Sunteți pe pagina 1din 19

Capitolul II: Inflamațiile vulvovaginale

Inflamațiile aparatului genital și în special cele ale vulvei și ale


vaginului reprezintă cea mai frecventă patologie genitală care afectează fiecare
femeie cel puțin o dată în viață și mai mult de jumătate dintre femei de mai
multe ori. Amânarea sau evitarea consultării medicului ginecolog, tratarea
simptomelor la domiciliu prin încercări, fără identificarea precisă a cauzelor
precum și abuzul de antibiotice pentru orice răceală banală sau infecție conduc
adesea la cronicizarea bolii și apariția unor forme clinice atenuate, cu
sensibilitate redusă la marea majoritate a antibioticelor uzuale.

II. 1 Definiție
Vulvovaginita este o boală de natură inflamatorie care afectează
tegumentele și mucoasa vaginului și/ sau vulvei, datorată unor agenți patogeni
cu transmitere sexuală sau unor agenți patogeni ce țin de flora oportunistă,
precum și unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali sau deficiențe de
igienă intimă. Unele vulvovaginite sunt însoțite și de inflamația glandelor
Bartholin sau Skene (Bartholinite, Skenite), a uretrei (uretrite) și mai ales a
colului uterin (exo și endocervicite).

II. 2 Etiologie
Cauza inflamației este de obicei plurifactorială, fiind implicați atât
agenți patogeni cât și un dezechilibru în flora microbiană saprofită a vaginului.
Între agenții patogeni cel mai des implicați se pot menționa:
 Fungi: Candida albicans
 Bacterii: Haemophilus vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia
trachomatis, Streptococul, E.Coli, Proteus, Klebsiella
 Protozoare: Trichomonas vaginalis
Factori favorizanți ai inflamațiilor vaginale:
o Menstruația întrucât sângele eliminat reprezintă un mediu propice
de dezvoltare pentru numeroase bacterii

30
o Contactul sexual, atunci când sperma conține bacterii sau agenți
patogeni
o Avorturile și chiuretajele biopsice
o Dispozitivul contraceptiv intrauterin
o Contracepția hormonală
o Parteneri sexuali multipli
o Utilizarea de substanțe spermicide
o Sarcina, nașterea și lehuzia reprezintă momente favorabile pentru
contaminare și producerea infecțiilor
o Variațiile hormonale, frecvente de-a lungul ciclului menstrual și în
timpul sarcinii
o Nivelul scăzut de estrogeni din timpul menopauzei
o Stresul
o Malnutriția
o Fumatul
o Expunerile prelungite la frig
o Tratamentul cu antibiotice
o Diabetul zaharat, virusul HIV
o Nivelul scăzut de igienă sau igiena intimă excesivă și
necorespunzătoare (irigațiile vaginale frecvente)
Factorii naturali de apărare a organismului împotriva infecțiilor
vulvovaginale:
o acoperirea vulvei cu păr
o pH-ul acid al vaginului
o glicoproteinele din mucusul cervical
o anticorpii locali IgA şi IgG
o peroxidazele şi ionii de clor din conţinutul vaginal
o lizozimul şi fibronectina din conţinutul vaginal
o lactoferina şi ionii metalici (Zn şi Mg)

31
o bacteriocidinele şi endopeptidazele produse de unii germeni ai
florei fiziologice.
II. 3 Semiologia vulvovaginitelor
Semnele și simptomele inflamațiilor vulvo-vaginale sunt.
1. Secreții vaginale: leucoreea patologică
2. Semne și simptome patologice asociate: prurit vulvar, perivulvar și
vaginal, senzația de arsură cu iradiere spre peritoneu, tumefiere
locală, uscăciune vaginală, disurie, dispareunie, dureri pelvine,
temperatură locală crescută, leziuni locale (ulcere, papule, pustule,
condiloame), durere la examenul cu valve și tușeu vaginal
Leucoreea este o scurgere vaginală nesângerândă al cărei rol este acela
de a curăța canalul vaginal, de a-l proteja de infecții precum și acela de a facilita
sau împiedica ascensiunea spermatozoizilor către trompe.
Spre deosebire de semnele si simptomele asociate care sunt exclusiv
patologice, leucoreea poate fi fiziologică sau patologică.
Leucoreea fiziologcă: este alb-transparentă, în cantitate redusă, fără
miros, cu elasticitate și densitate influențată hormonal de-a lungul ciclului
menstrual, cu abundență maximă în perioada ovulației.
Leucoree patologică: prezintă caracteristicile fiziologice alterate.
Caracteristicile leucoreei patologice (abundență, aspect, miros,
circumstanțe de apariție) sunt un bun indicator al patologiei determinante:
- în vulvovaginită candidozică: este albă, vâscoasă, grunjoasă,
aderentă, de consistența și de culoarea iaurtului
- în vulvovaginita bacteriană: este de culoare alb-cenușie, cu miros
de pește alterat, mai abundentă după actul sexual
- în vulvovaginită gonoreică: este abundentă, cremoasă, galben-
verzuie
- în vulvovaginită trichomoniazică: este galbenă sau gri-verzui,
spumoasă, aerată, cu miros de pește, pruritogenă

32
- în vulvovaginita atrofică: este moderată, apoasă, uneori muco-
purulentă
- în vulvovaginita diabetică: este abundentă cu depozite albe.

II. 4 Complicațiile vulvovaginitelor


Complicațiile vulvovaginitelor depind în primul rând de
factorul/factorii etiologici, dar în general, cele mai importante sunt: salpingită,
bartholinită, abces tubo-ovarian, endocervicite, endometrite, pelviperitonite,
anexite acute sau cronice, infertilitate, avorturi spontane, neoplasm al tractului
genital, facilitarea infectării cu alte boli cu transmitere sexuală.

II. 5 Diagnosticul infecțiilor vulvovaginale


Diagnosticul presupune următoarele etape:
1.Anamneză: medicul ginecolog sau asistenta consemnează istoricul
bolii, antecedentele personale, identifică prezența factorilor favorizanți și
analizează caracteristicile secrețiilor vulvovaginale (abundență, aspect, miros,
circumstanțe de apariție) precum și semnele funcționale asociate (prurit, senzație
de arsură, algii pelvine, dispareunie, disurie, polakiurie).
2. Examen fizic: cuprinde inspecția organelor genitale externe
efectuată fără toaleta prealabilă externă sau internă și examenul vaginal cu valve
(cu recoltarea probelor pentru laborator).
3 Investigații paraclinice: determinarea pH-ului secreției vaginale cu
ajutorul hârtiei indicator, testul aminelor volatile „whiff test” – prin adăugarea
câtorva picături de soluție KOH 10% peste secreția vaginală recoltată proaspăt
din valvă, examen microscopic urmat de cultură și antibiogramă, frotiu
citodiagnostic, test colorații gram și uneori investigații serologice și
imunologice.
Tipul Semne și pH Examen Aplicare Alte
infecției simtome microscopic salin de 10% teste
KOH paracli-
nice
Normal Leucoree în <4,5 Floră normală, Nu e Nu e
cantitate redusă, lactobacilul cazul cazul
33
albă sau prezent, puține
transparentă, fără celule albe pot fi
miros prezente
VV Prurit, leucoree <4,5 Blastofori, hife Elemente Culturi
candido- albicioasă, prezente, celule fungice fungice
zică brânzoasă, albe numeroase
aderentă
VV leucoree alb- >4,5 Lactobacilii sunt Whiff Colorații
bacteria- cenușie, ușor absenți sau reduși pozitiv Gram
nă aerată, omogenă, numeric, floră
cu miros neplăcut cocobacilară
aminic, aderentă, abundentă
fără să producă
arsuri sau prurit.
VV leucoree galben- <4,5 Trichomonade Rezultat Test
trichomo verzuie cu miros sau prezente, variabil special
niazică de pește alterat, >4,5 Celule albe pot fi de
abundentă, abundente depistare
spumoasă, și a Tricho-
pruriginoasă monas
prurit, disurie, vaginalis
dispareunie,
dureri pelvine

VV leucoree apoasă, >4,5 Celule parabazale Nu e Indexul


atrofică prurit, senzație de prezente, floră cazul de
arsură, durere diminuată, celulele maturație
vulvovaginală, epiteliale vaginale vaginală
dispareunie scăzute
VV leucoree >4,5 Celule parabazale, Nu e Diagnos-
descua- purulentă, fără celule albe din cazul tic clinic
mativă miros, abundență, floră relevant
inflama- dispareunie, mixtă
torie prurit vaginal.
VV Durere, vezicule, <4,5 Floră normală Nu e Determi-
herpetică ulcerații cazul nare
ADN

II. 6 Tratamentul vulvovaginitelor


Tratamentul vulvovaginitelor impune aplicarea unor măsuri generale
și a unor măsuri specifice de tratament.
1. Măsuri generale
34
- depistarea și tratarea partenerului/partenerilor sexuali;
- evitarea contactului sexual până la încetarea procesului infecțios
- asigurarea toaletei riguroase vulvovaginale pe parcursul
tratamentului și după tratament;
- evitarea lenjeriei strâmte, sintetice, a șervețelelor parfumate și a
oricăror factori iritanți sau alergeni.
2. Măsuri specifice
- tratarea infecției în funcție de etiologia bolii (antibiotice,
antifungice, antivirale, hormonale, etc);
- întreruperea medicației dacă apar reacții adverse;
- repetarea testelor paraclinice pentru a confirma vindecarea bolii

II. 7 Clasificare
În funcție de evoluție:
a. Vulvovaginite acute
b. Vulvovaginite cronice
În funcție de aspectul clinic:
a. Vulvovaginite eritematoase
b. Vulvovaginite granuloase
c. Vulvovaginite ulceroase
d. Vulvovaginite atrofice
e. Vulvovaginite papilomatoase
În funcție de factorul etiologic:
1. Vulvovaginite de origine infecțioasă
a) comune
-Vulvovaginită bacteriană
-Vulvovaginită micotică
-Vulvovaginită virală
-Vulvovaginită trichomoniazică
b) mai puțin comune

35
-vulvovaginită atrofică cu infecție bacteriană secundară
-vulvovaginită cauzată de prezența unui corp străin cu infecție secundară
-vulvovaginită descuamativă inflamatorie
-vulvovaginită streptococică (Gr. A), bartholinită, skenită
-vulvovaginită ulcerativă cu Treponema pallidum
-vulvovaginită ulcerativă asociată cu Stafilococul auriu și sindrom de șoc
toxic
-vulvovaginită ulcerativă idiopatică asociată cu infecție HIV
2. Vulvovaginite de origine non-infecțioasă
- vulvovaginită cauzată de iritanți locali (chimicale, haine strâmte
sintetice)
- vulvovaginită cauzată de alergii, hipersenzitivitate și dermatită de
contact (lichen simplex)
- vulvovaginită cauzată de traume
- vulvovaginita diabetică
- vulvovaginită atrofică la adulți
- vulvovaginită atrofică postpuerperală
- vulvovaginită aftoasă ulcerativă
- vulvovaginită cauzată de lichen plan eroziv
- vulvovaginită cauzată de boala vasculară de colagen, sindromul
Behçet, sindromul pemphingus
- vulvovaginită idiopatică

II.7.1 Vulvovaginita bacteriană


Vaginoza bacteriană este o vulvovaginită nespecifică datorată unui
dezechlibru al florei vaginale normale. Noul ecosistem vaginal conține foarte
puțini lactobacili Doderlein, producători de peroxid, aceștia fiind înlocuiți de o
floră mixtă care include: Gardnerella Vaginalis, bacterii anaerobe gram pozitiv
și gram negativ, micoplasme, lactobacili anaerobi, neproducători de peroxid,
bacterii aerobe precum E.Coli, Proteus, Klebsiella, streptococi, stafilococi.

36
II.7.1.1 Vulvovaginita bacteriană cu Gardnerella
Etiologie
Este vaginoza bacteriană în care semnele și simptomele sunt cauzate
de prezența prevalentă în flora vaginală a bacilului Gram negativ Gardnerella
vaginalis. Este o boală cu transmitere sexuală sau favorizată de relația sexuală,
fiind foarte frecventă la femeile active sexual.
Semne și simptome: leucoree alb-cenușie, ușor aerată, omogenă, cu
miros neplăcut aminic, care se accentuează după contactul intim sau în perioada
menstruației, aderentă uniform la pereții vaginului, fără să producă arsuri sau
prurit.
Diagnostic
. La exemenul ginecologic se observă leucoreea cenușie aderentă la
pereții vaginali. PH-ul secreției vaginale este mai alcalin decât normal: 5-5,5.
Testul aminelor volatile cu soluție 10% de KOH este pozitiv, accentuându-se
mirosul specific, aminic. Examenul bacteriologic evidențiază prezența bacililor
fixați pe celulele descuamate având o formă granulară („clue cells”), și fiind în
proporție mai mare de 20%. Culturile bacteriologice se fac pe mediu Casman.
Tratament
Tratamentul trebuie administrat ambilor parteneri.
Tratamentul sistemic:
- ampicilină, tetraciclină, 2g/zi, 7 zile
- metronidazol 500mg x 2/zi, 7 zile sau 2 g/zi doză unică
- clindamicin 300 mg x 2/zi, 7 zile
- cefalexin 500mg x 4/zi, 7 zile
- doxiciclină 100 mg/zi, 10 zile
Tratamentul local:
- creme vaginale cu sulfonamidă, de 2 ori/zi, 15 zile sau
oxitetraciclină tablete vaginale 10 zile.
Complicații

37
Crește riscul apariției endometritei postoperative infecțioase după
operația de cezariană și după avort, la femeile însărcinate crește riscul nașterilor
premature sau de avort spontan în trimestrul al 2-lea, facilitează înfectarea cu
HIV .
II.7.1.2 Vulvovaginita bacteriană cu Neisseria gonorrhoeae (specifică)
Etiologie
Gonoreea este cauzată de gonococul Gram-negativ Neisseria
gonorrhoeae și se transmite mai ales pe cale sexuală dar și prin naștere vaginală
la făt.
Semne și simptome: adesea asimptomatică sau apare o leucoree
galben-verzuie, purulentă, disurie, dispareunie, dureri abdominale sau pelvine,
sângerări între menstre sau la contactul sexual. Afecțiuni asociate: faringită
gonococică, bartholinită, salpingită cu peritonită gonococică, perihepatită,
rectită, inflamații la nivelul ochlor.
Diagnostic
Examenul microscopic pe frotiu evidențiază gonococul cu aspect de
„boabe de cafea”. Culturile se realizează pe mediu Thayer-Martin
Tratament
Doză unică
- per os: Spectinomicină 4 mg (2 mg partener); Rifampicină 900 mg;
Vibramicină 300 mg; Amoxicilină 3 g +Probenecid 1g; Cefoxitin 2 g
+Probenecid 1g.
-injecție intramusculară: Ampicilină 3g +Probenecid 1g.
Complicații
Infectarea cu gonoree poate duce la complicații extrem de serioase și
anume: infertilitate, atât la femei cât și la bărbați, infectarea articulațiilor și a
altor părți ale corpului, risc crescut de infectare cu alte boli cu transmitere
sexuală, probleme oculare la bebelușii nou-născuți care pot duce la orbire
precum și alte leziuni și infecții.

38
II.7.1.3 Vulvovaginita bacteriană cu Chlamydia (specifică)
Etiologie
Agentul patogen determinant este bacteria Gram-negativ Chlamydia
trachomatis și este o boală care se transmite prin contact sexual vaginal, oral sau
anal precum și prin naștere de la mamă la făt. Este cea mai răspândită boală cu
transmitere sexuală, determinând peste 40% din totalitatea vulvovaginitelor.
Semne și simptome: cel mai adesea este asimptomatică. În formele
simptomatice, pacienta prezintă leucoree muco-purulentă gălbuie, prurit vulvar
sau vaginal, senzație de arsură, metroragii, disurie, polakiurie, dispareunie,
dismenoree, sângerări după contactul sexual, dureri lombo-pelvine.
Diagnostic
Lipsa durerii la tușeul vaginal cu palpare abdominală și VSH-ul
normal exclud o complicație salpingiană sau o perihepatită.
Examenul bacteriologic al secreției vaginale recoltată pe un tampon
steril de pe endocol confirmă prezența corpilor elementari intracelulari ai
bacteriei. Examenul imunoenzimatic poate evidenția și el antigenul chlamidal.
Tratament
Se tratează ambii parteneri cu antibiotice
-eritromicină 500 mg x 4/zi, 10 zile – în special la femeile gravide
-ofloxacină 300 mg x2/zi, 7 zile
-doxiciclină 100 mg x 2/zi, 7-10 zile
-josamicină 500 mg x 2/zi, 10 zile
-azitromicină doză unică 1g
La 3 săptămâni după terminarea tratamentului se impune un nou
control bacteriologic. Dacă rezultatul este pozitiv, tratamentul se va repeta.
Complicații
Infectarea cu chlamydia poate determina cervicite muco-purulente,
salpingte (peste 50% din salpingite sunt secundare infecției cu chlamydia), risc
extrem de ridicat de infertilitate secundară obstrucției tubare, perihepatită,
artrită, tulburări digestive, iritație peritoneală, nașteri premature, endometrită
39
postpartum. Chiar și după un tratament corect efectuat există risc ridicat de
sarcini extrauterine, avort spontan sau sterilitate.

II.7.1.4 Vulvovaginita bacteriană cu germeni endogeni anaerobi (nespecifică)


Etiologie
Este cauzat de înmulțirea anormală a bacteriei anaerobe endogene
Gram negative Bacterioides species și este adesea asociată cu Gardnerella
vaginalis.
Semne și simptome: leucoree abundentă, gri-cenușie, cu miros fetid
de pește alterat datorat producerii de amine
Diagnostic
PH-ul secreției vaginale este mai alcalin decât normal: 5-5,5. Testul
aminelor volatile – prin adăugarea câtorva picături de soluție KOH 10% peste
lamă este pozitiv, accentuându-se mirosul de pește alterat. Examenul
microscopic al preparatului proaspăt în soluție salină evidențiază celule cu
margini „prăjite” sau cu aspect de „ghem de ață”.
Tratament
- metronidazol 250 mg x 3/zi, 7 zile
- clindamicină 300 mg x 2/zi, 7 zile (se poate administra și la femeile
însărcinate).

II.7.2 Vulvovaginita micotică


Etiologie:
Vulvovaginitele micotice sunt infecții ale vaginului determinate de
Candida albicans în 90% din cazuri, deși acest fung face parte din flora normală
a colonului și a regiunii perianale, de Torulopis glabrata în 4% din cazuri,
precum și de alți fungi, mai ales atunci când nu este tratată la timp: candida
glabrata, candida torulopsis, candida krusei, candida kefyr, candida
parapsilosis, sacharomyces
Semne și simptome: leucoree abundentă, cu aspect specific,
albicioasă, grunjoasă, brânzoasă, aderentă, asociată cu prurit intens, senzație de
40
arsură, leziuni de grataj, dispareunie. Simptomatologia prezintă atenuări și
reveniri în funcție de menstruație și sarcină.
Diagnostic
La examenul ginecologic se observă că mucoasa vaginală este
congestionată. Ph-ul secreției vaginale este de obicei normal, eventual ușor
crescut (3,5-5). Examenul microscopic al preparatului proaspăt între lamă și
lamelă precum și culturile pe mediu Sabouraud evidențiază prezența sporilor și a
filamentelor miceliene
Tratament
Este obligatoriu să se trateze ambii parteneri pe cale sistemică, să
urmărească cu atenție semnele și simptomele care indică apariția recidivelor,
fiind foarte frecvente în acest caz și să le trateze și pe acestea în funcție de
indicațiile medicului.
Tratamentul sistemic
-ketoconazol (nizoral) tablete 200 mg x 2/zi, 5 zile
-stamicin (nistatin, micostatin) tablete 500 000 UI x 3/zi
-diflucan tablete 150 mg – priză unică
Tratamentul local
-Clotrimazol comprmate vaginale 100 mg, 1 ovul/zi, 12 zile
-Lomexin ovule 600 mg, 1 ovul/zi pt cazurile incipiente respectiv 1
ovul la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesită irigații vaginale cu soluții
alcaline cu bicarbonat pentru modificarea pH-ului vaginal)

