Sunteți pe pagina 1din 1

F-SC-BC-01-02

CERERE
pentru rezilierea contractului (anexei la contractul) de furnizare/prestare
a serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare

Utilizatorul cod abonat


CNP Atrib.Fis CUI*(decl.394) Nr.Ord.Reg.Com
c
cu sediul în judeţul localitatea cod poştal
str. nr. b sc a telefon
l. . p.
fax e-mail cont virament
deschis la Banca reprezentat prin
având funcţia de/în calitate de declar pe proprie răspundere că
începând cu data de voi înceta activitatea la locul de consum situat in:
Str. Nr.
Index contor la data de solicitând debranşarea de la instalaţia de apă
şi mă oblig în acelaşi timp la plata integrală a soldului existent şi a facturii de regularizare ce se impune.

Motivul pentru care solicitați rezilierea


Date privind noul beneficiar care va prelua actualul loc de consum:

Nume / Denumire Tel.


Rezilierea contractului va fi făcută doar după achitarea integrală a soldului rezultat după emiterea facturii de
regularizare.
Documentul se consideră declaraţie pe proprie răspundere privind corectitudinea informaţiilor furnizate şi poate fi
depuspersonal la registratura societăţii sau trimis prin fax: 0269223468, e_mail: contracte@apacansb.ro

Data: Utilizator: