HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragia

Definitie:
Extravazarea sangelui din sistemul vascular prin efractia unuia sau mai ultor vase de tip arterial,
venos sau capilar
CLASIFICARE
După natura vasului lezat:
Hemoragia arterială
- culoare roşu aprins a sângelui care iese ritmic şi sincron cu contracţiile cordului.
- debitul sângerării proporţional cu calibrul arterei şi tensiunea arterială.
Hemoragia venoasă
- sângele este de culoare roşu închis
- se revarsă continuu la nivelul capetelor vasculare, mai ales la nivelul capătului distal.
- direct proporţională cu calibrul venei, presiunea venoasă şi cu poziţia segmentului lezat faţă de cord.
Hemoragia capilară
-prin lezarea capilarelor arteriale şi venoase
- sângele are aspect venos
- sângerarea este difuză, în suprafaţă, cu o forţă scăzută
După debitul de sângerare:
Hemoragia uşoară sau mică
– se pierde până la 10% din masa sangvină (până la 500 ml)
– bine tolerate şi compensate
- clinic semnele generale sunt minime, nesemnificative.
Hemoragia medie sau mijlocie
– pierderea de sânge ajunge la 20% din masa sangvină (500 – 1500 ml sânge)
- semne locale de hemoragie şi semne generale de scădere a volumului sangvin.
Hemoragie mare sau gravă
–hemoragia în care se pierd peste 1500 ml sânge
- duce la moarte prin şoc hemoragic
Hemoragia cataclismică
-pierdere a peste 50% din cantitatea totala de sange
- adevărată exsanguinare a sistemului arterial, care duce la scăderea rezistenţei periferice la 0,
cu stop cardio-respirator.
SEMNELE CLINICE ALE HEMORAGIEI
ACUTE
Semnele generale
– senzatie de frig, frisoane şi sete
- vertij, astenie, lipotimii
- tegumentele şi mucoasele sunt palide, reci, cu venele colabate, datorită vasoconstricţiei şi
hipovolemiei
- subicter.
- respiraţia este rapidă şi superficială, trădând efortul de compensare a hipoxiei.
- manifestările nervoase – agitație, anxietate, ameţeli, căscat repetat (semn al hipoxiei
cerebrale), pierderea conştienţei.
- tulburările auditive - acufene
- tulburările cardio-circulatorii:
◦ pulsul peste 100 b/min, mic, depresibil.
◦ tensiunea arterială în hemoragiile mijlocii, la început scade tensiunea sistolică, în timp ce minima se
menţine până la o pierdere de 30% din volumul sangvin. Sub tensiune maximă 60 mmHg apare
colapsul.

- tulburările renale – oligurie - anurie.

Semnele de laborator
- scăderea numărului de hematii,
- scăderea hematocritului (N = 41 – 48% la bărbat şi 36 – 45% la femeie),
- scăderea hemoglobinei (N = 14 – 18 g/% respectiv 12-16),
- scăderea proteinelor plasmatice
Numărul hematiilor şi hematocritul pot fi apropiate de normal în primele ore, din cauza
vasoconstricţiei şi hemoconcentraţiei.
- hiperleucocitoza, care trădează hemoconcentraţia.
- apariţia reticulocitelor în circulaţie şi cresterea azotului seric.
PRINCIPII DE TRATAMENT A
HEMORAGIILOR
- Primul ajutor -hemostaza provizorie sau definitivă şi compensarea hemoragiei.
- Se începe cu hemostaza ori de câte ori este posibilă, urmând apoi să se înlocuiască sângele
pierdut.
In vederea transportului:
- plasarea bolnavului cu capul şi toracele decliv şi membrele ridicate spre verticală, pentru
irigarea organelor vitale şi realizarea unei „autotransfuzii”, prin mobilizarea sângelui de la
periferie.
- instalarea de perfuzii pe 1 – 2 vene, pe cât posibil cu soluţii macromoleculare.
- oxigenoterapie
- sondă gastrică în hemoragiile digestive superioare pentru evacuarea sângelui, decomprimarea
gastrică şi pentru a se putea urmări evoluţia hemoragiei.
Hemoragiile digestive - clasificare
Dupa ritmul de pierdere:
1. Hemoragii acute
2. Hemoragii cronice

Dupa localizare:
1. Hemoragii digestive superioare (HDS)
2. Hemoragii digestive inferioare (HDI)
HDS
- urgenta medico-chirurgicala – caracter “capricios”
-extravazarea de sange la nivelul tubului digestiv, proximal de unghiul Treitz
- de aprox 4 x mai frecvente decat HDI
- mai grava decat HDI
- mortalitate 6-10%, relativ neschimbata
Mod de exteriorizare

- acut/cronic
- hematemeza si melena, uneori hematochezie /sangerari oculte
Hematemeza
Varsatura cu sange (pierdere a 500-1000 ml sange)
-sangerari abundente – sange rosu, cu cheaguri
-sangerari lente – aspect de “zat de cafea”
- urmata intotdeauna de melena
- dg diferential epistaxis, hemoptizie
Melena
- exteriorizarea de sange digerat, prin defecatie
- cea mai frecventa cale de manifestare a HDS!!
- poate aparea si in HDI
- minim 50 - 100 ml
- poate fi determinata si de ingestia de sange (epistaxis/hemoptizie…)
- scaun MOALE, NEGRU, LUCIOS, urat mirositor – aspect de “pacura”
- dg diferential: ingestia de preparate cu Fe, Bismut, carbune
Hematochezia
- exteriorizarea de sange proaspat/cheaguri prin scaun
- caracteristica HDI, dar poate aparea si in HDS
cu pierdere de minim 1000 ml, intr-un timp relativ scurt
Sangerari oculte
- cantitate mica
- pierdere cronica
- fara expresie clinica
- in timp, pot duce la anemie
Etiologie
-Afectiuni digestive:
◦ Esofagiene
◦ Gastro-duodenale
◦ Altele: ciroza, splenomegalii

-Afectiuni extradigestive
◦ Hemopatii
◦ Vasculopatii
◦ Boli sistemice
◦ Boli renale
◦ Stress

-Medicamente
Cele mai frecvente
Ulcerul duodenal
Ulcerul gastric
Gastrita acuta difuza
Varicele esofagiene
Sindrom Mallory-Weiss
Mai putin frecvente
Ulcere Dieulafoy,
Ectazii vasculare,
Gastropatia HTP,
Ectazii vasculare antrale,
Neoplasmele
Esofagite
Rare
Ulcer esofagian,
Duodenită erozivă,
Fistula aorto-enterică,
Hemobilie,
Sursă pancreatică,
Crohn
Patogenie
Ulcer gastro – duodenal
◦ Erodarea unei arteriole submucoase/artere
◦ Erodarea unei vene
Hipertensiunea portala
◦ Ruperea varicelor (tulburari trofice ale mucoasei, modificari inflamatorii a peretelui venos, esofagita de
reflux etc)
Ulcerul de stres
◦ Leziuni ce apar pe mucoasa anterior sanatoasa
◦ La pacienti cu sepsis, traumatisme, arsuri intinse, postoperator
Gastrita acuta
◦ Hemoragii subepiteliale difuze
◦ Frecvent datorita consumului de alcool sau AINS
Diagnosticul HDS
1. Diagnosticul pozitiv de HDS
2. Diagnosticul de gravitate
3. Diagnosticul etiologic
Diagnosticul pozitiv de HDS
Anamneza
◦ Antecedente
◦ Consum cronic de medicamente/alcool
◦ Date despre episodul actual

Examen clinic
◦ Semnele sindromului anemic acut
◦ Semnele bolii de baza
◦ Obiectivarea hematemezei prin SNG/ melenei prin TR

Examenul paraclinic
◦ Hemoglobina, Ht, Coagulare, uree
Diagnosticul de gravitate
Cantitatea de sange pierduta si ritmul pierderii
◦ Anamnestic
◦ Urmarirea in dinamica a TA si puls, Hgb, Ht