II.7.3 Vulvovaginita virală

II.7.3.1 Vulvovaginita virală herpetică


Etiologie
Apare ca urmare a infectării genitale cu Herpex simplex de tip 2. Este
o boală cu transmitere sexuală și se transmite prin contact sexual, contact
genital, prin contactul cu canalul de naștere și mai rar prin atingerea mâinii
infectate a partenerului sexual. Este o boală recurentă, pot apărea 4-6
41
recurențe/an în funcție de diverși factori care slăbesc organismul: oboseală,
stres, traume, intervenții chirurgicale, boli, scăderea imunității, haine strâmte
etc.
Semne și simptome: leucoree, prurit și usturimi, dureri intense
vulvovaginale, dispareunie, febră, mialgii, cefalee
Diagnostic: La examenul ginecologic se observă vezicule
vulvovaginale și cervicale cu conținut seros, ulcerații superficiale vaginale,
eritem vulvovaginal, leucoree abundentă. Leziunile dispar după 2-6 săptămâni
fără cicatrici. Paraclinic, virusul este identificat prin determinarea ADN-ului
viral în probe de sânge (la persoanele imunodeprimate pentru diagnostic
precoce), în produsul prelevat cu tampon uscat de la nivelul leziunilor veziculo-
ulcerative (cel mai frecvent) sau și în LCR (dacă sunt asociate sindroame
neurologice de tip meningită, meningoencefalită neonatală, encefalită herpetică,
etc).
Tratament
Tratamentul este simptomatic, pentru diminuarea durerii,
disconfortului și pentru reducerea ratei recurenței și a contagiozității virusului.
El nu vindecă și nu împiedică recurența bolii.
Analgezice: algocalmin, piafen
Antivirale: aclovir unguent 5-7 zile, aclovir tablete 200mg x 5/zi, 7-10
zile, zovirax 400 mg x2/zi.
Complicații
Infecția cu HSV 2 poate produce sindroame neurologice: meningită,
meningită aseptică recurentă, meningoencefalită neonatală. Alte complicații
includ monoartrita, trombocitopenia, necroză suprarenaliană. În funcție de
viremie poate disemina și afecta organele interne: ficatul, plămânul, glandele
suprarenale, măduva osoasă și tractul gastro-intestinal.

42
II.7.3.2 Vulvovaginita virală cu papilomavirus
Etiologie
Infecția cu virusul papilomavirus determină uneori apariția
vegetațiilor. Este o boală cu transmitere sexuală și se transmite pe aceleași căi ca
și virusul herpetic de tip 2.
Semne și simptome: prurit vaginal, senzație de arsură, dispareunie
Diagnostic
La examenul ginecologic se pune în evidență prezența vegetațiilor
veneriene la nivelul vulvei, vaginului, colului, perineului și regiunii perianale.
Condiloamele de la nivelul glandelor colului pot fi vizualizate la examenul
colposcopic.
Tratament
- aplicații locale de Podofilină 20% exact la nivelul leziunilor, în afara
sarcinii
- dacă vegetațiile sunt voluminoase sau femeia este însărcinată: excizie
chirurgicală sau laparoscopică

II.7.4 Vulvovaginita trichomoniazică


Etiologie
Este cauzată de un parazit unicelular flagelat mobil anaerob numit
Trichomonas vaginalis. Se transmite mai ales pe cale sexuală, dar și prin
contactul direct al pielii din zona genitală, sau prin contactul cu canalul de
naștere la nou-născuți. Preferă mediul umed, prin urmare excepțional se poate
transmite prin apă, obiecte de toaletă, jucării sexuale, etc. Nu se transmite prin
contactul cu pielea mâinii, sărut, îmbrățișări sau prin contactul cu obiectele
folosite în comun. Frecvent, protozoarul infectează și uretra, glandele Bartholin
și Skene, rectul sau endocolul. La bărbați infectează penisul, uretra și chiar
prostata. Rar, au fost cazuri în care protozoarul a produs pneumonie, bronșită,
leziuni orale.

