arbitrar timp de 48 de ore), NU există motive biologice pentru a considera că inhibitorii potenți
P2Y12 vor adăuga un risc și nu vor avea un beneficiu față de clopidogrel, ca în setarea primară de
PCI.→ se indică trecerea pe Ticagrelor sau Prasugrel.
Deoarece nu există un studiu dedicat cu privire la durata optimă a DAPT la pacienții cu
risc crescut de sângerare, mai multe studii au arătat că scurtarea DAPT la 6 luni, comparativ cu
12 luni sau mai mult, reduce riscul complicațiilor hemoragice majore, fără compromis aparent
evenimente.
Două studii majore au arătat beneficiul pentru reducerea evenimentelor ischemice non-
fatale la pacienții care au primit DAPT mai mult de 12 luni. Studiul DAPT a inclus DOAR
aproximativ 10% dintre pacienții cu STEMI și nu a fost furnizată până acum nicio informație
cu privire la beneficiul prelungirii clopidogrelului sau prasugrelului de la 12 la 30 de luni la acest
grup de pacienți. Prin urmare, NU sunt posibile recomandări oficiale privind utilizarea
clopidogrelului sau a prasugrelului după un an.

60
Mai recent, studiul Prevenirea evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu
antecedente cardiace care utilizează Ticagrelor în comparație cu placebo pe fundalul trombolizei
-aspirină în infarct miocardic 54 (the Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior
Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin–Thrombolysis
in Myocardial Infarction 54) (studiul PEGASUS-TIMI 54) a examinat două doze de ticagrelor
(60 mg și 90 mg bid) față de placebo la pacienții cu istoric de IM cu 1-3 ani înainte și cu
caracteristici cu risc ridicat; studiul a arătat:
- reducere a MACE (majore acute cardiac events) cu ticagrelor de 90 mg bid.
- NU a existat o reducere a mortalității totale,
- DAR a existat un semnal limită pentru scăderea mortalității cardiovasculare (când
ambele doze au fost combinate) în concordanță cu reducerea rezultatelor non-fatale.
- Doza de 60 mg (dar nu 90 mg) de ticagrelor (plus aspirină) a redus semnificativ, de
asemenea, riscul de accident vascular cerebral în comparație cu monoterapia cu
aspirină.
- Regimul ticagrelor a fost asociat cu un risc crescut de sângerare.
Pacienții cu STEMI anteriori au reprezentat mai mult de 50% din populația totală
PEGASUS-TIMI 54, iar analiza subgrupurilor a arătat rezultate consecvente la pacienții cu STEMI
vs. NSTEMI precedent.
Conform datelor disponibile, extinderea DAPT peste 1 an (până la 3 ani) sub formă de
aspirină plus ticagrelor 60 mg bid poate fi luat în considerare la pacienții care au tolerat DAPT
fără complicații hemoragice și având un factor de risc suplimentar pentru evenimente ischemice.

Protecția gastrică cu PPI este:


- recomandată pacienților cu antecedente de sângerare gastrointestinală și
- pacienţi cu Helicobacter pylori.
- este adecvată pentru pacienții cu mai mulți factori de risc pentru sângerare, cum ar fi:
o vârsta avansată,
o utilizarea concomitentă a:
 anticoagulantelor,
 steroizilor sau
 medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene,
 aspirina.

În studiul privind sindromul coronarian acut-tromboliza în infarct miocardic 51 (Acute


Coronary Syndrome–Thrombolysis In Myocardial Infarction 51) (ATLAS ACS 2-TIMI 51) (n =
15 526, STEMI 50%), o doză mică de rivaroxaban (2,5 mg de două ori pe zi), pe lângă aspirină
plus clopidogrel,:
- a redus obiectivul final compozit primar:
o al mortalității cardiovasculare,
o infarct miocardic sau
o accident vascular cerebral,
- a redus și mortalitatea de toate cauzele, pe o perioadă medie de urmărire de 13 luni.
- S-a diminuat tromboza stentului cu o treime.

61
- Cu toate acestea, aceasta a fost asociată cu o creștere de trei ori a hemoragiei majore
non-CABG și a hemoragiei intracraniene.
Pe baza studiului ATLAS ACS 2-TIMI 51, la pacienții selectați cu risc scăzut de
sângerare, doza de 2,5 mg rivaroxaban poate fi luată în considerare la pacienții care primesc
aspirină și clopidogrel după STEMI.

Strategia antitrombotică de întreținere după infarctul miocardic cu supradenivelare ST


RECOMANDARE CLASA NIVEL
Terapie antiagreganta cu doze mici de aspirina (75-100 mg/zi) I A
DAPT sub forma de aspirina + ticagrelor sau prasugrel (sau I A
clopidogrel daca ticagrelor sau preasugrel sunt contraindicate sau nu
sunt disponibile)
Inhibitor al pompei de protoni in combinatie cu DAPT – la pacientii I B
cu risc crescut de sangerare:
- Antecedente de sângerare gastro-intestinală,
- terapie anticoagulantă,
- utilizatori cronici de medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene / corticosteroizi și
- ≥2 sau mai multe dintre următoarele:
o vârsta ≥65 ani,
o dispepsie,
o boala de reflux gastroesofagian,
o infecția cu H. pylori și
o utilizarea cronica de alcoolul.
La pacientii care au indicatie de terapie anticoagulanta, terapia I C
anticoagulanta se asociaza cu DAPT
La pacientii cu risc crescut de sangerare, se ia in considerarea oprirea IIa B
tratamentului cu inhibitori de P2Y12 dupa 6 luni.
La pacientii cu STEMI si implantare de stent si indicatie de terapie IIa C
anticoagulanta, tripla terapie (anticoagulant oral + aspirina +
clopidogrel) ar trebui sa fie luata in discutie pentru 1-6 luni
(putetand in balanta riscul de evenimente recurente coronariene si
riscul de sangerare)
DAPT pentru 12 luni la pacientii fara PCI ar trebui luat in IIa C
considerare daca nu exista contraindicatii, cum ar fi riscul excesiv de
sangerare
La pacientii cu tromb in VS tratamentul anticoagulant ar trebui IIa C
administrat pentru cel putin 6 luni, ghidat in functie de imaginile
ecografice
La pacientii cu risc de ischemie inalt, care au tolerat DAPT fara IIb B
complicatii de sangerare, tratamentul DAPT cu ticagrelol 60mg x 2
plus aspirina prelungit de la 1 an pana la 3 ani, ar putea fi luat in
considerare.
- pacientii cu risc înalt de ischemie:
o vărsta peste 50 de ani + cel putin unul dintre:

62
1. vârsta >65 ani
2. diabet zaharat in tratament medicamentos,
3. IMA spontan în antecedente
4. Boala coronariana multivasculara
5. BRC (RFG < 60 ml/min/1,73m2)
La pacientii cu risc scăzut de sangerare ce necesita aspirina IIb B
+clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5mg x 2/zi) ar putea fi luat
in considerare
Utilizarea ticagrelorului sau prasugrelului Nu se recomanda ca tripla III C
terapie in asociere cu aspirina si anticoagulantul

7.3 BETA-BLOCANTE
7.3.1 ADMINISTRAREA INTRAVENOASĂ A BETA-BLOCANTELOR TIMPURII

- La pacienții supuși fibrinolizei, timpurii i.v. tratamentul cu beta-blocante reduce


incidența aritmiilor ventriculare maligne acute, deși NU există dovezi clare privind beneficiile
clinice pe termen lung.
- La pacienții care au suferit PCI primar, efectul metoprololului în cardioprotecție în
timpul unui studiu cu infarct miocardic acut (METOCARD-CNIC) (n = 270) a arătat că
administrarea foarte timpurie a i.v. metoprolol (15 mg) la momentul diagnosticului la pacienții:
o cu STEMI anterior,
o fără semne de insuficiență cardiacă și
o SBP> 120 mmHg
 a fost asociată cu:
o reducere a mărimii infarctului măsurată prin CMR la 5-7 zile (25,6
g față de 32,0 g , P = 0,012) și
o LVEF mai mare la CMR de 6 luni (48,7% față de 45,0%; P = 0,018)
comparativ cu tratamentul de control.
o Toți pacienții fără contraindicații au primit metoprolol pe cale orală în
24 de ore.
o Scaderea incidenței MACE (major acute cardiac events), la 2 ani a fost
de 10,8% față de 18,3% în i.v. metoprolol și brațele de control (P =
0,065):
1. deces,
2. reinternare ca urmare a insuficienței cardiace,
3. reinfarctării sau
4. aritmiilor ventriculare maligne
o reducere semnificativă a incidenței și extinderii MVO.
- Beta-blocantele precoce intravenoase la pacienții cu STEMI - studiului trialului primar
percutanal coronarian (EARLY-BAMI) randomizat 683 pacienți cu STEMI în decurs de 12 ore
de la debut - iv metoprolol (5 mg la admisie și încă 5 mg imediat înainte de PCI) sau placebo.

63
Toți pacienții fără contraindicații au primit metoprolol pe cale orală în decurs de 12 ore. Early i.v.
administrarea metoprololului:
 NU a arătat niciun beneficiu în reducerea dimensiunii infarctului pe bază de
CMR, obiectivul primar de studiu, disponibil numai la 342 pacienți (55%) sau
 NU a arătat niciun beneficiu la nivelul eliberării biomarkerilor cardiace.
 Early i.v. metoprololul a fost asociat cu o reducere limită a aritmiilor
ventriculare maligne (3,6% față de 6,9%, P = 0,050).
 Pacienții tratați cu i.v. metoprololul NU a prezentat un risc crescut de:
o instabilitate hemodinamică,
o bloc atrioventricular (AV) sau
o MACE la 30 de zile.
- Analizele post hoc din studiile PCI primare care testează alte ipoteze au sugerat că i.v.
administrarea beta-blocantelor poate fi asociată cu un beneficiu clinic, însă o selecție nu poate fi
exclusă nici după corectarea dezechilibrelor în caracteristicile inițiale.

Pe baza dovezilor disponibile disponibile, administrarea timpurie a i.v. beta-


blocantele la momentul prezentării urmate de beta-blocante orale trebuie luate în considerare la
pacienții stabili hemodinamic care suferă de PCI primar.

7.3.2 TRATAMENTUL BETA-BLOCANT PE TERMEN MEDIU ȘI LUNG

- Beneficiul tratamentului pe termen lung cu beta-blocante orale după STEMI este bine
stabilit, deși majoritatea datelor de susținere provin din studiile efectuate în perioada de pre-
reperfuzie.
- Un recent registru multicentric care cuprinde 7057 pacienți consecutivi cu AMI a arătat
un beneficiu în ceea ce privește reducerea mortalității la o urmărire mediană de 2,1 ani asociată
cu prescrierea beta-blocantelor la externare, DEȘI NU a putut fi identificată nicio legătură între
doză și rezultate. Folosind datele din registru, a fost studiat impactul nou-introdusului tratament
cu beta-blocante asupra evenimentelor cardiovasculare la 19 843 pacienți cu ACS sau sub PCI. La
o medie de 3,7 ani de urmărire, utilizarea beta-blocantelor a fost asociată cu o reducere
semnificativă a mortalității (HR 0,90 ajustată, CI 95% CI 0,84-0,96).
- Asocierea dintre beta-blocantele și rezultatele a diferit semnificativ între pacienții cu și
fără MI recent (HR pentru mortalitate 0,85 față de 1,02; Pint = 0,007). Opunându-se acestor
rezultate, într-un studiu de lungă durată observată în funcție de tendința observațională, incluzând
6758 pacienți cu MI precedent, utilizarea beta-blocantelor NU a fost asociată cu un risc mai
scăzut de evenimente cardiovasculare sau mortalitate.
- Pe baza dovezilor actuale, administrarea de rutină a beta-blocantelor la toți pacienții
post-STEMI trebuie luată în considerare în detaliu în instrucțiunile privind insuficiența cardiacă;
beta-blocante sunt recomandate la pacienții cu:
 funcție LV sistolică redusă (LVEF ≤ 40%) ,
 în absența contraindicațiilor cum ar fi:
o insuficiența cardiacă acută,
o instabilitatea hemodinamică sau

64
o blocul AV de grad înalt.
- Trebuie administrați agenți și doze de eficacitate dovedită.
- Deoarece NICIUN studiu nu a abordat în mod corespunzător durata beta-blocantelor
până în prezent, NU se pot face recomandări în acest sens.
- În ceea ce privește momentul inițierii tratamentului oral cu beta-blocante la pacienții
care NU au primit beta-blocante i.v., o analiză retrospectivă a registrelor pe 5259 de pacienți a
sugerat că administrarea beta-blocantelor timpurie (adică <24 ore) a constatat un beneficiu de
supraviețuire comparativ cu cel întârziat.