Continuarea sangerarii sub tratament

◦ Semnele hipovolemiei
◦ Evacuarea de sange proaspat pe SNG

Varsta si tarele asociate ale pacientului

◦ Varsta peste 60
◦ Ciroza
◦ HTA, IC, IResp
Sediul si natura leziunilor
◦ HTP, ciroza, carcinom hepatic
◦ Ulcerul gastric
◦ Proximitatea ulcerului fata de artere mari
◦ Sangerare activa
Parametrii pentru o hemoragie grava
(Seufert)
1. Tahicardie, AV>100/min
2. Tensiune sistolica<100mmHg
3. Hgb < 8g/dl
4. Ht < 30%
5. PVC < 2cm H2O
6. Diureza orara < 40ml
7. Necesar de transfuzii de 5 sau > unitati
 Rockall Scoring System
•Factor prognostic al mortalitatii la pacientii cu HDS
•2 componente: clinica + endoscopie

Variable 0 1 2 3

Age <60 60-79 ≥ 80

Shock No Tachy- Hypotension-

SBP ≥ 100 SBP ≥ 100 SBP <100
P<100 P>100
Comorbidity No major Cardiac failure, Renal failure, liver
CAD, other major failure, malignancy

Gut 1996;38:316
Rockall Score – Rata mortalitatii
 Clinic Laborator
HD mica -pierdere<500ml(8-10% din Ht>30%
volumul circulant) Hb=10-
-TA,AV-normale 12g/dl
HD medie -pierdere intre Ht=25-30%
500-1000ml(10-20%din Hb=8-10g/dl
volumul circulant)
-TAS>100mmHg
-AV<100b/min
-Indice Algover(AV/TAS<1)
-semne de vasoconstrictie
periferica:paloare,transpirat
ii reci,tahipnee
HD mare -pierdere intre1500-2000ml Ht<25%
(30-40% din volumul Hb=5-8g/dl
circulant)
-TAS<100mmHg cu tendinta
la scadere
-AV>100-120b/min
-Indice Algover>1
-lipotimie,transpiratii reci
HD foarte grava -pierdere intre 2000-3000ml
(>50% din volumul
circulant)
-TAS<70mmHg
-Indice Algover>1
-puls filiform, slab
perceptibil
HD cataclismica Sangerare rapida si
masiva,ce duce rapid la
deces,inainte de a se putea
interveni terapeutic
Diagnosticul etiologic
Examen clinic si paraclinic
Examene paraclinice
- de prima urgenta: Grup si Rh, Hgb, Ht, coagulograma, probe functionale hepatice si renale
- Endoscopia de urgenta:
- permite precizarea sediului si naturii leziunii, fiind si o metoda terapeutica foarte eficienta
- Se recomanda efectuarea ei in primele 24 ore de la debutul hemoragiei
FI, Iia si Iib au risc de resangerare
Analize de laborator
Hgb, Ht, nr eritrocite
Nr de leucocite, trombocite
VSH, uree, creatinina
Coagulograma
Ionograma
Tranzit baritat
Dupa 24 ore, la pacienti stabili.
Limite:
◦ Nu evidentiaza leziuni superficiale – metoda cu dublu contrast
◦ Poate evidentia o leziune care nu este cauza hemoragiei

Utila:
Tumori, stenoze, hernie hiatala, diverticuli
Arteriografia selectiva
Hemoragii din zone inaccesibile endoscopiei, sau de cauza rara (hemobilie, teleangiectazii,
diverticuli hemoragici)
Debit minim 0,5ml/min
Permite efectuarea de manevre terapeutice (embolizare sau administrare de vasopresina)
Mai utila in dg HDI
Scintigrafia
Neinvaziva
Permite detectarea sangerarilor cu debit mic
Localizeaza leziunea dar nu poate stabili cauza
Nu permite manevre terapeutice
Mai utila in dg HDI
Explorarea intraoperatorie
Celiotomie
Gastrotomie
Duodenotomie
Tratamentul HDS
Tratamentul medical
◦ Internare obligatorie – gastroenterologie/ATI/chirurgie
◦ Monitorizare constante vitale
◦ Cateterizare 2 vene periferice
◦ Oxigenoterapie
◦ Sonda de aspiratie nazo-gastrica
◦ Locul/continuarea hemoragiei
◦ Monitorizare cantitate
◦ Lavajul pentru endoscopie
◦ Lavaj cu solutii alcaline reci pentru hemostaza
◦ Trebuie repermeabilizate
◦ Monitorizare diureza
In cazul hemoragiei variceale, administrarea de hepatotrofice, betablocant, sange proaspat, clisma
evacuatorie, sonda Sengstaken Blakemore, hemostaza variceala
Refacere volemica si a capitalului hematic
◦ 3 ml solutie cristaloida la fiecare 1 ml sange pierdut, putand compensa pana la 1 l sange pierdut
◦ Solutii de plasmaexpanderi
◦ Transfuzii cu sange izogrup, izo rH, produsi de sange, pentru a obtine un Ht de 25%, mai ridicat la coronarieni –
33%
Raspuns bun:
◦ TA peste 100 mmHg
◦ AV<100/min
◦ Diureza 80 – 100 ml/ora
◦ Ameliorarea clinica si a valorilor Hgb, Ht
Mijloace conservatoare de hemostaza
Adm de PPC, masa trombocitara.
Vit K, Ca Gluconic
Medicatie antifibrinolitica
Combaterea secretiei acide
◦ Lavaj + antiacide pe SNG
◦ IPP initial in bolus apoi in PEV
Vasoconstrictoare splanhnice
◦ Vasopresina/somatostatin
◦ Pot precipita accidente ischemice
Propranolol – previne hemoragia variceala
Alte masuri:
◦ Anxiolitice
◦ Clisma evacuatorie
Indicatii absolute pentru transfuzii
1. Hemoragii grave de la inceput
2. Hemoragii ce survin la anemici
3. Hemoragiile ce nu se opresc sub tratament
4. Hemoragiile ce se repeta la intervale scurte
5. Hemoragiile la persoanele cu tulburari de coagulare
Hemostaza
Endoscopic
Arteriografic
Tamponament cu sonda Sengstaken Blakemore
◦ Dezavantaje:
◦ Ulceratii si necroze de decubit
◦ Ruptura de esofag
◦ Aspiratie traheala
◦ Durere, discomfort
◦ Resangerare la scoaterea sondei (20-50%)
90% din hemoragii se opresc prin tratament medical
Tratament chirurgical - indicatii
Hemoragiie cataclismica – pierdere a peste 50% din volumul sanguin
Hemoragie grava, asociata cu hipotensiune
◦ Necesita > 1,5 l sange pentru resuscitare
◦ Sangerarea continua cu > 400ml/8h
Hemoragie ce nu se opreste in ciuda tratamentului medical aplicat corect
Reaparitia hemoragiei
Criterii lezionale:
◦ Ulcer cu fistula vasculara
◦ Ulcer gastric gigant
Situatii speciale:
◦ Refuzul transfuziei
◦ Grup foarte rar de sange
HDI
Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv, sub unghiul Treitz.
Se pot exterioriza sub forma de melena/hematochezie/rectoragii
Pot fi si sangerari oculte.
Etiologia HDI
Leziuni colo-rectale
◦ Tumori benigne/maligne
◦ Diverticuloza colonica
◦ Angiodisplaziile colonice
◦ B Crohn sau RCUH
◦ Alte tipuri de colite
◦ Cauze rare: corpi straini, iatrogen, endometrioza,
Leziuni ale intestinului subtire
◦ Diverticul Meckel – frecventa cauza la copil sau adolescent
◦ Tumori
◦ Invaginatia
◦ B Crohn
Leziuni anale
◦ Hemoroizi – una din cauzele cele mai frecvente de HDI
◦ Fisura anala
◦ Cancerul ano-rectal

Boli congenitale
◦ Sdr Peutz Jeggers
◦ Angiomatoza hemoragica congenitala – B Randu Osler

Cauze medicamentoase
◦ Anticoagulante
◦ AINS

Boli infectioase
Diagnosticul
Clinic
◦ Anamneza
◦ Inspectie
◦ TR

Paraclinic si imagistic
◦ Anuscopia
◦ Rectoscopia
◦ Colonoscopia
◦ Arteriografia selectiva
◦ Scintigrafia
◦ Examenul radiologic – irigoscopia/irigografia
◦ Proba hemoragiilor oculte din scaun
Hemostaza
Hemoroizi – daca debitul este mare, se practica ligatura hemoroidului
Diverticuloza
◦ Colonoscopie cu aplicare de clipuri
◦ Arteriografie cu identificarea si ocluzionarea vasului
◦ Irigografia
◦ Interventia chirurgicala

Angiodisplazii
◦ Arteriografie
◦ Colonoscopie si argon

Tumorile – de obicei hemoragia este autolimitanta