43
Semne și simptome:
- cel mai frecvent asimptomatică
- leucoree galben-verzuie cu miros specific de pește alterat, abundentă,
spumoasă, aerată și pruriginoasă
- prurit vulvar
- usturime la urinare sau în timpul contactului intim
- durere la nivel vaginal sau în partea de jos a abdomenului
- în formele cronice apare numai leucoree apoasă, cenușie, aerată, cu
miros fetid, abundentă în special pre și post menstrual.
Diagnostic
Se face pe baza simptomatologiei, a examenului ginecologic și a celui
parazitologic. La examenul ginecologic, mucoasa vaginală este inflamată,
congestionată, eritematoasă cu zone hemoragice și infiltrații papilare mai ales în
partea fundului de sac posterior. Vulva este edematoasă și eritematoasă. În 2%
din cazuri pot apărea peteșii cu aspect zmeuriu, congestia colului care este
acoperit cu depozit muco-purulent și sângerează ușor la atingere. Examenul
paraclinic presupune în primul rând determinarea pH-ului vaginal, care este mai
alcalin decât normal: 5,5-6.5. Examenul microscopic al secreției vaginale
proaspete între lamă și lamelă pune în evidență parazitul mobil. Culturile pe
mediu Diamond facilitează identificarea parazitului în infecțiile cronice cu
germeni rari și permit controlul vindecărilor.
Complicații
Vaginita trichomoniazică face parte din categoria infecțiilor cu risc
oncogenic înalt, forma cronică fiind un mediu propice apariției cancerului
cervical. De asemenea poate determina inflamația chiar purulentă a trompelor
uterine (salpingite), nașteri premature la femeile însărcinate sau avorturi
spontane, făt cu greutate mică la naștere, predispune la infecții cu alte boli cu
transmitere sexuală: gonoreea, chlamydia și gardenerella, HIV fiind adesea
asociate cu trichomonas. La bărbați produce prostatite, uretrite și balanite.

44
Tratament
Tratamentul trebuie urmat de ambii parteneri, femeia este tratată și
sistemic și local. Pe parcursul tratamentului până la rezultatele de la o nouă
testare se evită orice forme de relațiii sexuale.
Tratament general:
-metronidazol (flagyl), o tb. de 250 mg x 3/zi, 7-10 zile, sau 2 g în
doză unică în cazurile mai rezistente.
-tinidazol (fasigyn), 2 g (4 tb de 500 mg) în priză unică, ambii
parteneri, se repetă aceeași doză peste 10 zile.
Tratament local se face cu ovule:
-metronidazol tablete vaginale de 500 mg, 1 tb. /zi, 7-10 zile
-tricomicon 2 ovule/zi, 7-14 zile

II.7.5 Vulvovaginita descuamativă inflamatorie


Etiologie
Este o boală cu etiologie necunoscută, simptomele sunt asemănătoare
cu cele de la vulvovaginitele cauzate de deficiență de estrogen și de la
vulvovaginitele trichomoniazice, dar apare la femei care nu prezintă disfuncții
hormonale sau mărturii ale unei infecții cu transmitere sexuală.
Semne și simptome: leucoree purulentă, fără miros, dispareunie,
prurit vaginal.
Diagnostic:
La examenul ginecologic se pune în evidență leucoree purulentă,
eritem pe mucoasa vaginală sau și pe cervix. Testele de laborator arată că
valoarea pH-ului este mai mare de 4,5; examenul microscopic al secreției
vaginale arată scăderea proporției de lactobacili vaginali, și creșterea celulelor
parabazale ale epiteliului cu peste 10%.
Tratament: Creme topice cu corticosteroizi, aplicare topică de acid
boric. Cel mai bine răspunde la cremă vaginală cu 2% clindaicin, 1/zi, 14 zile.

45
II.7.6 Vulvovaginita cauzată de lichen plan eroziv
Etiologie:
Este o boală autoimună, mucocutanată, care afectează pilea, scalpul,
unghiile și mucoasele (orală, genitală, anală și atractului urinar) și se manifestă
de obicei la femei între 50 și 60 de ani.
Semne și simptome: leziuni erozive, papulare sau hipertrofice ale
vulvei cu sau fără afectarea vaginală, prurit, durere locală, inflamație puternică.
Tratament: aplicații topice cu corticosteroizi.

II.7.7 Vulvovaginita cauzată de lichen sclerosus


Etiologie
Este o boală autoimună, cronică, mucocutanată ce afectează pielea
genitală producând albirea tegumentului, subțierea țesutului și leziuni
cicatriceale. Afectează persoane de toate vârstele, de la 6 luni la bătrânețe,
adesea asociată cu alte boli autoimune.
Semne și simptome: prurit sever în jumătate din cazuri, durere,
senzație de arsură, leziuni erozive, excoriații, pustule, fisuri, în 40% din cazuri,
tumefiere, lichenificare, hiperpigmentare, dispareunie, disurie, defecație
dureroasă mai ales la copii, sângerări rectale, disfuncții sexuale. În unele cazuri
asimptomatic.
Diagnostic: biopsie.
Tratament: aplicații topice cu corticosteroizi: unguent cu clobetasol
sau halobetasol 0,05%, 1-2 ori/zi timp de 3 luni, apoi pentru menținere de 1-3
ori pe săptămână.