Prin urmare, la pacienții stabili hemodinamic, inițierea orală a beta-blocantelor primele


24 de ore.

7.4 TERAPIE DE SCĂDERE A LIPIDELOR

- Beneficiile statinelor în prevenţia secundară au fost demonstrate fără echivoc, iar


studiile au arătat beneficiile terapiei timpurii și intensive cu statine în ACS.
- O meta-analiză a studiilor care au comparat scăderea LDL-C cu mai puțină intensitate cu
statine a indicat faptul că terapia cu statine mai intensă a produs o reducere mai mare a riscurilor
de:
o deces cardiovascular,
o MI non-fatal,
o accident vascular cerebral ischemic și
o revascularizare coronariană.
- Pentru fiecare reducere de 1,0 mmol / L în LDL-C, aceste reduceri suplimentare de risc
au fost similare cu reducerile proporționale ale studiilor de statine față de control.

Prin urmare, statinele sunt recomandate la TOȚI pacienții cu AMI, INDIFERENT DE


CONCENTRAȚIA COLESTEROLULUI LA PREZENTARE.
- Tratamentul cu reducerea lipidelor trebuie început cât mai curând posibil, deoarece
crește aderența pacientului după externare și se administrează ca tratament cu intensitate ridicată,
deoarece acest lucru este asociat cu beneficii clinice precoce și susținute.
- Doza terapiei cu statine trebuie crescută la cei care primesc tratament cu statină cu
doza scăzută sau moderată la prezentare, cu excepția cazului în care prezintă antecedente de
intoleranță la terapia cu statine de mare intensitate sau alte caracteristici care pot influența
siguranța.
 Scopul tratamentului este:
o concentrație LDL-C <1,8 mmol / l (<70 mg / dl) sau
o reducere cu cel puțin 50% a LDL-C dacă nivelul inițial al LDL-C este de
1,8-3,5 mmol / l (70-135 mg/dl)
- terapia cu statine în doza mai mică trebuie luată în considerare la pacienții cu risc
crescut de reacții adverse de la statine, de exemplu:
o vârstnici,
o insuficiență hepatică sau

65
o insuficiență renală,
o efecte secundare anterioare sau
o potențial de interacțiune cu terapia concomitentă.
- În urma MI, profilul lipidic trece prin modificări fazice, în primele 24 de ore cu:
o scăderi reduse ale:
 colesterolului total,
 LDL-C și
 HDL-C, și
o creșteri ale:
 trigliceridelor.
- Un profil lipidic trebuie obținut cât mai curând posibil după admisie pentru STEMI
și poate să NU fie după pauză alimentară, deoarece colesterolul totalul și HDL-C prezintă o
variație redusă diurnă, iar variația LDL-C este de 10%.
- Lipidele ar trebui reevaluate la 4-6 săptămâni după ACS pentru a determina dacă au
fost atinse nivelurile țintă și în ceea ce privește problemele de siguranță; terapia de scădere a
lipidelor poate fi ajustată în consecință. Rezultatele testului cu doze mari de atorvastatină și
simvastatină favorizează o statină cu intensitate ridicată.

- La pacienții cunoscuți ca fiind intoleranți LA ORICE DOZĂ de statină, trebuie luată


în considerare tratamentul cu ezetimib.
- În studiile clinice privind eficacitatea eficacității (IMPROVE-IT), 18 144 pacienți cu ACS recent (29%
cu STEMI) au fost randomizați fie pentru ezetimib 10 mg / simvastatină 40 mg fie simvastatină 40 mg în monoterapie
(simvastatină a crescut -titrated la 80 mg dacă LDL-C a fost> 79 mg / dl sau 2,04 mmol / L). Într-o perioadă de 7 ani,
obiectivul final compozit al mortalității cardiovasculare, MI, admiterea spitalului pentru angina instabilă,
revascularizarea coronariană sau accident vascular cerebral a fost semnificativ mai scăzut în brațul combinat
(ezetimib 10 mg / simvastatină 40 mg) de tratament comparativ cu brațul cu statină (32,7% vs. 34,7% ; HR 0,94;
95% CI 0,89-0,99).

- Datele recente din studiile de fază I-III arată că inhibitorii proprotein convertază
subtilisin / kexin tip 9 (PCSK9) scad LDL-C până la 60% fie ca monoterapie sau în plus față
de o doză de statină și au, de asemenea, efecte benefice asupra trigliceridelor și HDL -C. Meta-
analizele studiilor existente cu mai mult de 10 000 de pacienți indică un beneficiu semnificativ
pentru mortalitate (HR 0,45, 95% CI 0,23-0,86), dar se bazează pe relativ puține obiective. În
studiul suplimentar privind rezultatele cardiovasculare cu inhibiție PCSK9 la pacienții cu risc
crescut de creștere (FOURIER) constând în 27 564 de pacienți cu boală cardiovasculară
aterosclerotică, factori de risc suplimentar și LDL ≥70 mg / dl (1,8 mmol / L) terapia cu statine
moderată sau cu intensitate mare comparativ cu placebo, injecțiile cu evolocumab au redus
obiectivul final compozit primar al:
o mortalității cardiovasculare,
o MI,
o accident vascular cerebral,
o spitalizare pentru angina instabilă sau
o revascularizare coronariană cu 15% în rată relativă și cu 1,5% în rată absolută.

66
-NU au existat diferențe între mortalitatea de toate cauzele și mortalitatea
cardiovasculară ȘI NICI o diferență semnificativă în ceea ce privește evenimentele adverse.

Având în vedere efectul moderat de peste 2 ani și ABSENȚA reducerii mortalității,


utilizarea sa (PCSK 9) trebuie totuși limitată la pacienții selectați cu risc crescut.

Pe baza acestei dovezi relativ limitate, clinicienii ar trebui să ia în considerare


ADĂUGAREA unui tratament non-statin la pacienții cu risc crescut care NU ating țintele de
tratament după STEMI, în ciuda dozei maxime tolerate de statină.

7.5 NITRAȚI

- Utilizarea de rutină a nitraților în STEMI NU a avut nici un beneficiu într-un studiu


randomizat controlat împotriva placebo și, prin urmare, NU este recomandată.
- Nitrații intravenoși pot fi utili în timpul fazei acute la pacienții cu:
o hipertensiune arterială sau
o insuficiență cardiacă,
cu condiția să NU existe:
o hipotensiune,
o infarct de RV sau
o utilizarea inhibitorilor de fosfodiesterază de tip 5 în primele 48 de ore.
- După faza acută, nitrații rămân agenți valoroși pentru a controla simptomele anginei
reziduale.

7.6 ANTAGONIȘTI AI CALCIULUI

- O meta-analiză a 17 studii care au implicat antagoniști ai calciului la începutul studiului


STEMI NU a arătat niciun efect benefic asupra morții sau reinfarctizării, cu o tendință de
mortalitate MAI MARE la pacienții tratați cu nifedipină.
- De aceea, NU este indicată utilizarea de rutină a antagoniștilor de calciu în faza acută.
- În faza cronică, un studiu controlat, randomizat, care aloca 1775 de pacienți cu IM fără
beta-blocanți cu verapamil sau placebo, a constatat că riscul de mortalitate și reinfarctare a fost
redus cu verapamil.
- Astfel, la pacienții cu contraindicații la beta-blocanți, în special în prezența bolii
obstructive a căilor respiratorii, antagoniștii calciului sunt o opțiune rezonabilă pentru pacienții
fără:
o insuficiență cardiacă sau
o funcția VS afectată.
- Utilizarea de rutină a dihidropiridinelor (nifedipină, nitrendipină, nicardipină,
nimodipină, amlodipină, lacidipină, felodipină, isradipină), pe de altă parte, NU a demonstrat beneficii
după STEMI și, prin urmare, acestea trebuie prescrise NUMAI pentru indicații suplimentare
clare, cum ar fi hipertensiunea arterială sau angină reziduală.

67
7.7 INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI ȘI BLOCANTE
ALE RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINĂ II

- Inhibitorii ACE sunt recomandați la pacienții cu:


o LVEF ≤40% SAU
o care au prezentat insuficiență cardiacă în faza incipientă.
- O trecere în revistă sistematică a studiilor privind inhibarea ACE la începutul STEMI a
indicat că această terapie este:
 sigură,
 bine tolerată și
 asociată cu o reducere mică, dar semnificativă, a mortalității de 30 de zile, cu
cea mai mare parte a beneficiului observat în prima săptămână.
- Tratamentul cu inhibitori ECA este recomandat la pacienții cu:
1. disfuncție sistolică a VS sau
2. insuficiență cardiacă,
3. hipertensiune arterială sau
4. diabet

Tratamentul cu inhibitori ECA trebuie luat în considerare la TOȚI pacienții cu STEMI.


- Pacienții care NU tolerează un inhibitor ECA trebuie să primească un blocant al
receptorilor de angiotensină II (ARB). În contextul STEMI, s-a constatat că valsartanul
NU a fost inferior captoprilului în studiul the VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion
(VALIANT).

7.8. ANTAGONIȘTI AI RECEPTORILOR MINERALORORTICOID / ALDOSTERON

- Terapia cu antagoniști ai receptorilor mineraliocorticoizi (MRA) este recomandată,


după STEMI, la pacienții cu:
o disfuncție VS (LVEF ≤40%) și
o insuficiență cardiacă.
- Eplerenona, un antagonist selectiv al receptorilor de aldosteron, s-a dovedit a reduce
morbiditatea și mortalitatea la acești pacienți.
- Studiul The Eplerenone Post-AMI Heart failure Efficacy and SUrvival Study (EPHESUS) a eșalonat 6642
pacienți post-MI cu disfuncție de VL (LVEF ≤40%) și simptome de insuficiență cardiacă / diabet la eplerenonă sau
placebo în 3-14 zile după infarct. După o urmărire medie de 16 luni, a avut loc o reducere relativă de 15% a mortalității
totale și o reducere cu 13% a compozitului de deces și de spitalizare pentru evenimente cardiovasculare.

- Două studii recente au indicat un efect benefic al tratamentului precoce cu MRA în


stabilirea STEMI fără insuficiență cardiacă.
 Studiul dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, evaluând siguranța și
eficacitatea tratamentului precoce cu eplerenonă la pacienții cu infarct miocardic
acut (The Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial Evaluating The
Safety And Efficacy Of Early Treatment With Eplerenone In Patients With Acute
68
Myocardial Infarction) (REMINDER), a randomizat 1012 pacienți cu STEMI
acut fără insuficiență cardiacă la eplerenonă sau placebo în decurs de 24 ore de
la debutul simptomelor . După 10,5 luni, efectul primar combinat [mortalitatea CV,
re-spitalizarea sau spitalizarea inițială prelungită datorită diagnosticării
insuficienței cardiace, tahicardiei sau fibrilației ventriculare susținute, fracției de
ejecție ≤40% sau peptidei natriuretice de tip B (BNP) / N-terminal peptidul
natriuretic de tip pro-B (NT-proBNP)] a apărut la 29,4% din grupul activ față de
18,2% în grupul placebo (P <0,0001), diferența fiind determinată în principal de
nivelurile BNP.
 Efectele letale ale Aldosteronului în Infarctul miocardic acut Tratate cu sau fără
reperfuzie pentru îmbunătățirea rezultatelor și supraviețuirii la șase luni de
urmărire (The Aldosterone Lethal effects Blockade in Acute myocardial infarction
Treated with or without Reperfusion to improve Outcome and Survival at Six
months follow-up) (ALBATROSS), au fost randomizate 1603 de pacienți cu
STSTI acută sau NSTEMI cu risc crescut la un singur i.v. bolus de canrenoat de
potasiu (200 mg) urmat de spironolactonă (25 mg pe zi) comparativ cu placebo.
În general, studiul NU a avut nici un efect asupra rezultatului compozit (moartea,
stopul cardiac resuscitat, aritmia ventriculară semnificativă, indicația pentru
defibrilatorul implantabil sau insuficiența cardiacă nouă sau agravantă) la 6 luni.
Într-o analiză exploratorie a subgrupului STEMI (n = 1229), rezultatul a fost
semnificativ redus în grupul de tratament activ (HR 0,20, CI 95% 0,06-0,70).
Studiile viitoare vor clarifica rolul tratamentului MRA în acest context.

- Atunci când se utilizează MRA, trebuie avut grijă de:


 reducerea funcției renale:
o concentrația creatininei> 221 mmol / l (2,5 mg / dl) la bărbați și
o concentrația creatininei > 177 mmol / L (2,0 mg / dl) la femei
 monitorizarea de rutină a potasiului seric.

Terapii de rutină în fazele acute, subacute și pe termen lung: beta-blocante, inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei, blocante ale receptorilor angiotensinei II, antagoniști ai receptorilor
mineralocorticoizi și tratamente cu scăderea lipidelor după infarct miocardic

Recomandari Clasa Nivel


Beta-blocante
Tratamentul cu beta-blocante orele este indicat, daca NU exista I A
contraindicatii, la pacientii cu:
- insuficienta cardiaca si/sau
- LVEF≤40%
Tratamentul betablocant intravenos trebuie luat in consideratie la IIa A
internare,
- la pacientii care:
 realizeaza PCI primar,
 Cu Tas>120mmHg

69
- şi fara:
 contraindicatii la beta-blocante,
 Insuficienta cardiaca acuta
Terapia orala cu beta-blocante ar trebui administrata în timpul IIa B
spitalizarii si continuata dupa externare, la toti pacientii care nu
prezinta contraindicatii
Tratamentul intravenos cu beta-blocante trebuie evitat la pacientii cu: III B
1. Hipotensiune,
2. Insuficienta cardiaca acuta
3. Bloc AV
4. Bradicardie severa
Terapia hipolipemianta
Este indicata inceperea tratamentului cu statine in doza mare cat mai I A
precoce posibil, daca NU exista contraindicatii, si mentinuta pe termen
lung
Se recomanda: I B
- atingerea unui LDL-C<70mg/dl, sau
- Reducerea cu 50% a LDL-C la pacientii la care acesta avea o
valoare intre 70-135mg/dl
Este recomandat obtinerea unui profil lipidic, la toti pacientii cu I C
STEMI, cat mai curand posibil dupa internare
La pacientii cu LDL-C>70mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de IIa A
statina, alte terapii de reducere a LDL-C ar trebui incepute
IECA/BRA
IECA se recomanda a fi administrati din primele 24h la pacientii cu I A
STEMI care:
1. Prezinta insuficienta cardiaca
2. Prezinta disfunctie sistolica de VS (VSFE<40%)
3. au diabet zaharat
4. STEMI anterior
BRA, de preferinta valsartan, este o alternativa la IECA la pacientii cu: I B
1. Insuficienta cardiaca
2. Disfunctie VS,
În special daca au intoleranţă la IECA
IECA ar trebui luati in consideratie la toti pacinetii cu STEMI, daca nu IIa A
exista contraindicatii
Antagonisti ai receptorilor mineralocorticoizi/aldosteron (MRAs)
Se recomanda la toti pacientii cu: I B
- LVEF<40% şi
- Insuficienta cardiaca sau
- Diabet zaharat.
Care au primit deja IECA si beta-blocante, si care nu prezinta afectare
renala sau hiperpotasemie

70
Figurile 5 și 6 prezintă intervențiile cele mai prescrise (clasa I și IIa) la pacienții supuși unor
strategii primare de PCI sau de fibrinoliză.
Figure 5

"Nu uitați" intervențiile la pacienții STEMI supuși unei strategii primare PCI. ACE = enzima de
conversie a angiotensinei; DAPT = terapie antiplachetară dublă; DES = stent elutie medicament;
ECG = electrocardiogramă; echo = ecocardiogramă; ED = departamentul de urgență; HF =
insuficiență cardiacă; i.v. = intravenos; IRA = artera legată de infarct; LVEF = fracție de ejecție
ventriculară stângă; MRA = antagonist al receptorului mineralcorticoid; PCI = intervenție
coronariană percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu elevație de segment ST; UFH = heparină
nefracționată. Intervențiile cele mai prescrise (clasa I, verde și IIa, galben) sunt prezentate
împreună cu timpul estimat de livrare. Liniile solide reprezintă intervenție recurentă (zilnică).
Liniile punctate cu două săgeți reprezintă o perioadă de timp în care intervenția poate fi livrată.
1 Doza de încărcare a aspirinei: 150-300 mg mestecată sau 75-250 mg intravenos (la pacienții care
nu sunt deja pe o doză de întreținere a aspirinei).
2 Doză de încărcare a prasugrel: 60 mg. Doza de încărcare Ticagrelor: 180 mg. Dacă există
contraindicații pentru prasugrel / ticagrelor sau nu sunt disponibile, este indicată o doză de
încărcare de clopidogrel (600 mg).
3 Daca cardiologul interventional nu este expert in accesul radial, este preferata traseul femural.
4 Exoxaparina sau bivalirudinul sunt alternative la heparina nefracționată (clasa IIa A).
5 Doza de întreținere a aspirinei: 75-100 mg pe cale orală.

71
6 Doza de întreținere a prasugrel: 10 mg o dată pe zi. Doza de întreținere Ticagrelor: 90 mg de
două ori pe zi. Dacă există contraindicații pentru prasugrel / ticagrelor sau nu sunt disponibile, se
recomandă întreținerea clopidogrelului (75 mg zilnic).
a 90 min reprezintă timpul maxim țintă pentru reperfuzia mediată de PCI. Pentru pacienții care se
prezintă într-un centru PCI, acest timp țintă este de 60 de minute.
b continuarea tratamentului cu ticagrelor (60 mg de două ori pe zi) pe lângă aspirină poate fi luată
în considerare timp de până la 36 de luni la pacienții cu risc crescut de ischemie care au tolerat
DAPT fără complicații hemoragice.

72
Figure 6

"Nu uitați" intervențiile la pacienții cu STEMI care au suferit o strategie de fibrinoliză cu succes.
ACE = enzima de conversie a angiotensinei; DAPT = terapie antiplachetară dublă; DES = stent
elutie medicament; ECG = electrocardiogramă; echo = ecocardiogramă; HF = insuficiență
cardiacă; i.v. = intravenos; IRA = artera legată de infarct; LVEF = fracție de ejecție ventriculară
stângă; MRA = antagonist al receptorului mineralcorticoid; PCI = intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu elevație de segment ST; UFH = heparină nefracționată.
Intervențiile cele mai prescrise (clasa I, verde și IIa, galben deschis) sunt prezentate împreună cu
timpul estimat de livrare. Liniile solide reprezintă intervenție recurentă (zilnică). Liniile punctate
cu două săgeți reprezintă o perioadă de timp în care intervenția poate fi livrată.

1 doză de eoxaxaparină: 30 mg i.v. bolus urmat de 1 mg / kg subcutanat la fiecare 12 ore (ajustarea


dozei pentru ≥75 ani și insuficiența renală este prezentată în Tabelul 9). Heparina nefractată este o
alternativă la enoxaparină.
2 Doza de încărcare a aspirinei: 150-300 mg mestecată sau 75-250 mg intravenos.
3 Doza de încărcare cu clopidogrel: 300 mg pe cale orală (75 mg în ≥ 75 ani).
4 Doza de întreținere a aspirinei: 75-100 mg pe cale orală
5 Terapia de întreținere cu clopidogrel: 75 mg zilnic.
La 48 de ore după fibrinoliză, trecerea la prasugrel / ticagrelor poate fi luată în considerare la
pacienții tratați cu PCI.

73
Figure 7

Diagrama diagnostice a testului în MINOCA. CMR = rezonanță magnetică cardiacă; IVUS =


Ultrasub-ul intra-vascular; LV = ventricul stâng; MINOCA = Infarct miocardic cu artere coronare
ne-obstrucționate; OCT = tomografie de coerență optică; STEMI = segmentul ST Infarct miocardic
de creștere; TOE = Ecocardiografie trans-esofagiană; TTE = Echocardiografia trans-toracică.
Sindromul Takotsubo nu poate fi diagnosticat cu certitudine în faza acută, deoarece definiția
necesită urmărirea imaginii pentru a documenta recuperarea funcției ventriculului stâng. IVUS și
OCT prezintă adesea o placă mai aterosclerotică decât poate fi apreciată în cazul angiografiei. Ele
cresc, de asemenea, sensibilitatea pentru disecție. Dacă se efectuează imagistică intracoronară, este
adecvată efectuarea acestei imagini la momentul cateterismului cardiac acut, după angiografia
diagnostică. Pacienții trebuie să fie conștienți de informațiile suplimentare pe care le poate furniza
testul și de creșterea ușoară a riscului asociată cu imagistica intracoronară.
1 • Testarea provocatoare pentru spasmul arterei coronare poate fi luată în considerare la pacienții
selectați cu AMI recent cu angina vasospastică suspectată. Manevrele provocatoare trebuie să fie
întotdeauna efectuate de către operatorii cu experiență și nu neapărat în faza acută a STEMI.
2 • Miocardită suspectată clinic prin criteriul Task Force ESC = Nu există stenoză angiografică
≥50% plus model non-ischemic la CMR.
Miocardită definită prin criteriul Task Force ESC = nu există o stenoză angiografică ≥50% plus
confirmarea biopsiei endomiocardice (histologie, imunohistologie, tehnici bazate pe reacția în lanț
a polimerazei pentru căutarea genomului de agenți infecțioși, în principal virusuri).

74
8. COMPLICAȚII DUPĂ INFARCTUL MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE ÎN SEGMENTUL ST

8.1 DISFUNCȚIA MIOCARDICĂ


Disfuncția VL poate să apară în timpul fazelor acute și subacute ale STEMI.
Aceasta poate fi:
- tranzitorie (adică asomarea miocardică) sau
- persistentă în funcție de durata ischemiei și de completitudinea reperfuziei.
Îmbunătățirea funcției ventriculare apare de obicei după reperfuzia miocardică de succes,
dar poate dura săptămâni și NU se întâmplă întotdeauna.

8.1.1 DISFUNCȚIE VENTRICULARĂ STÂNGĂ

A. Disfuncție sistolică de VS:


- aceasta este cea mai frecventă consecință a STEMI și
- este încă un predictor puternic independent al mortalității.
- Este cauzată de pierderea miocardică sau disfuncția ischemică (asomare), în unele cazuri
agravată de prezența aritmiilor, disfuncției valvulare sau complicațiilor mecanice.
- Disfuncția VL poate fi:
o silențioasă din punct de vedere clinic sau
o poate provoca insuficiență cardiacă.
- Diagnosticul se face prin tehnici clinice și de imagistică, cel mai frecvent prin
ecocardiografie.
B. Anevrismul LV:
- Mai puțin de 5% din pacienții cu IM transmural major suferă remodelare adversă cu
dezvoltarea ulterioară a anevrismului VS. Pacienții dezvoltă frecvent insuficiență cardiacă,
care trebuie tratată în conformitate cu orientările specifice.
- Anevrismectomia chirurgicală nu pare a fi benefică.
- Cu toate acestea, chirurgia poate fi luată în considerare la pacienții cu anevrisme mari și
insuficiență cardiacă necontrolată sau aritmii ventriculare recurente care nu pot fi ablate.
C. Trombul de VS:
- Formarea trombilor VS este o complicație frecventă la pacienții cu MI anterioară, chiar și
în absența anevrismului apical.
- Pentru trombii murali, o dată diagnosticaţi, trebuie luată în considerare o terapie
anticoagulantă orală DE PÂNĂ LA 6 luni, ghidată de ecocardiografie repetată și luând
în considerare riscul de sângerare și necesitatea terapiei antiplachetare concomitentă. Cu
toate acestea, lipsesc date prospective randomizate privind:
o cel mai bun regim de anticoagulare,
o durata și
o strategia de combinare cu agenți antiagregante.
- Experiența clinică cu anticoagulante orale cu acțiune directă în acest context este limitată.
- Au fost publicate recomandări pentru utilizarea concomitentă a agenților antiagregante și
a anticoagulantelor în alte regiuni.
D. Regurgitarea mitrală secundară:

75
- sunt cauze obișnuite a regurgitării mitrale secundare (funcționale) recomandate de ESC
o remodelarea LV cu deplasarea laterală și apicală a mușchilor papilari,
o lezarea cuspelor și
o dilatarea inelară.
- Aceasta este mai des o complicație tardivă, dar
- poate apărea și în subacutului la pacienții cu infarct extins, în special în regiunea
posterioară-laterală a LV, provocând disfuncții semnificative ale mușchiului papilar
postero-medial.
- În timp ce ecocardiografia transtoracică este fundamentală pentru diagnosticul inițial,
ecocardiografia transoesofagiană poate fi necesară pentru o mai bună definire a:
o mecanismului și
o severitatea regurgitării mitrale.
- Severitatea regurgitării mitrale se poate îmbunătăți prin:
o reperfuzie și
o tratament medical agresiv, inclusiv:
 diuretice și
 vasodilatatoare arteriale.
- este indicată o intervenție chirurgicală urgentă sau de urgență a valvei mitrale:
o cei care NU au răspuns la tratament și au
o insuficiența cardiacă refractară sau
o instabilitatea hemodinamică.
- La acești pacienți, înlocuirea valvulară mitrală este asociată cu:
o supraviețuire îmbunătățită și
o cu funcția LV comparativ cu terapia medicamentoasă în monoterapie, deși rata
generală a mortalității este relativ ridicată.

