Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
No :
Yang tujuan, sifat, biaya, & resiko yang dapat di timbulkan dari tindak medis tersebut telah
cukup dijelaskan oleh dokter gigi & saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan perstujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa paksaan.
______________________
Dokter Yang Membuat Pernyataan
( ) ( )