II.7.8 Vulvovaginita ulcerativă asociată cu Stafilococul auriu și sindrom


toxico-septic
Etiologie
Este o boală sistemică acută cauzată de o toxină produsă de bacteria
Gram-pozitivă Staphylococus aureus.

46
Factori de risc: folosirea tampoanelor intravaginale, infectarea după
naștere, avort sau intervenții chirurgicale ginecologice, prezența unui dispozitiv
contraceptiv intrauterin, colonizarea cervico-vaginală cu Staphylococus aureus
în urma alcalinizării mediului vaginal din diverse motive.
Semne și simptome: leucoree purulentă, eritem și inflamație a
mucoasei vaginale, febră, hipotensiune, greață, vărsături, disfuncții
pluriorganice, descuamarea pielii în lambouri
Tratament: antibiotice antistafilococice, susținere volemică
(hidratare) și tratamentul complex al disfuncțiilor de organ.

II.7.9 Vulvovaginita atrofică


Etiologie
Vulvovaginita atrofică este o inflamație a vulvei și a vaginului ce
apare în orice situație în care scade semnificativ nivelul estrogenilor circulanți
din organism: în perioada alăptării, în perioada menopauzei naturale, la femei cu
salpingo-ovariectomie bilaterală, la femei care primesc medicație cu progesteron
fără compensare cu estrogen, la femei a căror funție ovariană și implicit secreția
de estrogen este suprimată medicamentos.
Semne și simptome: leucoree apoasă, prurit, senzație de arsură,
durere vulvovaginală, dispareunie
Diagnostic
La examenul ginecologic se observă o mucoasă vaginală subțire, cu
puncte hemoragice și tendință de atrofie genitală. PH-ul de asemenea este mai
alcalin decât normal, întrucât glicogenul pe care se cultivă lactobacilii Doderlein
responsabili de acidifierea mediului vaginal este direct influențat de nivelul de
hormoni estrogeni
Tratament
Se aplică local creme sau ovule cu estrogeni (Ovestin, Colpotrophine)
zilnic, câteva săptămâni. În continuare se poate administra o doză de întreținere
de 1-3 aplicații/săptămână.

47
II.7.10 Vulvovaginita cauzată de dermatite de contact
Etiologie
Poate fi cauzată de contactul cu produși alergeni sau iritanți.
Tratament
În primul rând trebuie identificat obiectul iritant sau alergenic și
îndepărtat. Se realizează toaleta locală riguroasă, îndepărtarea corpilor străini și
hidratarea pielii cu vasilină. Se vor evita șervețelele parfumate, săpunurile
parfumate, pudra de talc, irigațiile intravaginale. Dacă simptomele persistă, se
vor aplica topic unguente cu corticosteroizi.
II.7.11 Vulvovaginita aftoasă ulcerativă
Etiologie
Etiologia este adesea neidentificabilă, diagnostic prin excluzie
Semne și simptome: Multiple vezicule cu conținut serosanguinolent,
care se pot sparge, rezultând ulcerații incomode și dureroase care se
suprainfectează. Dimensiunile veziculelor: majoritatea <1cm, unele 1-3 cm.
Apare cel mai adesea la fetițe (9-19 ani); prodrom asemănător gripei, durată 1-2
săptămâni, rareori luni. De obicei nu apar recurențe.
Diagnostic: serologie pentru HSV, HIV, EBV, syphilis, Mycoplasma
pneumoniae. Investigații gastrointestinale pentru boala colonului iritabil și boală
celiacă.
Tratament: antialgice, Prednison 40-60 mg în fiecare zi, 3-5 zile,
apoi ½ doză 3-5 zile; corticosteroizi.
II.7.12 Vulvovaginita ulcerativă cu Treponema Pallidum
Etiologie
Agentul etiologic este o spirochetă: Treponema pallidum (sifilis), este
o boală cronică, de obicei latentă, cu transmitere sexuală.
Semne și simptome: șancrul primar are cel mai comun loc de apariție
regiunea vulvară sau colul uterin, dar poate avea orice localizare. La sifilisul
secundar, la nivelul vulvei pot apărea leziuni papilomatoase.
Tratament: Penicilină, doză unică 2,4 mil. UI administrată IM.
48