8.1.2 IMPLICAREA VENTRICULULUI DREPT

- Implicarea RV apare cel mai frecvent cu STEMI de perete inferior.


- Diagnosticarea poate fi făcută prin:
o prezența unei supradenivelări a segmentului ST> 1 mm în derivaţiile:
 aVR,
 V1 și / sau
 precordiale drepte (V3R și V4R), care trebuie căutate în mod obișnuit la
pacienții cu STEMI inferior.
- Echocardiografia este frecvent utilizată pentru a confirma diagnosticul implicării RV, dar
infarctul RV este de asemenea bine evaluat de CMR.
- Pacienții cu infarct cu RV pot avea:
o o evoluţie necomplicată sau
o pot dezvolta triada tipică de:
1. hipotensiune arterială,
2. câmpuri pulmonare clare și
3. presiune venoasă jugulară crescută.
- Acestea prezintă, de asemenea, mai frecvent:
o aritmii ventriculare,

76
o Blocuri AV,
o complicații mecanice,
o scăderea debitului cardiac și
o șocuri.
- Tratamentul ischemiei RV include:
o reperfuzie timpurie, acordând o atenție deosebită deschiderii ramurilor RV,
ceea ce poate duce la o îmbunătățire rapidă a hemodinamicii,
o evitarea terapiilor care reduc preîncărcarea (adică nitrați și diuretice) și
o corectarea dissincronismului AV:
 corectarea AF și / sau
 blocului AV,
 cu stimulare secvențială, dacă este necesar.

8.2 INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ


8.2.1 PREZENTARE CLINICĂ
Insuficiența cardiacă este cea mai frecventă complicație și unul dintre cei mai
importanți factori de prognostic la pacienții cu STEMI.
- Diagnosticul în timpul fazei acute a STEMI se bazează pe:
o simptome tipice,
o examen fizic și
o radiografie toracică.
- Evaluarea riscului se bazează pe clasificarea Killip.
- Contrar insuficienței cardiace cronice, peptidele natriuretice au o valoare limitată
pentru diagnosticul de insuficiență cardiacă acută după IM, din cauza lipsei unor valori
limită definite pentru diagnosticul la acești pacienți.
- Determinarea mecanismului insuficienței cardiace la pacienții cu STEMI este esențială.
 Deși disfuncția sistolică a VS este cea mai frecventă cauză, ar trebui excluse alte
cauze
 tulburările hemodinamice, precum și
 tulburările de ritm,
 complicațiile mecanice și
 disfuncția valvulara.
- Prin urmare, evaluarea precoce prin ecocardiografie transtoracică este obligatorie
pentru a evalua:
 amploarea leziunilor miocardice,
 funcțiile sistolice și diastolice ale LV,
 volumele sistolice și diastolice ale LV
 funcția valvulară și
 pentru a detecta complicațiile mecanice.
- Orice deteriorare neașteptată a stării clinice a pacientului, cu dovezi de compromis
hemodinamic, ar trebui să declanșeze o reevaluare clinică, inclusiv o examinare
ecocardiografică repetată, în special căutarea unor dovezi de:
 disfuncție progresivă a VS,
 regurgitare mitrală sau
 complicații mecanice.
A. Congestie pulmonară:

77
- Aceasta poate varia:
 de la ușoară până la moderată (clasa Killip 2)
 până la edem pulmonar obișnuit (Killip clasa 3),
- se rezolvă devreme după reperfuzie și terapie medicală sau
- se dezvoltă în insuficiență cardiacă cronică, care trebuie gestionată în conformitate cu
liniile directoare actuale.
B. Hipotensiune arterială:
- este definită ca SBP persistent <90 mmHg.
- se poate datora unor cauze diferite, incluzând:
 disfuncții LV sau RV,
 scăderea debitului cardiac,
 tulburări ale ritmului,
 complicații mecanice,
 disfuncție valvulară,
 hipovolemie sau
 exces de medicamente.
- Hipotensiunea arterială poate fi:
 asimptomatică sau
 poate duce la apariția tulburărilor de conștiență sau sincopă.
- Dacă este prelungită, hipotensiunea poate provoca:
 disfuncție renală acută sau
 alte complicații sistemice.
- Prin urmare, hipotensiunea arterială severă trebuie tratată cât mai curând posibil.
C. Scăderea debitului cardiac:
- Acestea se caracterizează prin:
 hipotensiune persistentă și
 semne de perfuzie periferică slabă, incluzând:
o disfuncție renală și
o scăderea cantității urinare.
- este observată la pacienții cu:
1. infarct de RV sever - cel mai frecvent
2. la pacienții cu disfuncție VS,
3. regurgitare mitrală sau
4. complicații mecanice.
- Ecocardiografia Doppler este esențială pentru diagnosticarea precoce a mecanismului
care provoacă această complicație.
D. Șocul cardiogen:
- Șocul cardiogen este definit ca hipotensiune persistentă (SBP <90 mmHg) în ciuda
statutului adecvat de umplere, cu semne de hipoperfuzie.
- Aceasta complică 6-10% din toate cazurile de STEMI
- rămâne o cauză principală de deces - cu rate de mortalitate în spital > 50%.
- Șocul cardiogen NU apare adesea înainte de admisia în spital;
 în jumătate din cazuri se dezvoltă în primele 6 ore și
 în 75% în primele 24 de ore.
- Pacienții prezintă în mod tipic:
 hipotensiune arterială,

78
 dovezi de scădere a debitului cardiac:
o tahicardie de repaus,
o stare mentală alterata,
o oligurie și
o periferie rece
 și congestie pulmonară.
- Hemodinamic, se caracterizează prin:
1. indice cardiac <2,2 L / min / m2,
2. presiune capilara pulmonara blocata > 18 mmHg și
3. diureză de obicei <20 ml / h.
- Șocul este, de asemenea, considerat a fi prezent DACĂ sunt necesare pentru menținerea
unui SBP> 90 mmHg inotrope i.v. și / sau suport mecanic.
- La pacienții STEMI care prezintă un șoc cardiogen în care reperfuzia mediată de PCI
este estimată să apară la> 120 min, trebuie luată în considerare fibrinoliză imediată și
transferul către un centru PCI. În aceste cazuri, la sosirea în centrul PCI, este indicată
angiografia emergentă, indiferent de:
 rezoluția ST și
 timpul de la administrarea fibrinolizei.
- Acesta este, de obicei, asociat:
 cu leziuni VS extinse, dar poate să apară
 la infarctul RV.
- Mortalitatea pare să fie asociată cu (predictori ai mortalitatii)
1. disfuncția sistolică inițială a VS și
2. severitatea regurgitării mitrale.
3. Lactemia
4. Creatinina plasmatica
- predictor important al prognosticului negativ,
 Prezența disfuncției RV la ecocardiografia precoce
 în special în cazul disfuncției biventrice.
Prin urmare, caracterizarea și managementul șocului cardiogen NU necesită neapărat
monitorizare hemodinamică invazivă, însă LVEF și complicațiile mecanismele asociate trebuie
evaluate urgent prin ecocardiografie transtoracică.

8.2.2 TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI CARDIACE POST STEMI


- Pacienții cu insuficiență cardiacă trebuie să fie monitorizați continuu a:
 ritmul cardiac,
 tensiunea arterială și
 diureza.
- Mecanismul insuficienței cardiace trebuie evaluat precoce prin:
 examinare fizică,
 ECG,
 ecocardiografie și
 monitorizare hemodinamică invazivă (dacă nu este controlat rapid)
- IC trebuie corectată cât mai curând posibil.
- terapie cu oxigen este indicata la:

79
o pacienții cu congestie pulmonară ȘI
o cu SaO2 <90% SAU
o presiune parțială a oxigenului (PaO2) <60 mmHg (8,0 kPa)
 necesită monitorizare:
o a SaO2 pentru corectarea hipoxemiei, cu o țintă de 95% și
o poate necesita o evaluare periodică a gazelor sangvine.
- Tratamentul farmacologic inițial include:
o furosemid 20-40 mg i.v. cu doze repetate la intervale, după cum este necesar, în
funcție de evoluția clinică și diureză și
o nitrați iv, dacă tensiunea arterială o permite evitând:
 hipotensiunea sau
 scăderea excesivă a tensiunii arteriale.
o Utilizarea timpurie a:
 beta-blocantelor,
 inhibitorilor ACE / ARB și
 antagonişti de mineralocorticoizi (MRA)
 Ultimele 3, în absența:
hipotensiunii,
hipovolemiei sau
disfuncției renale.

- Tratamentul cauzal este esențial.


o Revascularizarea coronariană ar trebui efectuată mai devreme, când este încă
prezentă o expunere semnificativă.
o ar trebui corectate cât mai curând posibil.
 Tulburările ritmului,
 disfuncția valvulară și
 hipertensiunea - ar trebui să fie tratată prompt cu:
 IECA / ARB po. și
 Nitrați iv.
 perfuzii cu nitroprusiad de sodiu - în cazuri foarte severe, pot fi
necesare
- Pacienții cu simptomatologie severă cu congestie pulmonară pot necesita:
o Pe lânga terapia cu oxigen,
o Morfina iv - pentru a reduce:
 dispneea și
 anxietatea,
 dar utilizarea de rutină a morfinei NU este recomandată din cauza:
 preocupărilor legate de siguranța acesteia, deoarece poate provoca:
o greață și
o bradipnee.
- În cazul pacienților cu detresă respiratorie:
o frecvenţă respiratorie> 25 respirații / minut,
o SaO2 <90%,
 eficacitatea în tratarea edemului pulmonar este eficientă în cazul ventilației sub
presiune pozitivă a căilor aeriene (presiune continuă pozitivă a căilor aeriene =

80
CPAP, presiune bifazică pozitivă a căilor respiratorii = BIPAP) – cu debut de puţin
timp.
 Intubația endotraheală și suportul ventilatorului pot fi necesare la pacienții care
NU pot obține:
o oxigenare adecvată sau
o la cei cu cresterea efortului respirator sau
o dovezi de hipercapnie datorită epuizării musculaturii respiratorii.
 Ultrafiltrarea pentru reducerea supraîncărcării cu lichide poate fi luată în
considerare la pacienții care sunt refractari la diuretice, în special la pacienții cu
hiponatremie.
- La pacienții cu insuficiență cardiacă ȘI o tensiune arterială adecvată (SBP> 90
mmHg), DAR o disfuncţie cardiacă severă care duce la compromiterea perfuziei
organelor vitale, care NU răspunde terapiei standard, se poate lua în considerare
tratamentul cu dobutamină sau levosimendan. Cu toate acestea, dovezile clinice ale
levosimendanului în șocul cardiogen sunt limitate.

Recomandări pentru managementul disfuncției ventriculare stângi și a insuficienței cardiace


acute la infarctul miocardic cu STEMI

RECOMANDARI CLASA NIVEL


IECA (BRA daca nu sunt tolerati), se indica cat mai curand posibil la I A
toti pacientii stabili hemodinamic, cu FEVS≤40% si/sau IC pentru a
reduce riscul de:
- Respitalizare si
- Deces.
Beta blocantele se recomanda la pacientii cu FEVS≤40% si/sau IC I A
dupa stabilizare riscul de:
- Deces
- Recurenta IM
- Respitalizare pentru IC
Antagonisti ai receptorilor de aldosteron (MRA) se recomanda la I B
pacientii cu IC si FEVS≤40% fara:
- Insuficienta renala
- Hiperpotasemie
Cu scopul de a reduce:
- Riscul de reinternare de cauza cardiaca
- decesul
Diureticele de ansa sunt recomandate la pacientii cu IC si semne I C
clinice de supraincarcare volemica, pentru a ameliora simptomatologia
Nitratii se recomanda la pacientii cu IC si TAs>90mmHg, pentru a I C
imbunatati simptomatologia si a reduce congestia
Oxigenul este indicat la pacientii cu EPA si SaO2< 90% pentru a I C
mentine o saturatie de > 95%
IOT este indicat la pacientii cu insuficienta respiratorie sau epuizarea II C
musculaturii respiratorii, cu:
- hipoxie,

81
- hipercapnie sau
- acidoza
daca NU este tolerata ventilatia noninvaziva
Ventilatia non-invaziva cu presiune pozitiva (CPAP si BIPAP), ar IIa B
trebui luata in consideratie la pacientii cu insuficienta respiratorie
(frecventa respiratorie> 25/min, SaO2 < 90%), fara hipotensiune
Nitritii IV sau Nitroprusiatul de sodiu ar trebui luate in consideratie IIa C
la pacientii cu IC si TAs crescuta, pentru a controla tensiunea
arteriala si a imbunatatii simptomtolgie
Opioidele ar putea fi luate in consideratie pentru a reduce dispneea si IIb B
anxietatea la pacientii cu EPA si despnee severa.
Trebuie monitorizata functia respiratorie.
Agentii inotropi ar putea fi luati in consideratie la pacientii cu IC IIb C
severa cu hipotensiune refractara la tratamentul medical standard

8.2.2.1 TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII

- ar trebui încercată o încărcare ușoară a volumului cu monitorizarea centrală a


presiunii (PVC), la pacienții :
o cu hipotensiune arterială și perfuzie normală,
o fără a evidenția:
 congestie sau
 supraîncărcare a volumului (adică vena cavă inferioară pliabilă),
 după excluderea complicațiilor cum ar fi:
o regurgitarea mitrală severa sau mecanică.
- Bradicardia sau tahiaritmiile trebuie corectate sau controlate.
- La pacienții cu infarct miocardic de ventricul drept, ar trebui evitat supraîncărcarea
volumului deoarece ar putea agrava hemodinamica.
- Dacă persistă hipotensiunea arterială, poate fi luată în considerare:
o terapia inotropică, de preferință cu dobutamină.

8.2.2.2 TRATAMENTUL ȘOCULUI CARDIOGEN

- şocul cardiogen este definit ca:


o hipotensiune persistentă (SBP <90 mmHg) în ciuda statutului de umplere
adecvat, cu semne de hipoperfuzie. SAU
o dacă sunt necesare inotrope iv și / sau suport mecanic, pentru menținerea unui
SBP> 90 mmHg.
- Aceasta complică 6-10% din toate cazurile STEMI și
- rămâne o cauză principală de deces, cu rate de mortalitate în spital ≥50%.
- La pacienții cu STEMI care prezintă un șoc cardiogen în care reperfuzia mediată de PCI
este estimată să apară> 120 min, trebuie luată în considerare fibrinoliza imediată și
transferul către un centru PCI. În aceste cazuri, la sosirea în centrul PCI, este indicată
coronarografie, indiferent de:
o rezoluția ST și
o timpul de la administrarea fibrinolizei.

82
- Acesta este, de obicei, asociat cu:
o leziuni VS extinse, dar
o poate să apară la infarctul RV.
- Caracterizarea și managementul șocului cardiogen NU necesită neapărat monitorizare
hemodinamică invazivă,
- ecocardiografie transtoracică de urgenţa pentru evalurea:
o funcției ventriculare
o funcţiei valvulare
o eliminarea complicațiilor mecanice asociate
- Primul pas la pacienții cu șoc cardiogen este identificarea mecanismului și corectarea
oricărei cauze reversibile, cum ar fi:
 hipovolemia,
 hipotensiunea indusă de medicamente sau
 aritmiile;
 în mod alternativ, să inițieze tratamentul cauzelor specifice potențiale, cum ar fi:
1. complicațiile mecanice sau
2. tamponada.
- În plus, pacienții cu cel mai mare risc de apariție a șocului ar putea beneficia de un
transfer precoce la centrele terțiare înainte de declanșarea instabilității hemodinamice.

- Se recomandă:
 monitorizarea invazivă cu o linie arterială.
 Poate fi luat în considerare un cateter arterial pulmonar, pentru:
 a efectua o ajustare atentă a presiunilor de umplere și
 evaluarea debitului cardiac sau
 în cazuri de șoc de cauză inexplicabilă.
 Hipovolemia trebuie exclusă mai întâi și corectată cu încărcare cu fluide.

- Tratament:
 reperfuzie imediată, cu PCI primar ori de câte ori este posibil și
 revascularizare completă dacă este prezentă boala multivasculară.
 Terapia antitrombotică NU diferă de cea la orice pacient STEMI. Specificațiile
managementului șocului cardiogenic cu debit cardiac redus asociate cu infarctul RV
sunt menționate în Addenda Web.
 Terapia farmacologică vizează:
 îmbunătățirea perfuziei organelor prin:
 creșterea debitului cardiac și
 a tensiunii arteriale.
 Tratamentul cu diuretice este recomandat atunci când se obține o perfuzie
adecvată.
 Agentii inotropi pozitivi iv sau vasopresoarele sunt de obicei necesare pentru:
o mentinerea unui SBP> 90 mmHg
o cresterea debitului cardiac
o imbunatatirea perfuziei organelor vitale.

83
Dobutamina este terapia inițială pentru pacienții cu debit cardiac predominant
scăzut,
norepinefrina poate fi mai sigură și mai eficace decât dopamina la:
o pacienții cu șoc cardiogen și
o hipotensiune arterială severă.
Levozimendan poate fi considerat o ALTERNATIVĂ, în special pentru pacienții
cu terapie cronică beta-blocantă, deoarece efectul său inotropic este
independent de stimularea beta-adrenergică.
Inhibitorii fosfodiesterazei III NU sunt recomandați la pacienții cu STEMI.

 Balon de contrapulsatie (IABP):


o NU îmbunătățește rezultatele la pacienții cu STEMI și șocul cardiogen fără
complicații mecanice și
o NICI NU limitează în mod semnificativ dimensiunea infarctului la pacienții cu MI
anterior potențial mari.
o Prin urmare, contrapulsarea de rutină NU poate fi recomandată, dar poate fi
luată în considerare pentru sprijinul hemodinamic la pacienții selectați:
 adică insuficiență mitrală severă sau
 defect septal ventricular.
 Un mic studiu experimental care studiază dispozitivul de suport circulator percutanat Impella CP nu a găsit
niciun beneficiu în comparație cu IABP în AMI complicat de șoc cardiogen.
 În cazul pacienților care NU răspund la terapia standard, inotropii, și IABP, au fost
utilizați dispozitive mecanice de asistare a LV (LVAD), incluzând dispozitive mecanice
de sprijin circulator pe termen scurt, adică:
o pompe axiale intra-cardiace și
o oxigenare membranară extracorporeală arterio – venoasă (ECMO)
 dar dovezile privind beneficiile acestora sunt limitate.
o Prin urmare, suportul circulator mecanic pe termen scurt poate fi considerat o
terapie de salvare pentru:
 stabilizarea pacienților
 conservarea perfuziei organelor (oxigenare)
 ca o punte:
 pentru recuperarea funcției miocardice,
 transplantul cardiac sau
 chiar a terapiei de destinație a dispozitivului de asistare a LV pe o
persoană bază (on an individual basis.)

84
Recomandări pentru managementul șocului cardiogen in STEMI
Recomandari Clasa Nivel
PCI imediat se recomanda la toti pacienţii daca anatomia
coronarelor permite.
Se recomanda by-pass arterial coronarian de urgenta: I B
- daca anatomia coronarelor NU permite, sau
- PCI a eşuat
Se recomanda monitorizarea invaziva a presiunii arteriale prin
I C
cateter arterial
Se indica efectuarea imediata a ecocardiografiei Doppler pentru:
- asistarea funcţiei ventriculare si
I C
- asistarea funcţiei valvulare şi
- detectarea complicatiilor mecanice
Se indica tratarea cat mai rapida a complicatiilor mecanice, dupa
I C
discutia cu „echipa inimii”
Administrare de oxigen si suportul repirator mecanic se face in
I C
functie de gazele sanguine
Fibrinoliza ar trebui luata in considerare la pacienţii cu şoc
cardiogen, daca:
- strategia de PCI primara nu se poate realiza in primele 120 IIa C
minute de la diagnosticul STEMI şi
- au fost excluse complicatiile mecanice
Revascularizarea completa în timpul primei proceduri de
angioplastie ar trebui luata în consideraţie la toţi pacienţii cu şoc IIa C
cardiogen.
Balonul de contrapulsaţie intraaortic ar trebui luat în consideraţie
la pacienţii:
IIa C
- instabili hemodinamic sau
- cu şoc cardiogen datorate complicatiilor mecanice.
Asistarea hemodinamica prin cateter arterial pulmonar ar putea fi
luată în consideraţie:
IIb B
- pentru continuarea diagnosticului sau
- pentru ghidarea terapiei.
Ultrafiltrarea ar putea fi luată în consideraţie la pacienţii cu
IIb B
congestie refractară la care a eşuat tratamentul diuretic.
Agenţii inotropi pozitivi sau vasopresori ar putea fi luaţi în
IIb C
consideraţie pentru stabilizarea hemodinamică.
Suportul mecanic de durată scurtă (percutaneous cardiac support
devices, ECLS, and ECMO) poate fi utilizat la pacienţii cu şoc IIb C
refractar.
NU se recomanda utilizarea de rutină a balonului de contrapulsaţie
III B
aortic.

85
8.3 MANAGEMENTUL ARITMIILOR ȘI TULBURĂRILOR DE CONDUCERE ÎN
FAZA ACUTĂ

- Aritmii și tulburările de conducere sunt frecvente în primele ore ale STEMI


- sunt de asemenea factori de prognostic importanți.
- incidența mortii subite cardiace, în principal datorită tahicardiei ventriculare rapide (VT)
și VF în faza pre-spital, rămâne ridicată, în pofida BLS si ALS
- Terapia cu reperfuzie precoce reduce riscul de aritmii ventriculare și de deces
cardiovascular.
- Prezența unor aritmii care pun în pericol viața necesită o nevoie urgentă de
revascularizare rapidă și completă în STEMI.
- privind beneficiile medicamentelor antiaritmice la pacienții STEMI:
o Dovezile SUNT LIMITATE și
o efectele negative ale medicamentelor antiaritmice asupra mortalității timpurii
AU FOST DEMONSTRATE.
o Utilizarea atentă a medicamentelor antiaritmice este în general recomandată
- ar trebui avute în vedere opțiuni alternative de tratament, cum ar fi:
o cardioversia electrică,
o strategia "așteptați și vezi" pentru aritmii FĂRĂ relevanță hemodinamică
moderată sau,
o în anumite cazuri, stimularea cardiacă și
o ablația cateterului.
- Este recomandată corectarea:
o dezechilibrelor electrolitice și
o tratamentul timpuriu:
 cu beta-blocante,
 inhibitori ECA / ARB și
 statine.

8.3.1 ARITMII SUPRAVENTRICULARE

- Cea mai frecventă aritmie supraventriculară este FIBRILATIA ATRIALA, cu până la


21% dintre pacienții afectați de STEMI.
- AF poate fi:
o preexistentă,
o detectată pentru prima dată sau cu debut nou.
- Pacienții cu AF au mai multe comorbidități și prezintă un risc mai mare de complicații.
- În multe cazuri, aritmia este bine tolerată și NU este necesar un tratament specific, altul
decât anticoagularea.
- Tratamentul prompt este necesar în cazul instabilității hemodinamice acute. Există
informații limitate care indică preferințele pentru controlul frecventei de control al
ritmului în această situație. Trebuie avută în vedere o cardioversie electrică, dar
recurența precoce a AF este frecventă DUPĂ o cardioversie reușită.
- Controlul ritmului în acut cu medicamente antiaritmice este limitat la utilizarea
amiodaronei.
- Controlul adecvat al frecventei:

86
o poate fi realizat prin administrarea beta-blocantelor.
o este mai sigur realizat cu digoxin iv CU SAU FĂRĂ administrarea concomitentă
de amiodaronav iv, la pacienții cu:
 leziuni miocardice extinse sau
 disfuncții severe ale VS,
 La administrarea concomitentă a digoxina iv și amiodarona iv, este
necesară monitorizarea atentă pentru toxicitatea digoxinei, deoarece
concentrațiile serice ale digoxinei pot fi crescute.
- Mai multe, dar nu toate, studii au sugerat că AF nou-debutata poate fi redusă:
o beta-blocante,
o inhibitori ECA / ARB și,
o statine în stadiu precoce.
- Pacienții cu AF și factorii de risc pentru tromboembolism trebuie tratați corespunzător
cu anticoagulant cronic pe cale orală.
- Pacienții STEMI cu AF documentat au pronostic mai prost și pe termen lung comparativ
cu pacienții cu ritm sinusal.
- Prezența AF este asociată cu:
o o rată de reinfarctare mai mare,
o a accidentului vascular cerebral,
o cu un risc mai mare de insuficiență cardiacă și, de asemenea,
o poate crește riscul de moarte subită cardiacă.
- De remarcat, de asemenea, AF tranzitorie, auto-terminare în timpul STEMI se referă la o
rată de accident vascular cerebral semnificativ mai mare în timpul urmăririi pe
termen lung.

Managementul fibrilației atriale


Controlul frecvenţei cardiace a fibrilaţiei atrială în faza acută
1. Beta-blocante intravenos sunt indicate pentru controlul
frecventei daca nu există niciun semn clinic de:
I C
- insuficienţă cardiacă acută sau
- hipotensiune.
2. Amiodarona i.v. este indicata pentru controlul frecventei, ÎN
PREZENŢA concomitentă:
I C
- a insuficienţei cardiace acute sau
- a hipotensiunii arteriale.
3. Digitala iv ar trebui considerata pentru controlul frecventei ÎN
PREZENŢA concomitentă:
IIa B
- a insuficienţei cardiace acute sau
- a hipotensiunii arteriale.

Cardioversia
Cardioversia electrică IMEDIATĂ este indicată atunci când controlul
I C
frecvenţei cardiace NU pot fi realizat PROMPT cu agenţi
farmacologici la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi ischemie în curs,
instabilitate hemodinamică sau insuficienţă cardiacă.
87
Amiodarona iv. este indicata pentru a PREVENI şi/sau a SCĂDEA
RISCUL de fibrilaţie atrială timpurie recurentă după cardioversia C
electrică, la pacienţii instabili cu debut recent al FiA
La pacienţii cu FiA documentată de novo în timpul fazei acute a
STEMI, terapia anticoagulantă pe termen lung ar trebui să fie luată în
IIa C
consideraţie în funcţie de scorul CHA2DS2 - VASC, ÎN ASOCIERE cu
terapia antiagregantă plachetară
Digoxinul este INEFICIENT în conversia FiA la ritm sinusal şi nu se
III A
indică în controlul ritmului
Blocantele canalelor de calciu şi beta-blocantele, inclusiv Sotalolul sunt
III B
INEFICIENTE în conversia FiA recent instalată la ritm sinusal
NU se recomandă tratamentul profilactic cu medicamente antiaritmice
III B
pentru prevenţia FiA

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = Cardiac failure, Hypertension, Age ≥75 (Doubled),


Diabetes, Stroke (Doubled) – VAScular disease, Age 65–74 and Sex category (Female); STEMI
= ST-segment elevation myocardial infarction.
a

Class of recommendation.
b

Level of evidence.

8.3.2 ARITMII VENTRICULARE

- Incidenta VT si VF a scazut in ultimele decenii, cel mai probabil datorita:


o adoptarii strategiilor de reperfuzie si
o a utilizarii timpurii a beta-blocantelor.
- Cu toate acestea, 6-8% dintre pacienți dezvoltă încă VT sau VF semnificativ
hemodinamic în această fază.
- Prezentarea tipică a aritmiei este:
o instabilă,
o frecvent polimorfă și
o VT relativ rapidă,
o adesea degenerând în VF.
- Reperfuzia urgentă este cea mai importantă deoarece ischemia declanșează adesea aceste
aritmii.
- Beta-blocantele sunt recomandate dacă NU există contraindicații.
- Se poate dovedi necesară o cardioversie sau defibrilare electrică repetitivă.
- Dacă nu există un control suficient, trebuie avută în vedere administrarea amiodaronei iv.
- În cazul contraindicațiilor la amiodaronă, lidocaina iv poate fi luată în considerare, deși
nu sunt disponibile studii care să compare prevalența fiecărui medicament la pacienții cu
STEMI.

88
- Rolul de prognostic al VT / VF timpuriu în primele 48 de ore de STEMI este încă
controversat.
 Datele disponibile sugerează că pacienții cu VT / VF precoce au mortalitatea crescuta
la 30 de zile, dar nu au riscuri crescute de aritmii pe termen lung.

- VT sau VF pot apărea la momentul restaurării fluxului sanguin coronarian (aritmii de


reperfuzie).
- NU este necesară nicio terapie antiaritmică specifică, datorită evolutiei benigne pe
termen lung.
- Bătăile ventriculare premature sunt foarte frecvente în prima zi a fazei acute și
- sunt frecvente aritmii complexe (complexe multiforme, cicluri scurte sau fenomen R-on-
T).
 Valoarea lor (batai premature ventriculare, aritmii complexe) ca predictori ai VF este
discutabilă și NU este necesară nici o terapie specifică.
- VT sau VF susținută în afara fazei timpurii (de obicei la 48 de ore DUPĂ debutul
STEMI), care NU este declanșată de ischemia recurentă, are o implicare prognostică
proastă și se recomandă evaluarea pentru implantarea ICD pentru prevenirea secundară
a decesului cardiac, conform liniilor directoare actuale.
- Prevenția primară a mortii subite cardiacă cu ICD în termen de 40 de zile după MI în
ABSENȚA VT / VF NU este, în general, indicată.
- Pacienții trebuie reevaluați pentru implantarea ICD 6-12 săptămâni după revascularizare,
deși cei cu FEVS depreciată preexistent pot fi luați în considerare pentru implantarea ICD
pentru preveniţie primară, chiar și în perioada post-infarct precoce.
- Unii pacienți pot dezvolta o furtună electrică și / sau un VT neîncetat, în ciuda
revascularizării complete și a tratamentului cu medicamente antiaritmice.
Supradozarea stimulării poate ajuta la controlul acestei situații; totuși, recurența VT /
VF la întreruperea stimulării este frecventă și ablația prin cateter a unor astfel de
stimuli declanșatori pare a fi singura opțiune de tratament. S-a demonstrat că ablația cu
radiofrecvențe de succes elimină VT / VF recurente.

Tratarea aritmiilor ventriculare și tulburărilor de conducere în faza acută

89
90
AV = atrioventricular; i.v. = intravenous; ICD = implantable cardioverter defibrillator; VF =
ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia.
a

Class of recommendation.
b

Level of evidence.

Terapia pe termen lung a aritmiilor ventriculare și evaluarea riscului pentru decesul subită

ICD = implantable cardioverter defibrillator; LVEF = left ventricular ejection fraction; MI =


myocardial infarction; NYHA = New York Heart Association; STEMI = ST-segment elevation
myocardial infarction; VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia.
a

Class of recommendation.
b

Level of evidence.

8.3.3 BRADICARDIE SINUSALĂ ȘI BLOC ATRIOVENTRICULAR

- Bradicardia sinusală este frecventă în primele ore ale STEMI, în special în IM inferior.
- În unele cazuri, opioidele sunt responsabile.
- Adesea NU necesită tratament.
- Dacă este însoțită de hipotensiune arterială severă, bradicardia sinusală trebuie tratată
cu atropină i.v..

91
- Blocul AV de tip II de tip gradul I (Mobitz I sau Wenckebach) este de obicei asociat
cu MI de perete inferior și RAREORI produce efecte hemodinamice adverse.
 Dacă da, ar trebui să se utilizeze mai întâi atropină; în caz contrar, este necesară
instituirea unei stimulări.
 Ar trebuie utilizaţi cu prudență agenții care încetinesc conducerea AV, cum ar fi:
o beta-blocante,
o digitala,
o verapamil sau
o amiodaronă
- Blocul AV de tip II de tip II (Mobitz II) și blocul AV complet pot fi indicații pentru
stimulare.
- Pacemaker secvențial AV trebuie luată în considerare la pacienții cu:
o bloc AV complet,
o infarctul RV și
o afectare hemodinamică.
(Pacemaker secvențial AV = un pacemaker implantat cu stimulare bicamerala care menține partea atrială
a umplerii ventriculare prin stimularea atriului dacă nu răspunde la intervalul adecvat după activitatea
ventriculară; utilizată pentru pacienții cu funcția anormală a sinusurilor sau reducerea conducerii
atrioventriculare.)
- Revascularizarea trebuie luată în considerare la pacienții cu bloc AV care nu au primit încă
terapie de reperfuzie (de exemplu, sosirea târzie).

- Blocul AV asociat cu infarctul de perete inferior este, de obicei, supra-Hisian și, de


obicei, se rezolvă spontan sau după reperfuzie.
- Blocul AV asociat cu MI de perete anterior este de obicei infra-Hisian și:
o are o rată ridicată a mortalității datorată necrozei miocardice extinse.
- Dezvoltarea unui nou bloc de ram sau a hemibloc indică de obicei IM anterioar extensiv.
- Un electrod de stimulare transvenos trebuie inserat în prezența unui bloc AV avansat,
cu un ritm scăzut de scăpare, așa cum este descris mai sus, și dacă se dezvoltă blocul
bifascicular sau trifascicular. Indicațiile pentru stimulare sunt prezentate în detaliu în
Ghidul ESC pentru terapia de stimulare cardiacă și resincronizare cardiacă.

8.4 COMPLICAȚII MECANICE

- Complicațiile mecanice pot să apară în primele zile DUPĂ STEMI, deși incidența a scăzut
semnificativ în epoca PCI primară.
- Complicațiile mecanice amenință viața și necesită detectarea și gestionarea promptă.
- ar trebui să ridice suspiciune:
o Hipotensiunea arterială bruscă,
o recurența durerii în piept,
o noile sufluri cardiace sugerând:
 regurgitare mitrală sau
 defect septal ventricular,
o congestie pulmonară sau
o distensie a venei jugulare

92
- Este necesară o evaluare ecocardiografică imediată atunci când sunt suspectate
complicații mecanice. O secțiune completă care descrie complicațiile mecanice poate fi
găsită în Addenda Web.

8.4.1. RUPTURA DE PERETE LIBERĂ


- Ruptura peretelui liber LV poate să apară la <1% dintre pacienți în prima săptămână după
infarctul transmural și
- poate prezenta:
o durere bruscă și / sau
o colaps cardiovascular,
o cu sau fără disociere electromecanică.
- se asociază cu o incidență crescută a rupturii cardiace:
o vârsta mai înaintată,
o lipsa reperfuziei sau
o fibrinoliza târzie.
- Dezvoltarea hemopericardului și a tamponadei, care duce la șoc brusc profund, este de
obicei rapid fatală.
- Diagnosticul este confirmat de ecocardiografie.
- Deoarece ruptura are traiect serpiginos (ondulat) prin diferitele straturi ale peretelui
ventricular, etanșarea parțială a locului rupt prin formarea de trombi și cu pericardul
poate permite timp pentru pericardiocenteză și stabilizare hemodinamică URMATĂ de
o intervenție chirurgicală imediată.
o este recomandată repararea ventriculară cu plasture pericardic (sau alte
materiale).
- Ratele mortalității sunt de ordinul a 20-75%, în funcție de:
o starea pacientului și
o de dimensiunea rupturii și
o morfologia rupturii.
- La pacienții adecvați, CMR poate completa diagnosticul prin:
o identificarea rupturii cardiace conținute și a caracteristicilor sale anatomice pentru
a ghida intervenția chirurgicală.

8.4.2 RUPTURA SEPTALĂ VENTRICULARĂ


- Ruptura septală ventriculară prezintă, de obicei, o deteriorare clinică:
o cu debut rapid,
o cu insuficiență cardiacă acută sau
o șoc cardiogen,
o cu un murmur sistolic puternic care apare în timpul fazei subacute.
- Poate să apară în decurs de 24 de ore PÂNĂ LA câteva zile după MI și
- cu frecvență egală în IM anterior și posterolateral.
- Diagnosticul este confirmat de ecocardiografie și Doppler:
o va diferenția acest lucru de regurgitarea mitrală acută și
o va defini defectele și dimensiunile acestora și
o va cuantifica șuntul stânga spre dreapta, ceea ce poate fi mai precis confirmat de
un cateter Swan-Ganz.

