Sunteți pe pagina 1din 4

FORMULAR DE INSCRIERE

VISURI LA CHEIE

DATE DESPRE FAMILIE

Data inscrierii:________MAI 2016___________________________________

Numele prenumele:_SOSEA LUCIANA ALEXANDRA_______________

Adresa:_STR. CALEA BUCURESTI, NR. 34, BL. A8, SC.4, ET. 7, AP.26

Judetul/Localitatea_________CRAIOVA_____________________

Numar de telefon:_____0770928422____________________________

Email:__________lucianaab79@gmail.com____________________________

Stare civila: □casatorit/a □necasatorit/a □divortat/a □vaduv/a

Numiti toti membrii familiei care locuiesc in acest moment in casa, inclusiv
copii in intretinere:

1. Nume: Sosea Luciana Alexandra Varsta: 39 ani Ocupatie: Profesor


2. Nume: Sosea Stelian Mihai Varsta: 37 ani Ocupatie: Mecanic auto
3. Nume: Sosea Mara Teodora Varsta: 10 ani Ocupatie: Elev
4. Nume: Sosea Horia Andrei Varsta: 4 ani Ocupatie: preșcolar

Ce suprafata are imobilul in care locuiti?

62 m2

Locuiti la curte sau la bloc?

BLOC

Din ce materiale este construita casa/apartamentul dumneavoastra?

□ chirpici

□ paianta

□ lemn/piatra

□ boltari de beton
□ caramida

□ BCA

□ altele

Cate camere are casa/apartamentul in care locuiti?

3 CAMERE

Tipul imobilului:

□ locuinta sociala

□ chirie

□ comodat

□ proprietate personala

Are vreun membru al familiei cont de Facebook, blog sau site? Va rugam sa
le notati:

SOSEA LUCIANA ALEXANDRA – cont Facebook

SOSEA STELIAN MIHAI – cont Facebook

SOSEA MARA TEODORA – a avut un site, nu stiu daca mai este activ
domeniul, inaintea celei de-a treia operatii. Exita inca pe Youtube, cu siguranta,
un film de prezentare al cazului fiicei mele.

Venitul familiei este cu aproximatie:

□ sub 1.000 lei

□ intre 1.000 lei- 2.000 lei

□ intre 2.001 lei – 4.000 lei

□ peste 4.000 lei

Primeste vreun membru al familiei ajutor social, indemnizatie de crestere


copil, indemnizatie de handicap, alocatie de minor? □ Da □ Nu

Daca da, va rugam exemplificati:

Suma lunara: Beneficiarul:


1. 16 lei/zi/prezență școlară – indemnizație hrană copil cu handicap Sosea
Luciana Alexandra

2. 300 lei – buget complementar persoane cu handicap Sosea Luciana


Alexandra pentru Mara Teodora

3. 200 lei – alocatie minor handicap Sosea Luciana Alexandra pentru Mara
Teodora

4. 84 lei – alocatie minor peste 2 ani Sosea Luciana Alexandra pentru Horia
Andrei

5.____________________________ _____________________________

Vreun membru al familiei are credite in derulare la banca? □ Da □Nu

Daca da, mentionati tipul creditului si suma ramasa de restituit:

Un credit de nevoi personale, aproximativ 70 000 lei

Un credit ipotecar, aproximativ 110 000 lei

* Important: Vreun membru al familiei a avut o condamnare? □Da □Nu

Daca da, descrieti tipul condamnarii:

______________________________________________________________

Vreun membru al familiei a mai aparut la televiziune? □Da □Nu

Daca da, va rugam exemplificati:

Inaintea celei de-a treia operatii a fiicei mele, Mara, in luna mai 2011, am aparut
la un post de televiziune locala, Oltenia TV, in incercarea de a strange suma
necesara deplasarii in Germania si costurilor aferente operatiei.

*** Important/obligatoriu de completat:

Va rugam descrieti cat mai detaliat povestea familiei dumneavoastra: