DIRECTION GENERALE

DIRECTION AFFAIRES SOCIALES

DIRECTION AFFAIRES SOCIALES

CENTRE NAUTIQUE « Hacène Khitmane »

FICHE D’INSCRIPTION-ADULTE
SAISON 2018 / 2019
N° DOSSIER: ……………………………
SONATRACH PARTICULIER

Nom :……………………………………… Prénom:…...….............................. Date de naissance :....................................

Adresse :……………………………..…….………………………………………………………………..…..…....……..

Téléphone Portable: …………………………..................................... ……………..……………………...….........

Antécédents médicaux (Traitement - Pathologie) : …………………………………………………………….………………………..

Personne à Prévenir en cas d’urgence :

Nom :…………………………………………………….Prénom………………………….…………………………….. N° de portable………………………………….

Discipline à pratiquer :
.
Activité Nautique Activité Forme
Act

DECLARE PAR CET ENGAGEMENT :

 Avoir pris connaissance du règlement intérieur du centre nautique et m’engage à respecter l’ensemble
des dispositions y afférentes.
 Autorise les responsables du centre nautique à prendre les dispositions relatives aux soins médicaux en
cas d’urgence.

SIGNATURE DE L’INTERESSE
PIECES A FOURNIR:
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte
 Fiche d’inscription.
 01 Photo d’identité.
 Photocopie de la carte d’identité nationale, (pour les nouveaux inscrits).
 Attestation de travail ou copie de la fiche de paie récente pour agents Sonatrach et ayants droit,
(présentation de l’originale).
 Photocopie du Certificat de scolarité pour les étudiants universitaires, (Présentation de l’originale).
 Fiche familiale pour les ayants droit Sonatrach

Certificat Médical
Réservé au Médecin

Réservé à l’administration : Date :