93
- Șuntul poate avea ca rezultat semne și simptome de insuficiență cardiacă dreaptă, cu
debut nou.
- Balon de contrapulsatie aortic poate stabiliza pacienții în pregătirea pentru
angiografie și chirurgie.
- Diureticele intravenoase și vasodilatatoarele trebuie utilizate cu prudență la pacienții
hipotensivi.
- Repararea chirurgicală POATE fi necesară în mod urgent, dar NU EXISTĂ un consens
în ceea ce privește momentul optim pentru intervenții chirurgicale.
- Chirurgia timpurie este asociată:
o cu o rată ridicată a mortalității, raportată ca 20-40%, și
o cu un risc crescut de ruptură ventriculară recurentă,
- în timp ce intervenția chirurgicală întârziată:
o permite o reparație septală mai ușoară în țesutul cicatricial,
o dar prezintă riscul de prelungire a rupturii și
o risc de deces în timpul așteptării intervenției chirurgicale.
- Din acest motiv, ar trebui să se efectueze o intervenție chirurgicală precoce la toți
pacienții cu insuficiență cardiacă severă care NU răspunde rapid la terapia agresivă,
dar poate fi luată în considerare o întârziere a reparației chirurgicale elective la pacienții
care răspund bine la terapia pentru insuficiență cardiacă agresivă.
- Perfectarea închiderii defectului cu dispozitive concepute corespunzător poate deveni în
curând o alternativă la intervenția chirurgicală.

8.4.3 RUPTURA MUSCULARĂ PAPILARĂ


- Regurgitarea mitrală acută poate să apară la 2-7 zile DUPĂ AMI din cauza rupturii:
o mușchiului papilar sau
o a cordajelor tendinoase.
- Ruptura poate fi:
o completă sau
o poate implica una sau mai multe capete
- este de 6-12 ori mai frecventă la nivelul muschiului papilar posterioară (postero-medial)
datorită alimentării sale singulare de sânge.
- Ruptura musculară papilară prezintă, de obicei, o deteriorare:
o hemodinamică bruscă,
o cu dispnee,
o edem pulmonar și / sau
o șoc cardiogen.
o Un murmur sistolic este frecvent subapreciat.
- Diagnostic: ecocardiografia de urgență.
- Tratamentul imediat se bazează pe reducerea post-sarcină pentru a reduce volumul
regurgitant și congestia pulmonară şi poate stabiliza pacienții în pregătirea pentru
angiografie și chirurgie. :
o diuretic intravenos și
o vasodilatator / inotrop,
o precum și IABP,
- Operația de urgență este tratamentul de alegere, deși are o mortalitate operativă
ridicată (20-25%).

94
- Înlocuirea valvelor este adesea necesară, dar
- cazurile de reparații reușite prin sutură musculară papilară au fost din ce în ce mai
raportate și par a fi o opțiune mai bună în mâinile experimentate.

8.5 PERICARDITA
Pot să apară trei complicații pericardice majore: pericardita asociată cu infarctul precoce,
pericardita târzie sau leziunea post-cardiacă (sindromul Dressler) și efuziunea pericardică.

8.5.1. Pericardita asociată infarctului precoce și târziu (sindromul Dressler)


- Pericardita inițială post-MI:
o apare de obicei la scurt timp DUPĂ STEMI și
o este tranzitorie,
- pericardita asociată cu infarctul târziu (sindromul Dressler):
o apare în mod obișnuit la 1-2 săptămâni DUPĂ STEMI și
o presupune o patogenie mediată imunitar declanșată de leziunea inițială a țesutului
pericardic cauzată de necroza miocardică.
- Atât pericardita timpurie cât și cea târzie:
o sunt rare în epoca primară de PCI și
o sunt adesea legate de reperfuzia tardivă sau de reperfuzia coronariană, precum și
o de dimensiunea infarctului mai mare.

- Criteriile de diagnosticare NU diferă de cele pentru pericardita acută, incluzând DOUĂ


din următoarele criterii:
1. durerea toracică pleurală (85-90% din cazuri);
2. frecare pericardică (<33% din cazuri);
3. Modificări ECG (<60% din cazuri), cu:
o o nouă creștere a segmentului ST, de obicei ușoară și progresivă, sau
o depresie PR în faza acută; și
4. efuziunea pericardică (<60% din cazuri și, în general, ușoară).
- Terapia antiinflamatorie este recomandată în pericardita post-STEMI ca și în
sindroamele pericardice pentru leziunile post-cardiace pentru ameliorarea simptomelor și
reducerea recidivelor:
o Aspirina este recomandată:
 ca prima alegere a terapiei antiinflamatoare post-STEMI
 la o doză de 500-1000 mg la fiecare 6-8 ore timp de 1-2 săptămâni,
 scăderea dozei zilnice totale cu 250-500 mg la fiecare 1-2 săptămâni în
timpul menținerii
o Colchicina este recomandată:
 ca terapie de primă importanță ca adjuvant la terapia antiinflamatoarelor
aspirină / antiinflamatorii (3 luni) și
 este, de asemenea, recomandată pentru formele recurente (6 luni).
- Corticosteroizii NU sunt recomandați datorită riscului de subțiere a cicatricilor cu
dezvoltare sau ruptură a anevrismului.
- Pericardiocenteza:
o este rareori necesară,
o cu excepția cazurilor de instabilitate hemodinamică cu semne de tamponadă.

95
8.5.2. EFUZIUNEA PERICARDICA
- Pacienții post-STEMI cu efuziune pericardică care îndeplinesc criteriile de diagnosticare a
pericarditei trebuie tratati ca având pericardită (vezi pct. 8.5.1).
- trebuie investigați pentru o eventuală ruptură subacută prin ecocardiografie sau CMR
dacă ecocardiografia NU este concludentă:
o Pacienții fără semne inflamatorii la care se detectează efuziune pericardică
circumferențiară> 10 mm sau
o cei care devin simptomatici pentru suspiciune de tamponadă
- Pericardiocenteza este rareori necesară.
- Echocardiografia va detecta și va cuantifica dimensiunea efuziunii.
- Dacă este sânge și se re-acumulează rapid, este recomandată intervenția chirurgicală
exploratorie.

9. INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)

- O proporție semnificativă de MI, care variază între 1-14%, apare în absența unor stenoze
obstructive ( = > 50% stenoză).
- Demonstrarea CAD (coronary artery disease) non-obstructivă (<50%) la un pacient
prezentând 1)simptome sugestive pentru ischemie și 2)supradenivelare de segment ST sau
echivalentul NU exclude o etiologie aterotrombozei, deoarece tromboza este un fenomen
foarte dinamic si placa aterosclerotica care stau la baza, poate fi ne-obstructiva.

Criteriile de diagnosticare ale MINOCA sunt prezentate în Tabelul 10. MINOCA este un
diagnostic de lucru și trebuie să-l determine pe medicul curant să investigheze cauzele care stau
la baza acestuia. În cazul în care pacientul nu a identificat cauza de bază poate duce la o terapie
inadecvată și inadecvată la acești pacienți.

Tabelul 10: Criteriile de diagnosticare a infarctului miocardic cu arterele coronare ne-obstructive


(adaptate de Agewall et al12)

Diagnosticul de MINOCA se face imediat DUPĂ coronarografie la pacientul care s-a


prezentat anterior cu infarct miocardic şi cu următoarele criterii:
1. Criterii universale de infarct acut de miocard
2. Artere coronare non-obstructive la angiografie, definite ca o stenoză arterială coronariană de
peste 50% în orice arteră potenţial responsabilă de infarctul acut de miocard
3. Nici o altă cauză clinică specifică pentru prezentarea acută

- Descrierea fiziopatologiei diferitelor entități etiologice care conduc la MINOCA este


dincolo de domeniul de aplicare al prezentului document și a fost descrisă și definită pe
larg în documentele din ESC12 și în lucrările de revizuire dedicate.
- Pacienții cu MINOCA pot îndeplini criteriile, conform definiției universale a MI, pentru
IMA:
o tipul 1 și
o tipul 2.

96
- Există etiologii disparate care cauzează MINOCA și pot fi grupate în:
1. secundar afecțiunilor arteriale coronariene epicardice:
1) ruptura plăcii aterosclerotice,
2) ulcerația,
3) fisurarea,
4) eroziunea sau
5) disecția coronariană cu non-obstructivă sau fără CAD ;
2. Dezechilibru între oferta și cererea de oxigen (tipul MI 2):
1) spasmul arterei coronare și
2) embolia coronariană.
3. disfuncție endotelială coronariană (tipul MI 2):
1) spasm microvascular
4. secundar tulburărilor miocardice fără implicarea arterelor coronare:
1) miocardita sau
2) sindromul Takotsubo.

- Ultimele două entități pot imita MI, dar sunt mai bine clasificate ca fiind leziuni ale
miocardului.
- Identificarea cauzei principale a MINOCA ar trebui să conducă la strategii specifice de
tratament.
- Deși rezultatul tratamentului cu MINOCA depinde foarte mult de cauza de bază,
prognosticul global este prost, cu o mortalitate de 1 an de aproximativ 3,5%.

- Pentru a determina cauza de MINOCA, se recomandă utilizarea testelor de diagnostic


suplimentare DINCOLO de angiografia coronariană.
o În general, după excluderea CAD obstructivă la un pacient care prezintă STEMI,
ar trebui luată în considerare o angiogramă de VS sau ecocardiografie de VS în
cadrul stării acute pentru EVALUAREA mișcării peretelui sau a efuziunii
pericardice.
o În plus, dacă se suspectează oricare dintre etiologiile posibile descrise mai sus, pot
fi luate în considerare teste de diagnostic suplimentare.

- CMR este o tehnică imagistică foarte utilă datorită caracterizării unice neinvazive a
țesutului, permițând identificarea:
o anomaliilor mișcării peretelui,
o prezența edemului și
o prezența și modelul cicatricelor / fibrozei miocardice.
- Performanța CMR în decurs de 2 săptămâni DUPĂ apariția simptomelor trebuie luată în
considerare pentru a spori acuratețea diagnostică a testului pentru identificarea cauzei
etiologice a MINOCA.

10. EVALUAREA CALITĂȚII ASISTENȚEI MEDICALE

Există o mare discrepanță în practică între îngrijirea optimă și cea actuală pentru pacienții cu
STEMI în spitalele din întreaga lume. Pentru a reduce acest decalaj și pentru a îmbunătăți calitatea
îngrijirii, se recomandă ca rețelele STEMI și componentele lor individuale să stabilească indicatori

97
de calitate măsurabili, sisteme de măsurare și comparare a acestor indicatori, efectuarea de audituri
de rutină și implementarea strategiilor pentru a se asigura că fiecare pacient cu STEMI primește
cel mai bun o îngrijire posibilă în conformitate cu standardele acceptate și are cele mai bune
rezultate posibile (a se vedea Web Addenda). Indicatorii de calitate au ca scop măsurarea și
compararea calității serviciilor de sănătate și servesc drept fundație pentru inițiativele de
îmbunătățire a calității. Indicatorii de calitate propuși pentru evaluarea calității asistenței medicale
pentru pacienți sunt prezentați în Tabelul 11.

Tabelul 11

Indicatori de calitate

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin II receptor blocker; DAPT = dual


antiplatelet therapy; ECG = electrocardiogram; GRACE = Global Registry of Acute Coronary
Events; IRA = Infarct-related artery; LVEF = left ventricular ejection fraction; PCI = percutaneous
coronary intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.

Expanded text about quality indicators can be found in the Web Addenda.

98
11. LACUNE ÎN DOVEZILE ȘI ZONELE DE
CERCETARE VIITOARE
În ciuda progreselor majore în managementul STEMI din ultimele decenii, persistă zone
importante de incertitudine care ar trebui explorate în viitor. Aici, identificăm câteva, dar nu toate,
domenii specifice care ar trebui abordate în următorii câțiva ani.
Sensibilizarea publicului și asistența medicală de urgență

Etapele foarte timpurii ale STEMI sunt timpul cel mai vulnerabil, când apar cele mai multe decese
cardiace. Campaniile publicitare care vizează creșterea alertei timpurii a pacienților cu simptome
ischemice, ar trebui să precizeze în mod clar că cel mai sigur mod de alertare este de a apela 112.
În timp ce centrele și zonele geografice selectate au înregistrat progrese semnificative în asigurarea
unei îngrijiri rapide de înaltă calitate pentru pacienții care suferă de STEMI cu pre-alertă de rutină
a echipei de intervenție, rămâne necesitatea raționalizării managementului (pre-) spitalicesc într-o
manieră omogenă la nivel mondial, zone rurale. Programele educaționale și schimbul de experiențe
între țări ar trebui să contribuie la această chestiune.

Selectarea a 120 de minute de la diagnosticul STEMI la reperfuzia mediată de PCI ca opțiune


pentru alegerea PCI sau a fibrinolizei se bazează pe registre relativ vechi și pe studii cu strategii
diferite de tratament față de cele prezentate în acest document. Identificarea celui mai bun interval
de timp pentru a alege o strategie este extrem de importantă.

Reducerea prejudiciului cauzat de ischemie / reperfuzie

Dimensiunea finală a infarctului este unul dintre cei mai buni predictori ai evenimentelor adverse
pe termen lung la supraviețuitorii STEMI. Introducerea unei terapii specifice care limitează
infarctul în practica clinică poate avea un impact clinic masiv și socio-economic. Mai multe
strategii, inclusiv terapiile farmacologice și mecanice, au demonstrat o reducere a mărimii
infarctului prin reducerea leziunii ischemiei / reperfuziei (inclusiv SVM) în studiile clinice
experimentale și la scară mică, dar până în prezent nici un studiu amplu nu a demonstrat un
beneficiu clinic. Unul dintre motivele potențiale ale acestei traduceri necorespunzătoare este
dificultatea de a asigura fonduri pentru desfășurarea studiilor clinice adecvate pe scară largă în
acest context.

Rafinarea regimurilor antitrombotice (acute și pe termen lung)

Terapia antitrombotică reprezintă piatra de temelie a abordării farmacologice în STEMI. În ciuda


progreselor majore recente, întrebările importante rămân neaderente.
 Care este cel mai bun regim acut și de întreținere antitrombotică la pacienții care au o
indicație pentru anticoagulante orale?
 Care este cel mai bun moment pentru doza de încărcare a inhibitorilor P2Y12 orali și care
sunt cele mai bune strategii pentru i.v. terapii antitrombotice?
 Care este rolul inhibitorilor puternici de P2Y12 la pacienții supuși fibrinolizei?
 Care este rolul real al aspirinei în această nouă eră a agenților potenți antiplachetari și
anticoagulării cu doză mică?

99
 Care este cea mai bună durată a tratamentului de întreținere cu inhibitori P2Y12 ca regimuri
antitrombotice simple sau multiple?

Beta-blocante și inhibitori ECA

Deși cercetările privind aceste clase de medicamente au fost intense cu câteva decenii în urmă, mai
recent, a existat o lipsă a studiilor clinice cu potențial de utilizare adecvată.

Cel mai bun moment PENTRU INIȚIEREA (și CALEA DE ADMINISTRARE) a beta-
blocantelor NU este încă bine stabilit.
- Rolul terapiei cu beta-blocante DE ÎNTREȚINERE este BINE STABILIT pentru
pacienții:
o cu insuficiență cardiacă și / sau
o FEVS scăzută,
dar valoarea clinică pentru restul STEMI NU a fost testată prospectiv în studiile clinice dedicate
pacienților reperfuzați.
- Limitări similare se aplică utilizării inhibitorilor ECA de întreținere.

Stratificarea riscului post-STEMI

- Strategia terapeutică optimă pentru a reduce riscul de moarte subită la pacienții care
dezvoltă VT sau VF în timpul sau imediat DUPĂ STEMI NU este în întregime clară.
- este nevoie de algoritm de stratificare a riscului de moarte subită mai rapidă, în ciuda
beneficiului clinic al ICD care a fost stabilit la pacienții cu:
o FEVS scăzută şi
o reducerea clasei funcționale la săptămâni după ce STEMI,
- Trebuie abordată cea mai bună gestionare a leziunilor coronariene neresponsabile de
accidentul coronarian acut (IRA). Problemele nerezolvate sunt cele mai bune criterii pentru
a ghida PCI (angiografie, FFR sau evaluarea vulnerabilității plăcii) și cel mai bun timp
pentru revascularizare completă, dacă este indicat (în timpul indexării PCI sau în timpul
spitalizării sau după externare).

Dispozitive de asistare a șocului și a ventriculului stâng

- Insuficiența cardiacă severă și șocul sunt printre cei mai importanți predictori negativi
prognostici la pacienții cu STEMI.
o În plus față de revascularizarea urgentă a IRA și a terapiilor medicale standard
pentru reducerea pre- și post-încărcare, există DOVEZI LIMITATE privind
utilizarea sistematică a agenților inotropi și vasopresori precum și a suportului
mecanic.
o În mod similar, beneficiul revascularizării complete de rutină în timpul
procedurii indexului PCI NU a fost demonstrat în mod oficial.
o Utilizarea IABP (balonului de contrapulsatie aortic) NU a atins așteptările
anterioare benefice, în timp ce
o dispozitivele de asistare a LV și ECMO sunt din ce în ce mai populare, dar NU
au fost evaluate suficient în studiile clinice.

100
o Evaluarea sistematică a strategiilor farmacologice și intervenționale și a
dispozitivelor de asistență pentru VS pentru pacienții cu șoc sunt urgente.

Repararea / reabilitarea miocardului

Eficacitatea și siguranța noilor terapii capabile să înlocuiască miocardul mort sau să prevină
remodelarea proastă (de exemplu terapia celulară sau terapia genică) este o promisiune
nerealizată. Există o nevoie puternică de studii de bază pentru a înțelege mai bine procesele
biologice implicate în dezvoltarea și repararea cardiacă, pentru a exista temeiuri solide pentru a
traduce studiile în modele animale relevante clinic și, în cele din urmă, la om.

Nevoia de date observaționale și dovezi din lumea reală

Pentru a înțelege deficiențele și provocările din practica clinică, pentru evaluarea calității și pentru
benchmarking, sunt necesare registre neselectate și validate și baze de date clinice. În acest
document am specificat indicatori de calitate care vizează măsurarea și compararea calității
serviciilor de sănătate și servesc drept fundament pentru inițiativele de îmbunătățire a calității.
Efectele acestora asupra rezultatelor procedurilor și rezultatelor clinice trebuie evaluate.

Necesitatea unor studii clinice pragmatice reale

O limitare majoră a studiilor clinice controlate înalt selectiv este aplicabilitatea lor în lumea reală.
Criteriilr de includere stricte, gestionarea personalizată și rezultatele foarte apropiate rezultă într-
o tendință care împiedică implementarea universală. O oportunitate este punerea în aplicare a
studiilor clinice pragmatice, inclusiv studii clinice randomizate bazate pe registru. Aceste studii
sunt alternative mai puțin selective și mai puțin costisitoare față de cele clasice, în special pentru
terapiile utilizate în practica clinică.

12. MESAJE-CHEIE

1. Epidemiologia STEMI: Deși rata mortalității asociate bolii cardiace ischemice a scăzut în
Europa în ultimele decenii, aceasta este în continuare cea mai frecventă cauză de deces
la nivel mondial. Incidențele relative ale STEMI și NSTEMI sunt în scădere și,
respectiv, în creștere. În ciuda declinului mortalității acute și de lungă durată asociate
STEMI, în paralel cu utilizarea pe scară largă a reperfuziei, mortalitatea rămâne
substanțială. Ratele mortalității în spitale ale pacienților neselectați cu STEMI în registrele
naționale europene variază între 4-12%.

2. Aspecte de gen: Femeile tind să primească mai puțin frecvent și / sau într-un mod întârziat
terapia de reperfuzie și alte tratamente bazate pe dovezi decât bărbații. Este important
să subliniem faptul că femeile și bărbații beneficiază în mod egal de o reperfuzie și de alte
terapii legate de STEMI, astfel încât ambele sexe trebuie gestionate în mod egal.

101
3. Diagnosticul ECG și STEMI: În unele cazuri, pacienții pot prezenta ocluzie arterială
coronariană / ischemie globală în absența ascendenței caracteristice ST (de exemplu
blocul de ramură, stimularea ventriculară, undele T hiperacute, subdenivelare ST izolată în
derivatiile anterioare și / ST subdenivelata universală cu ST-supradenivelata în aVR). La
pacienții cu modificările ECC menționate și prezentarea clinică compatibilă cu ischemia
miocardică în curs de desfășurare, ar trebui urmată o strategie primară PCI (adică
angiografie urgentă și PCI dacă este indicată).

4. Strategia de selecție a strategiei de reperfuzie: diagnosticul STEMI (definit ca momentul


în care ECG-ul unui pacient cu simptome ischemice este interpretat ca prezentând o
creștere a segmentului ST sau un echivalent) este timpul zero în ceasul strategiei de
reperfuzie. Pacienții cu STEMI ar trebui să fie supuși unei strategii primare de PCI, cu
excepția cazului în care timpul absolut anticipat de la diagnosticul STEMI la reperfuzia
mediată de PCI este > 120 min, când fibrinoliza trebuie inițiată imediat (adică în termen
de 10 min de diagnostic STEMI).

5. Rețele de management STEMI: Coordonarea dintre EMS și spitale cu protocoale scrise


comune este în centrul managementului STEMI. EMS ar trebui să transfere pacienții la
centre PCI cu volum mare de 24 de ore pe zi, indiferent dacă strategia primară de tratament
este PCI sau fibrinoliză pre-spitalicească. EMS ar trebui să alerteze întotdeauna centrul PCI
imediat după selectarea strategiei de reperfuzie. Transferul pacientului către centrul PCI ar
trebui să treacă de la departamentul de urgență.

6. Stopul cardiac și reperfuzie cardiacă: Pacienții CU supradenivelare de ST la ECG


post-resuscitare trebuie supuși unei strategii PCI primare. În cazurile FĂRĂ
supradenivelare de segment ST la ECG post-resuscitare, dar cu o suspiciune ridicată
de ischemie miocardică în curs de desfășurare, angiografia urgentă ar trebui făcută în 2
ore după o evaluare rapidă pentru a exclude cauzele non-coronare. În toate cazurile, decizia
de a efectua angiografia coronariană urgentă trebuie să ia în considerare factorii asociați cu
un rezultat neurologic slab.

7. Aspecte tehnice în timpul PCI primar: Accesul radial de rutină și implantul de rutină
DES reprezintă standardul de îngrijire în timpul PCI primar. Aspirația trombilor de
rutină sau stentarea amânată sunt CONTRAINDICATE.

8. Managementul leziunilor non-IRA:


 Tratamentul stenozei severe (evaluat fie prin angiografie sau FFR) trebuie luat în
considerare înainte de externare (fie imediat în timpul PCI index, fie în etapa
ulterioară).
 În cazul unui șoc cardiogen, non-IRA - PCI trebuie luată în considerare în timpul
procedurii de indexare.

9. Terapia antitrombotică: Anticoagulantele și DAPT sunt piatra de temelie a abordării


farmacologice în faza acută a STEMI.
 PCI primar: heparina nefracționată (enoxaparina și bivalirudinul pot fi
alternative) și doza de încărcare de aspirină și prasugrel / ticagrelor.

102
 Fibrinoliza: enoxaparina (heparina nefracționată poate fi alternativă) și doza de
încărcare a aspirinei și clopidogrelului.
 Terapia de întreținere la majoritatea pacienților se bazează pe un an DAPT sub
formă de aspirină plus prasugrel / ticagrelor.

10. Îngrijire precoce: După tratamentul cu reperfuzie, pacienții trebuie monitorizați timp de
cel puțin 24 de ore. Ambulările precoce și externarea precoce sunt cea mai bună opțiune
la pacienții fără complicații. În consecință, timpul pentru implementarea prevenirii
secundare este limitat, subliniind importanța unei strânse colaborări între toate părțile
interesate.

11. Subgrupe speciale de pacienți:


 reprezintă o provocare în ceea ce privește terapia antitrombotică optimă, pacienții
care iau:
o anticoagulante orale
o cu insuficiență renală și / sau
o vârstnici.
 O atenție deosebită trebuie acordată ajustării dozei a unor strategii farmacologice
în aceste subseturi.
 un alt subgrup de pacienți care necesită o atenție suplimentară il reprezintă
pacienții”
o cu diabet zaharat și
o cei care NU suferă reperfuzie.

12. Imagistica în STEMI: imagistica non-invazivă este foarte importantă pentru


administrarea acută și pe termen lung a pacienților cu STEMI.

13. MINOCA: O proporție semnificativă de pacienți cu STEMI NU prezintă stenoză


arterială coronariană semnificativă în cazul angiografiei urgente. Este important să se
efectueze teste de diagnostic suplimentare la acești pacienți pentru a identifica etiologia
și pentru a adapta terapia adecvată, care poate fi diferită de STEMI tipic.

14. Indicatori de calitate: În unele cazuri, există un decalaj între tratamentul optim bazat pe
orientare și îngrijirea reală a pacienților STEMI. Pentru a reduce acest decalaj, este
important să se măsoare indicatorii de calitate stabiliți în practica de audit și să se
îmbunătățească rezultatele în viața reală. Se recomandă utilizarea unor indicatori de calitate
bine definiți și validați pentru măsurarea și îmbunătățirea îngrijirii STEMI.

13. MESAJELE "DE FĂCUT ȘI NU DE FĂCUT" BAZATE PE


EVIDENTE DIN GHID

103
104
105
106
107
108